20 апреля 2009 12:27
Галитоз. Часть I. Диагностика.
 |
Следует критично относиться к жалобам пациента на несвежее дыхание, основанных только на его наблюдениях за реакциями собеседников. Более достоверными основаниями можно считать ссылки пациента на прямые замечания относительно его тяжелого дыхания от близких ему людей.
Необходимо уточнить характер галитоза (эпизодический или постоянный) и обсудить обстоятельства, с которыми можно связать возникновение галитоза: идет ли речь об «утреннем» дыхании (в случае, если галитоз отмечается сразу после пробуждения и исчезает через полчаса), или о «голодном» дыхании (в случае, если дыхание улучшается после приема пищи, или если галитоз сопровождает программу снижения массы тела), или о последствиях потребления специфических пищевых продуктов (лук, чеснок, капуста), лекарственных препаратов, или о галитозе, совпадающем во времени с появлением других жалоб пациента на состояние здоровья (см. об этиопатогенезе галитоза).
Затем нужно провести исследование запаха воздуха, выдыхаемого через рот или через нос: если запах, о котором говорит пациент, не обнаруживается — речь идет о псевдогалитозе или галитофобии, если подтверждается — об истинном галитозе (табл. 4). При наличии запах необходимо изучить его химическую природу и оценить уровень интенсивности запаха (о методах исследования см. далее).
 |
Если делают заключение об экстраоральной природе галитоза, пациенту рекомендуют дальнейшее обследование у соответствующих специалистов.
В случае, если определена оральная природа галитоза, выясняют, какой характер — физиологический или патологический — имеют условия, его порождающие. В дифференциальной диагностике физиологического и орального галитоза может помочь анализ состава запаха: при физиологическом галитозе в наборе ЛСС лидирует сероводород, при патологическом все ЛСС имеют практически равные доли (немного отстает диметилсульфид). Для решения вопроса на клиническом уровне сосредотачиваются на стоматологическом обследовании пациента в поисках источников ЛС.
Большое внимание в стоматологическом обследовании при оральном галитозе уделяют внешнему виду языка, так как налет на его спинке является основным местом производства ЛС. Для стандартизации оценки регистрации количественных изменений налета на языке предложен индекс язычного нале
та (по K. Yaegaki, 1998), учитывающий площадь, покрытую налетом. Для регистрации данного индекса язык зрительно делится на три части: заднюю, среднюю и переднюю (рис. 4). Шкала оценки:
 |
Рис. 5. Индекс WTC (Winkel Tongue Coating)
Рассматривая потенциальные оральные причины для галитоза, оценивают уровень саливации (при гипосаливации и ксеростомии углубляются в выяснение причин дефицита слюны), определяют наличие и количество зубного налета на различных поверхностях зубов и протезов/аппаратов, изучают перио-донтальный статус и состояние твердых тканей зубов.
Специальные исследования при галитозе
Т
есты для самостоятельного органолептического определения запаха выдыхаемого воздуха и налета на языке
 |
Проблема галитоза усугубляется тем, что люди имеют ограниченные возможности для самодиагностики этой проблемы, так как плохо различают запах собственного дыхания в силу адаптации к нему обонятельных рецепторов. В результате большинство людей добросовестно заблуждаются относительно качества своего дыхания: значительная часть людей с галитозом не подозревают об этом, в то время как многие люди со свежим дыханием абсолютно уверены в обратном. Без специальных усилий о наличии или отсутствии у себя галитоза человек может узнать только со слов от тех, с кем взаимодействует, или от врача.
Большинство методов самодиагностики галитоза позволяют пациенту судить только об отсутствии /наличии проблемы на основании оценки запаха воздуха и ротовой жидкости по шкале «приятный – нейтральный – неприятный», так как указывают на качество запаха, но не на его силу.
Контроль со стороны семьи и друзей. Несмотря на то, что существует много причин, не позволяющих пациенту спросить супруга/супругу или друзей о свежести своего дыхания, такое сотрудничество является лучшим методом для домашнего тестирования. Доверенное лицо должно быть осведомлено относительно того, в какое время суток и в каких условиях неприятный запах проявляется в большей степени. Желательно, чтобы партнер знал, какие события провоцируют ухудшение состояния пациента, и был бы вовлечен в динамическое наблюдение за качеством его дыхания ходе лечения галитоза.
