Изучены отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛАП) при одно — и многососудистом поражении коронарного русла. За время наблюдения в отдаленные сроки (16,3±3,8 мес.) отмечалась высокая выживаемость после процедуры как при однососудистом (97,1%), так и при многососудистом поражении (98,75%). Однако, пациенты с поражением одного сосуда имели меньшую вероятность подвергнутся дополнительным процедурам реваскуляризации и большую вероятность избавится от стенокардии в отдаленном периоде наблюдения, чем пациенты с множественным поражением коронарных артерий (85,7% против 63,8%). Однако хороший ангиографический эффект ангиопластики дилятированного сосуда сохранялся у равного количества больных: при однососудистом поражении у 66,7% и при многососудистом поражении у 68,6% больных. Следовательно, целесообразно использовать баллонную ангиопластику как при однососудистом, так и при многососудистом поражении коронарного русла.

В последние годы среди методов лечения ИБС все шире используется транслюминальная баллонная ангиопластика, которая является наиболее эффективной и безопасной. В качестве основных показаний к проведению баллонной ангиопластики до недавнего времени определяли стабильную стенокардию при нормальной или незначительно сниженной функцией ЛЖ и однососудистое (реже двух) поражение коронарных сосудов. В последнее время расширяются показания к проведению ангиопластики: она выполняется при множественном поражении коронарного русла, в острую стадию инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии.
Целью настоящего исследования явилось изучение отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с разными формами ИБС при однососудистом и многососудистом поражении коронарного русла.

В исследование включено 70 пациентов с однососудистым поражением коронарного русла и 80 пациентов с множественным поражением, из них 45 пациентов с поражением 2−х сосудов и 35 – с поражением 3−х сосудов.
Среди пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий баллонную ангиопластику при ОИМ выполнили 47 больным, при нестабильной стенокардии — 16 и при стабильной стенокардии — 7 пациентам. При множественном поражении и ОИМ процедуру ТЛАП выполнили 55 больным, в этой группе большинству (72,1%) проводилась неполная реваскуляризация миокарда. При нестабильной стенокардии процедуру ТЛАП выполнили 20 пациентам, из них 50% — полную реваскуляризацию. При стабильной стенокардии неполную реваскуляризацию выполнили 5 пациентам.
Процедуру баллонной ангиопластики при ОИМ проводили в первые 6−8 часов от начала ангинозного приступа, при нестабильной стенокардии – через 2 недели после относительной стабилизации состояния на фоне консервативной терапии. При множественном поражении коронарного русла проводилось несколько вариантов ангиопластики:
1. одномоментная ангиопластика всех сосудов, имеющих гемодинамически значимые сужения (полная реваскуляризация)
2. поэтапная ангиопластика всех сосудов, имеющих гемодинамически значимые сужения (полная поэтапная реваскуляризация растянутая по времени)
3. ангиопластика только того сосуда, который обуславливает клинику стенокардии на данном этапе заболевания (неполная реваскуляризация).
Клиническая характеристика больных до процедуры ТЛАП представлена в таблице №1,и мы видим, что пациенты были сопоставимы по основным показателям.
При обследование пациентов были использованы стандартные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (Эхо-КГ), суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочная проба (ВЭМ). При эхокардиографии определяли общую ФВ ЛЖ, степень асинергии миокарда. Велоэргометрию проводили по стандартной методике непрерывно возрастающих ступенеобразно нагрузок. Проба считалась положительной при наличие одного из трех признаков: 1) развитие типичного ангинозного приступа стенокардии, при котором больной более не может, не хочет или боится продолжать пробу; 2) ишемическое снижение сегмента SТ на 2 мм и более; 3) подъем сегмента ST на 2 мм и более. Проба расценивалась как отрицательная при достижение субмаксимальной ЧСС.
Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seldinger (1963). При выявление стеноза более 50% или окклюзии синдром-зависимой артерии проводилась процедура реваскуляризации.

