25 августа 2009 14:20 |
Микробиологическое состояние биоплёнки зуба при применении хлоргексидина и ксилита при лечении кариеса у детей.
Несмотря на большое количество исследований по изучению этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики кариеса у детей раннего возраста, эта проблема остается одной из самых важных в практике детского врача–стоматолога в связи с высокой распространенностью и интенсивностью данного заболевания во многих странах мира.
Накопленный в последние десятилетия опыт свидетельствует, что ведущая роль в возникновении кариеса, в том числе и у детей раннего возраста, принадлежит стрептококковой микрофлоре, в частности Streptoccocus mutans. Однако, учитывая сложный и меняющийся состав зубной бляшки, необходимо отметить, что некоторые другие микроорганизмы способны также вызывать кариес, хотя и в меньшей степени: Streptoccocus sanguis, Streptoccocus salivarius, Streptoccocus milleri, Lactobacillus, Actinomyces viscosus.
Одним из важнейших биологических свойств Streptoccocus mutans является их способность прикрепляться к гладким поверхностям зубов и образовывать молочную кислоту. Адгезия к зубам обеспечивает формирование зубных бляшек этими микроорганизмами и это действие опосредованно синтезом глюкозных полимеров из сахарозы, присутствующей в пище. Образование глюкана вызывает межклеточную аггрегацию Str. mutans и других бактерий, присутствующих в бляшке. Липкий глюкановый матрикс зубной бляшки препятствует диффузии большого количества кислоты, образуемой микроорганизмами, что продлевает ее пребывание на поверхности зубов и ведет к деминерализации эмали, вызывая кариес зубов.
Доказано, что чаще всего инфицирование ребенка кариесогенной микрофлорой происходит преимущественно от матери или других людей, ухаживающих за ним. Уменьшение уровня Streptococcus mutans у лиц, ухаживающих за ребенком, может снизить риск развития кариеса у детей раннего возраста. Поэтому родителям рекомендуется провести санацию полости рта и тщательно ухаживать за зубами, а в случае выявления высокого уровня обсемененности зубной биопленки кариесогенной микрофлорой — местно использовать лечебно-профилактические препараты, подавляющие ее активность.
Возраст, в котором произошло инфицирование ребенка Streptococcus mutans, очень важен, так как чем раньше оно произошло, тем выше риск и интенсивность кариозного процесса. Ранее считалось, что колонизация кариесогенной микрофлоры в полости рта беззубых младенцев невозможна. Однако клинические исследования, проведенные в последние годы, показали, что Streptococcus mutans имеет способность образовывать колонии в бороздках спинки языка еще до прорезывания зубов.
Вертикальная трансмиссия является не единственным способом передачи кариесогенной микрофлоры в человеческой популяции. Генотипический анализ Streptococcus mutans, выделенных из полости рта детей ясельного возраста (12−30 мес.), показал, что многие дети имеют идентичные генотипы Streptococcus mutans. Этот факт доказывает наличие горизонтальной трансмиссии как способа передачи кариесогенных микроорганизмов.
Поражения зубов у детей раннего возраста рассматриваются как клинический синдром, имеющий различные названия. Однако в последнее время в медицинской литературе для обозначения данной патологии используется термин Early Childhood Caries (ранний детский кариес).
 |
При кариесе раннего детского возраста временные зубы поражаются практически сразу после их прорезывания. Первые кариозные поражения обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в пришеечной области в виде участков меловидного цвета (очаговая деминерализация). Эти очаги очень быстро (за 2−3 месяца) приобретают светло-желтый цвет, затем на этом месте возникают кариозные дефекты (рис.1).
Кариозный процесс характеризуется быстротой течения, распространением в ширину (плоскостной кариес), множественным поражением зубов в порядке их прорезывания (кроме резцов нижней челюсти). Редкое поражение нижних резцов при данной патологии объясняется лучшими возможностями самоочищения (из-за положения языка) и обильного омывания слюной.
Часто на резцах и клыках верхней челюсти преобладает циркулярный кариес, нередко приводящий к отлому коронок. Встречается также нетипичная небная локализация кариеса в пришеечной
области верхних резцов и клыков.
 |
У малышей с ранним детским кариесом в полости рта отмечается большое количество налета, нередко трудно снимающегося, с желтоватым оттенком, и связанные с ним проявления катарального гингивита, гиперемия и отечность десны альвеолярного отростка (рис.2).
