ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

27 марта 2002 00:00

Лечение стабильной стенокардии

Введение

Цель данной работы — дать рекомендации в помощь врачам общей практики по лечению больных стабильной стенокардией. Рекомендации, по возможности, основаны на клинических данных и являются результатом их анализа и синтеза. Здесь не рассматриваются такие клинические ситуации, как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда. Рекомендации не могут быть универсальными для всех клинических ситуаций. В каждом конкретном случае решение должно приниматься индивидуально.

Поиск и анализ результатов клинических исследований

Целью поиска соответствующих данных в опубликованной литературе было клиническое обоснование рекомендаций.

Стратегия поиска

Поиск проводился в электронной базе данных MEDLINE по выработанным критериям и охватывал период с января 1985 года по август 1994 года, кроме того была использована «on-line» база данных BIDS. Также для поиска клинически важной информации использованы ключевые печатные статьи, опубликованные до 1985 года. Кроме того, были отмечены соответствующие ссылки (цитаты) в рассматриваемых статьях и обзорах. В работе не использовались неопубликованные отчеты и обзоры.

Из 38675 материалов MEDLINE были отобраны 701. Всего было отобрано 957 материалов, включая 14 из BIDS, 87 печатных статей и 155 по литературным ссылкам. Эти материалы были подвергнуты методологическому отбору по специальным жестким критериям. В результате соответствующими установленным критериям были признаны 286 материалов.

Ишемическая болезнь сердца

Эпидемиология ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности. В 1992 году в Великобритании от ИБС умерло 145 тыс. человек, из них 22 тыс. человек не достигли 65−летнего возраста. В общей структуре смертности от ИБС лица моложе 65 лет составляют 25% среди мужчин и 9% среди женщин.

ИБС является причиной 4% случаев госпитализации, а пациенты с ИБС занимают 4% коек в стационарах ежегодно. Выборочные исследования распространенности ИБС среди населения выявили признаки стенокардии примерно у 4% мужчин и женщин, а признаки вероятно перенесенного инфаркта миокарда у 6−10 % мужчин и 5% женщин в возрасте 40−59 лет.

По статистике, врач общей практики, обслуживающий 2000 пациентов, ежегодно принимает в среднем 34 пациентов с подозрением на ИБС; и у 23 из них будет подтвержден диагноз стенокардии. Основную роль в ведении этих пациентов будет играть амбулаторное лечение.

Профилактика

Распространенность ИБС среди населения определяется рядом факторов. Среди них можно выделить неизменяемые и изменяемые факторы. К неизменяемым относят пожилой возраст, мужской пол, отягощенный по ИБС семейный анамнез, сахарный диабет и этническую принадлежность; к изменяемым можно отнести: курение, повышенное содержание холестерина в крови, высокое артериальное давление, ожирение, гиподинамию, а также психосоциальные факторы. Заболеваемость ИБС можно снизить путем устранения изменяемых факторов риска как в целой популяции, так и в отношении отдельных людей с высоким риском развития болезни.

Хотя смертность от ИБС остается высокой, ее уровень в Великобритании начинает снижаться, особенно среди людей, не достигших пожилого возраста. В США подобное снижение смертности началось в 60−ых годах и на сегодняшний день составило одну треть от уровня того времени. Причина этого — сочетание таких условий, как изменение образа жизни, успехи лекарственной терапии и сосудистой хирургии (операции аорто-коронарного шунтирования и ангиопластики).

Кроме того, предполагается, что улучшение эпидемиологической ситуации обусловлено и другими, до сих пор не выясненными, факторами: в США снижение смертности от ИБС началось еще до заметных изменений в образе жизни и медикаментозной терапии. Предполагают, что снижение смертности от ИБС связано как со сниженим первичной заболеваемости, так и со снижением частоты летальных исходов обострений болезни. Различный уровень заболеваемости в разных регионах и ежегодное снижение заболеваемости дают повод для оптимизма, так как есть уверенность в эффективности профилактики и лечения. Это верно не только в отношении симптомов болезни, но и в отношении продолжительности жизни.

Хирургическое лечение

Hillis и Rutherford в статье “Сравнение эффективности коронарной ангиопластики и аорто-коронарного шунтирования” (New England Journal of Medicine, 1994) рассматривают и сравнивают успехи лекарственной терапии, операции АКШ и баллонной ангиопластики. Оценивая опыт применения существующих хирургических и лекарственных методов лечения ИБС, авторы заключают, что “аорто-коронарное шунтирование, в опытных руках, является безопасным и высоко эффективным методом лечения стенокардии” и что баллонная ангиопластика — “безопасный, относительно малотравматичный и высокоэффективный способ лечения стенокардии, результатом которого является повышение толерантности к физической нагрузке, позволяющий уменьшить потребность в антиангинальных препаратах”.

Лекарственная терапия эффективна в отношении симптомов стенокардии и продолжительности жизни независимо от тяжести болезни у большинства пациентов с поражением одного или нескольких (исключая проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии) коронарных сосудов, но с сохранной систолической функцией левого желудочка. В подобной ситуации эффект лекарственного и хирургического лечения примерно одинаков (Yusuf и соавт., 1994). В отношении пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии, нескольких сосудов с вовлечением проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или всех трех основных ветвей коронаров с нарушенной систолической функцией левого желудочка показано хирургическое лечение, в данной ситуации единственно эффективное в отношении продолжительности жизни.

Выбор лекарственного или того или иного хирургического метода лечения в первой группе пациентов должен основываться на индивидуальном подходе. В случае выбора нелекарственного метода нужно руководствоваться следующими соображениями: аорто-коронарное шунтирование связано с большей операционной травмой, но значительно эффективнее в отношении симптомов стенокардии и освобождает от повторных вмешательств в течение последующих 2−3 лет. С другой стороны, баллонная ангиопластика менее травматична, но связана с большей частотой рецидивов стенокардии, требующих применения антиангинальных препаратов или повторных операций реваскуляризации.”

