Невроз страха

В конце XIX и начале XX века из неврастении Beard были выделены в качестве самостоятельной формы пси­хастения Janet и невроз страха. Последний впервые был описан Freud в 1892 г., т. е. за несколько лет до созда­ния их психоанализа.

В Германии эта форма стала известна под названием Angstneurosen, в англоамериканских странах — anxiety nurosis и во Франции — nevroses d'angoisse. Хотя она и вошла в Международную статистическую классифика­цию болезней Всемирной Ассамблеи здравоохранения, клиника оставалась мало разработанной, грани­цы — недостаточно очерченными. В отечественных моно­графиях невроз страха не описывался. Наши наблюде­ния говорят о том, что это самостоятельная форма нев­роза.

Основной симптом заболевания — появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Воз­никнув, это чувство не покидает больного в течение все­го дня и держится нередко неделями или месяцами. Ин­тенсивность его колеблется между легким чувством тре­воги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.

Страх некондиционален (в чем его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от ка­кой-либо ситуации или каких-либо представлений, яв­ляется немотивированным, бессодержательным, лишен­ным фабулы («свободно витающий страх» — free floa­ting anxiety states). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.

«Состояние страха меня все время не покидает»,— го­ворила одна наша больная.— «Я испытываю весь день то чувство неопределенной тревоги, то страха. При этом чего я боюсь, чего я жду — сама не знаю. Просто страх…» Часто отмечается ожидание словно какой-то не­определенной опасности несчастья, чего-то страшного, что должно случиться. «Я понимаю,— говорила эта больная,— что ничего страшного не должно произойти и что бояться нечего, но я охвачена, поглощена постоян­ным чувством страха, словно что-то страшное должно случиться».

Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они не стойки. Степень их интенсивности зависит от силы страха.

«Иногда страх усиливается,— говорила другая боль­ная,— и тогда я начинаю всего бояться: если стою у ок­на — а вдруг я выброшусь в окно, если вижу нож — а вдруг я себя ударю, если одна в комнате — боюсь, что если постучат, то не смогу открыть дверь, или если ста­нет плохо, то некому будет помочь. Если мужа или ре­бенка в это время нет дома, то появляется мысль — не случилось ли с ними что-нибудь ужасное. Однажды во время приступа страха увидела утюг, мелькнула мысль — а вдруг включу и забуду выключить». С исчез­новением или ослаблением чувства страха исчезают и эти опасения. Все, что усиливает чувство тревоги, стра­ха, может вызывать или усугублять эти опасения. Так, неприятные ощущения в области сердца или услышан­ный рассказ о том, что кто-то умер от инфаркта миокар­да, кровоизлияния в мозг, заболел раком или «сошел с ума», могут породить соответствующие опасения. При этом страх первичен, а боязнь умереть от инфаркта, кро­воизлияния в мозг, заболеть раком или психическим рас­стройством вторична. Она носит характер не стойкой сверхценной ипохондрической идеи или фобии, а лишь тревожного опасения. Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается, что ему не грозит смерть от «паралича сердца», но страх сохраняется и либо тут же меняет фабулу («ну, не знаю, может быть не ин­фаркт, а другая страшная болезнь»), либо временно ста­новится бессодержательным, «свободно витающим» страхом.

Иногда в зависимости от содержания тревожных опа­сений больные принимают те или иные меры «защи­ты» — более или менее адекватные содержанию опасе­ния, например просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится «что-то страш­ное», или избегают физической нагрузки, если опасаются за состояние сердца, просят спрятать острые предметы, если появляется опасение сойти   с  ума   (ритуалов  при этом не возникает).

Состояние страха может периодически резко усили­ваться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например от «паралича сердца», «кровоизлияния в мозг».

В связи с доминированием чувства тревоги или страха больные отмечают трудность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффек­тивную неустойчивость. Временами они тревожны, ажитированы, ищут помощи. Нередко у них отмечаются тягостные, неприятные ощущения в области сердца или эпигастрия, придающие чувству страха витальный отте­нок. Артериальное давление в период болезни у боль­шинства больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта страха оно не­сколько повышается. В это время отмечается учащение сердцебиений и дыхания, сухость во рту, иногда учаще­ние позывов на мочеиспускание.

Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоян­ным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто теряют в весе, хотя и не очень резко. Половое вле­чение обычно понижено. У многих отмечается трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидения­ми. Кожно-гальванический компонент ориентировочной реакция часто возникает спонтанно и неугасим на про­тяжении всего исследования. Приводим характерное на­блюдение.

