Донозологический период психиатрии

В древнейшую эпоху были созданы первые общие описания нарушения поведения вследствие «расстройства» разума. Гиппократ — крупнейший представитель ученых эллинского периода, дал материалистическое обоснование психических расстройств и психического функционирования организма в целом и определил мозг, как главный орган, ответственный за психику человека. В трудах Гиппократа уже используются термины: меланхолия, мания, паранойя, эпилепсия и др. В древнем Риме Аретей (Каппадо-кийский), Гален и другие ученые развили наблюдения Гиппократа и дали более полную картину острых душевных расстройств. К этому же периоду относятся и во многом наивные, с современной точки зрения, воззрения на причины душевных расстройств, а также методы их лечения. Большое место в будущем заняли меры удержания, стеснения и изоляции, которые имели цель скорее оградить общество от больных, чем оказать им помощь.

Эпохи средневековья и раннего возрождения отбросили назад материалистические идеи эллинской и римской культуры. Демономания, полная изоляция душевнобольных от общества, применение к ним телесных наказаний — лицо этой эпохи. Устройство первых приютов (нередко монастырских) и инквизиторские «процессы над ведьмами», приводящие к физическому уничтожению многих больных, позволяют считать этот период воплощением на практике мертвой церковной схоластики. Это наиболее мрачный период развития психиатрии — перерыв в ее поступательном развитии.

Оживление психиатрической науки, ее постепенный возврат к материалистической методологии относится уже к XV—XVI вв. Важное место в истории развития психиатрии занял F. Plater из Базеля (XVI в.), которому принадлежит первая симптоматологическая классификация психических расстройств, основанная на реальных наблюдениях и свободная от средневековой религиозной схоластики. Несмотря на механистичность этой классификации, в ней отражены многие симптомы психических заболеваний, позднее ставшие предметом многочисленных научных исследований. В этих наблюдениях уже выделяются умственная недостаточность (врожденная или приобретенная), расстройства сознания (оглушенность, эпилепсия и др.), помешательство в собственном смысле слова с искажением суждений и восприятий. В это время проводилось изучение явлений нарушения психики, позд­нее отнесенных к синдрому навязчивых состояний, бреду, изобретательства и т. д. В объяснении причин психических болезней приводятся лишь реальные внешние и внутренние воздействия, в том числе анатомические изменения в организме. Имя F. Plater исторически связано с развитием механистически-матетического мировоззрения) в психиатрии.

Дальнейшее развитие психиатрии в XVII в., как и развитие естествознания, в общем, проходило под знаком освобождения от религиозно-схоластических догм и становления нового мировоззрения, основанного на опыте. Эпоха механистического материализма, эмпиризма и рационализма имела в своей основе труды Фрэнсиса Бэкона (1561—1626), Рене Декарта (1596— 1650), Томаса Гоббса (1588—1679) и Джона Локка (1632—1704).

В психиатрии этот период характеризуется, прежде всего, накоплением конкретного опыта наблюдений над больными. Расширяется, крут описываемых расстройств. Так появляются описания Томаса Виллизия (Т. Willis) (1621—1675) — случаев, позже отнесенных к прогрессивному параличу, наблюдения Шарля Бонне (1720—1793) о переходах мании в меланхолию. Наивные с современной точки зрения представления Т. Виллизия (1664) об анатомической локализации психических функций в головном мозге были ранними предвестниками будущего психоморфологического направления.

Ф. Пинель (Ph. Pinel) — автор знаменитого тракта о душевных болезнях (1801), по праву вошел в историю как «отец современной психиатрии». Ликвидировав тюремный режим содержания душевнобольных, он получил возможность наблюдать клиническую картину болезни, в значительной мере освобожденную от артефактов, того, что современным языком назвали бы тяжелейшими формами госпитализма. На примере реорганизации Сальпетриера он показал большую зависимость внешних форм поведения больных от условий их содержания. Клиническая классификация Ph. Pinel, включающая четыре типа болезней (мания, меланхолия, слабоумие, идиотизм), носила, конечно, предварительный характер. Более существенно выделение им предрасполагающих и производящих факторов психических болезней. К первым он относил наследственность, особые возрастные периоды с повышенной восприимчивостью к разным внешним воздействиям (ранняя юность, климактерий, роды и др.), ко вторым — моральные потрясения и целый ряд физических недугов. Ph. Pinel принадлежит также положение о важности изучения преморбидных особенностей того, что позже получило название психической конституции.