Получить стойкий положительный эффект при лечении кариеса раннего детского возраста можно только при использовании комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на все звенья этиопатогенеза заболевания, в том числе и на кариесогенную микрофлору.
Наиболее часто в клинической практике зарубежных авторов для подавления активности кариесогенной микрофлоры применяются препараты на основе хлоргексидина, йодиды и их комбинации.
Также известно, что ксилит обладает специфическим противомикробным действием в отношении к наиболее кариесогенным микроорганизмам — Streptoccocus mutans. Ферментативное расщепление сахаров является источником получения энергии для бактериальной клетки. Кариесогенные микроорганизмы поглощают ксилит в процессе своей жизнедеятельности, однако они не имеют специфических ферментов, перерабатывающих ксилит, что приводит к его переизбыточному накоплению в бактериальной клетке. Далее происходит либо гибель микроорганизмов, либо экскреция ксилита обратно в ротовую полость. В последнем случае, в результате так называемого «холостого цикла» кариесогенные микробы впустую расходуют энергию, что приводит к задержке их роста и размножения.
Кроме того, ксилит снижает адгезию кариесогенных микроорганизмов к твердым тканям зубов, препятствует образованию зубной бляшки, что способствует лучшему гигиеническому состоянию полости рта.
Цель исследования: сравнить эффективность противомикробных препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам – антисептики (хлоргексидин) и сахарозаменители (ксилит), а также их влияние на состав микробиоценоза биоплёнки зуба.
Материалы и методы:
Под нашим наблюдением в течение 1 месяца находилось 30 пациентов в возрасте от 12 до 36 месяцев с кариесом раннего детского возраста (18 мальчиков и 12 девочек). Клиническое обследование полости рта проводили по стандартной схеме с заполнением индивидуальной карты, определением значения индекса кпуз, кпуп. Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000). Также визуально определяли наличие или отсутствие явлений катарального гингивита.
Все дети не предъявляли жалоб на боль, и по показаниям им был назначен следующий комплекс консервативных лечебно-профилактических мероприятий:
1. Улучшение гигиенического состояния полости рта.
2. Нормализация характера и режима питания (устранение углеводного фактора).
3. Местная противомикробная терапия (в домашних условиях).
4. Местная реминерализующая терапия с использованием кальций-фосфатсодержащих препаратов (в домашних условиях).
5. Аппликации фторидов местно 1 раз в месяц (в условиях стоматологического кабинета).
6. Герметизация фиссур временных моляров.
7. Общая эндогенная фторпрофилактика (при проживании в местности с пониженным содержанием фтора в питьевой воде).
8. Обследование у педиатра для выявления общесоматической патологии и возможной гипокальциемии.
9. Диспансерное наблюдение.
Слепым методом было произведено разделение пациентов на 2 группы, по 15 человек в каждой. Пациенты 1−ой группы для проведения местной противомикробной и реминерализующей терапии в течение 1 месяца использовали аппликационный высокоадгезивный гель «R.O.C.S. Medical Minerals», содержащий глицерофосфат кальция, хлорид магния и ксилит (10%). Аппликации реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» было назначено проводить ежедневно после предварительной чистки зубов 4−5 раз в день.
Пациентам 2−ой группы для проведения местной противомикробной терапии были назначены ежедневные 1−2−х минутные аппликации 0,1% раствора хлоргексидина 1 раз в день в течение 7−10 дней. В качестве реминерализующей терапии в течение 1 месяца ежедневно применялся гель «Белагель Са/P». Аппликации данным реминерализующим гелем было рекомендовано проводить после чистки зубов 4−5 раз в день.
Все вышеперечисленные процедуры проводили родители пациентов в домашних условиях после предварительного инструктирования.
Исходно и в конце назначенного лечебного курса всем пациентам провели бактериологические исследования и молекулярно-биологические исследования с применением мультиплексной полимеразной цепной реакции на базе лаборатории молекулярно-биологических исследований Научно-исследовательского медицинского стоматологического института (НИМСИ).