Обзор работы

Данная работа содержит следующие разделы:

· обследование пациентов

· выявление и управление факторами риска

· лекарственная терапия.

Все рекомендации рассчитаны на врачей общей практики и относятся к лечению взрослых пациентов со стабильной стенокардией. Рекомендации не могут считаться универсальными для всех без исключения клинических случаев. В каждом таком случае врач должен руководствоваться имеющимися ресурсами и особенностями течения болезни конкретного пациента.

Предварительный диагноз

Эти рекомендации призваны помочь врачам в ведении пациентов со стабильной стенокардией. Таким образом, предполагается, что практикующий врач, в результате одного или нескольких обращений пациента с жалобами на боли в грудной клетке, в качестве причины болей подозревает ИБС и с достаточной степенью уверенности может отвергнуть такие заболевания, как аортальный стеноз и обструктивная гиперторфическая кардиомиопатия. Предварительное заключение основывается на анализе истории заболевания, соответствующего объективного исследования, а также некоторых значимых анамнестических данных: условия возникновения приступов стенокардии, курение, профессиональная деятельность, физическая активность, принимаемые лекарственные препараты, масса тела, уровень артериального давления. О других, безусловно важных, данных, которыми должен владеть врач, будет рассказано ниже.

Путь к успешной терапии лежит через полное взаимопонимание и доверие между пациентом и врачом.

Условия возникновения эпизодов стенокардии

Рекомендация: Необходимо выяснить условия возникновения эпизодов стенокардии и обсудить их профилактику. Эта информация может помочь установлению психологического контакта с пациентом, а также является существенной для выбора тактики лечения.

Обследование больных стенокардией

Рекомендация:

Важно провести следующие исследования:

· гемоглобин крови (выявление скрытой анемии — !)

· функция щитовидной железы (выявление скрытой дисфункции)

· глюкоза крови (выявление сахарного диабета)

· холестерин сыворотки

В отношении определения функции щитовидной железы единого мнения нет: проводить ли эти исследования каждому пациенту или только при наличии клинических признаков нарушения функции железы.

Электрокардиография (ЭКГ) покоя

Рекомендация: у всех больных стенокардией в обязательном порядке регистрируется ЭКГ в покое.

отсутствие изменений ЭКГ не отрицает диагноз ИБС.

Norell и соавт. (1992) обработали записи из историй болезни 250 пациентов, которые обратились в стационар по поводу впервые возникших загрудинных болей; у 48% из 109 пациентов с нормальной ЭКГ боли имели некардиогенный характер, у 13% диагноз оставался неопределенным, а 39% пациентов имели кардиогенные боли (у половины из них была диагностирована нестабильная стенокардия). Сорока одному пациенту из 109 была произведена коронарная ангиография, которая выявила значительное поражение коронаров у 37 человек.

Mukerji и соавт. (1989) в рамках контролируемого исследования изучили записи пациентов, обследованных по поводу болей в груди; 15% пациентов с ИБС имели нормальную ЭКГ.

Любые изменения ЭКГ служат в пользу клинического диагноза ИБС.

Сопоставление Mirvis и соавт. (1990) ангиографических данных двух групп пациентов — с нормальной и измененной ЭКГ — выявило корреляцию изменений конечной части желудочкового комплекса с нарушениями сократительной функции и повышенным конечным диастолическим объемом левого желудочка, стенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, высоким артериальным давлением, а также большую распространенность этих изменений у пожилых мужчин.

Gregory и Theroux (1990) проследили историю заболевания в нескольких группах пациентов с нестабильной стенокардией и сделали попытку оценить информативность ЭКГ в 12 отведениях в отношении диагностики коронарного стеноза (который был подтвержден последующим ангиографическим исследованием). Преходящие изменения ЭКГ во время болевого приступа имели 35% чувствительность и 68% специфичность. Изменения ЭКГ, регистрируемые в независимости от приступа, имели 65% чувствительность и 63% специфичность.

France и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ в группе из 122 пациентов, которым была произведена ангиография, и показали, что изменения желудочкового комплекса имели 62,2% чувствительность и 93,8% специфичность в диагностике ИБС.

Berger и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ в группе из 278 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с загрудинными болями, и показали 98% чувствительность всего комплекса изменений ЭКГ в диагностике ИБС; изменения конечной части желудочкового комплекса имели чувствительность и специфичность, соответственно, 86% и 72,5%.

В проспективном исследовании Miranda и соавт. (1991) изучали пациентов, имеющих непреходящую депрессию ST на ЭКГ, которая не была следствием гипертрофии левого желудочка, нарушений проводимости или приема лекарств (что было подтверждено нагрузочными тестами или ангиографией). Выводы свидетельствуют о том, что среди пациентов, имеющих депрессию ST или перенесших инфаркт миокарда, распространенность ИБС тяжелого течения гораздо выше, чем среди пациентов, не имеющих подобных изменений или не перенесших инфаркт миокарда.

Обнаружение изменений ЭКГ позволяет выделить группы населения с неблагоприятным прогнозом

Madsen и соавт. (1987) проследили группу пациентов с подозрением на перенесенный инфаркт миокарда и установили, что пациенты, у которых на ЭКГ были зарегистрированы такие признаки, как депрессия или подъем сегмента ST, инверсия зубца Т или нарушение проводимости, в течение года имели большее количество осложнений.

Иследование Aronow (1989) показало, что в группе пожилых хронически больных пациентов наблюдалась зависимость между степенью депрессии сегмента ST и частотой развития сердечно-сосудистых расстройств: депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм увеличивала риск развития осложнений в 3,1 раза; депрессия от 0,5 до 1 мм увеличивала риск в 1,9 раза.

