Современные тренды в стоматологической профилактике. Часть I.

Профилактика — это система государственных, социальных, гигиенических, медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней. В настоящее время известен большой перечень факторов риска, наличие которых вызывает заболевания, в том числе и зубочелюстной системы. Предложена классификация, согласно которой выделяют внутренние и внешние, специфические и неспецифические факторы риска.

К внешним можно отнести особенности климата, характер состава воды, почвы, жилищно-бытовые условия, питание, режим жизни. К внутренним — возрастные и анатомо-физиологические особенности отдельных органов и систем, индивидуальные особенности реактивности организма, иммунитет, семейную и генетическую предрасположенность.

Современная наука о профилактике вообще и профилактике кариеса зубов в частности свидетельствует о том, что ее можно проводить на массовом (популяционном), групповом и индивидуальном уровнях. Массовые профилактические мероприятия планируются исходя из заболеваемости детского населения кариесом зубов, ориентируясь на 12−летних детей (рекомендации ВОЗ, 1981 г.): очень низкая заболеваемость регистрируется при КПУ- 0,0−1,1; низкая — при 1,2−2,6; умеренная — при 2,7−4,4; высокая — при 4,5−6,5 и очень высокая — при 6,6 и более.

Цель 1. 80% 6−летних детей будут здоровы (свободны от кариеса).

Цель 2. Интенсивность кариеса зубов у 12−летних детей не превысит КПУ 1,5.

Цель 3. У детей и подростков до 18–ти лет не будет удаленных зубов по поводу кариеса.

Цель 4. Более чем 99% населения в возрасте 35−44 лет сохранят не менее 20 функционирующих зубов.

Цель 5. Количество беззубых пациентов в возрасте 65 лет и старше уменьшится до 20%.

Цель 6. Будет функционировать эффективная информационная система на основе статистически достоверных данных, сопоставимых на межгосударственном уровне по единым параметрам ВОЗ.

Определив основную причину и факторы, способствующие возникновению и развитию кариеса, а также наиболее эффективные средства, оказывающие противокариозное воздействие, эксперты ВОЗ наметили основные направления профилактики. Это рациональное питание, в первую очередь, коррекция углеводов в пище, гигиена полости рта, применение препаратов фтора.

Одним из основных дефектов питания современного ребенка следует назвать потребление избыточного количества легкоусвояемых углеводов, оказывающих отрицательное воздействие не только на зубы, но и на организм в целом. Они приводят к быстрому насыщению калориями и препятствуют поступлению необходимых аминокислот, витаминов, микроэлементов и т. п. Отрицательное воздействие сладостей на зуб имеет два основных момента. Первый — их отложение в зубном налете и последующая ферментация микроорганизмами с выделением кислот. Кроме того, содержащая низкомолекулярные углеводы пища, например кондитерские изделия, как правило, мягкая, липкая. Она не способствует очищению зубов, не обеспечивает функциональную жевательную нагрузку на зуб и окружающие ткани.

Наличие отрицательных сторон у углеводистой пищи не означает полного ее запрещения как способа профилактики кариеса, поскольку она необходима для нормальной жизнедеятельности организма. Достаточно снизить ее потребление до оптимального уровня. Однако полезное уменьшение количества потребляемых сахаров оказалось задачей непростой, поскольку их трудно заменить другими продуктами, сохраняя вкусовые качества пищи; сложно преодолеть привычный стереотип питания. Несмотря на эти трудности, необходимо приучать детей с раннего возраста к ограничению в рационе питания кондитерских изделий. Полезна замена их продуктами растительного происхождения, например, фруктами, ягодами, овощами.