Для бактериологического исследования проводили забор материала зубной бляшки с вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти (до применения химиотерапевтических препаратов или специальной гигиенической обработки).
Взятие материала проводили утром, до процедуры чистки зубов с помощью стерильного бумажного эндодонтического штифта стандартного размера (№ 30), который затем помещали в полужидкую питательную среду Стюарта для последующей транспортировки. До транспортировки транспортную систему держали при температуре 2−4оС. Транспортировку осуществляли в охлаждённом состоянии в течение 1 часа. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии.
Далее проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования стрептококков и других бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях.
Чистые культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали используя 5% кровяной гемин-агар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.
Результаты количественного исследования выражались в колониеобразующих единицах – КОЕ/мл.
Изолированные колонии бактерий в аэробных условиях получали используя:
- 5%−ный кровяной агар на основе Brain-Heart Infusion,
- Селективно-дифференциальный агар «mitis-salivarius»
- Хромогенную среду М1353 фирмы Himedia
- Хромогенную среду для дифференциации грибов фирмы Himedia.
После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС получали чистые культуры бактерий. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 7 суток, в аэробных – до 3 суток.
С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий.
Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грам-отрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы АРI (Франция) и Roche (Германия).
Трактовку результатов проводили, опираясь на нормы обсеменённости.
Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием тест-набора МультиДент (ООО «ГенЛаб», РФ) для выявления 5 основных видов пародонтопатогенных бактерий (мультиплексная ПЦР): Аctinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Treponema denticola.
Взятие проб для ПЦР-диагностики пародонтита проводили в соответствии с методическими рекомендациями В.Н.Царёва с соавт. (2002) и использовали для идентификации выделенных культур ферментообразующих бактероидов и актинобацилл.
Для выделениения ДНК использовали вариант пробоподготовки с помощью набора реагентов для выделения ДНК из клинического материала с помощью набора реагентов OOО «ГенЛаб» (РФ), включающего:
— Экстраген – суспензию смеси гранул ионнообменников (1 флакон, 10 мл);
— Энзимикс, протеолитический комплекс (1 пробирка с лиофилизированным содержимым).
— Растворитель Энзимикса (1 пробирка, 100 мкл).
Дальнейшее выделение и детекцию ДНК пародонтопатогенных бактерий осуществляли в соответствии с медицинской технологией ФС-2006/043−У, разработанной на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.
Результаты и их обсуждение.
При клиническом обследовании полости рта пациентов 1−ой группы установлен высокий уровень интенсивности кариеса временных зубов: cреднее значение индекса кпуз – 5,9±1,4, кпуп – 12,9±3,1. Уровень гигиены полости рта оценивался как плохой: средний показатель индекса для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,75±0,09. У 73,3% пациентов наблюдались явления катарального гингивита, у 53,3% — гиперемия и отечность десны альвеолярного отростка.
При исходном исследовании микробной флоры зубной бляшки у пациентов 1−ой группы установлен высокий уровень микробной контаминации (обсеменённости) как резидентными, так и агрессивными видами кариесогенной и пародонтопатогенной групп (табл. 1).
Основной кариесогенный вид — Streptococcus mutans выделен у 73,3% пациентов, причём уровень обсеменённости, выраженный через десятичный логарифм, составил 5,45±0,25 (около 105 CFU|ml). Высоким оказался также уровень обсеменённости другим кариесогенным видом — Streptococcus sanguis (7,15±0,26, то есть около 107 CFU/ml) при частоте выделения у 100% пациентов (рис.3). Представителей рода Actinomyces spp. которые также обладают высокой степенью адгезии к эмали зуба и выраженной кислотопродуцирующей функцией, определяли у 60% пациентов в умеренном количестве — 4,67±0,23 (то есть около 105 CFU|ml).
 |
S. mutans (крупные) и S.sanguis (мелкие) в посеве на 5% кровяном
Вместе с тем, обсеменённость зубной бляшки Veillonella parvula была достоверно ниже, чем у представителей кариесогенных видов и составляла 4,20±0,09, причём частота выявления данного вида составляла 33,3%. Известно, что Veillonella parvula занимают особое место среди метаболических антагонистов кариесогенных видов, так как утилизируют и нейтрализуют кислоты, что позволяет их рассматривать как ведущий микробный фактор кариесорезистентности [11,16].