Lichtlen и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ, полученные в группе пациентов с нестабильной стенокардией в течение трех дней пребывания в стационаре, и показали, что больший риск развития инфаркта миокарда в течение года имеют пациенты со следующими изменениями ЭКГ: инверсия зубца Т, подъем зубца Т, депрессия зубца Т или наличие совокупности этих признаков.

Пробы с физической нагрузкой

Рекомендации:

· проба с физической нагрузкой эффективна для оценки прогноза и представляет важную дополнительную информацию. Пробу с физической нагрузкой следут проводить всем пациентам с заподозренным по клинике диагнозом стенокардии.

· для решения вопроса о проведении пробы пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-кардиологу.

· пациенты, физически не способные выполнить пробу с нагрузкой, должны быть направлены к кардиологу для решения вопроса о проведении других исследований.

· если проба с физической нагрузкой назначена с прогностической целью, или результаты пробы будут использованы в целях коррекции схемы лечения, пациенты должны продолжать прием назначенной лекарственной терапии.

· в направлении на исследование и протоколе обязательно должно быть отмечено наличие сахарного диабета, а для женщин — указан гормональный статус (менопауза и заместительная эстрогенная терапия), так как подобные состояния сказываются на выполнении пробы и должны учитываться при интерпретации ее результатов.

Противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой:

· состояния, когда максимальные дозы антиангинальных препаратов неспособны предотвращать стенокардию (такие пациенты нуждаются в консультации кардиолога на предмет проведения ангиографического исследования).

· неопределенность диагноза (в этом случае требуется предварительная консультация кардиолога).

· ситуации, когда пациент физически не в состоянии выполнить пробу по иным, чем приступы стенокардии, причинам.

· тяжелые сопутствующие заболевания.

· отказ пациента от проведения пробы.

Проведение пробы с физической нагрузкой определяет необходимость в дальнейшем обследовании пациента. Обычно проба с физической нагрузкой подразумевает регистрацию ЭКГ во время ходьбы на бегущей дорожке (“тредмиле”).

Проба с физической нагрузкой — практически безопасное исследование.

Риск развития серьезных осложнений (фибрилляция желудочков, инфаркт миокарда) во время проведения исследования у больных ИБС составляет порядка 2−4 на 1.000 проб; летальный исход зарегистрирован в 1−5 случаях на 10.000 проб (Gibbons и соавт., 1989).

Проба с физической нагрузкой зарекомендовала себя как ценный метод исследования больных ИБС. Проба предоставляет информацию, в дополнение к результатам инвазивных исследований, значимую для оценки прогноза пациента. .

Bonow и соавт. (1984) обследовали 106 мужчин и 11 женщин, не предъявлявших жалобы или имевших стабильную стенокардию нетяжелого течения; проведенное у этих пациентов ангиографическое исследование подтвердило отсутствие поражения главного ствола левой коронарной артерии. Всем пациентам была проведена проба с физической нагрузкой. Зарегистрированные в этой группе за четырехлетний период случаи летальных исходов (11%) характеризовали следующие общие черты: депрессия сегмента ST на ЭКГ более 1 мм, уменьшение фракции выброса во время проведения пробы, толерантность к нагрузке менее 120 Вт, а также подтвержденное поражение трех главных ветвей коронарных сосудов. Наличие лишь поражения трех главных ветвей коронарных сосудов при отсутствии трех остальных признаков соответствовало хорошему прогнозу.

Sato и соавт. (1992) проводили сравнительный анализ трех групп японцев: больных типичной стенокардией, атипичной стенокардией и имеющих боли в груди нестенокардитического происхождения. Исследователи сделали вывод, что проба с физической нагрузкой информативна для прогнозирования осложнений; это относилось, в том числе, и к группам пациентов с атипичной стенокардией и болями нестенокардитического генеза.

Mark с группой исследователей (1987) наблюдали группу из 2 842 пациентов (70% которых составляли мужчины) в течение 10 лет с момента проведения ангиографического исследования и пробы с физической нагрузкой. Результаты этих исследований были обработаны с использованием оценочной системы “тредмила” (отклонения сегмента ST, утомление пациента, стенокардитический индекс), что позволило выделить группы высокого, среднего и малого риска. По результатам проспективного исследования пятилетняя выживаемость в этих группах составила, соответственно, 72%, 91% и 97%; отсутствие сердечно-сосудистых расстройств наблюдалось у 63%, 86% и 93% пациентов, соответственно.

При интерпретации результатов пробы с физической нагрузкой важно учитывать не только отклонения сегмента ST от изолинии, но и такие параметры, как продолжительность исследования (утомление пациента), возникновение приступов стенокардии, изменения артериального давления и числа сердечных сокращений.

Группа исследователей во главе с Detry (1985) изучала подвергнутые компъютерной обработке результаты пробы с физической нагрузкой 387 мужчин. Учитывались такие параметры, как изменения сегмента ST, достижение субмаксимальной ЧСС, уровень артериального давления, толерантность к нагрузке, возникновение приступов стенокардии. Было обнаружено, что результаты обработки лишь изменений сегмента ST в прогностическом отношении немногим информативнее данных клинического исследования пациента. Однако учет всех пяти параметров увеличивал достоверность прогноза до 83%. Был сделан вывод о том, что в случае типичной клинической картины проба с нагрузкой необходима не для подтверждения диагноза, а для оценки прогноза.

Detrano и соавт. (1989) провели мета-анализ результатов проб с физической нагрузкой для оценки диагностической ценности пробы. Обработав 147 заключений, исследователи пришли к выводу, что для диагностики поражения основного ствола левой коронарной артерии или трех главных ветвей коронарных сосудов депрессия сегмента ST на 1 мм имеет чувствительность, в среднем, 86%.

