17 декабря 2006 02:41 |
Современные подходы к лечению злокачественной гипертензии
Под злокачественной гипертензией (ЗГ) подразумевают артериальную гипертензию (АГ) с высоким уровнем артериального давления (АД) и характерными изменениями глазного дна — отеком диска зрительного нерва (IV стадия ретинопатии по Keith — Wagener — Barker) и/или геморрагией и экссудатами в сетчатке (III стадия ретинопатии).
Для ЗГ характерно быстропрогрессирующее течение при стойком повышении АД, как правило, выше 220/120 мм рт. ст. Однако высокий уровень АД не является решающим диагностическим критерием ЗГ. При длительной АГ в анамнезе с постепенным повышением АД даже его значительный уровень может не приводить к изменениям, характерным для ЗГ. В то же время у пациентов, ранее имевших нормальное или невысокое АД, его быстрое (в короткий срок) повышение до 160−180/110−120 мм рт. ст. может сопровождаться переходом АГ в злокачественную фазу. В современных классификациях ЗГ не выделяют, однако термин используют для обозначения тяжелого быстропрогрессирующего течения АГ с характерными изменениями на глазном дне.
Частота встречаемости злокачественной гипертензии
Злокачественное течение могут иметь как первичная (до 3 % случаев), так и вторичные (симптоматические) АГ (в 20−25 % случаев). Поскольку первичная АГ встречается значительно чаще вторичных, именно она является основным источнком ЗГ. Из вторичных АГ наиболее частой причиной (в 20−35 % случаев) выступает стеноз почечной артерии. Большинство остальных случаев приходится преимущественно на долю больных с феохромоцитомой, первичным альдостеронизмом и паренхиматозными заболеваниями почек.
ЗГ встречается преимущественно в возрасте до 40 лет, но диагностируется и у пожилых как результат изолированной систолической АГ. Особенно часто ЗГ выявляют у пациентов с сочетанными ее формами, например при развитии стеноза почечной артерии на фоне уже имеющейся АГ. Причина развития ЗГ неизвестна. До сих пор остается неясным, почему в одном случае АГ становится злокачественной, а в другом — нет, несмотря на высокие значения АД. Полагают, что развивается она при повышении среднего АД до критического уровня — в экспериментальных исследованиях он составляет 150 мм рт. ст., что примерно соответствует АД 210/120 мм рт. ст. у человека.
Патогенез злокачественной гипертензии
В патогенезе ЗГ имеет значение активация локальных (тканевых) и гуморальных прессорных систем. Массивный выброс вазоконстрикторных агентов — ангиотензина П, эндотелина-1, вазопрессина, катехоламинов — приводит к выраженной вазоконстрикции. Повреждение эндотелия с активацией митогенных факторов, агрегацией тромбоцитов, отложением фибрина в сосудах способствует развитию продуктивного эндартериита и, в последующем, фибриноидного некроза — основных патоморфологических признаков ЗГ. Вазоконстрикция, провоцируемая гуморальными вазо- прессорными факторами, и фибриноидный некроз артериол еще более усугубляют ишемию тканей и способствуют дальнейшему повышению системного и почечного давления. Рост внутригломерулярного давления приводит к усиленному выведению ионов натрия почками («натрийурез давления»), следствием чего является гиповолемия. Последняя стимулирует высвобождение вазоконстрикторных факторов. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим повышением АД с тяжелым ишемическим поражением органов-мишеней. Образуется так называемый порочный круг.
Истощение запасов натрия и гиповолемия занимают важное место в патогенезе ЗГ и существенно влияют на тактику лечения. По данным J. Laragh и соавт. (2000), дефицит натрия и воды развивается у 62 % больных со злокачественной АГ. Характерным признаком ЗГ является гипокалиемия, обусловленная повышением уровня альдостерона вследствие гиперактивации ренин-ангиотензинной системы. Гипокалиемия встречается приблизительно у 50 % больных со ЗГ.
