Порядок обследования пациента при назначении очков

Весь процесс подбора очков складывается из четырех этапов — об­следования пациента до применения циклоплегических средств, в усло­виях циклоплегин, после прекращения циклоплегии и обследования пациента в изготовленных очках.

Рекомендуется следующий порядок обследования.

1. Определяют остроту зрения каждого глаза. При этом очень важно соблюдать единообразие методики и тщательно выполнять все правила исследования остроты зрения. Исследуемого просят сидеть прямо и спо­койно, не прищуривая глаз, не наклоняя голову в стороны и не наги­баясь кпереди. У детей остроту зрения определяют по специальным знакам, о чем указывают в амбулаторной карте.

2. Проводят пробу с плюсовыми и минусовыми сферическими линза­ми для ориентировочного определения вида и степени аметропии. Су­щественное повышение остроты зрения укажет, помимо того, на преиму­щественно рефракционную причину его ухудшения. При остроте зрения 1,0 или более определяют минимальную минусовую или максимальную плюсовую линзу, с которой достигается указанная острота зрения. Если острота зрения под влиянием сферических линз улучшается незначи­тельно или вообще не улучшается, следует думать о наличии астигма­тизма, амблиопии или органических причин понижения зрения.

3. Назначают медикаментозные средства, расслабляющие аккомо­дацию. При первом исследовании рефракции у детей с целью назначе­ния очков в качестве циклоплегического средства лучше применять 1% (детям до 6 лет 0,5%) раствор атропина сульфата. Его впускают по1 капле в оба глаза 2 раза в день утром и вечером на протяжении З дней и утром 4−го дня. В этот день проводят скиаскопическое исследование. При наличии  косоглазия  или  псевдомиопии число дней инетилляций раствора атропина увеличивают до 7 и скиаскопическое исследование проводят на 4−й и 7−й дни после начала атропинизации. Если в указанные дни показатели скиаскопии совпадут, атропинизацию прекращают. При разнице в скиаскопических данных 4−го и 7−го дней 1 дптр. и больше атропинизацию продолжают до 10 дней. Если по каким-либо причинам (например, период занятий в школе) многодневная атропинизация неже­лательна,  то можно применять  метод дробной  инсталляции раствора атропина: 3 капли его впускают в глаз с 5−минутным интервалом и через 45 мин производят скиаскопическое исследование. Если появились при­знаки отравления  атропином (резкое покраснение кожных  покровов и слизистых оболочек, возбужденное состояние, сухость во рту), то инсталляции раствора атропина следует прекратить и произвести скиас­копию в условиях неполного его циклоплегического действия.

При повторных исследованиях рефракции целесообразно использо­вать 1—2% раствор циклоборина, 1% раствор гоматропина гидробро­мида или 0,25% раствор скополамина гидробромида. Эти растворы инсталлируют по 1 капле в оба глаза 2 раза с интервалом 10 мин. Реф­ракцию определяют через 45 мин. У взрослых ограничиваются приме­нением указанных циклоплегических средств и при первом исследова­нии рефракции. У лиц старше 35—40 лет медикаментозное расслабле­ние аккомодации производят лишь в крайних случаях, после предварительного измерения внутриглазного давления.

4. Производят объективное определение рефракции в условиях циклоплегии. Для этого используют главным образом скиаскопию, которую целесообразнее проводить плоским зеркалом либо электрическим скиаскопом. При расстоянии от скиаскопа до исследуемого глаза 1 м вносят поправку на 1,0 дптр, при расстоянии 67 см— на 1,5 дптр.

Для уточнения рефракции глаза при астигматизме рекомендуется теневая проба с астигматическими (цилиндрическими) линзами — так называемая цилиндроскиаскопия либо полосчатая скиаскопия («шрихскиаскопия»), которая осуществляется специальными скиаскопами, отбрасывающими на исследуемый глаз световую полоску; эта полоска может вращаться и менять свое направление. При отсутствии четкого движения тени или изменении этого движения в разных частях зрачка можно думать о неправильном астигматизме роговицы, помутнениях или смещении хрусталика.

Для объективного определения рефракции можно использовать также рефрактометр Хартингера. Нужно, однако, иметь в виду, что фикса­ция исследуемым, близко расположенной от глаз оптической части реф­рактометра вызывает усиленный импульс к напряжению аккомодации. Поэтому при исследовании на этом приборе даже в условиях циклоплегии обычно выявляется несколько более сильная рефракция, сдвинутая в сторону миопии.

Вместе с тем положение главных сечений глаза при астигматизме, а также степень астигматизма определяют при помощи рефрактометра достаточно точно. В качестве вспомогательного прибора используют и офтальмометр, однако не следует переоценивать его возможностей. При помощи этого прибора определяют только роговичный астигма­тизм, который, как правило, отличается от общего астигматизма глаза: общий прямой астигматизм бывает обычно несколько меньше, а общий обратный — несколько больше, чем роговичный астигматизм. Могут не совпадать, особенно при небольших степенях астигматизма (до 2,0—3 0 дптр), и направления главных меридианов для общего и роговичного стигматизма. Офтальмометр является ценным прибором при диагно­стике неправильного роговичного астигматизма и в особенности началь­ных стадий кератоконуса. В первом случае наблюдается искажение видимых фигур в приборе и расположение «главных сечений» не под прямым углом. Во втором, помимо того, отмечается большая величина преломляющей силы роговицы (47,0 дптр и выше).

5. В условиях циклоплегии проверяют остроту зрения каждого гла­за без диафрагмы с линзами, полностью корригирующими аметропию. При этом линзодержатели пробной очковой оправы строго центрируют по зрачкам. Неисследуемый глаз прикрывают заслонкой. При отсутст­вии астигматизма в линзодержатель перед исследуемым глазом вводят сферическую линзу в точном соответствии с результатами скиаскопии и исследуют остроту зрения. Как правило, с этой линзой достигается максимальная острота зрения. Для уточнения к указанной коррекции поочередно дополнительно приставляют линзы —0,5 и ±0,25 дптр.

6. После того как пройдет действие циклоплегического средства, на основе результатов предыдущего этапа обследования, общих правил назначения очков при различных видах аметропии и пробного ношения очков в течение 15—20 мин (чтение, ходьба, перемещение взора с одного предмета на другой, движение головой и глазами) окончательно решают вопрос о рациональной оптической коррекции. При этом учитывают хорошую бинокулярную переносимость очков, как для дали, так и для работы на близком расстоянии.

Детям младшего возраста, а также при наличии амблиопии очки назначают только на основании объективного определения рефракции в условиях циклоплегии.