Mark и соавт. (1989) разделили 1.698 пациентов с положительной пробой на три группы: без изменений сегмента ST, с безболевыми изменениями ST, с болевыми изменениями ST. Уровень пятилетней выживаемости был схож в первых двух группах и выше, чем в группе с болевыми изменениями ST.

Richardson и соавт. (1992), используя результаты ангиографического исследования и пробы с физической нагрузкой 1.138 пациентов, сделали попытку оценить диагностическую ценность десяти параметров пробы с нагрузкой. В итоге из этих десяти диагностически ценными были признаны следующие параметры: данные ЭКГ, субмаксимальная ЧСС и приступы стенокардии во время выполнения пробы.

Pratt и соавт. (1989) анализировали результаты пробы с физической нагрузкой 200 женщин с жалобами на загрудинные боли в сравнении с ангиографическими данными. Результаты пробы с нагрузкой у всех пациенток демонстрировали депрессию сегмента ST более 1мм. Поражение коронарных артерий, подтвержденное ангиографически, наиболее часто ассоциировалось со следущимим вариантами выполнения пробы: продолжительность менее 5 минут, неспособность достичь соответствующей субмаксимальной ЧСС, время возвращения сегмента ST к изолинии более 6 минут.

Weiner и соавт. (1987) провели проспективное исследование группы из 2.982 пациентов и разделили ее на четыре категории: пациентов с депрессией сегмента ST на ЭКГ и без симптомов стенокардии; пациентов со стенокардией и без депрессии ST; пациентов со стенокардией и депрессией ST; и пациентов без стенокардии и депрессии ST. Отсутствие болевых ощущений не исключало других положительных симптомов, в то время, как семилетняя выживаемость была практически одинаковой в случаях “немой” и болевой ишемии.

Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой невысока в случае, если предварительный диагноз ИБС был маловероятен.

Weiner и соавт. (1979) в исследовании CASS изучали группу из 1.465 мужчин и 580 женщин. Распространенность ИБС до проведения пробы с нагрузкой составляла от 7 до 87% в разных группах. Результаты пробы показали, что 12% предварительных заключений у мужчин и 53% у женщин являются ложно-положительными. Таким образом, исследователи сделали вывод о том, что в гетерогенной популяции ценность пробы с физической нагрузкой в выявлении пациентов с ИБС ограничена.

Diamond и Forester (1979) утверждают, что проба с физической нагрузкой имеет наибольшую ценность (большую частоту подтверждений), когда предварительный диагноз ИБС достаточно вероятен, т.е. не в случаях, когда диагноз не вызывает сомнений либо маловероятен.

Если проба с физической нагрузкой проводится в целях коррекции схемы лечения или определения необходимости проведения ангиографии, пациенты должны продолжать прием назначенной антиангинальной терапии.

Lim и соавт. (1994) изучали группу из 84 пациентов с клинической картиной типичной стенокардии или документально подтвержденным инфарктом миокарда в анамнезе; в обеих подгруппах течение заболевания средней тяжести. Были проведены проба с физической нагрузкой, радионуклидная вентрикулография и ангиография как при условии продолжения текущей лекарственной терапии, так и в условиях ее отмены. В результате исследования было сделано заключение о том, что проба с физической нагрузкой должна проводится на фоне проводимой терапии, так как это повышает точность диагностики и освобождает пациентов от проведения ангиографии с целью оценки прогноза, если адекватная терапия способна контролировать симптомы стенокардии.

В случае проведения пробы с физической нагрузкой женщинам в протоколе исследования в соответствующих случаях (менопауза или заместительная эстрогенная терапия) необходимо отметить гормональный статус.

Moirise и соавт. (1993) анализировали результаты пробы с физической нагрузкой и последующей ангиографии 326 мужчин и 234 женщин. В результате, учет гормонального статуса женщин (менопауза, оральные эстрогены) повышал диагностическую ценность пробы и приближал ее к таковой у мужчин.

Если проба с физической нагрузкой проводится больному сахарным диабетом, это должно быть отмечено в направлении на исследование как состояние, оказывающее влияние на выполнение пробы и интерпретацию ее результатов.

Ranjadayalan и соавт. (1990), сравнивая выполнение пробы с нагрузкой пациентами с диабетом (32 человека) и без такового (36 человек), не выявили особенностей поведения сегмента ST и толерантности к нагрузке, присущих больным сахарным диабетом, однако порог стенокардии у таких больных повышен.

Управление факторами риска

Представлены основные рекомендации в отношении больных стенокардией по управлению пятью факторами риска, на которые врач общей практики в состоянии оказать влияние: уровень холестерина сыворотки, высокое артериальное давление, курение, гиподинамия и избыточный вес тела. Полный систематический обзор всех факторов риска ИБС в задачи не входил.

Холестерин

Всем больным стенокардией необходимо определять уровень холестерина сыворотки. В случае выявления гиперхолестеринемии проводить терапию в соответствии с принятыми стандартами.

При наличии высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ликвидация гиперхолестеринемии имеет положительный эффект.

Davey Smith и соавт. (1991) показали, что положительный эффект от снижения повышенного уровня холестерина сыворотки ограничен случаями с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя на основании этой и других работ трудно заключить, всех ли пациентов со стабильной стенокардией должно относить к группе “высокого риска”, определение уровня холестерина необходимо всем больным стенокардией.

Артериальное давление

· артериальное давление должно регистрироваться у всех пациентов

· в случае выявления артериальной гипертензии проводить ее терапию в соответствии с принятыми стандартами.

диагностика и лечение артериальной гипертензии является одним из принципов ведения больных стенокардией.