Больная М., медицинская сестра, пикно-атлетического сложения. Впервые поступила в психиатрическую клинику Карагандинского медицинского института в возрасте 30 лет. До этого в течение 8 лет счастливо жила с мужем. Имеет от него двух детей — 6 и 4 лет. В прошлом ничем, кроме частых ангин, не болела. По поводу них были удалены миндалины. По характеру властная, нетерпеливая, вспыльчивая, общительная, честная, принципиальная. С детства боялась ночевать одна в комнате.

Неожиданно узнала, что муж ее был женат и платит алименты на содержание ребенка от первого брака. Была потрясена этим. Имела тягостный разговор с его первой женой, выслушала от нее незаслуженные оскорбления. На мужа больной его первая жена не претендовала и в тот же вечер уехала к себе в другой город. Боль­ная осталась с мужем, но он ей опротивел, и она сразу оттолкнула его от себя, хотя до этого очень любила и испытывала к нему силь­ное половое влечение. Находилась в состоянии смятения.

Через 4 дня после происшедшего проснулась ночью с чувством сильного страха. Сжимало грудную клетку, было неприятное ощу­щение в области сердца, вся дрожала, не находила себе места, была ажитирована, казалось, что вот-вот умрет. Сердечные и успокаи­вающие средства облегчения не принесли. С тех пор на протяжении 9 лет постоянно испытывает чувство страха, который часто бывает немотивированным. «Не знаю сама, чего боюсь,— говорит больная,— такое чувство, словно что-то страшное должно случиться… Посто­янно держится чувство тревоги». Иногда страх связывается с теми или иными конкретными опасениями. Так, начинает опасаться,   что может что-нибудь случиться с сердцем. «Я иногда думаю,— со слезами говорит она,— что у меня разрыв сердца может наступить от волнения… Временами боюсь одна оставаться дома — вдруг что-ни­будь случится и некому будет помочь   мне,   а  когда   страх   усили­вается, начинаю бояться и одна ходить по улице». Тревога иногда на  1—2 часа значительно уменьшается, порою   резко   усиливается. «Мысли дурацкие стали часто лезть в голову,— жаловалась она че­рез 2 года после начала заболевания.— Вчера вдруг подумала, что умру, как меня будут хоронить, как дети одни останутся. Если кто-нибудь рассказал о смерти или о несчастном случае — это лезет в голову,  глаза   закроешь — мертвецы.   Стоит   стуку   раздаться,  как тревога усиливается. Стала еще более   нетерпеливой   и   раздражи­тельной, чем раньше:  долго не могу одним   делом   заниматься, не хватает терпения постоять минутку в очереди. Однажды в магазине увидела,  как   кассиры   передавали   друг   другу   деньги.   Появился страх — вдруг у них стащат деньги, придет милиция, и я от страха не выдержу. Вышла из магазина, и эти мысли прошли, тревога ста­ла меньше».

На протяжении всего периода болезни не оставляла работы и о заболевании своем сослуживцам не рассказывала. Отмечала, что на работе ей легче. Работа отвлекает от чувств тревоги, однако, и там она полностью не покидает больную. Дома у нее внешне хорошие отношения с мужем. Он заботлив, внимателен. Сама ухаживает за детьми, ведет домашнее хозяйство. Со времени начала заболевания половое влечение остается пониженным, хотя и живет с мужем по­ловой жизнью, иногда испытывая половое удовлетворение.

В начале заболевания больная легла на стационарное обследо­вание в терапевтическую клинику. Там каких-либо нарушений со стороны соматической сферы обнаружено не было. Артериальное давление 110/75 мм, анализы мочи и крови без патологических из­менений, основной обмен—12. Из терапевтической клиники была переведена в психиатрическую, где в течение первых 2 лет болезни лежала дважды (1/2 и 2 месяца) с явлениями невроза страха.

В психиатрической клинике при первом поступлении артериаль­ное давление иногда приближалось к нижней границе нормы, колеб­лясь от 105/60 до 115/70 мм. Пульс при тревоге был до 100—110 в минуту. Связи между чувством страха и колебаниями артериаль­ного давления не отмечалось. Последующие годы артериальное дав­ление 110/70—120/80 мм. Электрокардиограмма всегда в норме.