Велика заслуга Ph. Pinel в разработке (и практическом осуществлении) принципов организации психиатрической больницы. Если учесть, что еще в течение более чем столетия психиатрические больницы были главным (подчас единственным) местом пребывания и лечения психически больных, то следует неизбежно прийти к выводу о том, что эти идеи надолго определили путь развития психиатрической науки и практики. Деление больных на спокойных и беспокойных, необходимость пребывания на воздухе, применение различного ручного труда, как отвлекающего и лечебного фактора, применение временной изоляции и кратковременного связывания (смирительная рубашка, изоляторы) — все это было революцией в деле организации и внутреннего устройства психиатрических больниц. Хотя меры стеснения больных, указанные выше, выглядят анахронизмом сегодня, но следует помнить, что еще совсем недавно, в допспхофармакологическую эру, т. е. около 40 лет назад, они еще были обычными и в психиатрической практике.

Энергичным продолжателем направления, развитого Ph. Pinel, стал его — ученик Жан Этьенн Доминик Эскироль (J. Е. D. Esquirol, 1772—1840). Благодаря его энергии принципы, реализованные в Париже, были распростра­нены на все больницы Франции. Более того. Сальпетриер становится школой для многих европейских психиатров, школой организации принципиально-нового типа психиатрических больниц.

Ph. Pinel и J. Esquirol ввели истории болезни, врачебные обходы и исследования. J. Esquirol развивал мысль о необходимости устройства колоний для больных, введения статистической регистрации душевных заболеваний, выступил как инициатор разработки первого закона, охраняющего права и интересы душевнобольных (закон 20 июня 1838 г. во Франции). Аналогичный закон был разработан в Англии в 1845 г., в Бельгии — в 1850 г. Основным принципом этих законов была обязательность медицинского освидетельствования больного, без которого он не может быть лишен свободы.

Трудно переоценить вклад Ph. Pinel и J. Esquirol в психиатрию. Это был гигантский скачок от застывших со времен средневековья догм к основам будущей, а отчасти и современной психиатрии, включая определения основных ее областей — психопатологии и клиники, судебно-правового аспекта, принципов организации больниц. Наконец, наверное, это главное, — торжество медицинской концепции психических расстройств. Эта деятельность послужила толчком к изменению «психиатрической ситуации» в Европе. Мы особо поддерживаем значение новой концепции психиатрии и организации больничного дела, так как без них был бы невозможен дальнейший прогресс психиатрии как науки. «Психиатрия тюрем» не могла быть основанием развития научной мысли. Поэтому не случаен расцвет психиатрической нау­ки там, где проводились новые идеи и принципы.

Эпоха реформ пришла и в Англию. Дело в том, что прогрессивные идеи W. Tuke не получили должного развития. Оставался «Бедлам» и подобные ему «убежища» для душевнобольных. Однако именно в Англии развилось новое направление в психиатрии — эпоха «нестеснения» (no restraint) J. Соnolly. Его концепция заключалась в том, что при правильном уходе и достаточном количестве персонала должны быть ликвидированы все методы стеснения, как унизительные для личности больного, сковывающие его активность и препятствующие выздоровлению. Он рекомендовал лишь устрой­ство специально оборудованных изоляторов, которые исключали бы самоповреждение больных и куда отдельные возбужденные больные могли помещаться лишь па короткий срок. Если Ph. Pinel уничтожил тюремные условия содержания больных, цепи и наказания, превратил заведения для душевнобольных в настоящие больницы, но оставил смирительную рубашку, то J. Conolly уничтожил последние методы физического стеснения.

Не следует думать, что новые идеи и направления сразу распространяются везде. Они возникают в среде старых представлений и укоренившейся практики и всегда опережают свое время. Так, идеи нестеснения не везде получили быстрое распространение. Этот процесс надолго задержался в Германии, Юго-Восточной Европе.

Развитие научных идей претерпело интенсивное развитие в течение середины XIX в., когда было создано основное здание клинической психиатрии Его первичной основой стало двухтомное руководство «О душевных болезнях» J. Е. D. Esquirol (1838). Помимо точных клинических описаний депрессией и маний (в современной терминологии) в руководстве делается попытка — рассмотрения корреляций соматического, неврологического и психического состояния. Исторически имя J. Esquirol связывается с учением о мономаниях — частичном поражении рассудка — монотематическим бредом того или иного содержания. Такой симптоматологической подход способствовал развитию углубленных исследований нечетких и смешанных прежде картина психических болезней. J. Esquirol принадлежит также выделение четких разграничительных критериев врожденного и приобретенного слабоумия, кроме того, он первым определил различие между галлюцинациями и иллю­зиями, дал определение ремиссиям и интермиссиям, указал как на прогностически неблагоприятный признак прибавление массы тела больного при отсутствии улучшения со стороны психики.

Следующим крупным шагом в развитии клинической психиатрии было выделение A. Bayle (1822) из массы психических расстройств, осложняющих­ся параличом, новой болезни — прогрессивного паралича. Он был выделенном в полном соответствии с гораздо позже установившимися общемедицинскими правилами — на основании единства клиники, течения и патологоанатомических данных. Эта болезнь стала предвестником нозологического периода в психиатрии, ее причинная связь с сифилисом была установлена позже, но вся картина неврологических и психических нарушений была описана A. Bayle с большой полнотой.

