Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике. Рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО), Европейского общества по изучению атеросклероза (ЕОА), Европейского общества по изучению гипертонии (ЕОГ).
    Состав рабочей группы, подготовившей данные рекомендации:
       Г. де Бейкер (ЕКО); А. Грахам (ЕКО);
    П. Пул-Уилсон (ЕКО); К. Пайорала (ЕКО);
    Д. Шеферд (ЕОА); Д. Вуд (председатель) (ЕКО);
    А. Занкетти (ЕОГ)

ВВЕДЕНИЕ

    В Европе ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет. Атеросклероз коронарных сосудов, лежащий в основе данного заболевания, обычно возникает и прогрессирует незаметно, поэтому симптомы ИБС, как правило, возникают на поздних стадиях болезни, когда добиться ее обратного развития уже практически невозможно. Следовательно, лечение ИБС является симптоматическим. Кроме того, известно, что многие больные ИБС просто не успевают обратиться к врачу и начать лечение, так как умирают вскоре после возникновения симптомов этого заболевания. Развитие ИБС тесно связано с образом жизни и наличием факторов риска ИБС. В настоящее время можно считать установленным тот факт, что изменение образа жизни и борьба с факторами риска могут замедлить развитие ИБС как до, так и после возникновения клинических проявлений заболевания. Вместе с тем, следует отметить, что в практическом здравоохранении основное внимание уделяется диагностике и лечению ИБС, а не мерам, направленным на ее профилактику.
   Цель настоящего документа — выделить общепризнанные и наиболее существенные с клинической точки зрения аспекты профилактики ИБС и, таким образом, способствовать внедрению профилактических мероприятий во врачебную практику. В своей работе клиницистам важно выделить больных с явными признаками ИБС и лиц с высоким значением факторов риска, так как возможности профилактической кардиологии наибольшие именно в этой группе больных. Вместе с тем, следует отметить, что

   Таблица 1. Образ жизни и факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском возникновения ИБС.

большинство умерших от ИБС — лица со средним значением факторов риска, так как в целом их значительно больше, чем людей с высоким значением факторов риска. Представленные рекомендации для врачей не только направлены на борьбу с факторами риска, но и призваны дополнить и поддержать национальную политику здорового образа жизни для популяции в целом.
    Рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО), Европейского общества по изучению атеросклероза (ЕОА), Европейского общества по изучению гипертонии (ЕОГ) основаны на концепции комплексного воздействия факторов риска на организм человека, при этом отдельно не выделяются группы курящих, лиц с повышенным уровнем липидов или больных гипертонией. Этот подход, принятый в других руководствах последних лет, допускает три следующих важных фактора: ИБС — полиэтиологическое заболевание; сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность возникновения ИБС; врачи имеют дело не с отдельно взятыми факторами риска, а с человеком в целом. В настоящих рекомендациях предложен также новый упрощенный подход для расчета общего риска развития ИБС.
   Данные рекомендации информируют о факторах риска, группах лиц высокого риска, требующих особого внимания со стороны клиницистов, о более простых подходах к оценке общего риска, а также дают практические советы по борьбе с факторами риска. Детальное научное обоснование данных рекомендаций представлено в полном документе EKD/EOA/ЕОГ.*

ФАКТОРЫ РИСКА

В табл. 1 представлен ряд неблагоприятных факторов, ассоциирующихся с повышенным риском развития ИБС.
    Регистрация личностных характеристик является обязательным при оценке риска возникновения ИБС.
   Лица с отягощенным в отношении ИБС семейным анамнезом в большей степени подвержены риску развития этого заболевания вследствие генетической предрасположенности, например семейной гиперхолестеринемии, или из-за того, что человек вырос в семье, в которой курили или употребляли пищу с высоким содержанием жиров. В обоих случаях необходимы активные профилактические мероприятия.