При исследовании электрической активности мозга, а также угашения ориентировочной реакции симптомов очагового поражения головного мозга не обнаружено. Альфа-ритм доминирует во всех отделах, причем, как и в норме, наиболее отчетлив в теменных и затылочных. Колебания альфа-ритма 11—12 в секунду, амплитуда 50—70 милливольт. Постоянно отмечаются участки спонтанной де­прессии альфа-ритма. В передних и центральных отделах — низкоамплитудные медленные колебания (4 в секунду) с наслаивающи­мися альфа-колебаниями. Открывание глаз и действие светового раздражителя вызывали неполную депрессию альфа-ритма. Усвое­ния ритма (от 3 до 30 световых вспышек в секунду) не наблюда­лось.

Приведенные данные свидетельствовали об ослаблении биоэлек­трической активности корковых нейронов. Ориентировочная реак­ция оказалась очень стойкой: либо совсем не угасала, либо угасала лишь волнообразно.

В клинике назначено общеукрепляющее лечение, предпринима­лись попытки гипнотерапии (больная не могла сосредоточиться, не засыпала); проводилась наркопсихотерапия, лечение аминазином. Так, во время второго года болезни был проведен в стационаре и частично амбулаторно трехмесячный курс лечения аминазином (до 450 мг в сутки и далее поддерживающие дозы по 100 мг). Во вре­мя лечения чувствовала сонливость, при больших дозах много спа­ла, но, как только просыпалась, тревога возобновлялась. В общем аминазин немного уменьшал это чувство. Иногда в значительной мере тревогу снижал андаксин, хотя обычно успокаивающее дейст­вие его намного слабее, чем аминазина. Однако бывало и так, что даже большие дозы андаксина (по 8 таблеток в день) не давали эффекта. Тофранил не уменьшал тревоги. Она значительно снизи­лась, когда больная стала принимать нозинан (по 50 мг в сутки) и стелазин (20 мг в сутки). Эти дозы оказались для нее оптимальны­ми, и она принимает их уже около года.

Итак, в данном случае невроз страха возник после тяжелой психической травмы. Особенностью этой трав­мы явилось то, что она не только оказала шоковое пси­хическое воздействие, но и вызвала тяжелый душевный конфликт, связанный с сосуществованием противоречи­вых тенденций (чувство любви к мужу и возмущение его поведением). В результате «сшибки» нервных про­цессов возникло торможение безусловно рефлекторного полового влечения, после чего у больной появилось чув­ство страха.

Не исключено, что не нашедшая выхода энергия поло­вого влечения по механизму положительной индукции вызвала возбуждение пассивно-оборонительного рефлек­са, лежащего в основе чувства страха. Возникшее чувство страха то оставалось изолированным и переживалось как беспричинное, бессодержательное, то иррадиировало, распространялось по ассоциативным связям, ожив­ляя соответствующие представления.

Под влиянием страха у больной оживали в первую очередь те ассоциации, которые в данной ситуации были наиболее свежими, сильными. Так, стоило кому-нибудь рассказать о смерти от болезни сердца, как появлялся страх умереть от этого же. Стоило матери задержаться на работе, как появлялась мысль, а не случилось ли с ней что-нибудь страшное. Обычно, если близкий человек не вернулся в обычное время с работы, возникает ряд предположений. При этом на основании прошлого опыта осуществляется процесс вероятностного прогнозирова­ния, определяется статистическая (опытно установлен­ная) вероятность разных возможных причин. В данном случае этот процесс оценки оказался нарушенным вслед­ствие аффективной заряженности определенных пред­ставлений. И хотя, например, вероятность того, что мать не пришла с работы из-за того, что она задержалась там, равна 99,99%, а вероятность того, что с ней произо­шел несчастный случай по дороге, равна 0,01%, прини­мается во внимание лишь последнее. Недостаточная угасаемость ориентировочной реакции у больной находится, вероятно, в связи с постоянным чувством тревожного ожидания чего-то, что может наступить.

Имевшаяся у больной и раньше склонность к пассив­но-оборонительным реакциям (с детства боялась вече­ром оставаться одна в комнате) могла способствовать возникновению страха и его фиксации. Определенные характерологические особенности (честность, принципи­альность), а также имевшиеся у больной этические и нравственные установки сделали ее особенно чувстви­тельной именно к данной травме. Сила травмирующего воздействия, кроме того, увеличилась неожиданностью сообщения, а неожиданность сообщения, ведущая к «рассогласованию между ожидаемым и наступившим», как мы видели, оказывает особенно сильное эмоциональ­ное воздействие. Транквилизаторы уменьшали чувство страха, но не устраняли его полностью. Ниже мы остановимся на дифференциальной диагностике между нев­розом страха и неврозом навязчивых состояний. Здесь лишь отметим, что в отличие от невроза навязчивых со­стояний страх у больной бессодержателен, атематичен, некондиционален. Возникающие на высоте приступа страха тревожные опасения кратковременны, изменчивы и близки к тем опасениям, которые, как мы знаем, свой­ственны и здоровому человеку. Они не носят характер фобии.