Выживаемость больных с однососудистым поражением коронарного русла в отдаленном периоде (в среднем 16,3±3,8 мес.) составила 97,1%, а при множественном поражении — 98,75%, p>0,05. Проводился анализ клинических и ангиографических результатов баллонной ангиопластики в отдаленные сроки наблюдения.
Сопоставление результатов показывает, что у больных с однососудистым поражением коронарного русла, подвергшихся процедуре ТЛАП, значительно меньше жалоб на приступы стенокардии (85,7%), чем у пациентов с множественным поражением (63,8%). Аналогичные данные получены при сравнении пациентов, которым проводилась полная и неполная реваскуляризация миокарда при множественном поражении коронарного русла: приступы стенокардии отсутствуют у 75% и у 61,8% больных, соответственно. Нет достоверных различий в вероятности развития последующих ИМ у больных с одно — и многососудистым поражением коронарного русла.
Анализируя толерантность к физической нагрузке у больных с одно — и многососудистым поражением коронарного русла мы отметили, что она значительно возрастает после процедуры ТЛАП в изучаемых группах (таблица 2).
Учитывая, что предиктором отдаленной выживаемости является состояние сократительной функции миокарда ЛЖ, мы исследовали динамику изменений ОФВ ЛЖ после процедуры ТЛАП, и получили, что ОФВ ЛЖ улучшается как при однососудистом, так и при многососудистом поражении коронарного русла.
Изучая отдаленные результаты баллонной ангиопластики у больных с одно — и многососудистым поражением коронарного русла нас интересовало, сохраняется ли эффект дилятации и влияет ли количество пораженных артерий на развитие рестеноза в отдаленном периоде. Отдаленный ангиографический эффект ТЛАП считался удовлетворительным, в случае если эффект дилятации сохранялся в полном объеме или же сужение сосуда в месте дилятации не превышало 50%, т.е. было гемодинамически незначимым. Повторная коронароангиография (КАГ) проводилась 42 пациентам с однососудистым поражением и 70 — с множественным поражением коронарного русла, что составило, соответственно 60% и 87,5%. Оставшиеся, соответственно, 40% и 12,5%, отказались от повторной КАГ в связи с хорошим самочувствием и отсутствием приступов стенокардии. Результаты исследования показали (см. табл. .№4), что удовлетворительный эффект ТЛАП сохранялся у большинства пациентов как при однососудистом, так и при многососудистом поражении коронарных артерий (66,7% и 68,6%, соответственно).
Рестеноз развивался практически у одинакового числа больных (23,8% и 25,7%, соответственно). Тогда как реокклюзия и прогрессирование атеросклероза чаще развивалось у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий. Следует отметить, что у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла прогрессирование атеросклероза нативных артерий и реокклюзия на момент обследования протекали бессимптомно, т.е. отсутствовала клиника стенокардии и проба с физической нагрузкой расценивалась как отрицательная.
Анализируя результаты рестенозирования, мы выявили зависимость между частотой рестеноза и локализацией поражения. Рестеноз чаще развивался у больных с поражением проксимального отдела ПМЖВ ЛКА, нежели у пациентов с поражением др.
В дополнительных процедурах реваскуляризации чаще нуждались пациенты с множественным поражением коронарного русла, несмотря на то, что реокклюзия и прогрессирование атеросклероза чаще наблюдалось у пациентов с однососудистым поражением.

Проводя анализ данных литературы можно отметить, что нет единого мнения об эффективности процедуры баллонной ангиопластики у больных с множественным поражением коронарного русла и о необходимости проведения данной процедуры у этого контингента больных. Большинство авторов (J. D. Talley et al., 1988г.; H. Bonnier, 1989г.; группа исследователей из Toraxcenter ,1986г.) считают, что количество пораженных артерий влияет на отдаленную выживаемость больных после процедуры баллонной ангиопластики. Тогда как K. Detre et al. (1986) не выявил достоверной зависимости между выживаемостью больных и количеством пораженных атеросклерозом артерий.
Ряд авторов изучали влияние количества пораженных артерий на частоту возврата приступов стенокардии у больных с различными формами ИБС.
Исследуя отдаленные результаты (через 1−6 лет) ТЛАП, проведенной при ОИМ, Бабунашвили В.М., Рабкин И.Х., Иванов В.И., 1996г. выявили, что у пациентов с поражением одного сосуда стенокардия отсутствовала в 70−85% случаев, а при множественном поражении исчезновение стенокардии зафиксировано у 50−70% пациентов.
Аналогичную зависимость наблюдал Саакян Ю.М. (1996), спустя 6−8 лет после процедуры ТЛАП у больных с нестабильной стенокардией. Среди больных, имевших поражение одного венечного сосуда, остаются свободными от стенокардии 75,7% больных, тогда как при множественном поражении — лишь 43,2%.
При наблюдение больных со стабильной стенокардией J. D .Talley et al.(1988) выявили, что пациенты с однососудистым поражением отмечали приступы стенокардии в 15,4% случаев, больные с множественным поражением — в 29,7%.
Ряд авторов (K. Detre et al.1988, Brien O. Murchu 1993) также наблюдали зависимость частоты нефатальных ОИМ от полноты реваскуляризации миокарда. В исследованиях K. Detre (1988) через один год наблюдений после проведения ТЛАП нефатальный ИМ наблюдался в 1,9% случаев у больных с однососудистым поражением и в 5,4% случаев у больных с множественным поражением коронарных артерий. Brien O. Murchu (1993) отмечал 14% случаев реинфарктов в отдаленном периоде; это в 2 раза меньше, чем в наблюдениях Toraxcenter (1986).