Принцип углубленного психопатологического и динамического наблюдения привел к решению еще одной важной проблемы — выделению аффек­тивных заболеваний и главное циркулярного помешательства [Falret J. P., 1851], «помешательства с двумя формами» [Baillarger J., 1851], а также опи­санию хронического бреда преследования, его стадий [Falret J. P., 1839].

Картина развития психиатрии в середине XIX в. отличается большой пестротой и неравномерностью. Выше говорилось о быстром, можно сказать стремительном развитии психиатрии, как медицинской науки, особенно во французской психиатрической школе.

В Германии наряду с отставанием в развитии прогрессивных методов организации больничной помощи в научных подходах сохранялась (в пер­вой трети XIX в.) френология F. J. Gall (1800). В основе этого «материали­стического» учения лежала попытка поставить в связь строение черепа со способностями, качествами характера, недостатками человека. Форма же черепа объяснялась давлением участков мозга в период его развития. Это-учение было прообразом психоморфологического направления. Все же положительной стороной было привлечение внимания к мозгу как субстрату любых сложных форм психической деятельности. Длительное время в науч­ной и практической психиатрии Германии того периода заняла борьба двух: противоположных школ, вошедшая в историю как «борьба психиков и соматиков».

«Психики» (J. Heinroth, К. L. Ideler, Benecke) исходили из принципа психогенеза психических расстройств, имея в виду психоз как следствие пороков и страстей, как проявления «злой свободной воли». Естественно, что в основе этого направления лежали, и философские тенденции немецкой философии того времени. Отсюда и вторжение философов в психиатрическую теорию и соответствующая лечебная практика, включающая как главный элемент меры наказания и «воспитания». В историю психиатрии вошла механизированная «психотерапия» с комплексом технических средств воз действия на волю и чувства больных — тонкий мешок, смирительная кро­вать и стул, устройство для принудительного стояния, вращательная машина, кожаная маска, проваливающийся мостик (с бассейном холодной воды), приспособления для обливания головы ледяной водой и т. д. Все эти устройства, напоминающие орудия пыток, с точки зрения врачей «психиков» были эффективными средствами исправления неправильного поведения больных. Существовали и другие, более гуманные виды психотерапии — в, том числе и  инсценировки операций, якобы, с извлечением опухолей, разных мелких животных (при ипохондрическом бреде) и т. п.

В противоположность школе «психиков» «соматики» выступали против спиритуализма, За материалистический подход к пониманию душевных за­болеваний, говоря современным языком, за медицинскую модель психиатрии (P. Nasse, Jacobi, J. В. Friedreieh). В отличие от «психиков» они утверждали, что в основе душевных болезней лежат материальные изменения. Наиболее видный из представителей этой школы Jacobi не считал головной мозг единственным субстратом психозов. Он полагал, что психоз является возможной частью соматического заболевания, т. е. то, что значительно позже получило название симптоматических психозов. Школа «соматиков» привлекла внимание к необходимости обследования соматического состояния больных и тем самым к поискам соматической этиологии психических нарушении. Естественно, что соматическое направление отрицало описанную выше практику «психиков» и под их влиянием началось преобразование немецких психиатрических больниц.

В последующем следует отметить две концепции, получившие распространение в психиатрии и оказавшие серьезное влияние на понимание сущности и закономерностей течения психических заболеваний. Это концепция единого психоза и концепция вырождения (дегенерации).

Концепция единого психоза (Zeller Е. А., 1838; Neumann H., 1859) в общем, виде отвергала наличие самостоятельных психических болезней (нозологических единиц). Психические расстройства, вызываемые различными причинами, проходят две основные стадии, отражающие первичное и вторичное поражение. Согласно взглядам W. Griesinger (1845), последовательно развивавшего принципы «соматиков». но уже на уровне мозговой патологии, психоз — это процесс, когда на первой стадии нет мозговых изменений, они еще обратимы, в то время как на второй стадии имеются мозговые изменения, которые не могут быть излечены. Клиническим выражением этой концепции была классификация W. Griesinger (1845), где соответственно выделялись меланхолия (состояние психической подавленности), мания (состояние возбуждения) и состояние психической слабости, включающие бредовые состояния, спутанность и идиотизм. Интересно, что эпилепсия и паралич рассматривались W. Griesinger (1817—1868) как осложнения психоза. С этого времени эта классическая триада стадий (меланхолия, мания, слабоумие) повторялась во многих работах психиатров того времени.