Курение

Рекомендации:

· курящим больным стенокардией следует рекомендовать отказаться от курения;

· поскольку нет единой, эффективной в отношении любого человека, стратегии прекращения курения, в каждом случае нужно руководствоваться индивидуальными обстоятельствами;

· с успехом могут быть применены безопасные для больных стенокардией накожные никотиновые аппликаторы, уменьшающие проявления абстиненции. Однако, в связи с ограниченной эффективностью аппликаторов, они должны применяться лишь как один из элементов общей стратегии.

курение является фактором риска развития стенокардии, однако прекращение курения, вероятно, не влияет на симптомы стенокардии.

Результаты группы исследований (Doyle и соавт., 1964; Daly и соавт., 1985; Hagman и соавт., 1987; Seltzer, 1989) показывают, что курение является фактором риска не столько развития стенокардии, сколько ухудшения течения заболевания (например, очевидна более высокая смертность курящих больных стенокардией, чем некурящих).

прекращение курения, вероятно, снижает смертность больных стенокардией.

Единственное экспериментальное исследование влияния прекращения курения на течение заболевания у 1.145 мужчин, результаты которого удалось обнаружить, демонстрирует, что в выборке пациентов, отказавшихся от курения, смертность от ИБС ниже на 13% по результатам 20−летнего наблюдения. Однако результаты этого исследования не могут быть признаны статистически достоверными (Rose и Colwell, 1992).

Другое выборочное контролируемое исследование (Holme и соавт., 1985) показывает уменьшение частоты развития сердечно-сосудистых расстройств на 47% в результате прекращения курения и уменьшения потребления жиров (по результатам 5−летнего наблюдения).

Групповое исследование Vlietstra и соавт. (1986) также подтверждает положительный эффект прекращения курения. В группе из 4.165 пациентов с подтвержденной ангиографически ИБС смертность за 5 лет составила 22% среди курящих и 15% среди отказавшихся от курения.

Из двух отчетов исследования CASS (Hermanson и соавт., 1988; Omenn и соавт., 1990) следует, что смертность отказавшихся от курения пациентов старше 70 лет снижается на 30%, а среди более молодых — на 54% (в сравнении с курящими, по результатам 5−летнего наблюдения).

Neaton и Wentworth (1992) показали, что риск развития сердечно-сосудистых расстройств у пациентов, выкуривающих до 25 сигарет в день, выше в 2,1 раза, а у выкуривающих более 46 сигарет — в 3,4 раза, чем у некурящих пациентов (по результатам 5−летнего наблюдения). Doll и соавт. (1994), наблюдая в течение 40 лет группу из 34.000 британских врачей, установили,что у некурящих ИБС и другие заболевания сердца встречаются на 30% реже, чем у курящих коллег.

Применение накожных никотиновых аппликаторов для больных ИБС безопасно и эффективно помогает пациентам отказаться от курения.

Tang и соавт. (1994), проведя систематический обзор научной литературы, сделали вывод, что применение накожных никотиновых аппликаторов эффективно у 15% курильщиков.

В рамках одного рандомизированного исследования с контрольной группой (Рабочая Группа по Изучению Накожной Аппликации Никотина у Больных ИБС) двойным слепым методом изучалась безопасность применения накожных никотиновых аппликаторов у курящих больных ИБС. Между терапевтической и контрольной группами не было отмечено различий по абстиненции, частоты эпизодов стенокардии (в том числе, ночных) и других симптомов со стороны сердца, аритмий, а также (в подгруппе) ишемической депрессии сегмента ST.

Британский Национальный Фармакологический Справочник (BNF) рекомендует быть осторожным в использовании препаратов с никотином у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Физическая нагрузка

В целях поддержания общего тонуса и хорошего самочувствия рекомендуется умеренная нарузка сообразно возможностям пациента. Вместе с тем, нет убедительных данных за то, что умеренная нагрузка ухудшает течение стабильной стенокардии.

Обнаруженные материалы предоставляют противоречивую информацию о влиянии физической нагрузки на течение ИБС. Результаты трех исследований демонстрируют некоторое увеличение перфузии миокарда (Sebrechts и соавт., 1986; Todd и соавт., 1991), коронарного кровотока, толерантности к нагрузке и улучшение ангиографических показателей (Hambrecht и соавт., 1993).

Пять других исследований не обнаружили какого-либо положительного эффекта нагрузки (Froelicher и соавт., 1984; Marra и соавт., 1985; Kelemen и соавт., 1986; Ben-Ari и соавт., 1987; Siscovick и соавт., 1988). Однако эти исследования проводились по разным программам с использованием различных режимов нагрузки, и ни одно из них не было организовано с единственной целью изучать пациентов со стабильной стенокардией.

Результаты групповых контролируемых исследований также противоречивы. Данные этих исследований свидетельствуют, что люди, ведущие “высокоактивный образ жизни” живут на 2,1 года дольше (Pekkanen и соавт., 1987); что среди людей, чья профессия связанна с сидячей работой, больше больных ИБС (с поправкой на факторы риска) (Salonen и соавт., 1988). Однако изучение группы из 9.000 мужчин среднего возраста показало, что, с поправкой на факторы риска ИБС, уровень физической активности не влияет на течение ИБС (развитие инфаркта миокарда) (Johansson и соавт., 1988).

Избыточная масса тела

Пациентам с избыточным весом тела следует рекомендовать снижение веса до нормального. За время поиска материалов, подтверждающих положительный клинический эффект снижения избыточной массы тела, не обнаружено. Но, поскольку эта проблема, безусловно, тесно связана с тремя остальными факторами риска, эта рекомендация уместна.

Лекарственная терапия

В симптоматической терапии стабильной стенокардии применяются три главные группы лекарственных средств: блокаторы бета-адренорецепторов (бета-блокаторы), органические нитраты и блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Кроме того, в целях вторичной профилактики сосудистых расстройств как антиагрегант применяется аспирин. Наименования лекарственных средств, дозировка, противопоказания и побочное действие описаны в фармакологических справочниках.