Прочие резидентные виды также играют определённую роль с точки зрения торможения колонизации кариесогенных стрептококков, однако она является менее значимой. У пациентов 1−ой группы степень обсеменённости прочими резидентными видами колебалась в пределах 104 – 105 CFU/ml при частоте выявления 46,7−60,0%.
Таблица 1
Состав кариесогенной и резидентной микробной флоры зубной бляшки до и после применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом (n=15)
| Род, вид бактерий | Фон | После лечения | P | ||
| M+m lg CFU | I | M+m lg CFU | I | ||
| Streptococcus mutans | 5,45+/−0,25 | 73,3 | 4,45+/−0,20* | 40,0* | <0,05 |
| Streptococcus sanguis | 7,15+/−0,26 | 100 | 6,52+/−0,21* | 100 | <0,05 |
| S. salivarius | 4,67+/−0,18. | 60,0 | 4,38+/−0,24 | 53,3 | >0,05 |
| Enterococcus spp. | 5,92+/−0,19 | 60,0 | 5,53v0,14 | 86,7** | <0,05 |
| Peptostreptococcus anaerobius | 5,14+/−0,14 | 46,7 | 5,29+/−0,28 | 46,7 | >0,05 |
| Actinomyces spp. | 4,67+/−0,23 | 60,0 | 5,00 | 33,3* | <0,05 |
| Veillonella parvula | 4,20+/−0,09 | 33,3 | 4,00+/−0,12 | 46,7** | <0,05 |
Примечание:
*значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения;
** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения.
Представленная микробиологическая картина у пациентов первой группы, очевидно, соответствует развитию кариозного процесса.
Особый интерес представляло выявление бактерионосительства представителей пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий (табл. 2).
У большинства пациентов выделяли от 2−х до 3−х видов пародонтопатогенов одновременно в количествe 105 – 106 CFU/ml, что соответствовало 5,0−6,0 в логарифмическом выражении (или диагностическому уровню полимеразной цепной реакции для большинства пародонтопатогенных видов).
Наиболее значительной была частота выделения представителей основного пародонтопатогена — Porphyromonas gingivalis (40,0%), а также вирулентного анаэробного вида Prevotella melaninogenica (60%). Прочие пародонтопатогенные и вирулентные виды - Fusobacterium spp. и Klebsiella spp., выделяли у 20 и 13,3% пациентов соответственно. Довольно часто, у 20% пациентов, обнаруживали представителей дрожжеподобных грибов Candida albicans в значительном количестве (4,77+/−0,37).
Таблица 2
Состав вирулентной микробной флоры зубной бляшки до и после лечения с применением реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом (n=15)
| Род, вид бактерий | Фон | После лечения | P | ||
| M+m lg CFU | I | M+m lg CFU | I | ||
| A. actinomycetemcomitans | н/опред. | 0 | н/опред. | 0 | - |
| Porphyromonas gingivalis | 5,45+/−0,29 | 40,0 | 5,78+/−0,25 | 40,0 | >0,05 |
| Prevotella melaninogenica | 4,44+/−0,23 | 60,0 | 5,40+/−0,11** | 33,3* | <0,05 |
| Fusobacterium nucleatum | 5,33+/−0,12 | 20,0 | 4,50+/−0,14* | 13,3* | <0,05 |
| Staphylococcus aureus | н/опред. | 0 | 4,00 | 6,7 | >0,05 |
| Klebsiella pneumoniae | 4,50+/−0,14 | 13,3 | 4,20+/−0,09 | 33,3** ** | <0,05 |
| Candida albicans | 4,77+/−0,37 | 20,0 | н/опред.* | 0* | <0,05 |
Примечание:
* значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения;
** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения.
В результате клинического обследования полости рта пациентов 2−ой группы также установлен высокий уровень интенсивности кариеса временных зубов: cреднее значение индекса кпуз – 6,5+/−1,5, кпуп – 14,2+/−3,3. Гигиеническое состояние полости рта оценивалось как плохое: средний показатель индекса для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,78+/−0,1. У 66,7% пациентов наблюдались явления катарального гингивита, у 46,7% — гиперемия и отечность десны альвеолярного отростка.
