26 января 2004 21:44 |
Результаты международного исследования качества жизни пациентов со стабильной стенокардией на фоне терапии нитратами
 |
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, качество жизни, изосорбил-5−мононитрат.
В настоящее время изменились требования к лекарственным средствам, предназначенным для длительной терапии ИБС. Сегодня одно из основных требований — одно- или двукратный прием лекарственного средства в течение суток, поскольку необходимость частого приема короткодействующих препаратов приводит к несоблюдению больными предписанного режима приема препарата. Среди нитратов наибольший интерес в плане длительной терапии вызывает использование изосорбид-5−мононитрата, так как он обладает лучшими по сравнению с изосорбида динитратом фармакокинетическими характеристиками активного длительно действующего метаболита. Применение изосорбид-5−мононитрата значительно повысило эффективность лечения больных со стенокардией.
Мы решили изучить качество жизни больных со стабильной стенокардией на фоне терапии изосорбид-5−мононитратом (эфокслонг, фирма «Шварц Фарма», Германия). Аргументы в пользу применения изосорбид-5−мононитрата были следующими: 1) изосорбид-5−мононитрат обладает большей биодоступностью, чем изосорбида динитрат; 2) постепенное высвобождение изосорбид-5−мононитрата обеспечивает его антиангинальное действие по меньшей мере в течение 12 ч; 3) однократный прием препарата является более эффективным с точки зрения профилактики развития к нему толерантности; 4) однократный прием изосорбид-5−мононитрата более удобен для больного и гарантирует большую приверженность пациента к этому виду лечения; 5) 30% препарата, высвобождающегося сразу, позволяют предупредить приступы стенокардии, возникающие в утренние часы, т.е. связанные с циркадным ритмом [1—4].
Цель исследования — изучить влияние перехода от многократного приема нитратов к однократному на функциональный класс (ФК) стенокардии (по NYHA) и качество жизни больных со стабильной стенокардией.
Материал и методы
Исследование было разработано как международное, многоцентровое, с использованием самостоятельного заполнения анкеты амбулаторными больными.
Критерии включения в исследование: больные со стабильной стенокардией, принимающие нитраты несколько раз в день в течение как минимум последних 3 мес до включения в исследование.
Критерии исключения из исследования: нестабильная стенокардия, тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на качество жизни больного; госпитализация в течение последнего месяца перед включением в исследование.
Перед переходом на однократный прием пролонгированной формы нитратов больной заполнял анкету по качеству жизни. Врач документировал данные о больном: определял анамнез заболевания, оценивал ФК стенокардии, отмечал имевшиеся сердечно-сосудистые факторы риска, терапию нитратами и сопутствующее лечение.
Через 3 мес после перехода на однократный прием нитратов больной снова заполнял анкету по качеству жизни. Врач повторно оценивал ФК стенокардии, отмечал принимаемую дозу нитратов, сопутствующую терапию, а в случае прекращения больным исследования указывал причину прекращения. Больные обязательно должны были ответить на вопрос, какую терапию они предпочитают в дальнейшем.
Качество жизни оценивалось посредством анкетного опроса, включающего три важных параметра, определяющих качество жизни больных ИБС: ограничение ежедневной активности (толерантность к физической нагрузке), наличие приступов стенокардии и психологический дискомфорт. В результате были определены 5 групп вопросов с подсчетом набранных баллов по каждому пункту:
- толерантность к физической нагрузке определялась по 8 вопросам (от 0 до 32 баллов);
- побочные эффекты терапии нитратами оценивались по 7 вопросам (от 0 до 28 баллов);
- удовлетворенность лечением оценивалась по 2 вопросам (от 0 до 8 баллов);
- количество приступов стенокардии определялось по 5 вопросам (от 0 до 20 баллов);
- психологический дискомфорт оценивался по 4 вопросам (от 0 до 16 баллов).
