Гониоскопия.

 Гониоскопия - исследование угла передней камеры глаза при помощи гониоскопа и щелевой лампы. К области угла относят краевую часть передней камеры, заключенную между корнем радужной оболочки и зоной лимба. Сущность метода: щелевая лампа обеспечивает фокуси­рованное освещение, необходимое увеличение и оптический срез, зер­кало гониоскопа позволяет рассматривать угол передней камеры ис­следуемого глаза. Наибольшее распространение в нашей стране имеют гониоскопы Краснова и Бойнингена.

Гоииоскоп Краснова состоит из наклонной стеклянной четырех­гранной призмы, заключенной в футляр из плексигласа. Передняя часть гониоскопа контактирует с поверхностью глазного яблока и со­ответствует ей по форме; она выполнена в виде сферической контактной линзы. В центре склеральной части гониоскопа имеется отверстие, в котором помешена роговичная часть призмы. Она предназначена для контакта с роговицей, в связи с чем имеет сферическое углубление ди­аметром 10,5 мм и радиусом кривизны 8,5 мм. Изображение угла перед­ней камеры видно через основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всего угла, передней камеры прибор необходимо поворачи­вать вокруг его продольной оси. Гониоскоп имеет небольшие размеры, при исследовании нет необходимости в применении контактного раствора для заполнения пространства между прибором и глазным яблоком.

Гониоскоп Бойнингена представляет собой четырехстороннюю стек­лянную пирамиду с зеркальными поверхностями и с усеченной верши­ной, которая контактирует с роговицей. Вершина гониоскопа имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Стеклян­ная пирамида гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу, имею­щую форму склеральной поверхности. При работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон угла передней камеры без вращения пирамиды вокруг ее оси.

Трехзеркальный гониоскоп Гольдмана представляет собой цилиндр, в котором имеется 3 зеркала, расположенных под различными углами к оси глаза. Это позволяет одновременно производить осмотр угла пе­редней камеры, цилиарного тела и периферических отделов сетчатки.

Методика исследования. Перед исследованием роговичную и склеральную части гониоскопа дезинфицируют путем обти­рания влажным тампоном, смоченным в растворе оксицианистой ртути (1 : 6000). Гониоскоп нельзя протирать спиртом, эфиром и кипятить. После троекратной инстилляции 0,5% раствора дикаина исследуемого усаживают перед щелевой лампой и фиксируют голову на подставке. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза и заставляя больного смот­реть вниз, а затем вверх, вставляют склеральную часть гониоскопа в конъюнктивальную полость. Во время исследования корпус гониоскопа удерживают большим и указательным пальцами левой руки, а правой рукой управляют осветителем и микроскопом щелевой лампы. Для осмотра верхних и нижних отделов угла передней камеры осветитель помещают справа от наблюдателя под углом 15—30°. При исследовании боковых отделов угла осветитель устанавливают со стороны, противо­положной зеркальному изображению угла, под углом 5—10°. Иссле­дование угла передней камеры обычно начинают с осмотра нижних его отделов, так как на этом участке угол более широкий и легче доступен гониоскопическому исследованию. По мере осмотра различных отде­лов угла осветитель и микроскоп перемещают в зависимости от поло­жения зеркальной поверхности гониоскопа. Угол передней камеры хо­рошо виден лишь при условии, если капиллярное пространство между роговицей и поверхностью гониоскопа будет заполнено слезной жид­костью.

Ориентировочный осмотр угля передней камеры проводят обычно в диффузном свете. Для этого используют гониоскопическую насадку, входящую в комплект щелевой лампы (ЩЛ-56). Эта насадка, надетая на головную призму осветителя, дает равномерно освещенный круг диаметром до 20 мм. При проведении исследования в диффузном свете осветительная щель должна быть широко открыта. С целью более де­тальной гониоскопии и получения представления о форме угла иссле­дование проводят в прямом фокальном свете с использованием осве­тительной щели. При этом выкраивается оптический срез угла. Для получения оптического среза боковых отделов угла пользуются гори­зонтальной щелью. Чаще всего гониоскопию проводят с использованием 18—20−кратного увеличения.

После окончания исследования гониоскоп извлекают из конъюнитивального мешка, при этом больной должен смотреть вверх, а врач оттягивает нижнее веко книзу. Роговично-склеральную часть гониоско­па тщательно протирают ватным тампоном, смоченным в растворе оксицианистой ртути, и осушают марлевой салфеткой. После исследования в конъюнктивальный мешок больного инсталлируют 2 капли 30% раст­вора сульфацил-натрия.