При исходном анализе частоты выделения представителей основных кариесогенных видов и уровня обсеменённости зубной бляшки у пациентов 2−ой группы, которые в последующем проводили аппликации 0,1% раствором хлоргексидина, установлено следующее (табл. 3).
Основной кариесогенный вид - Streptococcus mutans выделен у 2/3 пациентов (66,7%), причём уровень обсеменённости, выраженный через десятичный логарифм составил 5,50+/−0,32 (то есть в пределах 105 – 106 CFU|ml). Ещё более высоким оказался уровень обсеменённости другим кариесогенным видом — Streptococcus sanguis — 6,97+/−0,21 (около 107 CFU/ml) при частоте выделения у 100% пациентов. И, наконец, Actinomyces spp., которые также обладают высокой степенью адгезии к эмали зуба и выраженной кислотопродуцирующей функцией, определяли у 60% пациентов в умеренном количестве — 5,14+/−0,24 (около 105 CFU|ml).
Таким образом, частота выделения основных кариесогенных видов несколько отличалась от таковой в 1−ой группе, однако, общая характеристика высокого уровня колонизации была идентична в обеих сравниваемых группах.
Что касается антагонистичной флоры, то обсеменённость зубной бляшки Veillonella parvula в данной группе, так же как и в 1−ой, была достоверно ниже, чем кариесогенными видами и составляла 4,50+/−0,24, причём представителей рода вейллонелла обнаруживали примерно у 1/4 пациентов (26,7%).
Прочие резидентные виды, которые играют определённую роль с точки зрения торможения колонизации кариесогенных стрептококков выделялись с той же частотой и в тех же количествах, что и в 1−ой группе.
Таблица 3
Состав кариесогенной и резидентной микробной флоры зубной бляшки до и после местного применения 0,1% раствора хлоргексидина (n=15)
| Род, вид бактерий | Фон | После лечения | P | ||
| M+m lg CFU | I | M+m lg CFU | I | ||
| Streptococcus mutans | 5,50+/−0,32 | 66,7 | 4,90+/−0,26* | 66,7 | <0,05 |
| Streptococcus sanguis | 6,97+/−0,21 | 100 | 6,33+/−0,29* | 100 | <0,05 |
| S. salivarius | 5,50+/−0,11. | 40,0 | 5,52+/−0,24 | 53,3 | >0,05 |
| Enterococcus spp. | 6,33+/−0,09 | 46,7 | 6,08+/−0,15 | 26,7* | <0,05 |
| Peptostreptococcus anaerobius | 4,96+/−0,25 | 46,7 | 4,60+/−0,42 | 33,3* | <0,05 |
| Actinomyces spp. | 5,14+/−0,24 | 60,0 | 5,83+/−0,08** | 40,0* | <0,05 |
| Veillonella parvula | 4,50+/−0,26 | 26,7 | 4,60+/−0,23 | 33,3 | >0,05 |
Примечание:
* значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения;
** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения.
У пациентов рассматриваемой группы степень обсеменённости данными видами колебалась в пределах 105– 106 CFU/ml при частоте выявления 40−46,7%. Это соответствует литературным данным, согласно которым у практически здоровых лиц выделение перечисленных представителей резидентной группы обычно не превышает 104 – 106 CFU/ml при частоте 50−60%. Именно этим видам принадлежит стабилизирующая роль в формировании нормального микробиоценоза полости рта [3,12].
Описанная микробиологическая картина, очевидно, является важным фактором развития и поддержания кариеса зубов. Возникающий дисбаланс состава нормофлоры, выражающийся в резком увеличении колонизации кислотопродуцирующих стрептококков, а в 46,7% случаев – в ассоциации Streptococcus mutans с актиномицетами при недостаточном количестве антагонистичной флоры, в частности, вейллонелл, способствует прогрессирующей деминерализации эмали и развитию кариозного процесса.
У пациентов 2−ой группы мы также анализировали бактерионосительство представителей пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий (табл. 4).