Тест с ложкой/салфеткой. Этот легкий тест является вторым по эффективности методом для самодиагностики галитоза. Пациент сам счищает налет с задней трети спинки языка небольшой пластиковой ложкой, через минуту сам пациент или его доверенное лицо оценивают запах снятого налета. Ложку можно заменить простой гигиенической салфеткой. Для проведения этого теста следует высунуть язык как можно дальше и удерживать его за кончик при помощи салфетки. Самую заднюю часть спинки языка дважды протирают чистой белой салфеткой и через 40–45 секунд оценивают ее запах. Положительный тест позволяет диагностировать не только наличие галитоза, но и распознать источник ЛСС — налет на языке.
Тест с зубной нитью. Межзубные промежутки в области верхних и нижних моляров очищают белой невощеной неароматизированной зубной нитью, затем оценивают окрашивание использованного участка нити (желтый или красный цвет свидетельствуют о наличии галета и кровоточивости — факторов риска для галитоза) и через 30–40 секунд оценивают запах нити.
Тест на руке. Метод, позволяющий человеку предварительно оценить запах его ротовой жидкости и, отчасти, налета на языке, заключается в том, что он просто лижет свое пястье, ждет 10 секунд и затем нюхает свою кожу.
Halitox test (ALT, Inc). Тест позволяет провести в домашних условиях качественное и полуколичественное определение содержания в налете на языке веществ, ответственных за галитоз — ЛСС (сероводорода, диметилсульфида, диметилдисульфида, метилмеркаптана) и полиаминов (путресцина, кадаверина). Для проведения теста требуется простое, коммерчески доступное оборудование: пробирка со специальной средой, индикаторной для ЛСС и полиаминов, стерильный деревянный или пластиковый аппликатор с ватным кончиком. Тест может быть проведен через четыре часа после последнего приема еды и питья. Предварительно делают несколько глубоких вдохов-выдохов с закрытым ртом для того, чтобы налет на спинке языка стал менее влажным. Налет с центральной части задней трети спинки языка собирают вращательными движениями аппликатора. Затем ватный тампон аппликатора помещают в пробирку, закупоривают ее во избежание потерь ЛСС и начинают отсчет времени. Через 2 минуты оценивают цвет среды в пробирке: при наличии ЛСС и/или полиаминов среда, прежде бесцветная, окрашивается в мутный желто-коричневый цвет. Тест дает не только качественную, но и количественную информацию: чем больше токсинов в среде, тем темнее ее окраска.
 |
Для диагностики в клинических условиях используют методы, позволяющие дать оценку интенсивности галитоза на основании органолептического или инструментального определения содержания летучих веществ, связанных с галитозом, в выдыхаемом воздухе;
участвующих в катаболизме ЛСС соединений, находящихся в ротовой жидкости.
Исследование воздуха проводят после устранения случайных или управляемых причин галитоза (пищи, лекарств, табака и т. д.), но с сохранением нативных оральных биоотпов, потенциально связанных с галитозом (налет на языке, зубах и т. д.) Поскольку в ротовом воздухе нередки случайные флуктуации концентрации ЛС у одного человек в течение одного дня, исследования повторяют несколько раз.
Органолептическое измерение запаха выдыхаемого воздуха. Метод предполагает оценку запаха выдыхаемого пациентом воздуха подготовленным специалистом (стоматологом). Перед проведением органолептической оценки, как пациент, так и исследователь должны соблюдать ряд условий для получения правильного результата.
Накануне тестирования пациенту рекомендуют воздержаться от приема антибиотиков, потребления лука, чеснока, приправ и острой пищи (в течение
48 ч), от использования пахнущих косметических средств (в течение 24 ч), от табакокурения (в течение 12 часов), а также не чистить зубы, не использовать оральные ополаскиватели, жевательные резинки, освежители дыхания в течение 12 ч, предшествующих исследованию.
48 ч), от использования пахнущих косметических средств (в течение 24 ч), от табакокурения (в течение 12 часов), а также не чистить зубы, не использовать оральные ополаскиватели, жевательные резинки, освежители дыхания в течение 12 ч, предшествующих исследованию.