Угол передней камеры характеризуется следующими опознаватель­ными зонами. 1. Роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над остальными зонами угла. 2. Переднее пограничное кольцо Швальбе представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно крутым склоном, спускающимся в направлении угла. Это циркулярное кольцо является местом окончания десцеметовой оболочки и соответствует области лимба, от ткани роговицы отличается более белой окраской и меньшей прозрачностью. 3. Вырезка — узкая борозд­ка, являющаяся границей между передним пограничным кольцом Шваль­бе и следующей  зоной корнеосклеральных трабекул. 4. Зона корнео-склеральных   трабекул   и  шлеммова канала имеет вид бледно-серой, довольно широкой  полосы.   Почти  в середине трабекуляриой зоны, за полупрозрачным слоем трабекул, видны контуры шлеммова канала, В норме шлеммов канал не содержит крови. Однако при слишком силь­ном надавливании гониоскопом на глаз, а также при некоторых заболе­ваниях в шлеммовом канале появляется кровь. В этих случаях шлем­мов канал имеет вид полосы ярко-красного цвета, выделяющейся на бледном фоне окружающих тканей. В старческом возрасте и при не­которых  заболеваниях отмечается усиленная  пигментация шлеммова канала. 5. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Шваль­бе, имеет вид полосы ярко-белого цвета. Является местом прикрепле­ния к склере цилиарного тела и ограничивает шлеммов канал сзади. 6. Передняя поверхность цилиарного тела, выступающая в область угла передней камеры, имеет серовато-коричневый цвет и слегка волнистую поверхность. С возрастом эта зона обесцвечивается и приобретает мато­во-серый оттенок. 7. Корень радужной оболочки является продолже­нием передней части цилиарного тела; он имеет различную окраску и рельеф.  Корень отграничен от остальных отделов радужки одной из самых периферических контракционных борозд. Иногда опознавательные зоны угла передней камеры могут быть частично прикрыты гребен­чатой связкой. Волокна связки представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от корня радужки и оканчивающиеся в области корнео-склеральных трабекул. Волокна гребенчатой связки имеют окраску радужной оболочки. Необходимо отличать гребенчатую связку, являю­щуюся для угла нормальным образованием, от гониосинехий.

При проведении гониоскопичсского исследования определяют форму угла передней камеры и наличие патологических изменений в этой об­ласти. Форму угла определяют по степени закрытия радужной оболоч­кой опознавательных зон угла и по отстоянию корня радужной оболочки от вырезки. По ширине и профилю угол передней камеры может быть различным. При широком угле видны все перечисленные структуры. Угол средней ширины характеризуется тем, что видны все структуры, кроме передней части цилиарного тела и склеральной шпоры. При узком угле большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужной оболочки, часть угла доступна наблюдению. В случае закрытого угла корень радужной оболочки доходит до уровня склеральной шпоры.

Профиль угла соответствует степени дивергенции между задней поверхностью роговицы и плоскостью радужной оболочки. Различают «клювовидный» и «тупой» угол. Угол дивергенции может быть рассчи­тан математически или измерен (гониометрия).

Закрытый угол всегда является патологией: наблюдается при ост­ром приступе глаукомы, в случаях блокады зон угла опухолью радуж­ной оболочки и др. К изменениям в области угла передней камеры, свя­занным с воспалением, относятся гониосинехий. Наблюдается спаяние корня радужки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным кольцом Швальбе, ро­говицей. В зависимости от этого различают гониосинехии цилиарные, трабекулярные, корнеальные. Гониосинехий наблюдаются при пер­вичной и вторичной глаукоме, иридоциклитах. Дегенеративно-трофи­ческие изменения угла передней камеры выражаются в склерозе и уплот­нении трабекулярной ткани, а также в экзогенной пигментации корнео-склеральных трабекул и шлеммова канала. Особенно часто эти изме­нения бывают при глаукоме.

Основными показаниями к проведению гониоскопического иссле­дования являются глаукома, опухоли в области корня радужной обо­лочки, инородные тела в углу передней камеры. Гониоскопию проводят с целью диагностики глаукомы, дифференциального диагноза между первичной и вторичной глаукомой, выбора метода медикаментозного и хирургического лечения. После антиглаукоматозных операций гониоскопия дает представление о состоянии искусственно созданных путей оттока водянистой влаги, что особенно важно при неэффективнос­ти хирургического лечения. При опухолях радужки, распространяю­щихся в области угла передней камеры, гониоскопия позволяет опре­делить границы новообразования и решить вопрос о хирургической так­тике. При наличии инородного тела в области угла передней камеры определение его размеров, формы и положения, а также взаимоотноше­ния с окружающими тканями имеют значение в выборе метода опера­ции.

плоскую его часть, зубчатую линию и периферические отделы сетчатки и хориоидеи, применяя гониоскоп Гольдмана. Метод имеет большое практическое значение в диагностике инородных тел и новообразований цилиарного тела, периферических разрывов сетчатки, воспалительных и дистрофических изменений периферических отделов сетчатки и хориоидеи.

Отек эпителия роговицы, имеющийся обычно при остром приступе глаукомы, не является противопоказанием к гониоскопии. После инстал­ляции в конъюнктивальный мешок 40% раствора глюкозы или глице­рина, разбавленного наполовину водой, отек эпителия роговицы в значительной степени уменьшается, что позволяет проводить гониоскопию. Гониоскопическое исследование не проводят при острых конъюнк­тивитах, дакриоциститах, кератитах и язвах роговой оболочки.