Так же как и в 1−ой группе у обследованных пациентов выделяли от 2−х до 3−х видов пародонтопатогенов одновременно в количествe 104 – 105 CFU/ml, что соответствовало 4−5,0 в логарифмическом выражении (или диагностическому уровню ПЦР для большинства пародонтопатогенных видов).
Таблица 4
Состав вирулентной микробной флоры зубной бляшки до и после лечения с местным применением аппликаций 0,1% раствором хлоргексидина (n=15)
| Род, вид бактерий | Фон | После лечения | P | ||
| M+m lg CFU | I | M+m lg CFU | I | ||
| A. actinomycetemcomitans | н/опред. | 0 | н/опред. | 0 | - |
| Porphyromonas gingivalis | 6,73±0,05 | 20,0 | 6,48* | 6,7* | <0,05 |
| Prevotella melaninogenica | 5,12±0,19 | 33,3 | 4,65±0,21* | 40,0 | <0,05 |
| Fusobacterium nucleatum | 7,00 | 6,7 | 5,00±0,14 | 33,3** | <0,05 |
| Staphylococcus aureus | н/опред. | 0 | н/опред. | 0 | - |
| Klebsiella pneumoniae | 4,50+/−0,14 | 13,3 | 4,50+/−0,43 | 13,3 | >0,05 |
| Candida albicans | 5,50+/−0,12 | 26,7 | 5,83+/−0,08** | 40,0** | <0,05 |
Примечание:
* значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения;
** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения.
Наиболее значительной была частота выделения представителей вирулентного анаэробного вида — Prevotella melaninogenica (33,3%). Несколько реже (у 20,0% пациентов) выделяли представителей основного пародонтопатогенного вида — Porphyromonas gingivalis. Прочие пародонтопатогенные и вирулентные виды - Fusobacterium spp., Klebsiella spp., выделяли у незначительного количества пациентов в пределах от 6,7 до 13,3% соответственно. Существенными были количество (5,50+/−0,12) и частота выделения грибов рода Candida.
При клиническом обследовании полости рта пациентов 1−ой группы через месяц после назначенного комплекса консервативных лечебно-профилактических мероприятий мы отметили отсутствие прироста новых кариозных полостей и очагов деминерализации; на имеющихся меловидных пятнах происходило восстановление блеска, положительный симптом скольжения зонда. Среди других позитивных изменений следует отметить исчезновение признаков катарального гингивита и удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта у всех пациентов (средний показатель индекса для оценки гигиены полости рта у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,38+/−0,07). Кроме того, мы отметили приостановление развития кариозных дефектов, пораженные твердые ткани уплотнились, отграничились от здоровых, то есть течение кариеса приобрело более компенсированный характер.
При повторном исследовании микробной флоры зубной бляшки у пациентов 1−ой группы после применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом, мы наблюдали следующую картину (табл.1, 2).
Выявлено достоверное снижение колонизации кариесогенными видами — Streptococcus mutans (с 5,45 до 4,45 lg CFU/ml), Streptococcus sanguis (с 7,15 до 6,52 lg CFU/ml), а количество Actinomyces spp. практически не изменялось, но наблюдалось снижение частоты выделения с 60 до 33,3%, хотя последняя всё равно оставалась значительной (рис. 4).
Снижение обсеменённости Streptococcus mutans у пациента в процессе применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом: 1−я чашка (до лечения) – 106, 2−я чашка (сразу после окончания курса лечения) – 104, 3−я чашка (через 1 нед. после окончания курса лечения) – 103 КОЕ.
В тоже время наблюдалось некоторое восстановление популяции Veillonella parvula у 46,7% пациентов, что можно рассматривать как важную тенденцию в увеличении кариесорезистентности [12,16].
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом на соотношение кариесогенных и резидентных видов, выражающемся, в частности, в снижении обсеменённости и частоты выделения Streptococcus mutans (c 73,3% до 40%), а также восстановлении популяции вейллонелл, как главного антагониста кариесогенной флоры (диаграмма 1).
Заслуживает также внимания тот факт, что после применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом в течение 1 месяца наблюдалось снижение частоты выделения одного из основных вирулентных анаэробных видов — Prevotella melaninogenica (без снижения среднего уровня обсеменённости), а также достоверное снижение частоты выделения и уровня обсеменённости другим анаэробным видом — Fusobacterium nucleatum. Уровень обсеменённости Porphyromonas gingivalis и частота выделения данного пародонтопатогенного вида не менялась (40,0%).
