Атеросклероз

По А.Вихерту первые липидные пятна появляются уже в раннем детском возрасте: до 1 года их можно обнаружить у 50 проц., после 10 лет — у 100 проц. детей.

Однако даже в наши дни, когда пандемический характер распространения атеросклероза во всем мире совершенно очевиден и нет недостатка в свидетельствах неотвратимости его развития у каждого человека, мы в России все еще недооцениваем роль атеросклероза как антипода здоровья, заложенного природой для медленного, но достойного угасания человека по библейской формуле: «…и умер в старости доброй, престарелый и пресытившийся жизнью». Напомним, что Аврааму (речь идет о нем) было 175 лет от роду, жене его — 127, другим патриархам — не менее 120 лет к моменту смерти. Так свидетельствует Библия. Многие так называемые мифы и легенды Библии, как мы полагали еще недавно, подтверждаются ныне с помощью современных методов анализа и познания. Поэтому вряд ли стоит иронизировать по поводу приведенных выше сроков жизни патриархов.

Особенно удручающим является значительное сокращение средней ожидаемой продолжительности жизни в России. По мнению наших экспертов, значительный вклад (около 40 проц.) в это вносит очень высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Современное учение о риске развития фатальных и нефатальных осложнений атеросклероза в зависимости от числа и выраженности факторов риска позволяет нам понять, что средний возраст человека был бы достаточно высоким (ближе к 100 годам), если бы человек не заболевал атеросклерозом так рано и в быстро прогрессирующей форме. Сопоставим условия жизни в патриархальные и сегодняшние времена. В древности не было такого тяжелого фактора риска, как курение, не могло быть в доисторические времена сколько-нибудь выраженной гипертонии, за исключением, может быть, систолической (болезнь цивилизации, гипертония появилась много позже). Ввиду особенностей тогдашнего быта отсутствовали такие факторы риска, как гиподинамия и ожирение, было идеальное с сегодняшней точки зрения питание (обилие растворимой и нерастворимой растительной клетчатки, витаминов и антиоксидантов; сбалансированное по их соотношениям количество насыщенных и ненасыщенных жиров; отсутствовали консерванты; продукты, как и окружающая природа, были экологически чисты), липидный спектр крови скорее был ближе к норме, чем к патологии. Вдобавок все эти вожделенные для современного человека условия жизни предоставлялись человеку не только с малых лет, но и сопровождали его на протяжении всей жизни. Если отбросить один за другим все факторы риска, присущие современному человеку, учесть наличие факторов антириска, которых современному человеку явно недостает, то получится, что при спокойном, медленном темпе развития атеросклероза, неотягощенного наличием многих факторов риска, человек вполне мог бы доживать до «доброй старости» и пресыщения жизнью.

В эпоху цивилизации такому благоприятному, неосложненному течению атеросклероза стали противоречить динамично меняющиеся условия обитания человека — существа биологического — в интерьере цивилизации и особенно бурной научно-технической революции последнего века.

Есть основания полагать, что благодаря атрибутам цивилизованной жизни течение атеросклероза существенно изменилось, сам атеросклероз стал более вирулентным, ход его развития значительно ускорился. Это хорошо ощущается даже на таких коротких отрезках времени, как первая и вторая половины нынешнего столетия. Сопоставление данных патологоанатомических исследований лиц, погибших от насильственной смерти, показывает, что даже за 5−6 десятилетий ХХ века в худшую сторону изменился не только темп последовательного развития атеросклероза (от липидных пятен до окклюзирующей бляшки), но и хронопатология поражения органов-мишеней1. Поражение жизненно важных органов стало угрожающе частым не только у лиц среднего и пожилого возраста, у мужчин, но и стремительно возросло у лиц молодого возраста, у женщин, и даже у лиц физически активных профессий.

Эпидемией атеросклероза охвачены в настоящее время и те регионы мира, где в первой половине ХХ столетия клинические осложнения атеросклероза в виде инфаркта миокарда, грудной жабы были крайне редки, носили характер казуистики. Речь идет об арабских странах, Индии, Пакистане, Монголии, республиках Средней Азии, некоторых африканских, об аборигенах нашей Сибири и т.д.

По выражению А.Вихерта «…атеросклероз является как бы платой за неразумное использование возможностей современной жизни, переоценку собственных биологических возможностей и забвение биологических потребностей человека».