Снижение содержания К+ в плазме крови — один из патогномоничных признаков первичного гиперальдостеронизма, однако при синдроме Кона (в отличие от ЗГ) гипокалиемия сопровождается резким снижением активности ренина плазмы крови (иногда до нулевого уровня). Альдостерон при синдроме Кона способствует задержке натрия и жидкости в организме, что приводит по принципу обратной связи к подавлению секреции ренина почками. При ЗГ этот механизм нарушен, и с активностью ренина плазмы растет одновременно уровень альдостерона, что ведет к нарушению почечной гемодинамики, «натрийурезу давления» и, как следствие, к гиповолемии, которая, в свою очередь, стимулирует активность ренин-альдостероновой системы. Еще один порочный круг.
Клиническая картина злокачественной гипертензии
ЗГ развивается быстро, часто внезапно, нарастая в течение нескольких недель или месяцев. АД достигает, как правило, очень высоких значений — 300−250/160−130 мм рт. ст. Симптомы ЗГ обусловлены поражением сердца, мозга, почек, глазного дна. Реже встречается фибриноидный некроз сосудов кишечника и поджелудочной железы, проявляющийся острыми болями в животе, развитием острого панкреатита. Может наблюдаться прогрессирующий некротизирующий васкулит.
Наиболее ранним и частым проявлением поражения сосудов при ЗГ является ретинопатия: двусторонний отек диска зрительного нерва, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке. Последние считаются ее патогномоничными маркерами. Отек диска зрительного нерва не является обязательным признаком ЗГ, поскольку при кровоизлияниях и экссудатах на глазном дне прогноз заболевания так же неблагоприятен, как и при наличии отека диска зрительного нерва. Длительный отек диска зрительного нерва приводит к его атрофии и потере зрения. При быстрой нормализации АД этот отек может исчезать за несколько недель. Изменения на глазном дне могут проявляться сегментарным или диффузным спазмом артериол, кровоизлияниями и экссудатами в сетчатке.
В ряде случаев наиболее ранним и ведущим признаком злокачественной АГ является гипертензивная энцефалопатия, связанная с отеком мозга и проявляющаяся интенсивными, упорными головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством сознания вплоть до ступора и комы. Явления энцефалопатии обу- словлены нарушением ауторегуляции церебрального кровотока, который поддерживается при АГ на стабильном уровне при среднем артериальном давлении в пределах 110−180 мм рт. ст.
Анемия развивается вследствие повреждения эритроцитов, обусловленного фибриноидным некрозом артериол и продуктивным эндартериитом. Фибриноидные отложения на стенках капилляров способствуют нарушению целостности эритроцитов и развитию микроангиопатической гемолитической анемии.
Заболевание сопровождается прогрессирующим поражением почек, обусловленным злокачественным нефроангиосклерозом, с повышением уровня креатинина и мочевины в плазме крови. Характерно быстрое нарастание уремии, снижение скорости клубочковой фильтрации и ухудшение канальцевой секреции. Изменения в анализах мочи характеризуются снижением концентрационной способности почек, наличием микрогематурии, протеинурии, которая может быть непостоянной. Следует учитывать наличие предшествующей патологии, приведшей к злокачественному течению АГ. При имевшемся ранее паренхиматозном поражении почек выраженность изменений в моче, как правило, обусловлена исходной нефропатией. Размеры почек при ультразвуковом исследовании могут быть в пределах нормы при стремительном развитии заболевания, вызванном, например, эклампсией, или уменьшенными — при переходе в злокачественную фазу длительно существующей АГ.
Изменения сердечно-сосудистой системы при злокачественной АГ проявляются прогрессированием сердечной недостаточности (иногда до отека легких), дестабилизацией имеющейся ишемической болезни сердца, аритмиями.
Лечение злокачественной гипертензии
При ЗГ требуется немедленная оценка тяжести состояния больного с целью выбора оптимальных терапевтических мероприятий для предотвращения осложнений и их прогрессирования. Учитывая возможность быстрого, иногда молниеносного развития почечной, сердечной недостаточности или других осложнений, часть исследователей отождествляют ЗГ с гипертензивными кризами, требующими немедленного (в течение часа) или быстрого (в течение суток) снижения АД в зависимости от наличия или отсутствия угрожающего жизни поражения органов-мишеней. Однако не все согласны с тем, что неосложненная ЗГ является истинным гипертензивным кризом. При наличии осложнений (гипертензивная энцефалопатия, острая почечная и сердечная недостаточность, инсульт, отек диска зрительного нерва и др.) требуется немедленная госпитализация и больного следует лечить по общим правилам терапии осложненных гипертензивных кризов. При отсутствии осложнений можно лечить амбулаторно.
