Психиатрия вне кабинетов

Вот история, старая как мир. В семье родился ребе­нок. Позади, остались дни радостного ошеломления, когда родители спрашивали себя: «Как мы раньше могли быть счастливыми без этого? Что понимали в жизни, пока не было маленького?»

Молодой отец устал от бессонных ночей. В харак­тере молодой матери появились сварливые черточки. Новорожденный внес в жизнь столько «надо» и «нель­зя», что у старших, кажется, не осталось никаких «мож­но». Особенно у матери; отец ходит на работу, встре­чается с людьми, «меняет обстановку». А она? Нервы начинают сдавать. Если муж немного задержался за кружкой пива — он «подлый эгоист». Если свекровь не выполняет беспрекословно всего, что ей поручено,— «пусть лучше совсем не приезжает».

Житейские ситуации такого рода—по почину аме­риканского врача Герберта Каплана— Обозначают сло­вом «кризис».

Можно выделить два вида кризисов: «кризисы раз­вития», такие, как вступление ребенка в детский кол­лектив, трудности при окончании школы, при выборе профессии, при вступлении в брак, рождении ребенка… К. этой категории надо отнести «кризис тридцатилет­них» и «кризис сорокалетних» — этапы жестокой пере­оценки ценностей, когда человек бессонными ночами обретает горькую трезвость в понимании своих истинных возможностей и в понимании окружающих. Сюда же относится утрата близких, уход на пенсию, встреча со старостью. И второй вид — «случай­ные кризисы»: болезнь, переезд, разрыв с любимым че­ловеком, развод, уход с работы, несчастье с близкими. В сущности, жизнь каждого — это цепь кризисов.

То, что мы время от времени попадаем в кризис, впол­не «нормально». Так устроена жизнь. Но вот реакции человека на кризисную ситуацию сплошь и рядом «не­нормальны». Попав в беду, он невольно ставит себя в центр мироздания и теряет чувство реальности. Наивно драматизирует происходящее, деля всех на «друзей» и «врагов». Кто-то склонен винить в своих несчастьях дру­гих, приписывая им злобную враждебность и не видя собственных слабостей. Кто-то, наоборот, винит только себя и не замечает действительных виновников. Кто-то пускается в публичные излияния своих крайне ожесточенных суждений, утратив при этом такт и критические способности. Кто-то наглухо замыкается, в себе, и пере­стает доверять самым близким. Кого-то, наконец, кризис приводит на грань преступления или самоубийства… Все это — случаи слома так называемой «психологической защиты». Иногда происходит противоположное — ги­пертрофия механизмов психологической защиты: чело­век пытается уверить себя и других в том, что «нет ни­чего страшного», «все образуется само собой»; он стран­но, болезненно беспечен в кризисной ситуации, уклоня­ется от тягостных обязательств, мучительного долга; его громкий смех режет ухо, а легкомысленные поступ­ки внушают чувство неловкости…

Такие отклонения от нормы, если не пресечь их, приобретают опасное свойство: они становятся привычны­ми, «выученными» формами реагирования. Вернемся к нашему примеру. Измученная    молодая мать,    назвав мужа «подлым эгоистом», замечает, что он    смущен и раскаивается. Теперь он возвращается с работы вовре­мя. Но для жены это «научение успешному поведению». Теперь у нее появится тенденция действовать сходным образом при любом невинном поступке мужа. Если у мужа развитое чувство вины, то во избавление от скан­далов он привыкнет к заискивающему тону, к угодливости (таким будет его «научение успешному    поведе­нию»). Время от времени острое чувство несправедли­вости может толкнуть его на «бунт» — безобразные сце­ны, неразумные поступки. После каждого такого «взры­ва» раскаяние   становится все глубже   и рабство   все безысходнее.

Вот типичная цепная реакция, которая следует за кризисом и надежно искажает характеры и взаимоот­ношения людей. Один кризис как бы породил другой — затяжной, нескончаемый, «обоюдоострый» для супру­гов. Между тем длительный кризис сказывается на дея­тельности нервной системы. Для каждого из наших пер­сонажей возрастает шанс оказаться в приемной у пси­хиатра. На новых амбулаторных карточках появятся надписи: «Вегетативная дистония», «Истерические ре­акций», «Невроз навязчивых состояний»… Впрочем, много новых карточек заводить не придется: у психиат­ров длинные очереди, не всякий их «высидит». И это повсюду, во всем мире.