Следующий путь ограничения потребления сахаров — использование синтетических заменителей — ксилит, сорбит, маннит. Наиболее легко осуществимым оказывается путь сокращения кратности приема и времени контакта углеводов с зубами. Для этого необходимо выполнять следующие условия: сладкое блюдо не должно быть последним в рационе; принимаемые в конце еды продукты должны хорошо очищать зубы; нужно специально чистить зубы после приема сладкого, если не выполняется второе требование. Сбалансированное питание в профилактике кариеса имеет не менее важное значение, чем в предупреждении других заболеваний. Принимаемая пища должна обеспечить необходимое число калорий, которое зависит от возраста, вида деятельности и т. п. Качественный полноценный обмен веществ в организме повышает устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

В антенатальном периоде формированию зубов, устойчивых к кариесу, способствует полноценное питание беременных. После рождения ребенка идеальным противокариозным действием обладает молоко матери, поскольку оно обеспечивает ребенка всеми необходимыми компонентами. При искусственном вскармливании коррекция питания осуществляется педиатром. Необходимыми добавками к рациону являются фруктовые и овощные соки, пюре, а затем и свежие овощи и фрукты.

Биологическая ценность пищи определяется содержанием в ней необходимых организму веществ в оптимальных количественных соотношениях. Белки выполняют пластическую функцию, являясь структурным компонентом клеток, тканей. Элементов строения белка — аминокислот больше всего содержится в говядине, мясе кролика, кур, индеек. Из растительных продуктов — в сое, фасоли, горохе. Жиры — пластические вещества и источники энергии, содержатся в животных и растительных жирах. Углеводы имеют большое значение в питании как источник энергии, обеспечивая 50% суточной энергоценности рациона. Основной источник — природные растительные продукты (фрукты, ягоды) либо кондитерские изделия. Минеральные компоненты в сбалансированном состоянии содержатся в козьем молоке, крыжовнике, яблоках, моркови, редисе, фасоли, тыкве, капусте, луке, абрикосах, персиках, вишне. Нужного соотношения можно достигнуть при составлении меню. Например, к рыбе, богатой фосфором, следует делать гарнир из продуктов, богатых кальцием (картофель, капуста, соя, горох, фасоль). Наиболее дефицитным, но необходимым элементом является легко усвояемый кальций. Улучшает его всасывание кислая среда в кишечнике, создаваемая молочнокислыми, квашеными продуктами. Нужное количество и соотношение витаминов можно обеспечить, употребляя продукты растительного происхождения без термической обработки. В зимнее время основная потребность в витамине С покрывается за счет картофеля, квашеной капусты.

В качестве существенного дефекта питания современного человека следует назвать дефицит жевательной нагрузки, который способствует формированию функционально ослабленного жевательного аппарата. Родители должны осознать необходимость приучать детей к активному жеванию, используя необработанные продукты растительного происхождения (овощи, фрукты). Жевательная нагрузка на зубы обеспечивает целый ряд положительных моментов, в частности нормальное формирование зубных дуг, поддержание мышечного тонуса. В момент действия вертикальных сил на зуб раздражаются рецепторы периодонта, включающие рефлекторную дугу со слизистой желудка. Активное жевание способствует выделению слюны, омывающей зубы, и само по себе способствует их самоочищению. Жесткая пища обеспечивает физиологическое стирание зубов, которое, в свою очередь, является стимулом к образованию защитного заместительного дентина и повышению минерализации.

Одним из наиболее изученных средств предупреждения кариеса является фтор. Возможны различные пути использования его соединений.

Механизмы противокариозного действия фтора связывают с его способностью повышать устойчивость эмали к кариесу, образуя фтор-апатит. Фториды также нормализуют обмен веществ в зубах. Кроме того, они угнетают рост микроорганизмов в полости рта, а значит, снижают образование кислот, разрушающих зуб. Для профилактики кариеса используются неорганические и органические соединения фтора (NaF, SnF2, CaF2, NaHPO3F, CuF2, аминофториды). Наиболее широкий охват фтор-профилактикой обеспечивается при фторировании питьевой воды. Метод используется в районах с пониженным содержанием фтора в воде (менее 0,5 мг/л). С помощью фтораторных установок его содержание доводят до 0,8−1,2 мг/л. Данный способ, однако, не позволяет индивидуально дозировать прием препарата. Кроме того, по назначению используется только небольшой процент фторированной воды, поэтому данная мера профилактики оказывается достаточно неэкономной.