Снижение АД не должно быть чрезмерно быстрым и неконтролируемым, поскольку у больных со ЗГ нарушены механизмы ауторегуляции кровотока. Неадекватное снижение АД может привести к гипоперфузии жизненно важных органов с опасными для жизни осложнениями.
В течение 1 ч следует стремиться к снижению АД не более чем на 20 % от исходного уровня. В большинстве случаев его полная нормализация не требуется и не является целью терапии на первом этапе. У некоторых пациентов (при длительно и стойко высоком АД) его снижение может быть менее значительным из-за риска осложнений, тогда как у недавно нормотензивных больных даже быстрая нормализация АД не противопоказана.
При необходимости неотложного снижения АД вводят быстродействующие парентеральные препараты — натрия нитропруссид, клонидин, лабеталол, эсмолол, никардипин, триметафан, диазоксид или нитроглицерин (по показаниям).
Для постепенного снижения АД, при отсутствии ургентных показаний, применяют комбинацию нескольких антигипертензивных препаратов в адекватных дозах per os. В случае отсутствия эффекта подключают экстракорпоральные методы лечения: гемосорбцию, плазмаферез, ультрафильтрацию и диализ (при тяжелой почечной недостаточности).
Диуретики при ЗГ следует применять с осторожностью во избежание усугубления обезвоживания, исключив гиповолемию. В большинстве случаев они не показаны из-за последней. Однако при наличии задержки жидкости в организме их можно использовать.
При лечении больных со ЗГ монотерапия неэффективна, поэтому используют комбинацию 3—5 антигипертензивных препаратов в максимально переносимых дозах.
Учитывая ведующую роль активации ренин-ангиотензинной системы в повышении АД при ЗГ, препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Их следует комбинировать в первую очередь с антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами. Возможно применение и препаратов других классов.
Наиболее предпочтительна комбинация ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензина II с недигидропиридиновыми антагонистами кальция, поскольку они обладают выраженным ренопротекторным действием и уменьшают протеинурию. Совместное применение недигидропиридиновых антагонистов кальция и бета-адрено-блокаторов не рекомендуется из-за суммации их отрицательного ино- тропного и хронотропного действия. Используют также дигидропиридиновые производные длительного действия (амлодипин, лацидипин) или их комбинацию с бета-адреноблокаторами дополнительно к ингибиторам АПФ (лизиноприл). Применение дигидропиридиновых антагонистов кальция короткого действия нежелательно из-за опасности неконтролируемого снижения АД и развития вследствие ишемии опасных осложнений — инсульта и инфаркта миокарда. При наличии гиповолемии показано введение изотонического раствора с целью восполнения циркулирующей жидкости.
Применение комбинированной терапии у больных сo злокачественной гипертензией позволяет достичь эффективного снижения АД и увеличить пятилетнюю выживаемость до 70%.
Список литературы
1. Арабидзе Г. Г. Злокачественная артериальная гипертензия. Кардиология, 1985, № 1, С. 5−11.
2. Тареев Е. М. Злокачественная гипертоническая болезнь. Основы нефрологии: В 2 т. М.: Медицина, 1972, Т. 1, С. 418—469.
3. Bing В. F., HeagertyA. M., Russell G. I. et al. Prognosis in malignant hypertension. J. Hypertens. 1986, 4 (suppl. 6): 42—44.
4. Dustan H. P., Schneckloth R. E., Corcoran A.C. et al. The effectivenessof long-term treatment of malignant hypertension. Circulation. 1958, 18: 644— 651.
