Академик Ю.А. Федоров: Еще один шаг к решению проблемы кариеса.

Новым словом в профилактике кариеса обещают стать недавно появившиеся противокариозные жевательные таблетки – биологически-активная добавка к пище «R.O.C.S.Медикал». В их основе используется ранее апробированный и показавший свою эффективность комплекс из глицерофосфата кальция, морской капусты, витаминов В1 и В6 и ксилита. Разработчики не без основания надеятся, что широкое внедрение жевательных таблеток «R.O.C.S. Медикал» способно кардинально изменить ситуацию с распространенностью кариеса, а также принести всемирный авторитет отечественному препарату. Подробнее о данном проекте – в интервью с автором рецептуры — Юрием Андреевичем ФЁДОРОВЫМ, д.м.н., профессором кафедры терапевтической стоматологии №1 СПбМАПО, академиком РАТН.

 

Юрий Андреевич, расскажите про идею создания такого биологически активного комплекса и как он уже зарекомендовал себя ранее?

Действительно, «минерализующий состав R.O.C.S.» создан хотя и в виде таблеток, но это не стандартная лекарственная форма, а биологически активная добавка, что значительно легче прошло все формальные моменты, связанные с регистрацией, сертификацией и вообще выпуском. Ну и помогло ускорить процесс появления такого комплекса то, что в его составе используются известные, много лет используемые препараты.

 

Родилась идея такого комплекса очень давно – еще в 1957 году, сразу после публикации в журнале «Стоматология» результатов моих первых серьезных исследований о влиянии слюны на минерализацию зубов. И многие процессы, которые были выявлены в исследовании процесса минерализации зубной эмали с радиоактивными изотопами, оказались для нас совершенно новыми и даже неожиданными. Учтите, что это было в эпоху глобального увлечения учением Ивана Петровича Павлова о центральной нервной системе, и о небольшой роли местных факторов в развитии патологических процессов вообще. И первой неожиданностью было доказательство, что основным макроэлементом в процессе минерализации зубов является фосфор, который активно включается в эмаль зуба. Именно фосфор вообще является главным для обменных процессов минеральных компонентов в организме; а самое интересное, что этот физиологический процесс обновления минеральных компонентов эмали оказался ферментативным. Рядом с фосфором, по важности для минерализации идет кальций. Потому что кальций без фосфора, и фосфор без кальция, так сказать «не работают».

Второе очень важное явление, которое было обнаружено: свежеполученная слюна от человека, не имеющего кариеса зубов, или имеющего всего одно-два кариозных поражения, очень активно способствует включению фосфора в эмаль за счет своих ферментов, о чем свидетельствует значительное увеличение активности фосфатаз при проведении профилактических мероприятий с применением глицерофосфата кальция. А слюна человека с множеством кариозных зубов, не влияет позитивно на фосфорный обмен. Этот процесс регулируется ЦНС, и на поступление глицерофосфата в полость рта и кишечник реагируют специальные рецепторы, которые отдают сигнал слюнным железам для увеличения активности фосфатаз. Получается, что именно слюна регулирует минеральное обновление эмали.

 

При изучении вопросов — какой же фермент больше всех влияет на минеральный обмен и что же образуется в результате его действия, пришли к заключению, что образуется так называемый фосфорный эфир, и вот фосфор внедряется в эмаль зуба не механическим путем, а больше химическим — в виде фосфорных эфиров, то есть углеродных атомов и фосфорно-кальциевой группы, когда активный ион HPO4 включается в эмаль с помощью щелочной фосфатазы. За фосфором в эмаль сразу следует кальций. И вот когда у человека физиологические процессы в норме, риск возникновения кариеса будет минимальным или его не будет совсем. Сразу возникает вопрос: «Что же нужно делать, если этот процесс нарушился? Как возобновить эту ферментативную реакцию?» Сегодня мы можем точно говорить, что, применяя некоторые препараты для профилактики, в частности глицерофосфат кальция внутрь или местно, мы получаем повышение ферментативной активности слюны, причём многократное — в 3−5 раз, то есть, улучшаем проникновение фосфора в эмаль.