Все рекомендации по лекарственной терапии могут быть применены только лишь при отсутствии известных противопоказаний и нежелательного взаимодействия различных фармакологических агентов.

Рекомендации:

· важно получить согласие пациента на лечение;

· пациент должен быть ознакомлен с любыми побочными эффектами, которые могут возникнуть в процессе лечения;

· среди препаратов одной группы должно быть выбрано дешевое (сообразно материальным возможностям пациента) лекарство, способное предотвращать приступы стенокардии, на применение которого получено согласие пациента.

Вторичная лекарственная профилактика

Задача вторичной профилактики минимизировать риск развития последующих сосудистых расстройств. С этой целью рекомендуется назначение аспирина в ежедневной дозе 75−300 мг.

Применение в группах высокого риска аспирина уменьшает риск развития последующих сосудистых расстройств.

Группа рандомизированных исследований по изучению антиагрегантов (Antiplatelet Trialists Collaboration’s meta-analysis, 1994) продемонстрировала клинические успехи антиагрегантной терапии больных стенокардией. Анализу подверглись данные девяти исследований с участием пациентов с вероятным и подтвержденным острым инфарктом миокарда. В группе антиагрегантной терапии частота развития инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти составила 992 / 9388 (10,6%), в то время, как в контрольной группе — 1348 / 9385 (14,4%). Таким образом, риск развития последующих сосудистых расстройств снижается на 4%. Подобная же картина наблюдалась и в других группах высокого риска: перенесенный инфаркт миокарда; перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака; другие группы высокого риска (нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, состояние после операции АКШ).

Первоначальная симптоматическая терапия

Задача симптоматического лечения — поддерживать приемлемое для пациента качество жизни, применяя минимальный объем лекарственной терапии для устранения симптомов стенокардии.

Рекомендации:

· больные стенокардией должны принимать нитроглицерин под язык для купирования боли, а также для профилактики перед событиями, которые заведомо вызывают приступ стенокардии;

· если сублингвальный прием оказывается неэффективным, следует рассмотреть возможность трансбуккального применения нитроглицерина;

· при наличии симптомов стенокардии, за исключением минимальных, следует начинать регулярное симптоматическое лечение.

Сублингвальное применение нитроглицерина эффективно для предупреждения эпизодов стенокардии.

Parker и соавт. (1986) изучали профилактическое влияние нитроглицерина в форме сублингвального аэрозоля на толерантность к физической нагрузке по результатам тредмил-теста. По сравнению с контрольной группой применение нитроглицерина увеличивало продолжительность выполнения теста (до появления стенокардитических болей) на 50%. За период с 1985 по 1994 года работ по изучению действия нитроглицерина в форме таблеток не обнаружено.

Трансбуккальное применение нитроглицерина эффективнее сублингвального.

В рамках мультицентрового рандомизированного исследования проводилось сравнительное изучение эффективности сублингвальной и трансбуккальной форм нитроглицерина у 126 пациентов (Ryden и Schaffrath, 1987). Результаты свидетельствуют, что при применении трансбуккальной формы количество эпизодов стенокардии оказалось значительно меньшим.

Продолжительная терапия

Монотерапия

Всем пациентам, нуждающимся в регулярном лечении, следует назначать прежде всего бета-блокатор (при отсутствии противопоказаний).

Эта Рекомендация основана на результатах контролируемых клинических исследований, в которых участвовали пациенты в постинфарктном периоде, больные артериальной гипертензией и пациенты, принимавших бета-блокаторы по различным показаниям. В основе лежит положение, что больные стенокардией относятся к группе высокого риска развития инфаркта миокарда.

Пациенты, принимающие бета-блокаторы по поводу артериальной гипертензии, имеют меньший риск развития сосудистых расстройств. Уровень смертности от развившегося инфаркта миокарда среди пациентов, принимавших до госпитализации бета-блокаторы, ниже.

По данным Beevers и соавт. (1983) у пациентов с артериальной гипертензией, принимавших бета-блокаторы, сердечно-сосудистые расстройства развивались реже, чем у пациентов, принимавших другие антигипертензивные препараты (диуретики, метилдопу).

По данным Nidorf и соавт. (1990) у пациентов с развившимся инфарктом миокарда, принимавших в предшествующем периоде бета-блокаторы по разным показаниям, 28−дневная выживаемость выше на 50%.

Терапия бета-блокаторами снижает смертность в постинфарктном периоде.

По данным Yusuf и соавт. (1985) одногодичное наблюдение постинфарктных пациентов, получавших бета-блокаторы, свидетельствует о снижении смертности на 25%.

Мета-анализ девяти исследований применения бета-блокаторов в постинфарктном периоде (ВВРР Research Group, 1988) выявил, что снижение смертности значительнее в группе “высокого риска” (30−процентное снижение), чем в группе “малого риска” (20−процентное снижение смертности).

Дополнительные сведения об использовании бета-блокаторов приводятся в документе «Лечение артериальной гипертензии», там же приводятся сведения о влиянии бета-блокаторов на метаболизм.

Данные рассматриваемых ниже исследований свидетельствуют об эффективности бета-блокаторов в качестве основного средства в комбинации с другими препаратами. Однако различия в выборке пациентов, организации исследования и дозировках не позволяют произвести критическое сравнение этих данных.

Бета-блокаторы в сравнении с антагонистами кальция – дигидропиридинами

В рандомизированном исследовании с применением двойного слепого перекрестного метода (McGill и соавт., 1986) участвовали 25 пациентов, разделенные на две группы. Пациентам первой группы был назначен никардипин по 30 мг три раза в день, второй — пропранолол по 40 мг три раза в день. В обоих случаях было выявлено значительное улучшение симптоматики и увеличение толерантности к нагрузке по сравнению с контрольной группой.