Исходно обследованы 784 пациента с ИБС, из них были отобраны 280 больных (175 мужчин и 105 женщин), полностью соответствовавших критериям включения в исследование и исключения из него, которым был назначен изосорбид-5−мононитрат в начальной дозе 50 мг однократно в сутки. Больные включались в исследование с I квартала 2001 г. по II квартал 2002 г. Большинство больных начали исследование в IV квартале 2001 г. (n=176; 62,9%). В среднем больные заполнили вторую анкету через 96,1±54,8 дня после первой, при этом большинство из них (238) — через 78- 97 дней. Средний возраст больных составил 58,9±9,8 года (28−82 года), большинство (n=265) были в возрасте от 51 года до 66 лет. Рост в среднем по группе составил 170,618,6 см (150−193 см), масса тела — 78,3+11,8 кг(49−145кг).
Диагноз ИБС был установлен в возрасте 53,4±8,9 года (27−77 лет). У большинства больных (n=269) ИБС диагностирована в возрасте 48−60 лет. Диагноз ИБС был верифицирован у 172 (61,4%) больных: ангиографическим методом — у 21 (7,5%), перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) — у 131 (46,8%), ангиографически и перенесенным ИМ — у 20 (7,1%) больных.
С целью лечения ИБС у 26 (9,3%) больных использовались инвазивные методы: у 6 (2,2%) была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА), у 18 (6,4%) — операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), у 2 (0,7%) — ТБКА и АКШ.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (от 1 до 8) имелись у всех больных, при этом наиболее часто встречались артериальная гипертония (63,6%), гиперлипидемия (62,5%) и курение (42,9%). Чаще всего больные имели одновременно от 1 до 4 (89,6%) факторов риска.
Исходно сопутствующую терапию получали все больные: b-адреноблокаторы — 164 (58,6%) больных, антагонисты кальция — 19 (6,8%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 122 (43,6%), диуретики — 107 (38,2%), сердечные гликозиды — 8 (2,9%), аспирин — 152 (54,3%), гиполипидемические препараты — 65 (23,2%). Препараты других групп принимали 247 (88,2%) больных.
Статистический анализ предусматривал использование программного обеспечения SAS (Статистическая система анализа, версия 6.12).
Результаты и обсуждение
Перед началом терапии пролонгированной формой изосорбид-5−мононитрата нитроглицерин принимали 70 (25%) больных, изосорбида динитрат — 171 (61,1%), изосорбид-5−мононитрат — 96 (34,3%).
Максимальная кратность приема нитратов в сутки составила от 1 до 10, чаще 1−3 раза в сутки (см. таблицу).
Нитраты в основном принимали перорально: нитроглицерин — 27 (9,7%) больных, изосорбида динитрат — 143 (51,1%), изосорбид-5−мононитрат — 56 (20,0%). Только сублингвально принимали нитроглицерин 30 (10,7%), изосорбида динитрат — 18 (6,4%) больных. У 6 (2,1%) больных прием изосорбида динитрата был как сублингвальным, так и пероральным.
Исходно средняя доза нитратов составила: нитроглицерина — 15−200 мг/сут, изосорбида динитрата — 15−200 мг/сут, изосорбид-5−мононитрата — 15 — 120 мг/сут.
После 3 мес терапии пролонгированной формой изосорбид-5−мононитрата среднегрупповая доза составляла 55,0 мг/сут (25−100 мг/сут). При возникновении приступов стенокардии дополнительно к плановому приему изосорбид-5−мононитрата сублингвально нитроглицерин принимал 1 (0,4%) больной, изосорбида динитрат — 8 (2,9%).
Таблица. Краткость приема нитратов в сутки
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исходно распределение больных по ФК стенокардии было следующим: I ФК имели 8 (2,9%), II ФК — 147 (52,5%), III ФК — 106 (37,8%), IV ФК — 19 (6,8%) больных. Через 3 мес. терапии изосорбид-5−мононит-ратом стенокардия I ФК была у 41 (14,6%), II ФК — у 169 (60,4%), III ФК — у 68 (24,3%), IV ФК — у 2 (0,7%) больных (см. рисунок), что свидетельствует о достоверном уменьшении ФК стенокардии в целом по группе p<0,0001).