Последние 50 лет исследователи ведут поиск препаратов, которые активируют минерализацию эмали и препятствуют развитию кариеса. Итак, базовый элемент комплекса был назван – это глицерофосфат кальция. Но, учитывая, что имеют значение еще и аминокислоты, макро- и микроэлементы, была включена в состав морская капуста — ламинария, которая является уникальным концентратом многих полезных веществ: в ней есть фосфор, кальций, магний, марганец, цинк, медь, серебро, железо; есть все аминокислоты, включая незаменимые, основные витамины. Таким образом, организовался комплекс, который был проверен сначала в эксперименте. А уже с 1965−го года в Одессе, а я в то время работал в местном НИИ стоматологии зам. директора института по научной работе, мы стали использовать его у школьников и дошкольников, в виде добавок к завтраку или к обеду. Глицерофосфат кальция вводили во вторые блюда, морскую капусту, сухую или консервированную — в первые и салаты, витамины вводили в охлаждённые третьи блюда — кисели и компоты. Вот так и была создана эффективная схема профилактики кариеса, которой сегодня уже более 40 лет. В Ленинграде мы имели большой и очень продуктивный опыт по применению данной программы в Кировском районе – 28 лет наблюдения! И результаты ее очень п       оложительные. По сравнению с часто рекомендуемым фтором, который при всех способах введения максимально снижает ежегодный прирост кариеса на 33−34% — независимо от того — зубная паста ли это, таблетки, или то, и другое вместе, можно еще и ополаскиватель добавить, все равно более 34% снижения ни в одном исследовании получено не было, а состав на основе глицерофосфата кальция, морской капусты и витаминов снижает кариес зубов в 3−4 раза! Как наглядный пример — то, что сейчас происходит в Кировском районе Санкт-Петербурга уже 29−й год.

Ежегодно в Санкт-Петербурге на каждую 1000 детей, не охваченных никакими профилактическими программами, делается 1200 новых (именно новых!) пломб по причине кариеса. А при профилактике нашим комплексом — всего 170−250 новых пломб на 1000 детей за год! Вот и посчитайте — какая эффективность в данном случае. Кстати сказать, по нашей программе проводилась профилактика в Инте, Великих Луках, на Украине, в Антарктиде у моряков дальнего плавания. И везде мы получали хороший результат, как минимум, двукратного снижения ежегодного прироста кариеса зубов.

 

У фторпрофилактики – снижение на 30% в среднем, т.е. 600−650 новых пломб на 1000 детей. Но в нашем комплексе, и это логично, нет и не может быть никаких побочных эффектов. А с побочными эффектами от фторпрофилактики уже столкнулись многие страны: мы, американцы, англичане, шведы… Если начи нать фторпрофилактику в дошкольном возрасте, то у детей развивается флюороз. И уже около 30 лет известно, что кроме флюороза начинается гипофункция щитовидной железы. По данным наших исследований фтор блокирует щитовидную железу для йода, как более активный компонент. А уже на фоне этой гипофункции развиваются некариозные поражения. И если в 50−60−е гг. они составляли от 4 до 8% от всех поражений твердых тканей зубов, в 70−80−е гг. – до 12%, то сейчас достигают до 83% в общей статистике обращений к стоматологу с патологией твердых тканей зубов. А лечить, к сожалению, их гораздо сложнее и труднее. Врачи их вообще часто путают с кариесом и лечат неправильно. Не говоря о том, что гипофункция вызывает тиреоидиты, узловая форма которых наиболее опасная, так как узлы могут перерождаться. Не говоря уже о диффузном токсическом зобе, который вызывает нарушение других органов и систем. Мы сейчас обучаем врачей пальпированию щитовидной железы и тщательному, деликатному опросу о функции деторождения, и получив положительный ответ, направляем на ультразвуковое исследование щитовидной железы. Лечить гипофункцию должен, конечно, эндокринолог, но согласованно с нами.