Egstrup (1988) в рандомизированном исследовании с применением двойного слепого метода наблюдал 42 пациентов, которым была назначена одна из следующих терапевтических схем: метопролол по 100 мг дважды в день, нифедипин по 20 мг трижды в день или их комбинация. По данным амбулаторного наблюдения нифедипин по активности не выигрывает у плацебо; метопролол значительно эффективнее плацебо; эффект применения комбинации препаратов ничем не отличается от такового метопролола.

Adrissino и соавт. (1991) приводят результаты сравнения действия метопролола CR в однократной суточной дозе 200 мг и нифедипина в двухкратной суточной дозе 40 мг. По результатам клинического наблюдения и холтеровского мониторирования метопролол оказывал некоторый положительный эффект, уменьшая частоту и продолжительность эпизодов стенокардии (одинаково в случаях стенокардии напряжения и покоя), в то время, как нифедипин в данной дозе эффекта не оказывал.

van der Does и соавт. (1991) провели исследование с применением двойного слепого метода и контрольной группой, в котором участвовали 163 пациента. По истечении плацебо-периода пациенты были разделены случайным методом на две равные группы. Пациентам первой группы был назначен карведилол (25 мг дважды в день), второй — нифедипин ретард (20 мг дважды в день). По сравнению с результатами контрольной группы применение обоих препаратов имело равнозначный антиангинальный эффект; за исключением меньшей частоты возникновения побочных эффектов при применении карведилола различий между указанными препаратами не было.

Сравнению действия атенолола, нифедипина и их комбинации было посвящено исследование el-Tamimi и Davies (1992). В отношении увеличения толерантности к нагрузке атенолол оказался несколько эффективнее нифедипина; комбинация этих препаратов была несколько эффективнее в отношении урежения эпизодов стенокардии.

Бета-блокаторы в сравнении с дилтиаземом и верапамилом

Результаты исследования Levantesi и соавт., посвященного сравнению влияния верапамила (80 мг четыре раза в день) и пропранолола (60 мг четыре раза в день) на толерантность к нагрузке, свидетельствуют об эквивалентном положительном эффекте обеих схем лечения.

В исследовании Vliegen и соавт. (1991) проводилось сравнение антиангинального эффекта дилтиазема CR (240 мг/ сутки однократно) и метопролола (100 мг дважды в день). Препараты оказались эквивалентными в отношении улучшения симптоматики и увеличения толерантности к нагрузке. По результатам 8−месячного наблюдения эффект дилтиазема оказался несколько более выраженным.

Steffensen и соавт. (1993) изучали действие атенолола (100 мг/ сутки однократно), дилтиазема ретард (120 мг дважды в день) и их комбинации одинарным слепым методом на продолжительность пробы с нагрузкой, частоту эпизодов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Комбинация препаратов уменьшала частоту эпизодов стенокардии вдвое (4−5 против 2,9) и потребность в нитроглицерине (3−4 против 1,8). В целом, атенолол оказался несколько более эффективным, чем дилтиазем; оба препарата по отдельности менее эффективны, чем их комбинация.

Другия сравнения

В исследовании Humen и Kostuk (1991) к монотерапии дилтиаземом или пропранолоном был добавлен нитросорбид в суточной дозе 180 мг. В то время, как монотерапия дилтиаземом и пропранолоном была эффективнее плацебо, добавление нитросорбида оказалось недейственным.

Выбор бета-блокатора

Выбирая лекарственный препарат, следует учитывать материальные возможности пациента, способность препарата предотвращать приступы стенокардии у данного пациента, а также согласие пациента на применение этого препарата. Широкомасштабных сравнительных исследований эффективности разных бета-блокаторов в период с 1985 по 1994 года не опубликовано.

Egstrup и соавт. (1988) приводят результаты исследования, посвященного сравнению эффекта метопролола CR в суточной дозе 200 мг (однократно) и стандартного метопролола в той же дозе. При применении этих препаратов в суточной дозе 100 мг каких-либо различий замечено не было. В дозе 200 мг метопролол CR оказывал несколько большее влияние на толерантность к нагрузке.

По данным Antaloczy и Kekes (1989) антиангинальный эффект атенолола выражен больше такового пиндолола.

Floris и соавт. (1991) приводят данные об эквивалентности метопролола OROS в дозе 200 мг атенололу в дозе 100 мг.

Нельзя резко отменять бета-блокаторы. Пациенты должны быть предупреждены об опасности резкой отмены или превышения установленных доз бета-блокаторов. При необходимости отмены бета-блокатора следует снижать дозу постепенно в течение четырех недель.

Резкая отмена бета-блокаторов опасна обострением стенокардии.

Коррекция монотерапии у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов

В случае непереносимости бета-блокаторов наиболее подходящим препаратом является верапамил.

Назначение верапамила в постинфарктном периоде уменьшает частоту развития осложнений.

В основе лежит положение, что больные стенокардией относятся к группе высокого риска развития инфаркта миокарда. Поскольку данное утверждение основано на результатах лишь одного исследования, оно носит относительный характер.

Исследование DAVIT II (1990) было посвящено изучению влияния верапамила в суточной дозе 360 мг в сравнении с плацебо на частоту развития осложнений у пациентов в подостром периоде инфаркта миокарда (препарат назначался со второй недели). Наблюдался положительный эффект верапамила.

Верапамил как препарат для монотерапии столь же эффективен, как и препараты других классов лекарственных средств.

Результаты исследования Rodrigues и соавт. (1988) свидетельствуют о большей эффективности верапамила (120 мг трижды в день) по сравнению с никардипином (30 мг три раза в день) в увеличении толерантности к нагрузке.