Несмотря на антинозологический характер концепции единого психоза, 'Следует отметить и прогрессивные стороны такого подхода. Прежде всего, это касается утверждения о наличии общих закономерностей текущего психического заболевания, т. е. наличия определенной последовательности на­рушения психики. Во-вторых, такой подход был шагом вперед по сравнению с симптомологическими классификационными попытками, основанными на чисто психологическом принципе.

Смысл учения о дегенерации [Morel В., 1859] заключался в том, что начальное, пусть незначительное уклонение от первоначального типа, переда­ваясь по наследству, все более и более усиливается. В число признаков вырождения, прогрессирующего от поколения к поколению, В. Morel относил как ряд неврологических признаков, так и психические нарушения. Последние особенно ярко проявляются в третьем поколении в широкой гамме психических расстройств — от психозов до слабоумия. Фактически все описываемые разными авторами психические нарушения, с точки зрения В. Morel, не были порождением различных внешних причин, а следствием процесса вырождения.

Концепция В. Morel возникла не путем абстрактных рассуждений, а на основе клинических наблюдений над накоплением душевнобольных в одних и тех же семьях. В общем, виде это была попытка антропологически — генетического подхода к психическим расстройствам. Сам по себе этот подход был новым, привлек много последователей в разных странах. Отрицательной стороной было представление о фатальности дегенеративных расстройств, которое породило представление об их неизлечимости. Частный вариант возможного уклонения от приспособительного направления в эволюции был

возведен в ранг всеобщего закона — основной концепции сущности психических расстройств.

Все же В. Morel полагал, что процесс вырождения зависит частично, а от внешних причин, как, например, интоксикаций, влияния социальных факторов и т. д. Поэтому в своей практической классификации он выделяет как группу наследственных психозов, так и другие психические нарушения: вследствие интоксикации, вследствие перерастания неврозов в психоз идиопатические психозы, симптоматические психозы и, наконец, вторичное или окончательное слабоумие. Интересно, что общий пессимизм концепции вырождения сочетался у В. Morel с прогрессивными идеями о роли общемедицинской и социальной профилактики не путем изоляции больных, а путем изменений к лучшему условий существования человека. К клиническим достижениям В. Morel (1860) следует отнести описания эмотивного бреда и выделение особой группы раннего слабоумия, ставшего впоследствии ядром раннего слабоумия Е. Kraepelin.

Последующее развитие этого направления привело к разграничению психозов вследствие дегенерации от психозов, возникающих не на дегенеративной почве — психозов как бы случайных, которые могут возникнуть у любого человека.

Широкое изучение «стигм дегенерации» стало толчком к исследованию той области, которую теперь трактуют как патологию личности, психопа­тии. В этом ряду нашло свое место и ранее описанное J. С. Pfichard (1835) моральное помешательство и другие ветви — учение о неврозах в знаменитых трудах Жана Мартена Шарко (J. M. Chai-cot, 1825—1893) (1872, 1892) и его учеников. Асоциальное поведение людей без выраженных признаков психоза привлекло пристальное внимание психиатров. В частности, учение о дегенерации стало отправной точкой работ К. Лоброзо (С. bombroso) о «врожденном преступнике» (1892), результаты которых были впоследствии подвергнуты справедливой критике и имеют лишь исторический интерес.

Идеи В. Morel были восприняты и целым рядом крупных немецких психиатров. Подверглась пересмотру и концепция единого психоза. Прежде всего, была показана возможность развития первичного бреда без предварительных стадий меланхолии и ма­нии. Так возникло учение о первичном бреде и паранойе, учение о бреде с хронической эволюцией V. Magnan (1891).

Расцвет симптоматологической психиатрии с пристальным вниманием к течению болезни привел к выделению уже довольно четких нозографических образований: систематизированный бредовой психоз ранее описанное циркулярное помешательство, кататония, гебефрения с ее смягченной формой — гебоидофренией, дизнойя и др. На пороге крепелиновского периода были выделены уже две самостоятельные болез­ни, которые можно было признать нозологическими единицами: прогрессив­ный паралич и описанный С. С. Корсаковым (1887) алкогольный полиневритический психоз.

Постепенно стали отходить в тень идеи единого психоза и учение о дегенерации. Этому способствовали успехи общей медицины, где, особенно в области инфекционной патологии, реализовывался принцип нозологии — единство этиологии, патогенеза и клиники. Психиатрия в своих естественнонаучных основах отставала от общей медицины, но первые шаги нозологического направления вызвали известный оптимизм. Развитию представлений о естественнонаучных основах психической деятельности и ее патологии способствовали идеи W. Griesinger о рефлекторном принципе работы мозга (1845) и быстро прогрессировавшие анатомические исследования мозга в норме и патологии. К этому же времени относится и попытка деления психозов на экзогенные и эндогенные — термины, вошедшие в лексикон психиатров и сохранившиеся до настоящих дней.