Важной положительной характеристикой изменения состава микробиоценоза биоплёнки зуба, несомненно, является исчезновение грибов рода Candida.
 |
Диаграмма 1
Изменение частоты выделения микрофлоры зубной бляшки до и после применения геля «R.O.C.S. medical minerals» с ксил
Полученные данные позволяют заключить, что компоненты реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» оказывают положительное влияние на состав микробиоценоза биоплёнки зуба, нормализуя качественный (видовой) состав и количественную обсеменённость бактериями кариесогенных и стабилизирующих резидентных видов. Кроме того, при использовании комплекса происходит исчезновение грибов рода Candida в биоплёнке зуба, а также снижение количества и частоты выделения некоторых представителей пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий (табл. 5), однако полного устранения их присутствия в зубной бляшке достичь не удаётся.
Таблица 5
Сравнительная оценка изменения частоты выделения микробной флоры зубной бляшки после применения 0,1% хлоргексидина и реминерализующего геля «R.O.C.S. medical minerals» с ксилитом (10%)
| Род, вид бактерий | 0,1% хлоргексидин | «R.O.C.S. medical minerals» с ксилитом |
| Streptococcus mutans | без изменений | Снижение на 45,4% |
| Actinomyces spp. | Снижение на 33,3% | Снижение на 44,5% |
| Veillonella parvula | Увеличение на 24,7% | Увеличение на 40,2% |
| Porphyromonas gingivalis | Снижение на 66,5% | без изменений |
| Prevotella melaninogenica | Увеличение на 20% | Снижение на 44,5% |
| Fusobacterium nucleatum | Увеличение в 4,8 раза | Снижение на 33,5% |
| Candida albicans | Увеличение на 49,8% | Полное исчезновение |
При клиническом обследовании полости рта пациентов 2−ой группы через месяц после назначенного лечения мы отметили отсутствие прироста новых кариозных полостей и очагов деминерализации; исчезновение признаков катарального гингивита у 80% пациентов (от числа имевших его исходно), удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта у 73,3% пациентов (средний показатель индекса для оценки гигиены полости рта у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,45±0,09).
При исследовании микробной флоры зубной бляшки у пациентов 2−ой группы через месяц после назначенного лечения мы наблюдали лишь некоторые позитивные сдвиги в соотношении кариесогенной и нормальной флоры – средние показатели обсеменённости представителями вида Streptococcus mutans достоверно снижались, хотя и незначительно (4,90+/−0,26), но частота выявления не проявляла тенденции к снижению и оставалась значительной (66,7%). Другой кариесогенный вид — Streptococcus sanguis также проявлял тенденцию к снижению количества в зубной биоплёнке, хотя продолжал выделяться у всех пациентов (частота оставалась на уровне 100%). Количественные показатели колонизации актиномицетов достоверно не менялись, но наблюдали снижение частоты их выявления с 60 до 40% (табл. 3).
Не отмечали изменений показателей колонизации других резидентных видов, в том числе, и вейллонелл, а количество энтерококков и частота их выявления достоверно снижались (с 46,7 до 26,7%).
Полученные результаты свидетельствуют о весьма слабом влиянии хлоргексина при использованной нами методике применения на соотношение кариесогенной и резидентной микрофлоры полости рта у больных кариесом зубов, так как мы отмечали слабую тенденцию к снижению количественных показателей обсеменённости кариесогенными видами стрептококков и актиномицетов, а частота выявления основных видов стрептококков практически не менялась (диаграмма 2).
В тоже время снижалось количество и частота выделения представителей резидентной группы бактерий – энтерококков. Восстановления популяции антагонистичного для кислотопродуцирующей флоры микроорганизма – вейллонел — не наблюдалось.
Таким образом, можно заключить, что представленные данные свидетельствуют об иных механизмах кариесорезистентности по сравнению с теми, которые проявляются при местном применении реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом. Действие последнего, на наш взгляд, является более физиологичным с точки зрения регуляции соотношения кариесогенной и резидентной микрофлоры полости рта у пациентов.