Так называемые «центры психического здоровья», созданные в США для активного «приближения» врачей к потенциальным пациентам, пришли после года рабо­ты к заключению: психиатры физически не в состоянии обслужить медицинской консультацией и помощью тех, кто в этом нуждается.

И тогда были сделаны два важных вывода. Первый: психотерапией должны овладеть не только врачи. Вто­рой: не следует ждать, чем кончится кризис у того или иного человека; надо постоянно вглядываться в окру­жающих: кто из них на пути к кризису? Кто в начале его? Кто — в самой «пучине»? И, установив это, активно вторгаться в кризис. Так это и было названо: «интер­венция в кризис».

Следуя этим выводам, к работе привлекли людей разных специальностей: юристов, страховых агентов, священников, шоферов такси, даже полицейских! На особых курсах их учат распознавать кризис и его от­дельные фазы, проводить хотя бы начальную психоте­рапию, отбирать тех, кто нуждается во враче в первую очередь, и направлять их в ближайший центр психи­ческого здоровья.

Так осуществляется «интервенция»… Читая о ней, трудно отделаться от смутного чувства тревоги. Ведь тактичный прохожий, которого можно попросить следо­вать своим путем, фигура куда менее опасная, чем рев­ностный «благодетель», которому придает апломб сви­детельство об окончании соответствующих курсов… Хо­рошо ли подбираются эти самые, господи, прости, «ин­тервенты»? Решаются ли с их помощью проблемы психического здоровья общества или попросту облегча­ется жизнь перегруженных врачей? Судя по неиссякаю­щим взрывам насилия в Соединенных Штатах —скорее, последнее. Но почин примечателен.

Кажется, психиатрия покидает свои кабинеты, пол­ные книг, таблиц, папок с тестами, шкафов с лекарства­ми, и стучится в дома. Новая ее ветвь, потерявшая в тонкости, точности диагностики, но зато нарастившая «мускулы» для более широкого воздействия на обще­ство, носит название социальной психиатрии. Впрочем, отчего же «новая ветвь»? В истоках этого направления — труды русских и советских ученых, имена В. М. Бехте­рева, В. П. Осилова, А. Д. Зурабашвили, В. Н. Мясищева, О. В. Кербикова и десятков других.

Человек в кризисной ситуации… Как с ним обходить­ся? Вот первая проблема: надо ли срочно «изымать» его из кризиса? Отправить в отпуск, увезти к знакомым, взять на себя его хлопоты, поить лекарствами, поить еще чем-нибудь?

Однозначный ответ «да» на эти    вопросы    является ошибочным. Так утверждают многие исследователи кри­зисов, например, канадцы А. Дарбонн, Г. Парад, В. Ширинский, их американские, польские, чешские   коллеги, а у нас — ленинградские специалисты по лечению неврозов. уводя человека от действительности, говорят они на сновании тысяч наблюдений, вы как бы учите его ходить на костылях вместо  того, чтобы помочь  удерживаться обеими ногами на земле. Вывод звучит на первый взгляд жестоко: предоставьте человеку пройти через все фазы кризиса, обеспечивая ему помощь, но не лазейку для бегства.

В чем же эта помощь?

Друзьям человека, попавшего в кризисную ситуацию, хорошо понятна их возможная помощь чисто житейского плана. Они находят время сопровождать попавшего в беду, если ему предстоят поездки. Некоторые из таких поездок можно целиком взять на себя, но злоупот­реблять этим не следует — получается «подставление костылей», о которых только что говорилось. Иной раз человеку в кризисе помогают материально или старают­ся облегчить его быт (покупка продуктов, уборка кварти­ры и т, п.). При всей ценности подобной помощи не надо забывать, что она должна сопровождаться психотера­пией. А это означает: просто-напросто говорить с постра­давшим. Точнее — давать ему высказаться. И в этом суть «житейской» психотерапии, которая доступна любому терпеливому и доброжелательному человеку.