Продолжительность неврозов страха чаще всего от 1 до 6 месяцев; иногда болезнь принимает затяжное тече­ние и может длиться годами. В инволюционном периоде вообще, как известно, чаще, чем в другие периоды жиз­ни, возникают состояния страха. В этот период и невроз страха легко принимает затяжное течение. Присоедине­ние гипотонии, гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, болезней сердца ухудшает прогноз и ве­дет к возникновению смешанных сомато-психических форм, при которых незначительные колебания артери­ального давления или нерезко выраженные нарушения сердечной деятельности вызывают резкое усиление чув­ства страха.

Причиной болезни может быть сильное психическое потрясение, а также менее резко, но более длительно действующие психотравмирующие факторы, ведущие к возникновению конфликта (сосуществованию противо­речивых стремлений).

Одной из частых причин невроза страха является воз­никновение острой нейро-вегетативной дисфункции, вы­званной действием ситуации, при которой происходит столкновение («сшибка») безусловнорефлекторного по­лового возбуждения с процессами внутреннего торможе­ния. Это может наблюдаться, когда сильное половое возбуждение тормозится усилием воли, например, при прерванных половых сношениях, ставших системой поло­вой жизни. Бывает это иногда и при сильном половом возбуждении у женщины, остающемся неудовлетворенным, т. е. когда разрядка полового возбуждения не на­ступает.

Как справедливо подметил еще Freud, общая боязли­вость может повышаться, если сексуальное возбуждение не находит достаточного оттока, не приводит к удовлетворящему концу. Так бывает, например, у некоторых мужчин во время жениховства и женщин, мужья кото­рых недостаточно потентны или из осторожности сокра­щают или обрывают половой акт. При таких условиях половое возбуждение исчезает и вместо него появляется страх. Чем темпераментнее женщина, чем сильнее ее по­ловое влечение и больше способность испытывать поло­вое удовлетворение, тем скорее она будет реагировать явлениям страха на импотенцию мужа или coitus inter-ruptus. Надо сказать, что ненормальности в половой жи­зни, ведущие к задержке полового удовлетворения, мо­гут способствовать возникновению невроза страха и у мужчины.

Большую роль в формировании невроза имеет первый приступ страха, положивший начало болезни. Он может быть вызван не только психогенными, но и физиогенными причинами, например острым вегетативным кри­зом, вазопатическими нарушениями, ведущими к гипоксемии и физиогенно обусловленному страху. Такой криз может возникнуть после перенесенной инфекции или интоксикации, однако основной причиной болезни все же является не инфекция или интоксикация, а психотравмирующее действие этого переживания или же вли­яние психотравмирующей ситуации, которая и привела к фиксации возникшего чувства страха.

Иногда невроз страха нелегко дифференцировать от состояний страха, возникающих при некоторых циклотимических депрессиях. Для них характерны, помимо чув­ства тревоги, временами страха, пониженный фон наст­роения я признаки легкой психомоторной заторможенно­сти (общее чувство тяжести, «лени», порой пустоты в голове), иногда запоры и аменорея, суточные колеба­ния настроения. При депрессии часто отмечается ухуд­шение самочувствия по утрам и нарастание страха к ве­черу. Наконец, для циклотимии характерно фазное тече­ние заболеваний (такие фазы с тревогой и страхом часто длятся 2—4 месяца и сменяются светлыми проме­жутками, реже — гипоманиакальными фазами). Тревожные опасения бывают чаще всего ипохондрического со­держания.

Наличие идей виновности или самоуничижения («Я плохой, ленивый, в тягость семье…») характерно не для невроза страха, а для депрессии и всегда ставит на оче­редь вопрос о возможности суицидальных мыслей и не­обходимости своевременной госпитализации.

Ex juvantibus терапевтический эффект от тофранила (назначаемого при состоянии тревоги в сочетании с ве­черним приемом транквилизаторов), на наш взгляд, го­ворит в пользу циклотимии.