30 января 2008 13:10 |
Кто в ответе за стоматологическую профилактику?
 |
На ежегодном научном форуме «Стоматология» в рамках программы дня московской стоматологии отмечалось, что высокая стоматологическая заболеваемость детского населения остается одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения. На сегодняшний день статистика такова:
— 78% детей в возрасте 12 лет имеют пораженные кариесом постоянные зубы;
— в 15−летнем возрасте средняя распространенность кариеса достигает 88%. Более половины 15−летних подростков имеют признаки поражения тканей пародонта;
— остаются высокими показатели распространенности зубочелюстных аномалий: до 60% детей в возрасте до 14 лет и до 30% 15−17−летних подростков нуждаются в ортодонтическом лечении;
— морфологические нарушения в зубочелюстно-лицевой области детей сочетаются с функциональными нарушениями речи – у 15%, глотания – у 61%, носового дыхания – у 67%, жевания – у 24%;
— ежегодно в России рождаются 30 тысяч детей с врожденными аномалиями лица, шеи и черепа. Кроме того, около 10 тысяч детей приобретают их в результате травм и других заболеваний в процессе жизнедеятельности.
В условиях высокой стоматологической заболеваемости детского населения особую актуальность имеет целенаправленное снижение уровня стоматологических заболеваний путем проведения профилактических мероприятий, лечение кариеса и его осложнений, заболеваний тканей пародонта, зубочелюстно-лицевых аномалий в рамках программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Известно, что выбор методов и средств профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий и их комплексного лечения зависит от возраста пациентов, нозологической формы патологии (зубной, зубоальвеолярной, гнатической) и от степени ее выраженности.
Наиболее эффективной является профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций у детей и подростков в период молочного и раннего сменного прикуса, включающая в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и устранение этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению зубочелюстных аномалий. Поэтому, с одной стороны, необходимо сокращать сроки ортодонтического лечения и повышать его качество путем внедрения в медицинскую практику современных, высокотехнологичных методов профилактики, диагностики и лечения, а с другой – требуется правильно организовать взаимодействие различных детских специалистов – педиатров, стоматологов, ортодонтов и логопедов – для своевременного выявления детей с факторами риска, нуждающихся в ранней коррекции.
Необходимо также отметить: в современной системе ОМС до сих пор отсутствует контроль качества ортодонтической помощи, оказываемой детям и подросткам, что требует всесторонней медико-экономической и юридической проработки.
Кадровое обеспечение детской службы – 4,5 должности врача на 10 тысяч населения, лишь на 0,5 должности выше обеспечения помощью взрослого населения. Исходя из этого массово охватить профилактикой всех невозможно.
Начало профилактической работы положила Комплексная программа работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения СССР на 1986−1990 гг., разработанная и утвержденная еще в советский период коллегией Министерства здравоохранения СССР и президиумом АМН СССР 15 ноября 1984 года.
Уже в 1978 году Т.Ф. Виноградова указывала на целесообразность привлечения детского стоматолога к раннему выявлению, профилактике и проведению функционального лечения выявленных в процессе диспансеризации зубочелюстно-лицевых аномалий, исходя из положения о ведущей роли этого специалиста как организатора оздоровления полости рта у детей, однако не проводила конкретную линию разделения обязанностей детского стоматолога и ортодонта в обеспечении такой помощью.
В Приказе №670 от 14.06.1984 г. Министерства здравоохранения о профилактической и санитарно-просветительной работе отражена работа с дошкольниками.
Профилактическая и гигиеническая работа с детьми 1−2 лет, требующая на 10 тыс. детского населения 2,11 сестринской должности остается кадрово не обеспеченной: В перерасчете на одного врача это составляет еще около 0,5 должности, на которые стоматолог, по существу, имеет право (согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР №1166 от 10.12.1976 г.), если работает в помещении на одном рабочем месте, что обычно и обеспечено в школах и дошкольных учреждениях.