   Среди характеристик образа жизни наиболее неблагоприятными являются табакокурение и употребле-' ние пищи с высоким содержанием жиров. Лица, имеющие регулярные физические нагрузки, относятся с группе с более низким уровнем риска развития ИБС, отчасти потому, что они, как правило, вообще ведут более здоровый образ жизни. Физическая тренировка также, вероятно, является прямым защитным действием в отношении ИБС. Употребление алкоголя имеет U-образную взаимосвязь с риском развития ИБС. До настоящего времени неизвестно, действительно ли умеренное употребление алкоголя оказывает кардиопротективное действиее.
   Предполагается, что среди биохимических и физиологических характеристик основным фактором риска развития ИБС является уровень холестерина в 

Таблица 2. Приоритеты профилактики ИБС в клинической практике

 

плазме крови. Показано, что в популяциях с очень низким уровнем холестерина в плазме крови вероятность развития ИБС крайне низка, несмотря на наличие других факторов риска.
   Холестерин ЛПВП и риск развития ИБС имеют обратную взаимосвязь: низкий уровень холестерина ЛПВП — менее 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин и менее 1,1 ммоль/л (43 мг/дл) у женщин является предиктором особенно высокого риска развития ИБС.
   Гипертриглицеридемия является фактором риска ИБС отчасти потому, что ассоциируется с низким уровнем холестерина ЛПВП, семейной комбинированной гиперлипидемией и так называемым «синдромом резистентности к инсулину» (повышенный уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина ЛПВП, нарушенная толерантность к углеводам, гипертензия и ожирение центрального генеза).

   Гипертония является важнейшим фактором риска ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни.
    Масса тела и риск развития ИБС имеют G-образную взаимосвязь. Ожирение, особенно ожирение центрального типа, ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Отчасти это связано с тем, что в этом случае, как правило, имеют место повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина ЛПВП, пониженное содержание холестерина ЛПВП, высокие уровни триглицеридов, нарушенная толерантность к углеводам.
   Диабет повышает риск развития и осложняет течение сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин, однако для женщин этот фактор риска является особенно неблагоприятным.
   Среди факторов, способствующих тромбообразованию, наиболее известен повышенный уровень фибриногена плазмы. Однако, не считая взаимосвязи уровня фибриногена и курения, связь уровня фибриногена и других факторов тромбообразования с риском развития ИБС до настоящего времени не ясна.

ПРИОРИТЕТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИБС В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

   В начале таблицы указаны лица, имеющие самый высокий риск, при этом эффект профилактических мероприятий в данной группе будет наибольший (табл. 2). Раз эффект может быть достигнут у лиц с высоким риском заболевания, относящихся к верхней строке таблицы, следовательно, эти профилактические меры могут быть использованы и в группах с более низким уровнем факторов риска, т.е. у перечисленных в средних и нижней строках таблицы.

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ИБС

    В руководствах по факторам риска принято оценивать прогностическую значимость каждого из них в отдельности. Такой подход не учитывает того, что сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность возникновения ИБС. Это хорошо показано на рис. 1. 50−летний мужчина с уровнем общего холестерина в плазме крови 8 ммоль/л (300 мг/дл) без каких-либо других факторов риска имеет значительно меньшую вероятность развития ИБС по сравнению с мужчиной такого же возраста и уровнем общего холестерина в плазме крови 5 ммоль/л (200 мг/дл), у которого имеется сочетание нескольких факторов риска.
    Данный пример демонстрирует важность комплексного подхода в оценке воздействия факторов риска на организм человека. Такой подход позволяет разработать оптимальный индивидуальный режим лечения.
   При оценке риска развития ИБС следует учитывать следующие характеристики: возраст, пол, наличие у данного пациента сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом и в настоящее время, семейный анамнез.
   При опросе следует обращать внимание на такие характеристики образа жизни как диета, курение, уровень физической активности, необходимо измерить массу тела, уровень АД, оценить уровень липидов и глюкозы в крови. Риск развития ИБС оценивается на основании исследования всех этих характеристик.
   Затем вместе с пациентом или его семьей разрабатывается стратегия борьбы с факторами риска.
   Существующие в настоящее время таблицы, компьютерные программы, способы вычисления риска развития ИБС слишком сложны для использования в обычной клиническое практике. Упрощенный метод расчета этого показателя представлен на рис. 2. С его помощью производится приблизительная оценка абсолютного и относительного риска, риска развития ИБС для определенного возраста, возможных результатов лечения. Карта коронарного риска может быть усовершенствована (например, с помощью замены показателя уровня общего холестерина плазмы крови на показатель соотношения холестерин ЛПВП/холестерин ЛПНП), однако, для практического здравоохранения наиболее простая форма является, вероятно, более приемлемой. Следует также отметить, что при любой комбинации факторов риска лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляют собой группу наибольшего риска.

КАРТА КОРОНАРНОГО РИСКА

Карта для оценки риска развития ИБС составлена на основании данных Фремингемского исследования.