Влияние местного применения раствора хлоргексидина на состав вирулентной микрофлоры проявлялось следующим образом: наблюдалось снижение частоты выделения Porphyromonas gingivalis в 3 раза и среднего количества Prevotella melaninogenica (табл. 4), но увеличение частоты выделения из биоплёнки зуба Fusobacterium nucleatum (с 6,7% до 33,3%).
Обращало на себя внимание также и то, что частота выявления дрожжеподобных грибов Candida albicans увеличилась с 26,7 до 40,0% (табл. 5). При этом наблюдалось достоверное увеличение обсеменённости зубной бляшки грибами (до 5,83+/−0,08 lg CFU/ml). Эти данные свидетельствуют о развитии дисбиоза при использовании хлоргексидина.
 |
Диаграмма 2
Изменение частоты выделения микрофлоры зубной бляшки до и после применения 0,1% хлоргексидина
Выводы
1. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, действие которого направлено на все этиопатогенетические факторы возникновения кариеса у детей раннего возраста, позволяет добиться стабилизации процесса в относительно короткие сроки.
2. Включение ксилита и хлоргексидина в качестве противомикробной терапии в комплексную схему лечения кариеса у детей раннего возраста приводит к снижению частоты выделения и уровня обсемененности кариесогенной и пародонтопатогенной флорой зубной бляшки.
3. Использование аппликаций 0,1% раствора хлоргексидина оказывает более грубое и нефизиологичное влияние на состав микробиоценоза зубной биоплёнки, по сравнению с реминерализующим гелем «R.O.C.S. Medical Minerals», содержащим ксилит (10%).
4. Сочетание реминерализующего и противомикробного действия в аппликационном геле «R.O.C.S. Medical Minerals» позволяет сократить количество процедур в предложенной нами схеме лечения, что существенно облегчает ее выполнение у детей раннего возраста.
Источник:
журнал «Стоматология детского возраста и профилактика», www.detstom.ru
Метки: Лечение кариеса
Смотри также
08 сентября 2009 | 10:09
Ранняя профилактика кариеса – гарантия стоматологического здоровья
По данным исследований последних лет, имеется тенденция к увеличению распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей. По мнению специалистов, это во многом связано с увеличением частоты патологии беременности, генетической предрасположенностью к заболеваемости кариесом, ухудшением экологической ситуации, результатом которой является снижение общей сопротивляемости организма ребенка.
19 августа 2009 | 13:08
Состояние зубов отражает уровень здоровья организма в целом
Болезни зубов — это тревожный сигнал о том, что в организме не все в порядке, утверждает Dr. Philippe P. Hujoel, профессор отделения стоматологии University of Washington School of Dentistry в г. Сиэттле, США. Он рассмотрел множество фактов в подтверждение гипотезы о связи питания, болезней зубов и болезней тела.
04 августа 2009 | 11:08
Паразитарная теория происхождения кариеса. Часть II
В одной из предыдущих публикаций (Зубной червь – сказка или быль?) мы затронули тему возникновения самого распространенного среди человечества заболевания – кариеса. Данным материалом мы продолжаем знакомить посетителей нашего портала с мнениями на этот счет других авторов. Обращаю внимание, что мнение редактора раздела в данном случае может не совпадать с мнением автора теории.
30 июля 2009 | 11:07
Глоссалгия: алгоритмический подход к диагностике.
Эта публикация посвящена такому заболеванию, как глоссалгия, распространенность которого среди патологий слизистой оболочки языка и полости рта достигает, по данным Л. П. Давыдовой (1969), 26,6%. Цель статьи — ознакомление с кратким алгоритмом дифференциальной диагностики при болях и парестезиях в языке, позволяющим легко и без больших затрат на исследования выделить группу основных диагнозов, среди которых необходимо проводить поиск.
24 июля 2009 | 18:07
Оральная молочница, или дрожжевая инфекция рта
Дети, женщины и пожилые люди часто страдают от дрожжевых инфекций языка. Симптомами оральной молочницы являются белые пятна на языке и на внутренней части щек и болевые ощущения во рту. Этот тип инфекции – не из приятных, так как вызывает неприятный запах изо рта и, кроме того, придает любой пище отталкивающий вкус.