Таблетку надо будет принимать в течение одного месяца каждые полгода. Детям младшего возраста (рекомендуем начинать с 6−7 летнего возраста) нужно принимать 3 раза по 1 таблетке в день. После 16 лет – 3 раза по 2 таблетки в день. А взрослым — 3 раза в день по 3 таблетки. Всего один месяц, а не как фтор – практически ежедневно. Таблетка рассчитана на местное и общее действие. И она есть уже в продаже в ряде аптек. Возможно ее сочетанное использование с фторсодержащими препаратами (зубные пасты, ополаскиватели, гели, лаки и т.п.), но с теми, в которых содержание фтора минимально: в концентрациях не более 0,05 %. Фтор в этой концентрации, как микроэлемент способствует фиксации фосфора и кальция в тканях зуба.

Да, это таблетка для рассасывания, рассчитанная на местное действие. Потому что, как установлено нашими исследованиями, глицерофосфат кальция оказывает очень эффективное местное действие. Рассасываясь, через слизистую рта со всеми другими активными компонентами, он оказывает влияние и на зуб в целом.

Потому что они больше других участвуют в регуляции углеводного обмена. Надо отдать профессору Шарпенаку Анатолию Эрнестовичу, биохимику из МГМСУ. Когда он выступил с заключением, что дефицит витаминов В1 и В6 играет важную роль в развитии кариеса, против него было целое движение: «Как это советские дети не получают достаточно витаминов? Этого не может быть!» А на самом деле так и было и есть! И сегодня, обследуя детей в школьных и дошкольных учреждениях, мы сплошь и рядом находим дефицит витаминов и микроэлементов. Более того, диссертационное исследование моей ученицы В.Б. Бычковой в 2007 году показало, что при достаточном уровне поступления фтора у детей дошкольного возраста может быть много кариозных поражений – как раз, если одновременно с этим есть недостаток фосфора, кальция и витаминов В1 и В6. Когда добавлялись все компоненты, кариесогенная ситуация выравнивалась.

Производитель уже запланировал про вести исследования клинической эффективности?

Да, такие работы всегда полезны. Я бы сравнил действие только при приеме таблеток per os, с рассасыванием их полностью.

 

Всё ведь дело в том, что для хорошего местного эффекта должна быть очень тщательная гигиена рта, иначе проникновение фосфора и кальция будет нарушено, и как раз в межзубных промежутках, в фиссурах – нарушается минеральный обмен и возникает кариес, соответственно, местная профилактика будет неэффективна. Тоже самое касается и фторпрофилактики зубными пастами: если есть зубной налёт, то весь фтор и остаётся непосредственно в нем и действует только на передние зубы, а там, где чаще всего кариес встречается, он и не работает.

Фтор необходим в минимальных физиологических дозировках: в питьевой воде его содержание 0,8−1 мг/л вполне достаточно. 1,5 — это уже много.

А сегодня никто это потребление не регулирует, потому что потребляем воду в бутылках из различных источников и везде разное содержание фтора. Кроме этого, много фтора в чае. И когда нам еще рекомендуют зубные пасты, ополаскиватели, таблетки, то мы волей-неволей переходим к гиперприменению фтора. Не зря же американцы несколько лет назад, когда против некоторых производителей зубных паст были возбуждены судебные дела по компенсации лечения флюороза, вынуждены были заставить указывать на упаковке, что выдавливать на щётку надо «маленькую горошину» зубной пасты. То есть уже пытались дозировать потребление фтора. Как химический элемент фтор нужен, разумеется. С наибольшей осторожностью нужно контролировать его применение беременным и детям

дошкольного возраста.

А флюороз не просто есть, количество его случаев увеличилось в 3−4 раза за последние годы.

Взрослым он не нужен вовсе, уже с 16−18 лет — когда кончается созревание эмали, а также детям до 3−4 лет фтор не нужен вообще. Как раз в эти годы наибольшая опасность развития флюороза, не говоря уже о гипофункции щитовидной железы, что будет влиять и на рост, развитие ребёнка, и на его умственные способности. Йод – непростой микроэлемент и влияет не только на щитовидную железу, а еще и на работу центральной нервной системы, функции мозга. Уменьшение его содержания в организме чревато различными последствиями. А фтор как раз антагонирует его.