Все более широко внедряемое понятие групп риска различной степени в зависимости от уровня холестерина, наличия и выраженности факторов риска демонстрирует причины сокращения продолжительности жизни индивидуума (а следовательно, и популяции). На естественное течение атеросклероза наслаиваются привнесенные цивилизацией отрицательные факторы. Учение о коронарном риске способно объяснить стремительное сокращение продолжительности жизни в России главным образом дополнительными, внешними факторами. Следовательно, именно они являются причиной вирулизации атеросклероза, его бурного ускорения и стремительного приближения индивидуума к драматическому или даже трагическому финалу.

Течение атеросклероза per se достаточно спокойно, доброкачественно и, видимо, рассчитано на гораздо более длительный срок развития, чем самая продолжительная жизнь в современных условиях.

Кстати, успехи, достигнутые в последние два десятилетия более чем в двадцати экономически развитых стран по сокращению смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний и соответственному удлинению средней продолжительности жизни населения этих стран, убедительно подтверждают эти предположения. Наиболее разительны результаты, полученные в США. Напомним, что в послевоенные годы в США развилась настоящая эпидемия болезней, обусловленных атеросклерозом сосудов сердца и мозга. Смертность от них достигала критических значений. Проблема вышла за пределы круга медицинских работников и органов власти. Слова «атеросклероз», «холестерин», «коронарный тромбоз» в обиходной речи населения стали одними из наиболее часто упоминаемых и связанных с тревожными ожиданиями.

Благодаря, как оказалось впоследствии, обдуманной, тщательно подготовленной и хорошо осуществленной программе профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений в течение 20 лет смертность от ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно снижалась на 2−3 проц. За 20 лет удалось снизить смертность более чем на 50%. Примечательно, что снижение смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний шло параллельно снижению среднего уровня холестерина в крови у взрослого населения (20 лет и старше) с 220 мг/дл в 1960−1962 гг. до 214 мг/дл в 1971−1974 гг., далее до 213 мг/дл в 1976−1980 гг. и, наконец, до 205 мг/дл в 1988−1991 гг. Общая разница составила 15 мг/дл за 20 лет (А-1). Именно эти 15 проц. снижения уровня холестерина у среднего американца и дали снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 50 проц. Иными словами, снижение среднего уровня холестерина крови у жителя страны на 1 проц. приводило к сокращению смертности от кардиальных причин на 3 проц. и более. Эти сведения представлены во втором отчете Национальной службы США по здоровью и питанию взрослого населения. Эксперты подсчитали также, что для удовлетворяющего США уровня смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний к 2000 году необходимо добиться снижения уровня холестерина крови до 200 мг/дл. Для этого необходимо, чтобы 7 проц. взрослого населения США (12,7 млн чел.) стали кандидатами для лечения липидкоррегирующими лекарствами, 29 проц. (52 млн чел.) — для применения антиатеросклеротической диеты. Комментируя в связи с 50−летием Национального института сердца, легких и крови, являвшегося истинным организатором и вдохновителем национальных программ США по борьбе с атеросклерозом, эти выдающиеся результаты, директор Американского института сердца, легких и крови Lenfant (А-95) пишет: «Мы не достигли бессмертия, и это истина… Однако действительным является то, что мы отодвинули смерть от сердечно-сосудистых заболеваний на более старшие возрастные группы». В настоящее время смерть, приходившаяся на возрастные декады 45−54, 54−64, 65−74 года, за двадцатилетие (1973−1993 гг.) значительно сократилась, и ее существенная часть приходится теперь на возраст 84 года и более.

После этих данных нет нужды дальше доказывать, что при более благоприятных для общества и отдельного индивидуума условиях жизни течение атеросклероза было бы в значительной степени отлично от существующего ныне. Для достижения более благоприятной ситуации с атеросклеротическими заболеваниями сердца и головного мозга, уменьшения смертности от них, повышения средней продолжительности жизни нам необходимо коренным образом изменить наше отношение к проблеме атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Речь идет не о том, чтобы вообще изжить атеросклероз (это невозможно), а о том, чтобы сделать его медленно прогрессирующим и более доброкачественным. Для этого уже существуют соотвестсвующие апробированные методы, убедительно доказавшие свою эффективность на уровне отдельных стран и целых регионов мира. Одним их главных методов в этом направлении является нормализация липидного спектра крови.