Исходно приступы стенокардии возникали ежедневно у 186 (66,4%) больных, еженедельно — у 73 (26,1%), реже 1 раза в неделю — у 21 (7,5%). Через 3 мес. терапии изосорбид-5−мононитратом больные отметили уменьшение количества приступов стенокардии, при этом ежедневные приступы были у 87 (31,1 %), еженедельные — у 132 (47,1%), реже 1 раза в неделю — у 61 (21,8%) больных.
Исходно ежедневные приступы стенокардии покоя возникали у 86 (30,7%) больных, еженедельные один приступ стенокардии и более — у 95 (34,0%), реже 1 раза в неделю -у 99 (35,3%). Через 3 мес. терапии изосорбид-5−мононитратом больные отметили уменьшение количества приступов стенокардии покоя, при этом ежедневные приступы были у 18 (6,4%) больных, еженедельные — у 96 (34,3%), реже 1 раза в неделю — у 193 (59,3%).
Средняя дистанция ходьбы без возникновения боли в груди или одышки до перехода на однократный прием изосорбид-5−мононитрата составляла 372,1 ±415,1 м (15−3000 м), большинство больных могли пройти расстояние от 125 до 400 м. Через 3 мес. терапии дистанция ходьбы без возникновения боли в груди или одышки увеличилась и составила 586,0±663,5 м (50- 5000 м), большинство больных могли пройти расстояние от 225 до 700 м.
Исходно длительность приступа стенокардии составляла 4,7±4,0 мин (1−20 мин), у большинства больных боли в груди длились от 2,0 до 5,5 мин. Через 3 мес. терапии длительность болей в груди составляла 4,1 ±7,2 мин (0−15 мин), у большинства больных боли в груди длились от 1,0 до 4,0 мин.
После 3 мес. терапии пролонгированной формой изосорбид-5−мононитрата:
- толерантность к физической нагрузке составила 12,3±7,7 балла против 18,9±7,6 балла (/КО,001), что свидетельствует о достоверном повышении толерантности к физической нагрузке;
- побочные эффекты составили 8,0±5,2 балла против 12,1±6,2 балла (p<0,001), что указывает на достоверное уменьшение частоты побочных эффектов;
- удовлетворенность лечением составила 3,7±1,6 балла против 5,8±1,6 балла (p<0,001), что свидетельствует о достоверном увеличении удовлетворенности проводимой терапии;
- количество приступов стенокардии составило 4,2±3,6 балла против 8,2±5,2 балла (p<0,001), что указывает на достоверное уменьшение у больных количества приступов стенокардии;
- выраженность психологического дискомфорта составила 6,1 ±3,3 балла против 8,9±3,8 балла (p<0,001), что свидетельствует о достоверном уменьшении выраженности психологического дискомфорта.
По данным опросника, приступы стенокардии чаще всего возникали у больных при подъеме по лестнице и быстрой ходьбе. До включения в исследование приступы стенокардии и/или одышка при подъеме по лестнице были отмечены у 214 (76,4%) больных, при быстрой ходьбе — у 209 (74,6%), после 3 мес. терапии — только у 123 (43,9%) и 104 (37,1%) больных соответственно. Исходно 198 (70,7%) больных считали, что ИБС ограничивает их функциональные возможности, через 3 мес. терапии количество этих больных уменьшилось в 2 раза и составило 108 (38,6%).
Таким образом, в результате перехода на терапию пролонгированной формой изосорбид-5−мононитра-та, принимаемого однократно в сутки, достоверно уменьшились количество приступов стенокардии и/или одышка при подъеме по лестнице (р=0,03), больных достоверно меньше стало беспокоить чувство усталости (р=0,03), боли в руках или ногах (р=0,05), улучшилось качество сна (р=0,05).
