Депрессии и суицидальное поведение

Связь депрессии с высоким риском самоубийства общеизвестна. На протяжении XX столетия, по данным обзорных публикаций (Hafner H.; Kaplan H., Sadock В.,), частота суицидов при депрессиях остается постоянной — их совершают около 15% больных. Однако соответствующие расчеты относятся только к контингентам, учтенным психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6 — 1/5 случаев — это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35−49 лет. Больные депрессией составляют 32−47% совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2−4 больше, чем женщин.

С целью оценить частоту суицидов среди больных крупной многопрофильной больницы (ГКБ №1) сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН сплошным методом изучена документация (10 000 историй болезней) пациентов, поступивших в стационар за один квартал 1997 г. Из их числа зарегистрировано 331 поступление по поводу суицидальной попытки (0,33%). В свою очередь, суициденты разделены на 2 группы: 1−ю группу составили 63 больных депрессиями (22 мужчины и 41 женщина; средний возраст 40,8+1,99 года), 2−ю (контрольную) — 268 больных (119 мужчин и 149 женщин; средний возраст 28,7+0,67 года), у которых суицид был мотивирован иными причинами, что составило соответственно 19 и 81% всех суицидальных попыток. Распределение по полу больных депрессиями соответствует соотношению мужчин и женщин при аффективной патологии в населении, тогда как в контрольной выборке таких различий не выявлено. Возрастные различия (больные контрольной выборки более чем на 10 лет моложе) отражают тенденцию к преобладанию среди суицидентов лиц молодого возраста.

Основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства. Важно подчеркнуть, что среди пациентов, совершивших суицид лишь 15% (51 человек) прежде наблюдались в специализированных психиатрических учреждениях. Статистических различий по этому признаку между больными депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено.

Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным риском:

— генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;

— дисфорический аффект;

— психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадежности, представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни, чувство вины, Убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;

— бред нигилистического содержания;

-          бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к аутодеструкции;

-          мучительная бессонница.

Нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.

Суицидальный риск выше при психотических, ажитированных депрессиях, а также при смешанных состояниях, при сочетании гипотимии с чувством безнадежности, двигательным беспокойством и импульсивностью. По данным S.M. Strakowski и соавт., смешанные аффективные эпизоды обнаруживают значимую связь с суицидальными идеями. Однако в ряде случаев больной принимает решение о самоубийстве не в связи с сильным психомоторным возбуждением и тревогой, а из-за интенсивных идей самообвинения, чувства безысходности, безнадежности, одиночества.

Большое значение при формировании суицидальных тенденций имеют социальные и бытовые факторы, отношения с окружением. Совершающие самоубийство депрессивные больные — чаще всего одинокие люди, поддерживающие лишь формальные интерперсональные контакты. Существенную роль, особенно у пациентов инволюционного и пожилого возраста, играют трудности приспособления к условиям жизни, семейно-бытовой адаптации, сопровождающиеся осознанием собственной несостоятельности.

Нередко формированию суицидального поведения предшествуют гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком.

Наряду с депрессией одним из основных факторов суицидального риска, особенно значимым у лиц пожилого возраста, являются хронические соматические заболевания. Достаточно указать что почти половина (42,85%) пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается при раке, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга и ряде других заболеваний. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем в населении. Частота депрессий, а соответственно и суицидальный риск, повышаются в процессе прогредиентного развития соматического заболевания. Так, по данным N.L. Farberow 86% суицидальных попыток, совершаемых больными раком, приходится на терминальные стадии заболевания.

Очевидно, что сочетание депрессии и соматического заболевания (такие больные первоначально попадают в поле зрения врача общей практики) влечет за собой большую опасность возникновения суицидальных мыслей и тенденций.

Во всех современных руководствах по психосоматической медицине содержатся указания на необходимость соблюдения мер предосторожности10 в связи с возможностью суицида. Такую возможность следует иметь в виду при курации депрессивных больных (особенно в случаях коморбидности аффективных расстройств с соматической патологией), получающих медицинскую помощь в лечебных учреждениях общего профиля.

Первое действие врача общей практики при наличии у пациента мыслей о смерти, а тем более суицидальных тенденций — это немедленное направление его к психиатру для оказания специализированной помощи. Такая тактика оправдана и тогда, когда желание умереть (что нередко наблюдается у пожилых людей, страдающих тяжелым соматическим заболеванием) может показаться вполне рациональным и обоснованным. Клинический опыт свидетельствует о том, что такие, казалось бы, психологически понятные суицидальные мысли отражают скрытые (маскированные соматическим заболеванием) аффективные расстройства. Врачу необходимо распознать клинические признаки суицидального поведения, владеть техникой расспроса больных. Особенно большие сложности в этом плане возникают при стертых, соматизированных, маскированных депрессиях, а также при дистимиях. Некоторые больные могут долго скрывать мысли о самоубийстве, диссимулировать суицидальные тенденции.

При расспросе больного врач должен осторожно уточнить, не чувствует ли больной, что жизнь для него (нее) потеряла смысл. Нет ли у него (у нее) желания, отправляясь вечером спать, утром не проснуться, не желает ли он (она) внезапной смерти или гибели в результате несчастного случая.

В обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидальное поведение, необходимо выяснить, нет ли у больного намерений покончить счеты с жизнью. Обдумывает ли он (она) способы самоубийства. Не планирует ли он (она) совершить суицид.

В большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают свои намерения: некоторые прямо говорят о нежелании жить, о том, что хотели бы «уснуть навсегда», избавиться от всех проблем, освободить близких, другие проводят даже соответствующие приготовления (накапливают лекарства, достают прочную веревку и т.п.). На суицидальные тенденции могут указывать внешне абстрактные рассуждения о бессмысленности существования, о способах ухода из жизни, о проблемах смерти. Опосредованным проявлением суицидальных намерений может стать и тематика сновидений (смерть, экзекуции, похороны и т.п.).