Вообщем, кальций и фосфатсодержащие зубные пасты и препараты.

По нашим данным, которые мы приводили неоднократно, минимальная доза F- – 0,05 % (подчёркиваю, пять сотых процента!) уже достаточна для профилактики кариеса зубов для всех возрастов. Более того, мы специально проводили исследования с различными концентрациями фтора: при приеме внутрь и при использовании в зубной пасте, и 0,1 и 0,5 и 1% — практически одни и те же результаты. Зачем же использовать 1%, когда 0,1% вполне достаточно?

Это какое-то непонятное для меня обоснование механического включения фтора с получением фторапатита…

Для реминерализации эмали эмали нужны фосфор и кальций, и процесс их действия идет ферментативным путем. Глицерофосфат кальция, поступает в в организм ли в целом, либо только в полость рта, и происходит превращение его в глюкозо-1−фосфат, фосфорные эфиры, или глюкозо-6−фосфат. И уже эта молекула, распадаясь, даёт энергию для включения группы HPO4 в зубы.

Фосфор не работает без кальция, а кальций без фосфора. Фосфор получается проводником включения кальция в кристаллическую решётку. Важно знать, что по своей структуре все глицерины, в частности и глицерофосфат, наиболее близки к глюкозофосфатам. Только там 6 углеродов, а здесь 3, как у глицерина. А сам механизм действия похож: и именно на этот субстрат реагирует слюнная железа, на него повышается активность фосфатаз и т.д.

Смотря какой кальций? Если иметь в виду кальций в виде мела – да, может быть. Но здесь мела нет. А если в виде глицерофосфат кальция – это же органическое соединение кальция. Оно оказывается совсем другое влияние, но главное оно хотя и не очень, но все же растворимое соединение, поэтому надо это разъяснять.

Глицерофосфата кальция введено в состав столько, сколько было выведено в исследованиях как оптимальное количество в сутки для детей и школьников — 0,5 г. Причём непосредственно кальция и фосфора там примерно в 3 раза меньше, если их пересчитать по атомному весу. Витаминов В1 и В6 — не более 2 мг в одной таблетке. В состав введен также ксилит для подавления жизнедеятельности бактерий, вызывающих образование зубного налета. Морской капусты – около 0,17 г., как источник йода.

Надо сказать, действительно проблема кариеса решена. Многие считают, что она решена была уже давно с помощью фтора в той же Финляндии, Швеции. Есть государственные программы, которые финансируются государством, и они получили достаточно хорошие результаты. Можно получить ещё более хорошие. Те же шведы показывают, что есть у них, к сожалению, целые области с флюорозом у детей, где флюороз 50%. Слишком много. У нас в городе вырос флюороз за последние годы в 3−4 раза. За счёт чего? За счёт фторсодержащих зубных паст, полосканий и т. д.

Теперь, при внедрении таблеток минерализующий состав R.O.C.S., и наличии программ комплексной профилактики, подобных той, которые проводились в Кировском районе Ленинграда, реализацию этих программ должно взять на себя государство. Хотя сложно на это рассчитывать, зная, что у нас сегодня отсутствует элементарная плановая санация школьников, то, что было всегда раньше. Я надеялся, что если в Кировском районе у детей будут здоровые зубы, то остальные районы города тоже захотят заниматься профилактикой. Ничего подобного! Но ни один глава администрации других районов об этом даже не подумал, хотя мы многократно выступали по радио, телевидению, писали в газетах. Отныне станет еще проще: несколько препаратов сведены в одну жевательную таблетку. Если не заниматься вопросом, в перспективе вырастут до катастрофических размеров количества осложнённых форм кариеса у детей, будут массовые ранние удаления постоянных зубов как следствие. Остановить процесс может только профилактика при полной поддержке государства!