Выполнение программы-максимум, то есть выполнение всего объема работы по диспансеризации детского населения от 1 до 14 лет, возможно при имеющемся обеспечении врачебными кадрами для лечебной работы и дополнительном выделении для профилактической помощи должностей среднего медперсонала из расчета на одного врача 1,5 должности медицинской сестры (из которых 0,5 можно получить путем реализации Приказа Министерства здравоохранения СССР №1166 от 10.12.1976 г.).
Как известно, подготовка сестер и среднего медперсонала (ассистента ортодонта, гигиенистов) по времени и по экономическим затратам более выгодна, чем увеличение врачебного штата, и является, по нашему мнению, наиболее целесообразным путем для перспективного перехода к полной стоматологической диспансеризации детского населения.
Еще один путь к повышению кадрового обеспечения, вытекающий из Письма Министерства здравоохранения СССР №01−27/7 от 31.07.1974 г. и подтвержденный его же Приказом №670 от 14.06.1984 г., – право на дифференцированные штатные нормативы в зависимости от уровня стоматологической заболеваемости.
По классификации ВОЗ 1982 года различают пять степеней интенсивности кариеса по КПУ в возрасте 12 лет: очень низкая – до 1, низкая – от 1,2 до 2,6, умеренная – от 2,7 до 4,4, высокая – от 4,5 до 6,5, очень высокая – 6,6 и более.
Все формы профилактической работы (организация сбалансированного питания и его медикаментозная коррекция, гигиеническое обучение и воспитание, применение безлекарственных средств) могут быть осуществлены за счет времени врачей и медицинских сестер на санитарно-просветительную работу (4 часа в месяц в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР №21 от 07.01.1982 г.) при условии обучения врачом медицинского персонала, воспитателей и родительского актива дошкольных учреждений и школ (Е.В. Удовицкая и др., 1987).
 |
Участковый территориальный принцип является одним из важнейших структурных элементов при организации диспансеризации. К его внедрению обязывает Приказ Министерства здравоохранения СССР №670 от 14.06.1984 г.
Еще в 1984−1985 годах Т.Ф. Виноградовой было сформулировано и обосновано положение о функциях участкового детского стоматолога как специалиста, являющегося организатором всесторонней стоматологической помощи детям. А это изменяет смысловое содержание деятельности участкового врача, который должен отвечать и отчитываться не за отдельные показатели заболеваемости детей и своей работы, а за общий уровень стоматологического здоровья детей своего участка.
Вопросы оформления документации, учет и оценка эффективности стоматологической диспансеризации детей
Документация стоматологической диспансеризации детей осуществляется по учетно-отчетным формам, утвержденным Приказом №1030 от 14.10.1980 г. и является одинаковой как для организованных, так и не организованных в коллективы детей по форме №043/у.
Учет первичных осмотров каждого ребенка выполняется по форме №049у, которая содержится в папках профилактических осмотров группы или класса, а в поликлинике – в папке участкового врача. Но в указанную отчетную документацию не введены все критерии, позволяющие отразить функции детского стоматолога как участкового специалиста и оценить работу по специальности.
Так, в форме №049у отсутствуют графы для учета нуждаемости и реализации первичной профилактики, а в форме №039/2у – графы, отражающие профилактический и диспансерный аспекты работы врача, учет профилактической и санитарно-гигиенической деятельности, в том числе факторы риска и гигиенического состояния, кариес-профилактическая обработка зубов, миогимнастика и функциональная терапия, очаговая деминирализация, хирургическая активность, охват диспансерным наблюдением у детского стоматолога и показатели его эффективности, то есть перемещение детей по диспансерным группам.
Между тем Министерство здравоохранения СССР Письмом №08−14/22 от 12.12.1983 г. обязывает обеспечить контроль за качеством диспансеризации детей, обратив особое внимание на своевременную диагностику ранних форм патологии с использованием современных методов лечения и профилактики.
