Ангиоспастическая стенокардия: диагностика, течение и медикаментозная терапия
Трудности
Таблица 1. Критерии 1. Ангинозные приступы возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы и могут не возникать в течение дня при физической нагрузке. 2. Ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом ST. 3. Ангинозные приступы могут возникать при выполнении физической нагрузки, которая в другое время обычно хорошо переносится (так называемый вариабельный порог возникновения стенокардии). Как правило, приступы возникают при физической нагрузке, выполняемой в ранние утренние часы, но не возникают в дневное и вечернее время. 4. Развитие ангинозных приступов предупреждается антагонистами кальция, |
Проба с внутрикоронарным введением ацетилхолина отличается столь же высокой чувствительностью, как и проба с эргоновином (около 70%), но превосходит по специфичности (99%). К тому же проба с ацетилхолином более безопасна, поскольку при внутрикоронарном введении ацетилхолина можно вызвать коронарный спазм в левой и правой коронарных артериях по отдельности [5].
Известно, что у человека при физической нагрузке или под влиянием вазоконстрикторных стимулов просвет субэпикардиальной коронарной артерии может сужаться на 20 – 40%, что не сопровождается, однако, существенным уменьшением коронарного кровотока. С другой стороны, показано, что приступы стенокардии или изменение ЭКГ ишемического характера возникают у больных с атеросклеротическим поражением коронарного русла, суживающим просвет по меньшей мере одной из субэпикардиальных артерий не менее чем на 70 – 75% . Отсюда следует, что спазмом коронарной артерии можно называть только такую степень патологической вазоконстрикции, при которой просвет субэпикардиальной артерии уменьшается по сравнению с исходным уровнем не менее чем на 30 – 40% и степень сужения достигает 70 – 75%.
Как правило, только у больных с ангиографически неизмененными или малоизмененными коронарными артериями можно со всей определенностью утверждать, что именно спазм субэпикардиальной артерии является единственной причиной неадекватного кровоснабжения миокарда. Что касается случаев развития коронароспазма или выраженной вазоконстрикции у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, то их обычно относят к категории “смешанной стенокардии”. В отличие от ангиоспастической стенокардии и стабильной стенокардии напряжения у больных ИБС со смешанной стенокардией развитие ишемии миокарда обусловлено взаимодействием двух основных факторов – атеросклеротического стеноза и коронарного спазма.
Таким образом, по современным представлениям, диагноз ангиоспастической стенокардии следует основывать на результатах
Распространенность ангиоспастической стенокардии как самостоятельной формы ИБС неизвестна. По данным крупных ангиографических исследований, с помощью эргоновина или эргометрина спазм коронарной артерии удается вызвать у 4 – 11% больных с подозрением на ИБС [6]. Несмотря на то что ангиоспастическая стенокардия встречается довольно редко, точная диагностика ее крайне важна. Ведь это форма ИБС, для лечения которой препаратами выбора являются антагонисты кальция, тогда как
Течение и исходы ангиоспастической стенокардии
Отдаленный прогноз при ангиоспастической стенокардии изучался в ряде крупных исследований [8 – 10], в которые включались также больные со смешанной стенокардией.
В двух исследованиях 5−летняя выживаемость колебалась от 89 до 97%, в том числе у больных без стенозирующего атеросклероза коронарных артерий она составляла 94%. В третьем исследовании летальность за 3 – 4 года наблюдения составила всего 2%. Это исследование отличалось от двух других тем, что в него было включено значительно меньше больных со смешанной стенокардией (29% против 56 – 60%) и почти все больные (98%) получали антагонисты кальция.
Среди факторов, которые сочетались с неблагоприятным прогнозом жизни или развитием инфаркта миокарда в целом среди всех больных, наиболее значимыми были: а) наличие коронароспазма в нескольких артериях; б) отсутствие терапии антагонистами кальция; в) многососудистое поражение коронарного русла; г) дисфункция левого желудочка; д) быстрое прогрессирование болезни. У больных без стенозирующего атеросклероза коронарных артерий неблагоприятные исходы болезни наблюдались у тех, кто имел вазоконстрикцию нескольких ветвей артерий, не принимал антагонистов кальция, а также в случае быстрого прогрессирования болезни. Число случаев смерти или развития инфаркта миокарда были наибольшим среди следующих групп больных: 1) у которых подъемы сегмента ST регистрировались в отведениях ЭКГ как от передней, так и от нижней стенки левого желудочка; 2) которые не принимали антагонисты кальция; 3) у которых ангинозные приступы сопровождались серьезными нарушениями ритма сердца и внутрисердечной проводимости (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная поперечная блокада сердца, асистолия и др.).
