Предоперационное обследование больного с катарактой

В современной хирургии катаракты показания к операции целесообразно условно разделить на медицинские и профессио­нально-бытовые.

К медицинским показаниям относят:

1) перезрелую катаракту, особенно при наличии симптомов факолитической глаукомы;

2) набухающую катаракту, особенно при мелкой передней ка­мере и узком или почти закрытом угле передней камеры, в связи с чем существует опасность возникновения острого при­ступа глаукомы;

3) вывих, а в некоторых случаях и подвывих хрусталика;

4) аномальные формы хрусталика;

5) факогенетическую глаукому (понимая под этим термином факотоксическую, факолитическую, анафилактическую и другие виды глауком);

6) циклолентикулярный блок, не поддающийся лечению медика­ментозными средствами;

8) необходимость   осуществления   витреофагии   при   непрозрач­ном хрусталике.

Профессионально-бытовые показания определя­ются главным образом остротой зрения, полем зрения и степенью бинокулярного зрения, которое необходимо больному в привыч­ной для него деятельности (на работе и в быту). Таким образом, в каждом конкретном случае прямые показания к экстракции катаракты могут быть различными в зависимости от профессии больного (например, водители транспортных средств, хирурги, научные работники и др.). На практике не так уже редко стали производить экстракцию катаракты при остроте зрения 0,4−0,5, В то же время, если больной не должен читать и выполнять тон­кую работу на близком расстоянии, то вполне можно выжидать снижения остроты зрения до 0,2—0,1.

К профессионально-бытовым показаниям можно также отне­сти и косметические, когда  операцию производят, например, для того, чтобы  зрачок приобрел нормальный черный цвет. Однако в этих случаях необходимо особенно строго предупредить больного о риске, связанном с операцией, а также заранее решить вопрос об оптической  коррекции афакии в послеоперационном  периоде.

Вопрос о наличии одно- или двусторонней катаракты чрезвычайно важен при выборе времени выполнения опера­тивного вмешательства. При этом, несомненно, в первую очередь необходимо  учитывать профессиональную  потребность в качест­ве зрения (его острота, поле зрения, бинокулярное зрение). Про­фессиональная  потребность в бинокулярном зрении является прямым показанием к операции при односторонней  катаракте. В этом случае сразу должен быть решен вопрос и о коррекции односторонней афакии (контактные или интраокулярные линзы).

Безусловным показанием к операции при односто­ронней катаракте является ее набухание, сопровождающееся по­вышением внутриглазного давления. Подобная ситуация возмож­на и при перезрелой катаракте. Относительным показа­нием к операции могут служить косметические соображения.

Операция при двусторонней катаракте показана в том случае, если  больной не может выполнять привычную работу.

В настоящее время имеются широкие возможности коррек­ции афакии. Однако когда решается вопрос о профессиональной деятельности, способ коррекции афакии должен быть выбран до операции [очки (обычные и изейконические), кератофакия, кон­тактные линзы, интраокулярные линзы].

Определение свойств хрусталика перед операцией осущест­вляют главным образом с помощью биомикроскопии. Для того чтобы выбрать наиболее целесообразный способ извлечения хру­сталика, хирургу необходимо иметь представление о следующих его свойствах: состоянии передней капсулы (толщина и натяну­тость), величине ядра, состоянии задней капсулы и ресничного пояска (прочность). Последнее не относится прямо к свойствам хрусталика, но влияет на ход операции.

Наличие перламутрового блеска помутневшего хрусталика и водяных щелей, как известно, свидетельствует о набухании веще­ства хрусталика. В подобных случаях капсула натянута, что обычно сопровождается отсутствием «шагрени». Попытка захва­тить капсулу пинцетом приводит, как правило, к ее разрыву. Та­ким образом, признаки набухания являются противопоказанием к использованию пинцетного способа экстракции катаракты.

О дряблости и непрочности капсулы можно судить по состоя­нию ядра хрусталика: при большом буром возрастном ядре хру­сталика капсула, как правило, дряблая и легко рвется при кон­такте с инструментом. В подобных ситуациях наиболее эффек­тивна криоэкстракция.