Таким образом, в результате нашего исследования можно рекомендовать проведение баллонной ангиопластики больным с множественным поражением коронарного русла, которым было показано оперативное лечение, но ее проведение невозможно из-за высокого риска операции. Выживаемость больных с множественным поражением коронарного русла после ТЛАП сопоставима с выживаемостью больных с однососудистым поражением, а также отмечается улучшение клинического состояния в равной степени у больных с одно — и многососудистым поражением коронарных артерий.

1. Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Абугов А.М. Чрезкожная транслюминальная ангиопластика при множественных поражениях коронарных артерий сердца. Кардиология. 1995; 35: 6: 20−26.
2. Иоселиани Д.Г. Медикаментозное или хирургическое лечение ИБС: дифференцированный подход к выбору метода лечения острых расстройств коронарного кровообращения. Кардиология 1991; 3:18- 22.
3. Иоселиани Д.Г., Филатов А. А.,Эль — Хатиб Х. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда. Кардиология. 1995; 6: 30 — 35.
4. Саакян М.Ю. Отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с множественным поражением коронарного русла: Автореф. дис. канд. мед наук. — М, 1996.
5. Bourassa M.G., Feldman B., Brower R.W. Strategy for complete revascularizatuion in patients with multivessel coronary disease. Am. J. Cardiology. 1992; 70: 2: 174−178.
6. De Feyter H.J.PTCA in patients with stable angina pectoris and multivessel disease: is incomplete revascularization acceptable? Clin. Cardiol.1992; 15: 5: 317−322.
7. K. Detre., R. Holubkov, Sh. Kelsey et. al. One--year follow — up results of the 1985 -1986 National Heart, Lung and Blood Inst. PTCA Registry. N engl J Med.1988; 318:265−270.
8. Kadel C., Vallbracht C., Buss F., Kober G., Kaltenbach M. Long- term follow up after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patiens with singl-vessel disease. Am. Heart J. 1992; 124:1159−69.
9. Leimgruber P.P., Roubin G.S., Hollman J., Cotsonis G.A., Meier B. et al. Restenosis after succesful coronary angioplasty in patients with single vessel disease. Circulations.1986; 73:710−717.
10. Mata L.A., Bosch X., David P.R., Rapold H.J. et al. Clinical and angiographic assessment 6 months after double vessel PTCA.J. Am. Coll Cardiol.1985; 6:1239−1244.
11. Myler R.K.,Topol E.J., Shaw r.e., Stertzer S.N. et al. Multiple vessel coronary angioplasty: classification, results and patterns of restenosis in 494 consesutive patiens. Cathet & Cardiovascular Diagn..1987;13:1−15.
12. Talley, J.W. Hurst, S. B, King 3 et. al. Clinical outcome 5 years after attempted PTCA in 427 patients. Circulation. 1988; 77: 820.
13. Vandormael M.G., Deligonul U., Kern M.J. et al. Multilesion coronary anqioplasty: Clinical and angigraphic follow-up. J.Am.Coll Cardiol.1987; 10:246−252.

Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности

АТЕРОСКЛЕРОЗ — ЭПИДЕМИЯ ХХI ВЕКА

Атеросклероз

Тахикардии с широкими комплексами

Алгоритм контроля ЧСС и сердечного ритма при мерцании или трепетании предсердий