Таблица 2. Антиангинальные препараты, эффективность которых доказана при ангиоспастической стенокардии
Препарат | Доза, мг/сут | Кратность приема |
Антагонисты кальция | ||
Амлодипин | 5 – 10 | 1 |
Верапамил* | 240 – 480 | 3 |
Дилтиазем* | 180 – 360 | 3 – 4 |
Никардипин | 40 – 160 | 3 – 4 |
Нитрендипин | 10 – 20 | 1 – 2 |
Нифедипин* | 30 – 60 | 3 – 4 |
Нитровазодилататоры | ||
Изосорбида динитрат* | 40 – 120 | 3 – 4 |
Молсидомин* | 8 – 12 | 3 |
Никоралдин | 20 – 40 | 3 – 4 |
*Существуют различные ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифедипина, изосорбид динитрата, молсидомина, которые можно назначать 1 – 2 раза в сутки |
Отдаленный прогноз у больных ИБС с ангиоспастической стенокардией, получающих антагонисты кальция, в общем довольно хороший. M. Bory и соавт. [11] в среднем на протяжении 89 мес наблюдали 277 больных с ангиоспастической стенокардией. Большинство из них (95,3%) получали антагонисты кальция, остальные – нитраты (5 человек),
Повторное ангиографическое исследование было выполнено у 11 больных, перенесших инфаркт миокарда. Во всех случаях обнаружен стеноз коронарной артерии более 70%, причем у 5 больных он располагался в месте ранее наблюдавшегося спазма. У 52 больных с ангиоспастической стенокардией повторная ангиография проводилась в связи с недостаточной эффективностью терапии. В 33 случаях не было различий в данных, полученных при первой и повторной коронароангиографии, у 19 других больных отмечено возникновение атеросклеротического стеноза более 70%.
При лечении антагонистами кальция у многих больных с ангиоспастической стенокардией в течение многих лет приступы не повторяются. В частности, по данным P. Veau и соавт. [12], 46% больных не имели приступов стенокардии в течение всего периода наблюдения, но у 16% больных приступы стенокардии полностью исчезли только спустя 2 года от начала терапии. M. Bory и соавт. [11] наблюдали полное исчезновение приступов стенокардии у 96 (34,3%) больных с ангиоспастической стенокардией, причем у 23 больных стенокардия не возобновилась, несмотря на отмену антагонистов кальция.
Таким образом, применение антагонистов кальция позволяет значительно улучшить отдаленный прогноз у больных ИБС с ангиоспастической стенокардией. По этой причине не следует отменять антагонисты кальция даже после полного исчезновения приступов стенокардии, поскольку возникновение коронарного спазма непредсказуемо, а также учитывая то обстоятельство, что клинически бессимптомное течение болезни не исключает наличия у таких больных безболевых эпизодов ишемии миокарда, которые могут сопровождаться серьезными желудочковыми аритмиями или нарушениями
Медикаментозное лечение ангиоспастической стенокардии
Медикаментозная терапия ангиоспастической стенокардии отличается от таковой у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения и включает использование двух основных групп антиангинальных (антиишемических) препаратов – антагонистов кальция и вазодилататоров. Применение
Все антагонисты кальция,
По данным сравнительных исследований, вазодилататоры (в частности, изосорбида динитрат) не уступают антагонистам кальция по эффективности при ангиоспастической стенокардии, но несколько хуже переносятся. Толерантность, которая развивается при длительном назначении нитратов, делает невозможным их применение в качестве монотерапии. Тем не менее нитраты могут использоваться при недостаточной эффективности антагонистов кальция.
Для лечения больных с ангиоспастической стенокардией – может быть оправдано также комбинирование антагонистов кальция, относящихся к разным химическим группам. Обычно используют комбинации верапамила и нифедипина или дилтиазема и нифедипина [11].
Таким образом, основу медикаментозной терапии ангиоспастической стенокардии составляют антагонисты кальция, которые следует назначать непрерывно в течение многих лет. При необходимости антагонисты кальция комбинируют друг с другом или с нитровазодилататорами.
2. Masuoka T, Ajisaka R, Watanabe S, et al. Usefulness of hyperventilation
3. Henpler FA. Gr Provocative testing for coronary artery spasm: risk, method and rationale. Amer J Cardiol 1980;46:335–7.
4. Conti CR. Coronary artery spasm: provocative testing. Clin Cardiol 1994;17:353.
5. Okumara K, Yasue H, Matsuyama K, et al. Sensitivity and specifivity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. GACC 1988;12:883–8.
6. Fleck E, Hug G. Invasive cardiac diagnostic procedures. In: H.C. Mehmel (ed) Nitroglycerin 8. Basics, standard and elective applications. Berlin, 1996;37–53.
7. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. – М., 1997.
8. Makamura M, Takeshita A, Nose Y. Clinical characteristic associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation 1987;75:1110–6.
9. Walling A, Waters DD, Miller DD, et al.
10. Yasue H, Takizawa A, Nagao M, et al.
11. Bory M, Pierron F, Panagides D, et al. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Europ Heart J 1996;17:1015–21.
12. Veau PH, Scholl JM, Benacerraf A, et al. Pronostic a long terme de l`angor spastique a coronares normales ou irregulieres. Arch Mal Cocur 1989;82:889–94.
Источник: Русский Медицинский Журнал