Исследователь должен иметь нормальный уровень обоняния — это проверяют предварительным тестированием его способности к распознаванию «стандартных» запахов в различных концентрациях. Накануне проведения тестирования исследователю следует воздержаться от употребления кофе, чая или сока, не пользоваться духами и не курить.
 |
Для исключения из тестирования других запахов, исходящих от пациента, врача и пациента разделяют экраном. Для исследования воздуха из полости рта используют пластиковую трубку диаметром 24 мм и длиной 10 см , проходящую через экран (трубка нужна для того, чтобы выдыхаемый воздух не разбавлялся воздухом комнаты). Пациент выдыхает воздух через рот в трубку, врач нюхает воздух из трубки в течение 1–2 секунд, затем дышит воздухом комнаты в течение 3–4 секунд и повторно исследует дыхание пациента.
Носовое дыхание исследуют в тех же условиях (пациент и врач разделены экраном), используя трубочку диаметром 3–5 мм и длиной 10 см . Трубочку вводят в преддверие одного носового хода, вторую ноздрю пациент закрывает пальцем. Исследуют воздух, выдыхаемый из каждой ноздри поочередно.
Для психофизической оценки запаха используется шкала с баллами от 0 до 5 (табл. 4).
Таблица 4
Шкала органолептической оценки
| Категория | Описание | |
| 0 | запаха нет | запах не ощущается |
| 1 | сомнительный запах | ощущается неопределенный запах, не идентифицируемый исследователем как неприятный |
| 2 | слабый запах | запах есть, определяется как неприятный на пороговом уровне |
| 3 | умеренный запах | неприятный запах определенно есть |
| 4 | сильный запах | неприятный запах определяется ясно, но воспринимается исследователем как терпимый |
| 5 | тяжелый запах | очень сильный, не терпимый запах, (исследователь непроизвольно отстраняется) |
Органолептический метод хорош тем, что дает интегральную информацию о запахе дыхания пациента, благодаря чему многие исследователи считают ольфакторметрию решающим методом диагностики галитоза — «золотым» стандартом. Метод не требует специального оборудования, поэтому наиболее часто применяется в клинике. Отрицательные стороны метода — негативное восприятие пациентами, а также субъективность: оценка интенсивности запаха зависит от ощущений исследователя, а также от многих физико-химических факторов среды — влажности, температуры и т. д.
 |
Количественная ольфактометрия (OLT) — метод, аналогичный выше описанному, но, насколько это возможно, объективизированный.
Метод осуществляется в сотрудничестве с лабораториями, определяющими «стандартные» условия забора воздуха из полости рта пациента в клинике и проведения дальнейшего исследования полученных образцов специально подготовленными лаборантами. Так, пациента просят ограничить «оральную активность» накануне исследования: не пить, не есть и не жевать в течение 4 часов не чистить зубы и не полоскать рот в течение 6 часов. До начала забора воздуха в течение 30 секунд рот пациент держит рот закрытым для того, чтобы дать время для «инкубации» анаэробной микрофлоры полости рта, производящей ЛСС. Затем следует выдох в течение 2–3 секунд — через рот, с умеренной силой, прямо в контейнер, чт
о исключает разведение воздуха полости рта воздухом из легких и воздухом кабинета. Эту процедуру повторяют 3–4 раза. Образцы воздуха в закрытых пробирках (шприцах) присылают в лабораторию.
 |
Здесь готовят несколько разведений присланного образца воздуха. Три исследователя оценивают запах каждой пробирки, находясь в 10 см от него. Исследование начинают с пробирки с минимальной концентрацией, запах каждой каждую сравнивают с чистым воздухом или с запахом разведения, в котором запах был определен впервые.
Сульфидный мониторинг.
Сульфидный монитор (галиметр) — электрохимический газосенсорный счетчик, регистрирующий концентрацию в воздухе сероводорода (главным образом) и других ЛСС, дополненный записывающим устройством, фиксирующим результаты исследования виде графика — галиграммы.
Галиметр снабжен насосом для забора образца выдыхаемого воздуха из полости рта пациента. Для забора воздуха используется соломинка, которая присоединяется к прибору через прозрачную трубку. До начала тестирования пациент должен закрыть рот и в течение одной-двух минут дышать через нос. Затем пациент делает глубокий вдох через нос и задерживает дыхание на то время, в течение которого будет проводиться забор образца воздуха из полости рта. Соломинка вводится на 3–5 см в почти закрытый рот пациента без контакта с оральными тканями. Пациенту при этом не следует дуть или всасывать воздух через соломинку, т. к. воздух забирается из полости рта при помощи насоса.