5. Kaplan N. Clinical hypertension. 8th edition Philadelphia: Williams & Wilkins, 2002. 550 p.
6.Kincaid-Smith P. Management of severe hypertension. Am. J. Cardiol. 1973,32:572−581.
7.Kincaid-Smith P. Management hypertension. J. Hypertension. 1991, 9: 893−899.
8. Lip G. Y. H., Beevers M., Beevers D. G. Do patients with de novo hypertension differ from patients with previously known hypertension when malignant phase hypertension occurs? Am. J. Hypertens. 2000, 13: 934—939.
9. Laragh J. Laragh's lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am. J. Hypert. 2001, 14, 2: 186—194.
10. Webster J., Petrie J .C, Jeffers T. A. et al. Acceleratedhypertension-patterns of mortality and clinical factors affecting outcome in treated
patients. Q. J. M. 1993, 86: 485−493.
11. Volhard F., Fahr T. Die Brightsche Nieren Krankheit. Klinik, Pathologie und Atlas. Springer. Berlin, 1914.
По материалам: Medicus Amicus #2, 2006
2. Тареев Е. М. Злокачественная гипертоническая болезнь. Основы нефрологии: В 2 т. М.: Медицина, 1972, Т. 1, С. 418—469.
3. Bing В. F., HeagertyA. M., Russell G. I. et al. Prognosis in malignant hypertension. J. Hypertens. 1986, 4 (suppl. 6): 42—44.
4. Dustan H. P., Schneckloth R. E., Corcoran A.C. et al. The effectiveness
5. Kaplan N. Clinical hypertension. 8th edition Philadelphia: Williams & Wilkins, 2002. 550 p.
6.
7.
8. Lip G. Y. H., Beevers M., Beevers D. G. Do patients with de novo hypertension differ from patients with previously known hypertension when malignant phase hypertension occurs? Am. J. Hypertens. 2000, 13: 934—939.
9. Laragh J. Laragh's lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am. J. Hypert. 2001, 14, 2: 186—194.
10. Webster J., Petrie J .C, Jeffers T. A. et al. Accelerated
patients. Q. J. M. 1993, 86: 485−493.
11. Volhard F., Fahr T. Die Brightsche Nieren Krankheit. Klinik, Pathologie und Atlas. Springer. Berlin, 1914.
По материалам: Medicus Amicus #2, 2006
Смотри также
26 января 2007 | 01:01
Препараты, применяемые в кардиологической практике.
Основные группы препаратов, применяемых в кардиологической практике: механизмы дейтсвия, показания и дозировки.
13 ноября 2006 | 06:11
Ангиоспастическая стенокардия: диагностика, течение и медикаментозная терапия
В статье приведены клинико-ангиографические критерии диагностики вазоспастичеcкой стенокардии, ее лечение и прогноз жизни у таких больных.
22 сентября 2006 | 15:09
Сердце, как на ладони
Российскими медиками разработана новая лечебно-диагностическая программа, позволяющая эффективно лечить сердечно-сосудистые заболевания. О достижениях в этой области мы беседуем с врачом-кардиологом высшей категории Клиники московского института кибернетической медицины Виктором Черевко.
24 июля 2006 | 05:07
Артериальная гипертензия и безопасное материнство
На сегодняшний день сохранение беременности и безопасное материнство при гипертонической болезни в большинстве случаев возможно. Помочь женщинам в этом могут прежде всего врачи-кардиологи и врачи-терапевты. Поэтому для них важно знать особенности организма беременной женщины, которые обусловливают особый подход к лечению артериальной гипертензии.
24 февраля 2006 | 16:02
Инфекция как фактор развития атеросклероза и его осложнений
Несмотря на прогресс в профилактике, диагностике и лечении, ИБС остается основной причиной смертности населения. Такие общепризнанные факторы риска этой патологии, как гиперлипидемия, гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и отягощенная наследственность, лишь частично позволяют объяснить механизмы атерогенеза. Известно, что заболевание развивается и при отсутствии указанных условий. Следовательно, существуют дополнительные, неизвестные сегодня причины атеросклеротического поражения сосудов, среди которых в последнее время все чаще называют хронический инфекционный процесс.