Наблюдалась тенденция к уменьшению количества приступов стенокардии при быстрой ходьбе (р=0,07) и выполнении тяжелой домашней работы (р=0,08).
Выявлена тенденция к улучшению качества жизни больных в целом (р=0,09), их стала реже беспокоить головная боль (р=0,07), больные отметили, что они меньше волнуются о своем будущем из-за наличия у них ИБС (/)=0,09). В результате больных стало меньше беспокоить само наличие у них ИБС (р=0,06) и они были в большей степени, чем до начала терапии пролонгированной формой изосорбид-5−мононитрата, принимаемого однократно в сутки, довольны состоянием своего здоровья (p=0,06).
После 3 мес. терапии изосорбид-5−мононитратом 264 (94,3%) больных хотели бы продолжать эту терапию и только 16 (5,7%) больных — вернуться к ранее проводившемуся лечению.
Выводы
- Терапия пролонгированной формой
изосорбид-5−мононитрата оказывает многоплановое корригирующее влияние на качество жизни больных ишемической болезнью сердца: достоверно уменьшает частоту и длительность приступов стенокардии напряжения и покоя, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает психоэмоциональное состояние больных. Изосорбид-5−мононитрат при однократном приеме утром обеспечивает быстрое наступление и стабильность терапевтического действия, что ведет к эффективному предупреждению развития приступов стенокардии как утром, так и в течение всего дня.- Удобный режим дозирования препарата в сочетании с хорошей его эффективностью и переносимостью обеспечивает высокую приверженность больных к лечению.
Литература
- Parker J.О., Wisenberg G. Antianginal effects of sustained release
isosorbide-5−mononitrate. Circulation 1989:80:267−268. - Nordlander R. Can nitrate tolerance be avoided with once daily administration
of isosorbide-5−mononitrate 60 mg in Durules? Eur Heart J 1989:10:73−74. - Lemmer D., Scheidel B. Clinical chronopharmacology
of oral sustained-release ISMN in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1991;40:71−75. - Shceidel B. et al. Chronopharmacology of ISMN in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1989;36:177−178.
По материалам: cardiosite.ru
Смотри также
20 февраля 2004 | 19:02
Заболевания миокарда: миокардиты, миокардиосклероз, дистрофия миокарда.
Миокардиты, миокардиосклероз, дистрофия миокарда - распространенные заболевания миокарда, с которыми часто приходится в своей практике встречаться кардиологам. Именно поэтому, еще раз напомнить об этих заболеваниях будет нелишним.
26 января 2004 | 21:01
Эффективность Оликарда у больных ранней постинфарктной стенокардией
В многочисленных работах убедительно доказана эффективность этого препарата у больных стабильной стенокардией различных функциональных классов. Однако в доступной литературе мы не встретили работ по применению Оликарда у больных с ранней постинфарктной стенокардией.
В связи с этим, целью работы явилось изучить клиническую эффективность Оликарда ретард у больных с ранней постинфарктной стенокардией.
26 января 2004 | 21:01
Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия
В обзоре изложены основные аспекты лечения метаболического синдрома. Детально рассмотрены подходы к коррекции избыточной массы тела, артериальной гипертонии и нарушений углеводного обмена.
23 января 2004 | 19:01
Выбор базисного препарата в лечении ревматоидного артрита.
Ревматоидный артрит — тяжелое инвалидизирующее заболевание. Из препаратов, которые используются в качестве базисных, наиболее широко применяемыми на сегодняшний день являются метотрексат и сульфасалазин. К сожалению, количество и тяжесть побочных эффектов, обусловленных применением этих лекарственных препаратов, порой превосходят выраженность терапевтического эффекта.
18 января 2004 | 14:01
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца является основной проблемой в клинике внутренних болезней, в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия ХХ века. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.