В последнее время находит применение фторирование отдельных продуктов питания. Фторирование молока осуществляют в Швейцарии, Англии, США, Болгарии. Метод, опробованный на небольших группах, показал хорошие результаты. Более широко используется фторирование поваренной соли, содержание фтора в ней должно соответствовать 250−350 мг/кг.

Этот метод позволил существенно снизить заболеваемость кариесом в Швейцарии. Имеется опыт применения такой соли с целью профилактики кариеса в западных районах Украины, в Белоруссии. Эксперты ВОЗ и отечественные специалисты считают, что употребление в пищу фторированной соли наряду с гигиеной полости рта и местным использованием фторидов на настоящий момент является одним из наиболее эффективных средств предупреждения кариеса в регионах со сниженным количеством фтора в воде. Возможно также использование минеральных вод, содержащих фтор. Для обогащения эмали фтором рекомендуется задерживать во рту каждую порцию воды перед проглатыванием. Во многих странах используются лекарственные препараты, позволяющие индивидуально дозировать количество получаемого фтора. Так, восполнить его недостаток позволяют таблетки фторида натрия. Доза зависит от возраста: 1−1,5 таблетки в сутки — детям 3−6 лет; 2 таблетки — детям старше 6 лет. Принимаются таблетки 200−250 дней в году при содержании фтора в воде ниже 0,5 мг/л. При более высоком (однако ниже нормы) содержании фтора в воде назначают препараты, имеющий в своем составе кроме фтора витамины A, D, С. Витамины способствуют нормальному развитию зубов, регулируют обмен кальция и фосфора, предупреждают побочное действие фтора. Детям назначают такие препараты для приема внутрь во время еды 1 раз в день от половины до чайной ложки, в зависимости от возраста. В год проводят 4−6 месячных курсов.

Для индивидуальной профилактики кариеса используют препараты фтора в виде местных воздействий на зуб. Результаты клинических наблюдений последних лет свидетельствуют о том, что повторяющееся использование низких концентраций фтора оказывается более эффективным, чем редкие процедуры с более высокими концентрациями. То есть имеет значение не общая доза, а кратность и частота использования. Вероятно, это связано с тем, то фтор лишь в небольшом количестве способен включаться в эмаль, однако, диффундируя в микропоры, он способствует росту и формированию кристаллов. Особенно активно этот процесс идет при наличии небольших бессимптомных меловых пятен. Растворы натрия фторида применяют для полосканий и аппликаций. Перед процедурой необходимо тщательно почистить зубы. Полоскания можно проводить дома самостоятельно растворами с низким содержанием фтора (до 0,02%). Аппликации выполняет медперсонал в соответствии с инструкцией.

Фтористые препараты могут также использоваться в виде гелей, наносимых на зуб после тщательного удаления зубного. Фторсодержащее вещество в форме геля наносится на поверхность зуба и межзубных промежутков. Оно связывает остатки влаги и может применяться даже при невозможности хорошо осушить поверхность зубов. Используется для профилактики кариеса зубов у детей и подростков в регионах с пониженным или нормальным содержанием фтора в воде; для лечения поверхностного кариеса в стадии пятна; профилактики кариеса зубов у детей, подростков и взрослых при ортодонтическом лечении. Применять 2−3 раза в год, при высокой активности кариеса — 3−4 раза в год. Значительно сокращается кратность воздействий препарата на зуб, если используются средства, длительно удерживающиеся на его поверхности. Этим свойством обладают фтористые лаки. Достаточно бывает 2кратного покрытия зубов фторлаком 2−3 раза в год, чтоб обеспечить кариес-профилактический эффект. Манипуляция выполняется врачом или ассистентом стоматолога.