Изменившееся в последние десятилетия отношение к атеросклерозу как к универсальной основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний отразилось и на последней версии (десятой) Международной классификации болезней. Вместо этиологически неопределенного понятия «ишемическая болезнь сердца», сохраненного в классификации в собирательном значении, в ней фигурируют такие конкретные диагнозы, как:

125.0 Атеросклеротические кардиоваскулярные
заболевания

125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
Коронарной (артерии)
- атерома
- атеросклероз
- заболевание
- склероз.

Таким образом, возможно, скоро вместо ИБС в наших историях болезни появится аббревиатура «АБС» — атеросклеротическая болезнь сердца.
Думается, что это будет не только правильно по существу вопроса, но и заставит врача, поставившего диагноз «атеросклероз», назначать соответствующее лечение, давать надлежащие советы и, конечно же, контролировать при этом уровень липидемии у больного. Не секрет, что отсутствие диагноза «атеросклероз» не только по существу, но и формально не обязывало врача к лечению главной причины так называемой ИБС. Между тем в странах, где за последние 20 лет достигнут значительный успех в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, врач, не назначающий больному стенокардией липидкоррегирующей терапии, становится редкостью. Об этом говорят статистические данные и результаты выборочных исследований. Так, по данным Shepherd и Pratt (1996) в ряде стран Европы при умеренной гиперхолестеринемии до 19 проц. больных получают липидкоррегирующую терапию и еще 16 проц. — антиатеросклеротическую диету. При гиперхолестеринемии до 8,0 ммоль/л эти цифры резко возрастают — липидкоррегирующая терапия назначается в пределах от 16 (Великобритания) до 61 проц. (Франция) больных, а диета — в пределах 17−57 проц. больных; при очень выраженной гиперхолестеринемии (свыше 8 ммоль/л) без диеты или липидкоррегирующей терапии остаются не более 11 проц. больных, остальным назначается соответствующее медикаментозное лечение (96 проц. больных во Франции, 70 — в Германии, 91 — в Италии, 87 — в Испании; лишь в Швеции и Великобритании этот процент был относительно низок — 37 и 54 соответственно). В этой же работе авторы указывают на то, что более чем у 80 проц. больных ИБС во Франции, Италии, Германии, Испании контролируется уровень холестерина. Любому врачу понятно, что сопоставлять ситуацию в России с приведенными данными бессмысленно.

Итак, на вопрос, надо ли лечить атеросклероз, ответ может быть однозначным и утвердительным. Такой ответ стал возможным благодаря одному из самых выдающихся достижений медицины ХХ века — управлению течением атеросклероза у человека.

Отрадно отметить в этом же ряду достижений еще одно, действительно эпохальное. Многочисленными крупными исследованиями с включением в них десятков тысяч человек убедительно доказано, что на популяционном уровне возможна эффективная первичная профилактика атеросклероза и болезней с ним связанных.

В нашей стране профилактика неинфекционных заболеваний в масштабах страны практически никогда не осуществлялась. Если быть откровенными, следует признать, что наши врачи подготовлены и настроены таким образом, что все их внимание направлено на медикаментозное лечение. Для отечественной медицинской практики первичное предупреждение ИБС, инсульта и других заболеваний скорее некий фантом, чем реальность.

У нас нет ни опыта, ни умения организовать в масштабах страны профилактические программы. Хотя известны исследовательские программы по профилактике с достаточно хорошими результатами (Р.Оганов — 1996; А.Калинина, Л.Чазова и др., 1996). Даже систематическая вторичная профилактика после инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, мозгового инсульта, во многом по сути являющаяся медикаментозным лечением, не выполняется или выполняется явно неудовлетворительно. Что тогда говорить о первичной профилактике, в которой так мало места для привычного нашим врачам медикаментозного лечения.

Таким образом, атеросклероз и болезни с ним связанные являются нашей самой актуальной национальной проблемой. К счастью, атеросклероз можно и нужно не только лечить, но и эффективно предупреждать. В ряде предстоящих очерков речь будет идти именно об этом.

Основы лечения и профилактики атеросклероза заложены в последние 15−20 лет нынешнего тысячеления. Пожинать же плоды этих действительно выдающихся достижений научной медицины, видимо, в полной мере доведется в следующем веке.

Учитывая нашу нерасторопность и плохую организованность, очень хочется пожелать, чтобы мы начали подобную деятельность хотя бы с наступлением нового века, и он стал бы у россиян веком здорового сердца.

ОЧЕРКИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА
профессор Д.М.Аронов

2. Лекарственные средства и нелекарственные методы, влияющие на липиды и липидтранспортную систему крови

В настоящее время существуют разные по механизму действия медикаментозные средства, хирургические и немедикаментозные методы воздействия на липиды и липидтранспортную систему крови.

Разнообразие их требует классификации. Известный липидолог Thompson в практических целях выделяет лечение гиперлипидемий с помощью лекарств и радикальную терапию для лечения рефрактерных гиперлипидемий.

Первую группу он подразделяет на триглицеридснижающие лекарства (фибраты, никотиновая кислота, рыбий жир), холестеринснижающие препараты (анионообменные смолы, неомицин, пробукол и ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, комбинированную лекарственную терапию, гормонозаместительную терапию у женщин в пост-менопаузе.

Радикальную терапию рефрактерных к лечению гиперлипидемий Thompson подразделяет на эстракорпоральное очищение крови от липопротеинов низкой плотности, хирургическое лечение и генную заместительную терапию.

Безусловно, эта схема достаточно практична и в целом хорошо отражает существующие подходы к лечению дислипидемий.

Вместе с тем деление лекарственных средств только на два класса — гипохолестеринемические и гипотриглицеридемические — весьма условно, поскольку действие почти всех лекарств многообразнее, чем просто снижение уровня триглицеридов или холестерина (например, никотиновая кислота в несколько большей степени снижает уровень холестерина, чем триглицеридов, а пробуколу сейчас приписывают главным образом антиоксидантную активность). Кроме того, при таком подходе выпадают из классификации некоторые лекарственные средства (например, гепарины), пищевые добавки и немедикаментозные методы воздействия (диета, физические тренировки, модификация факторов риска), которые автор представляет в главе, посвященной организации лечения гиперлипидемий.

На сегоднящний день имеет смысл говорить не о липидснижающих средствах или методах лечения, а о различных способах воздействия на липиды с достоверно доказанным антиатеросклеротическим эффектом и о средствах и методах, в той или иной степени влияющих на состав липидов и липопротеинов крови, но не показавших (или еще не показавших) своего достоверного антиатеросклеротического эффекта.

Как будет представлено дальше, сегодня такое деление лекарств и немедикаментозных методов воздействия определенно стало возможным благодаря проспективным исследованиям последних двух десятилетий. При рассмотрении возможностей лекарственного лечения дислипидемий было бы точнее говорить не о гиполипидемической, а о липиднормализующей или липидкорригирующей терапии. Термин «гиполипидемическая терапия» недостаточно корректен, например при лечении больных с низким уровнем холестерина ЛПВП. При этом виде патологии липидного обмена целью терапии является повышение уровня ЛВП. Антиоксиданты также могут быть применены при лечении и профилактике атеросклероза и дислипидемий, но они слабо влияют на уровни обычно определяемых показателей липидов крови. Их антиатеросклеротический эффект объясняют предотвращением образования наиболее атерогенных окисленных форм липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Таким образом, целый ряд лекарств, хирургических и немедикаментозных методов лечения могут быть использованы в качестве антиатеросклеротических. Это препараты группы статинов (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, церивастатин, флювастатин), аниообменные смолы (холестирамин, колестипол), фибраты (гемфибразил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат; клофибрат как обладающий серьезными отрицательными побочными эффектами сейчас не применяется), никотиновая кислота, низкомолекулярный гепарин (только один из них для приема per os — сулодексид — прошел длительное серьезное испытание и показал способность хорошо корригировать липидный профиль крови и достоверно снижать риск коронарной смерти и нефатального ИМ; вероятно, в большей степени эффект был обусловлен антитромботическими свойствами препарата), препараты рыбьего жира (максепа), хирургические методы (шунтирование тонкого кишечника, пересадка печени, плазмаферез ЛПНП), немедикаментозные методы (антиатеросклеротичекая диета, длительные физические тренировки, устранение факторов риска).

Значение остальных медикаментозных средств и пищевых добавок оценивается неоднозначно — они в какой-то степени влияют положительно на липиды крови, но их антиатеросклеротическое действие не доказано. Возникает вопрос: а стоит ли их вообще представлять в руководствах и методических рекомендациях?