В приказе Министерства здравоохранения СССР №710 от 10.06.1983 г. указано, что единицей учета при периодических и целевых осмотрах является осмотренное лицо. Поэтому лица, осмотренные несколько раз в течение года, учитываются как одно осмотренное лицо. Независимо от того, сколько врачей их осматривало и сколько раз в году проводился осмотр (следовательно, при сплошном охвате осмотрами детским стоматологом у ортодонта и хирурга не может быть первичных больных).
При невозможности охватить ТОВ все детское население усилия следует сосредоточить на дошкольниках, и обеспечить по мере их подрастания естественное распространение стойких и осознанных навыков, базирующихся на достаточном уровне гигиенической культуры на весь детский и подростковый контингент.
Участие в ТОВ гигиениста, терапевта, наблюдающих беременных женщин, педиатра и среднего медицинского персонала директировано Приказом №670 от 14.06.1984 г., привлечение органов народного образования основывается на необходимости общих усилий по охране здоровья детей.
Одной из задач по ТОВ является обучение врачами педагогов (а также старших методистов, логопедов и воспитателей) выявлению и устранению у детей активно действующих причин аномалий. Основы даются на семинаре и закрепляются во время проведения осмотров в группе. При такой организации устранение активно действующих причин осуществляется при минимальном участии детского стоматолога и без участия ортодонтов.
Методы и средства первичной профилактики стоматологических заболеваний и нарушений в развитии зубочелюстной системы у детей. Проблемы и пути их решения
Подавляющее большинство рекомендуемых на сегодняшний день методов имеет существенный недостаток – невозможность массового внедрения. Организационно не обеспеченным все еще остается начальное звено. Ответственность за помощь беременным женщинам несет педиатрический сектор органов здравоохранения, а непосредственно наблюдает их в женской консультации стоматолог от поликлиники, курирующий взрослое население. Именно поэтому функции детского стоматолога по контролю за работой своего коллеги с будущими мамами должны быть оговорены директивно и обеспечены методически.
Первичная профилактика аномалий развития зубочелюстной системы
Составная часть профилактики аномалий развития челюстно-лицевой системы – гигиена антенатального развития ребенка – не входит в компетенцию детского стоматолога. Тем не менее, отвечая за предупредительную работу с детьми в регионе своего учреждения, организатор стоматологической службы обязан через главного специалиста контролировать качество санитарно-просветительной работы, выполняемой стоматологами женской консультации.
Сведения о детях, рожденных женщинами с патологически протекающей беременностью, стоматолог женской консультации должен направить в детскую стоматологическую поликлинику для осмотра этих детей на первом году жизни и дальнейшего диспансерного наблюдения.
Профилактическая работа с детьми раннего возраста, включающая программу гигиенического обучения и воспитания, пока не внесена в обязанности ни детскому стоматологу, ни ортодонту!
Однако практический опыт показывает, что относительно небольшие трудовые затраты за счет времени, отведенного на санитарно-просветительную работу, направленные на воспитание родителей и персонала, обслуживающего детей в яслях и детских садах, предотвращают гораздо более трудоемкую и менее успешную работу по устранению преданомалий у дошкольников. В связи с этим администрации детских лечебных учреждений целесообразно рекомендовать гибкую тактику распределения кадровых врачебных возможностей для обеспечения необходимой работы с детьми раннего возраста.
Дети любого возраста с аномалиями должны находиться под наблюдением врача-ортодонта. Детский стоматолог обязан выявлять таких детей при плановых осмотрах и по спискам передавать специалисту, контролируя при этом полноту охвата ортодонтической помощью и завершение лечения, отмечая случаи рецидивов.
Таким образом, детский стоматолог организационно ответствен за обеспечение детей ортодонтической помощью и принимает непосредственное участие в выполнении ее профилактического звена. В этом еще раз проявляется функция детского стоматолога как участкового специалиста, отвечающего за полноценность всего объема стоматологической помощи детям.