Через несколько секунд после включения насоса начинается регистрация показаний, постепенно достигающих стабильного уровня, который и следует зафиксировать как результат исследования. Для получения более точных результатов данную процедуру необходимо повторить еще дважды и взять среднее значение. Концентрация сероводорода в воздухе, забранном из полости рта человека без истинного галитоза, колеблется в пределах 80–110 мкг/кг воздуха.
При помощи галитоза можно производить исследование содержания ЛСС в воздухе из полости носа (при этом трубка помещается на 0,25–1,25 см в обе ноздри, дыхание на время забора воздуха задерживают).
Достоинства галиметрии — объективность, простота, относительная доступность. Галиграмма позволяет оценивать динам
ику уровня галитоза на фоне лечебно-профилактических мероприятий.
 |
Недостатки галиметрии связаны с избирательной чувствительностью прибора к ЛСС (к сероводороду вдвое выше, чем к метилмеркаптану) и полным отсутствием информации о наличии в воздухе других соединений, ответственных за галитоз (масляной и пропионовой кислот, путресцина и кадаверина). Следовательно, пациент с высокой концентрацией метилмеркаптана и низкой концентрацией сероводорода будет иметь нормальные показания галиметра в то время, как запах будет ощущаться органолептически, и наоборот, при достаточно свежем дыхании, содержащем мало меркаптопурина и много сероводорода, прибор поставит диагноз «галитоз».
Кроме того, показания галиметра очень зависят от других ЛС, исходящих от пациента (запаха жевательной резинки, ополаскивателей, алкоголя, шампуня, лосьонов, табака и даже от концентрации водяных паров в исследуемом воздухе. Галиметр может зарегистрировать в качестве диагностируемых ЛС этанол, метанол, ацетон, которые могут быть во рту и без галитоза. Поэтому многие исследователи склонны расценивать результаты галиметрии как дополнительные к данным органолептического исследования.
Газовая хроматография и масс-спектрометрия позволяют сделать полный количественный анализ содержания в воздухе сероводорода, метилмеркаптана, диметилсульфида, а также аминов, начиная с минимальных (допороговых) концентраций. Недостатком этих методов исследования является их высокая стоимость.
Искусственный нос — прибор, состоящий из нескольких электрохимических датчиков и оснащенный компьютерной поддержкой («искусственным интеллектом»). Прибор имеет высокую чувствительность к ЛСС в воздухе, что позволяет рассматривать перспективы его клинического применения для диагностики галитоза.
Исследование ротовой жидкости на содержание ЛСС предполагает органолептическое или галиметрическое изучение нестимулированной слюны — свежей или инкубированной в анаэробных условиях при температуре 37°С в течение 3 или 6 часов. Непрямой метод, включающий в протокол исследования предварительную инкубацию слюны, дает более точные результаты, чем изучение нативной слюны.
Исследование ротовой жидкости и налета на содержание катаболических предшественников ЛСС — низкомолекулярных аминов (нингидрин-метод) и цистеина — позволяет достаточно точно оценивать эффективность профилактических и терапевтических мероприятий, направленных на борьбу с оральным галитозом.
Метки: Лечение галитоза
Смотри также
05 мая 2009 | 11:05
Галитоз. Часть II. Лечение.
Современные лечебно-профилактические препараты и методы, позволяют эффективно предупреждать и устранять оральный — как физиологический, так и патологический галитоз.
13 апреля 2009 | 09:04
Вред и польза от жевательной резинки. Часть III. Опросы и приложения
Цель: - сравнить, какая возрастная категория в большей степени использует жевательную резинку;
- узнать, какая жевательная резинка пользуется большим спросом среди горожан.
16 марта 2009 | 12:03
Размышления о проблемах стоматологической профилактики и диспансеризации в детском возрасте
Профилактика стоматологических заболеваний детского возраста признана одной из составных частей общегосударственной задачи оздоровления детского населения.
03 марта 2009 | 12:03
Влияние ксилита в составе зубных паст на микробную адгезию. Часть II.
Задачей настоящего исследования было оценить влияние зубной пасты, содержащей ксилит в концентрации 10% на адгезию микроорганизмов, обитающих в полости рта человека.
17 февраля 2009 | 14:02
Влияние ксилита в составе зубных паст на микробную адгезию. Часть I.
В 1890 немецкий химик профессор Эмиль Фишер и его ассистент Рудольф Штахель выделили из древесины бука новое соединение, которое назвали ксилит (Xylit), это слово является однокоренным греческому xylon (срубленное дерево), на англ. xylem.