Видимо, их значение в лечении атеросклероза второстепенно. Вместе с тем часть их может быть использована периодически в тактических целях и в особых случаях, что будет представлено в соответствующих разделах книги.

Сравнительная липидкорригирующая активность антиатеросклеротических средств и других методов лечения

Антиатеросклеротическое действие рассматриваемых методов лечения реализуется через механизм нормализации или по крайней мере улучшения состояния липидов и липидтранспортной системы крови. Различные методы лечения действуют на липиды по-разному и с разной степенью выраженности воздействия.

Многочисленные средства и методы лечения атеросклероза имеют единый объект воздействия — липиды крови. Причем воздействие на липиды крови оказывается разностороннее: снижаются уровни атерогенных липидов низкой плотности и их апопротеинов, повышается уровень липидов высокой плотности и апопротеина А1, принимающих активное участие в обратном транспороте холестерина, а также оказывается воздействие на так называемые модифицированные липиды, которые вследствие перекисного окисления приобрели атерогенные свойства под влиянием свободных радикалов. Даже для применяемой в ограниченных масштабах генной терапии объектом воздействия являются также липиды крови.

Таким образом, на сегодняшний день вся практика профилактики и лечения атеросклероза основывается на классической концепции — нет атеросклероза без холестерина. Мы могли бы перефразировать это высказывание применительно к лечебно-профилактическим методам: нет лечения атеросклероза без воздействия на липиды крови.

История учения об атеросклерозе и значении холестерина в его патогенезе не была гладкой. Она изобиловала неоднократными попытками не только отказа от нее, но и дискредитации самой идеи как несостоятельной. Наиболее ясно это отражено в статье А.Климова «К спорам о холестерине („Кардиология“, 1992, 2, 3−8). Автор пишет: „Откровенно уничижительное отношение к холестериновой концепции атерогенеза и ее первооткрывателям выразил H.Davies в обзоре, опубликованном в 1990 г. в „International Journal of Cardiology“. Автор заканчивает обзор словами: „Представляется интересным заметить, наконец, что скармливание холестерина кроликам (имеются в виду классические опыты Н.Аничкова и С.Халатова по созданию холестериновой модели экспериментального атеросклероза. — А.К.), возвестившие новую липидную эру, свершилось в России примерно в то же время, что и большевистская революция. Оба события, каждое своим путем, оказали влияние на человечество этого столетия, отвергая другие лучшие влияния. Было бы еще более интересным, если бы конец столетия ознаменовался одновременным отрицанием этих событий и порожденных ими положений, потому что они оказались хуже чем удовлетворительными“.

Ужасающая неадекватность и предвзятое отношение к тому, что исходит из России (даже в области науки), в приведенном пассаже очевидны. И тем приятнее сознавать, что сегодня уже вряд ли кто осмелится так пренебрежительно говорить о холестериновой теории атеросклероза, но уже обновленной, современной, во многом дополненной и ставшей от этого более универсальной и действенной. Главное заключается в том, что холестериновая концепция атеросклероза подтверждена всей современной практикой лечения как бы доказательством от обратного: применение самых разных методов нормализации уровня и качества липидов крови приводит к позитивному клиническому эффекту — улучшению течения уже имеющейся болезни и предотвращению появления новых случаев.

Как можно понять из представленной схемы, пути снижения концентрации атерогенных липидов в крови могут быть различным: 1) предотвращение поступления холестерина и насыщенных жиров с пищей вследствие диетических мероприятий; 2) искусственное создание условий для неусвоения жиров, поступающих с пищей, путем назначения секвестрантов желчных кислот, различных волокон и целлюлозы, а также с помощью частичного шунтирования тонкого кишечника, где и происходит всасывание жиров; 3) в редко встречающихся случаях семейной гомозиготной гиперхолестеринемии липиды крови удаляются из кровотока с помощью афереза липидов; 4) наибольшее распространение получает метод угнетения синтеза холестерина (с помощью статинов); 5) используется и наиболее известный путь разрушения липидов с помощью их специфических ферментов — липаз (на этом основан механизм гиполипидемического действия гепаринов, отчасти никотиновой кислоты); 6) делаются попытки использовать возможности генной терапии.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Для здоровья сердца нужен смех

Проблемы бегунов на длинные дистанции. Часть 2

Аритмия, которая ведет к инсульту

Сердцу поможет ПЛАВИКС