Существенное кариеспрофилактическое воздействие, по данным литературы и нашим собственным наблюдениям, имеет метод первичной профилактики кариеса, заключающийся в герметизации фиссур стоматологическими материалами. При этом на поверхности зуба создается механический барьер для внешних факторов. Кроме того, герметики могут обладать бактерицидным действием, вызывая гибель или снижение патогенных свойств микроорганизмов. Наиболее эффективными оказались герметики (силанты — sealant) на основе цианакрилов различных полимерных композиций. Эти материалы могут сохраняться на зубах длительное время, предохраняя их от кариеса. Так, через 3 года материал обнаруживается на 77% зубов. Через год силанты определяются в 80% фиссур. По другим данным, герметик сохраняется полностью на 89% зубов в течение года и на 60% — в течение 9 лет. Прирост кариеса в запечатанных фиссурах за 10 лет составляет 2%. Клиническое значение запечатывания фиссур мало зависит от глубины проникновения материала. Включение в состав герметиков фтора расширяет механизмы действия профилактических средств, а именно: достигается повышение резистентности к кариесу путем поступления в эмаль фтора. На эффективность профилактики фиссурного кариеса большое влияние оказывает активность используемого материала, в частности содержание свободного фтора и длительность его нахождения на зубе. Профилактика кариеса путем запечатывания фиссур в сочетании с локальным воздействием фтора обеспечила снижение прироста кариеса у школьников младших классов на 92%. Причем уменьшение количества кариозных поражений характерно для всех групп зубов и всех поверхностей. Существенно снижается распространенность кариеса, особенно в возрасте 6−7 лет. Если в контроле у 30% первоклассников в течение года появляются новые кариозные полости, то в группе профилактики — только у 2% школьников.

Важно, что метод запечатывания фиссур в сочетании с локальным воздействием фтора обеспечивает высокое профилактическое действие как по показателям интенсивности, так и по распространенности кариеса. Одним из перспективных направлений повышения эффективности противокариозных воздействий является выделение групп риска, которые нуждаются в большем объеме кариес-профилактических воздействий. Наряду с гигиеной полости рта и фторизацией используются средства и методы, повышающие общую сопротивляемость организма, включающие закаливание и спорт, физиотерапевтические, а также медикаментозные средства. Предложен ряд способов, позволяющих судить о предрасположенности к кариесу на основе оценки гигиены полости рта, определения свойств налета и слюны, кислотоустойчивости эмали. Эти методы дают возможность также оценить эффективность средств и способов профилактики.

Важнейшая роль в профилактике стоматологических заболеваний во все времена отводилась гигиене полости рта. Первые туалетные принадлежности, принимаемые за зубочистки, найдены при раскопках гробниц IV-III вв. до н.э. в Северной Италии, Восточных Альпах, в Англии, в Крыму. В папирусах III-II тысячелетия до н.э. описаны рецепты приготовления отваров, полосканий для полости рта. Китайцы применяли для чистки зубов деревянные колышки, а также зубные щетки. Индусы в V в. до н.э. пользовались очищающей зубы палочкой. Известно, что уход за полостью рта был частью религиозных обрядов древних мусульман. У римлян также была развита гигиена полости рта.

В истории есть самые невероятные истории, связанные с уходом за зубами. Например, Катулл пишет об обычае иберийцев чистить зубы и красные десны собственной мочой, а когда Апулей (II в. н. э.) обвинялся в магии, то одним из пунктов была красивая наружность, в том числе белые зубы. В своей Речи в защиту себя он говорит: Лютое чудовище, пресловутый крокодил, и он также охотно позволяет очищать свои зубы, разевая безвредную в тот момент пасть. В 1913 г. «Зубоврачебный вестник» опубликовал статью, которая начиналась словами: У нас в России в области гигиены зубов сделано до крайности мало, осведомленность наша в этом отношении чрезвычайно недостаточна.