Расположение помутнения под задней капсулой хрусталика, характерное для осложненных помутнений, нередко отмечается при обычных старческих катарактах, хотя это клинически не так заметно из-за сопутствующих помутнений в возрастном ядре. Ди­агностировать помутнение под задней капсулой хрусталика при обычной старческой катаракте можно только при хорошей тех­нике биомикроскопии и, естественно, при том условии, что лежа­щие впереди слои еще не полностью помутнели. Если заднюю капсулу на глазу, на котором предстоит произвести операцию, нельзя исследовать с помощью щелевой лампы, то о состоянии ее с большой степенью достоверности можно судить по второму глазу, так как характер помутнения с обеих сторон, как правило, одинаков. В любом случае наличие помутнений под задней кап­сулой является прямым показанием к интракапсулярной экстрак­ции катаракты, так как остающаяся после применения экстракапсулярного метода задняя капсула не будет достаточно про­зрачной для того, чтобы обеспечить удовлетворительную остроту зрения. При использовании же экстракапсулярного метода в по­добной ситуации необходимо планировать специальную «обра­ботку» задней капсулы хрусталика.

Иридо- и факоденез, которые лучше определять с помощью щелевой лампы, обычно свидетельствуют о слабости ресничного пояска; появление этих симптомов может указывать также на разжижение стекловидного тела. При наличии иридо- и факоденеза хрусталик обычно извлекается легко. Признаки, позволяю­щие установить расположенность к выпадению стекловидного те­ла в ходе операции, недостаточно достоверны. Однако создается впечатление, что подобная тенденция (отсутствие коллапса пос­ле разреза, выбухание радужки в рану и т. д.) несколько чаще отмечается при узком угле передней камеры.

Таким образом, по результатам биомикроскопического иссле­дования можно с большой степенью достоверности судить о ряде свойств хрусталика, которые во многом определяют выбор наи­более оптимального подхода к извлечению хрусталика из глаза.

При современном развитии совершенных технических средств для экстракции катаракты необходимость тонкой ориентировки в свойствах оперируемого хрусталика не утрачивает своего зна­чения. Для тех хирургов, кто вследствие тех или иных обстоя­тельств использует традиционные методы, предоперационное оп­ределение особенностей катаракты, подлежащей удалению, имеет первостепенное значение. Для хирургов, полностью перешедших на современные методы операции с использованием новейших технических средств, определение свойств хрусталика перед опе­рацией также играет определенную роль, поскольку в настоящее время, как уже отмечалось, наблюдается определенная тенден­ция к возрождению экстракапсулярной экстракции катаракты на новом техническом уровне. Таким образом, необходимо ста­вить вопрос не о том, какой способ операции наилучший, а о том, какой из них наиболее показан данному больному. При этом не­заменимой является биомикроскопия.

Прогноз операции целесообразно рассматривать с двух позиций: как хирургический, и как функциональный. Под хирур­гическим прогнозом подразумевают ход операции и ее исход. Об этом в значительной степени можно судить в предоперационном периоде по свойствам хрусталика, радужки, ресничного пояска и т. д. (этот вопрос освещен выше). Что же касается функцио­нального прогноза, то он во многом зависит от сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на состояние сетчатки или зрительно-нервных путей. В связи с этим установление визуаль­ного прогноза зависит от результатов исследования нервно-рецепторной части зрительного анализатора в условиях мутных сред. Классическим, хотя и примитивным, способом установления визуального прогноза является определение проекции света. Вме­сте с тем значение этого симптома не следует преувеличивать. Так, например, светопроекция может быть правильной при от­слойке сетчатки (при исследовании с ярким объектом), централь­ных скотомах, даже больших, и т. д. В то же время светопроек­ция может быть неправильной при резко выраженном склерозе ядра хрусталика, суженном поле зрения, слишком узком зрачке, перезрелой катаракте, у недостаточно контактного больного и т. д.

Практически, если глазное дно недоступно офтальмоскопии из-за наличия катаракты, но больной различает направление движения ладони врача (вправо, влево, вверх, вниз), даже при не­способности считать пальцы, визуальный прогноз, как правило, удовлетворительный.

Исследование поля зрения дает гораздо большие возможно­сти, чем определение проекции света. Однако этот метод не ли­шен недостатков. Мы уже упоминали об отслойке сетчатки. Мел­кие скотомы обычно определить не удается, а более выраженные, наоборот, выглядят крупнее, чем на самом деле. Кроме того, труд­но судить о положении скотом, в частности являются ли они дей­ствительно центральными, что, с практической точки зрения, чрезвычайно важно. В связи с этим важное значение могут иметь, например, такие методы, как исследование феномена Гайдингера, аутоофтальмоскопия, механофосфены, проба на цветоощуще­ние. Умелое использование их часто позволяет довольно уверенно прогнозировать степень остроты зрения после операции (с точно­стью до ±0,1).