Большое социальное значение передачи детскому стоматологу доступных ему (при условии обеспечения специальной подготовки в системе повышения квалификации) функций по организации первичной профилактики аномалий, которые не могут быть выполнены при существующей системе ортодонтом в массовом порядке, состоит в обеспечении комплексной стоматологической помощи детям со значительным повышением медицинского и экономического ее эффекта – функциональная терапия, в том числе с применением готовых стандартных средств, при рано выявляемых отклонениях в развитии ребенка приводит к снижению числа тяжелых, часто необратимых деформаций и уменьшает трудоемкость ортодонтического лечения.
Возможности практического осуществления этой работы детским стоматологом за счет часов, отведенных на ТОВ
Организация использования миофункциональных аппаратов и проведение миогимнастики с целью борьбы с вредными привычками и дисфункциями требуют обучения персонала методам функциональной профилактики и специальной работы с детьми. При сложившейся ситуации, когда ортодонт рядового лечебного учреждения совершенно лишен возможности заниматься профилактикой, такое перераспределение функций позволяет практически уже сейчас решить эту проблему.
Профилактическими мерами, общими для кариеса, болезней пародонта и аномалий развития зубочелюстной системы, являются:
- Организация сбалансированного питания.
- Общее физическое оздоровление.
- Нормализация акта приема пищи.
- Гигиенический уход за полостью рта.
- Устранение вредных привычек.
- Нормализация функций дыхания, жевания, глотания и речи.
- Назначение препаратов фтора, кальция, фосфора.
- Использование стандартных профилактических трейнеров и вестибулярных пластинок в организованных детских дошкольных коллективах по назначению врача.
Ответственность детского стоматолога за полноту мероприятий по всем видам профилактики в объеме стоматологической диспансеризации, доступной ему и по уровню подготовки, и по расходу рабочего времени, отражена в Приказе Министерства здравоохранения СССР №1633 от 24.12.1985 г., утвердившем Положение о враче – стоматологе детском.
Литература:
1. Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей / Г.И. Разумеева, Е.В. Удовицкая, Н.М. Букреева. – Киев: Здоровье, 1987.
2. Стоматологическая профилактика у детей / В.К. Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д. Вагнер, В.Г. Сунцов. – Н. Новгород, 2001.
Смотри также
21 февраля 2008 | 11:02
Сравнительное исследование зубных паст, содержащих аминофторид и фторид натрия
Высокая распространенность кариеса у детей требует повышения уровня профилактики, в том числе за счет применения более эффективных средств индивидуальной гигиены. Растворимость зубной эмали играет важнейшую роль в патогенезе кариеса и некоторых некариозных поражений зубов. Ряд исследователей рассматривают этот показатель как один из ключевых факторов, помогающих прогнозировать развитие кариозного процесса.
17 января 2008 | 16:01
Антиадгезивная активность зубных паст.
Полученные в процессе клинических исследований зубной пасты R.O.C.S. данные о значительном улучшении гигиенического состоянии полости рта, отмеченная и исследователями и испытуемыми задержка скорости отложения зубного налета [1, 2] побудили нас к проведению дополнительных исследований влияния протеолитического фермента бромелаина (одного из ключевых компонентов запатентованного состава) на антиадгезивные свойства зубной пасты R.O.C.S.
11 декабря 2007 | 12:12
Халитоз (галитоз)
Уже достаточно давно люди знают о такой проблеме как плохой запах изо рта - халитоз (от латинского слова Halitus - дыхание и греческого -osis - что говорит о нарушении нормального состояния). Сегодня эта проблема возведена в ранг научной, вовлекая такие науки, как бактериология, химия, физиология и психология.
10 декабря 2007 | 12:12
Использование R.O.C.S Medical Minerals в стоматологической практике (терапия эрозии эмали)
Направление профилактики и терапии кариеса и некариозных поражений зубов путем реминерализации исследуется уже не одно десятилетие и имеет серьезное научное обоснование. Теоретическим обоснованием использования реминерализации в профилактике и терапии кариеса является сохранение в эмали зубов белковой матрицы на ранних стадиях кариеса (белое кариозное пятно), а также возможности его реминерализации.