Известный психотерапевт Карл Роджерс создал и обосновал метод, названный им «недирективной психоте­рапией». В названии отражается одна из главных «запо­ведей» метода: не навязывать советов, «директив». Хотя на первый взгляд человек в кризисе только и ждет, что­бы его избавили от самостоятельного принятия решений, хотя он искренне благодарен за это и дает вам упоитель­ное сознание, что вы его «благодетель», лучше дать ему самостоятельно перебрать все возможные решения, но сделать это не про себя, а в общении с вами — реальным доброжелательным собеседником.

Трудность этого рода психотерапии заключается в том, что пациент сплошь и рядом высказывает неспра­ведливые, жестокие, незрелые суждения, так что вра­чующему нелегко удержаться от возражений. Но удер­жаться и сохранять симпатию к пациенту — самое глав­ное. Дайте человеку выразить свои отрицательные эмо­ции, утверждает К. Роджерс, и они сами собой сменятся положительными. Умение терпеливо слушать, внимать, не перебивать — здесь самое главное.

Но умение терпеливо «свидетельствовать» — это труд­ность, так сказать, «не столь большой руки». Куда труд­нее предыдущий этап врачевания: способность раскрыть человека, замкнувшегося в своем горе.

Вот где требуется настоящее искусство общения. Здесь, вероятно, нет и не может быть никаких «методик». Бывает так, что полезно длительное совместное молча­ние, которое будет прервано репликой пациента. Бывает, что надо активно заговорить о нем, устроить своего ро­да «разбор» его.

О том, что психотерапия действительно происходит, можно судить по нескольким ориентирам. Первый: при частых (но не слишком долгих!) беседах с пациентом он от раза к разу все больше говорит о себе. Причем го­ворит все выразительнее, отбросив ложный стыд перед «красивыми фразами», не пряча жалости или любви к своей особе.

Второй ориентир: он не стыдится слез. Третий: у не­го появляются «инсайты» — неожиданно осеняющие до­гадки о причинах его беды, об источнике его ожесточен­ности. Верны ли эти догадки, не имеет значения. Они что-то объясняют самому пациенту и тем самым укреп­ляют пошатнувшиеся стены психологической защиты. Значит, он готов уже ставить перед собой новые цели. Он обрел духовную гибкость, ту «легкость» в душевных движениях, которая знаменует внезапно открывшийся внутренний простор.

Четвертый ориентир—все большая трезвость сужде­ний о происходящем, все большая зрелость решений, способность к мужественному смирению с тем, чего не­возможно изменить. И пятый—все меньшая нужда в пси­хотерапевте. Прежде вы были для него «единственным человеком, с которым отведешь душу»; теперь он тянет­ся и к другим знакомым. Ему интересны не только свои, но и ваши проблемы. Когда, прощаясь, он говорит вам «до свиданья», вы не улавливаете больше в его интона­ции прежней мольбы: «Не уходи», «Скорее возвращай­ся». Это расставание приятеля с приятелем, без тягостно-волнующего «подтекста». Исчезает ваше ощущение, буд­то вы старший, а он— ребенок.

Вы и в самом деле приобрели доброго знакомого, терапия окончена.

Обычная длительность кризиса—от четырех до шес­ти недель. Самодеятельным психотерапевтам следует помнить, что если их усилия не приводят хотя бы к не­которым положительным сдвигам в течение первых двух недель, то человека надо не мешкая показать профес­сиональному психиатру.

В большинстве же случаев человечность— «роскошь человеческого общения» (Сент-Экзюпери) и минимум проявленных нами профессиональных знаний помогает пострадавшему достойно выйти из кризиса. Общение здесь становится лечением. И похоже, что поговорка «молчание—золото» имеет силу только для безудерж­ных болтунов. Никогда не надо пренебрегать возмож­ностью поговорить с удрученным человеком,

«Кто из вас,— спросил Эрвин Стенгель, президент Британской Королевской медико-психологической ассо­циации, обращаясь к аудитории врачей,— кто из вас мо­жет припомнить, когда он последний раз беседовал со своей супругой ну хотя бы в течение получаса?.. Так чего же вы ожидаете от других? Ведь вам как психиатрам надлежит знать, что болтовня гораздо менее: чем молчание».

Нет сомнения, что об этом «надлежит знать» не толь­ко психиатрам.