Gibbs и соавт. (1991) приводят данные об эффективности верапамила ретард в дозах 240−480 мг в урежении и уменьшении выраженности эпизодов стенокардии. Однако только высокие дозы препарата увеличивали (на 11%) толерантность к нагрузке.

Данные Friedensohn и соавт. (1992) свидетельствуют об одинаковой эффективности нитросорбида ретард 120 мг, верапамила ретард и их комбинации в увеличении толерантности к нагрузке.

По данным Subramanian и соавт. (1992) верапамил (120 мг трижды в день) несколько эффективнее нифедипина (20 мг трижды в день) увеличивал толерантность к нагрузке и вызывал меньшее число побочных эффектов.

Антагонисты кальция

монотерапия антагонистами кальция эффективна.

Bowles и соавт. (1986) провели исследование по изучению эффективности нифедипина и никардипина в сравнении с плацебо. Препараты эквивалентно увеличивали толерантность к нагрузке. Parker и соавт. (1988) показали эффективность исрадипина по сравнению с плацебо.

Klinke и соавт. (1989) не обнаружили значительных различий в эффекте дилтиазема ретард в суточной двухкратной дозе 120 мг и дилтиазема ретард в суточной двухкратной дозе 180 мг по сравнению с плацебо.

van der Does и соавт. (1991) провели исследование, посвященное сравнению эффективности карведилола (25 мг дважды в день) и нифедипина ретард (20 мг дважды в день) двойным слепым методом с контрольной группой. По истечении плацебо-периода пациенты были разделены случайным методом на две равные группы. Пациентам первой группы был назначен карведилол, второй — нифедипин. По результатам исследования обе схемы лечения оказались значительно эффективнее плацебо.

Thadani и соавт. (1994) изучали действие различных доз дилтиазема ретард (от 60 до 480 мг/ сутки). Результаты оценивались на основании данных пробы с нагрузкой и клинического наблюдения. С увеличением дозы препарата его эффект усиливался.

Все антагонисты кальция примерно одинаково эффективны.

Сравнение дилтиазема (максимальная доза 360 мг) и нифедипина (масимальная доза 120 мг) было целью исследования Frishman и соавт. (1988). Результаты оценивали по данным пробы с нагрузкой, частоте эпизодов стенокардии, потребности в нитроглицерине и показателям гемодинамики. Единственным отличием оказалась частота побочных эффектов, которая была больше у нифедипина.

Wallace и соавт. (1989) приводят данные сравнения нифедипина (40−120 мг) и дилтиазема (120−360мг): оба препарата оказывали одинаковое влияние на толерантность к нагрузке.

DeWood и Wolbach (1990) указывают на несколько большую частоту побочных эффектов (тошнота) при применении нифедипина (20 мг трижды в день), чем при применении никардипина (30 мг трижды в день). В отношении улучшения симптоматики оба препарата оказались одинаково эффективными.

Использование блокаторов кальциевых каналов также описано в документе «Лечение артериальной гипертензии».

Нитраты

Рекомендации:

· пероральные нитраты могут применяться для монотерапии

· схема терапии нитратами должна быть разработана таким образом, чтобы избежать развития толерантности к ним

Пероральные лекарственные формы нитратов эффективны в форме с замедленным высвобождением препарата, при применении “ассиметричной” схемы назначения дважды в день, при назначении трижды в день.

Feng и соавт. (1990) приводят данные об эффективности монотерапии нитросорбидом в дозировке 20 мг трижды в день в течение четырех недель. По результатам холтеровского мониторирования в результате терапии частота эпизодов стенокардии снизилась с 50 в неделю до 10 в неделю.

По данным Friedensohn и соавт. (1991) нитросорбид ретард 120 мг, верапамил ретард и их комбинация оказывают одинаковое положительное влияние на толерантность к нагрузке по сравнению с плацебо (увеличение времени выполнения с 60−80 с до 520 с ).

Исследование Parker (1993) посвящено изучению прямых и побочных эффектов изосорбида мононитрата (изомоната). Препарат назначали по “ассиметричной” схеме (20 мг дважды в день в 8:00 и 15:00) в течение трех недель. В результате наблюдалось улучшение симптоматики и увеличение толерантности к нагрузке. Эффекта “рикошета” или развития толерантности к препарату не наблюдалось.

Chrysant и соавт. (1993) показали эффективность изомоната ретард (однократной дозы) в исследовании с контрольной группой. Толерантность к препарату не была зафиксирована через 4 или 12 часов после введения препарата. Не наблюдался эффект “рикошета” в утренние часы перед очередным приемом препарата. Увеличение дозы свыше 120 мг не приносило ощутимого эффекта.

Thadani и соавт. (1994) изучали эффективность “ассиметричной” схемы назначения изомоната ретард (20 мг дважды в день в 8:00 и 15:00) пациентам, 55−60% которых принимали бета-блокаторы. Наблюдалось увеличение толерантности к нагрузке (на 15−20%). Эффекта “рикошета” в утренние часы не было. Положительный эффект препарата наблюдался как у принимавших бета-блокаторы пациентов, так и у пациентов, не получавших бета-блокаторы.

Из Британского Национального Фармакологического Справочника (BNF): “в случае применения нитросорбида в форме ретард (а также стандартной формы изомоната) вторую половину суточной дозы можно принимать через 8, а не через 12 часов после первой. Стандартную форму изомоната не следует назначать чаще двух раз в сутки, за исключением малых доз препарата. Изомонат ретард следует назначать один раз в сутки”.

Рекомендации:

· в качестве монотерапии могут быть использованы накожные аппликаторы с нитратами

· накожные аппликаторы должны содержать не менее 10 мг лекарственного вещества

· накожные аппликаторы следует назначать по схеме, исключающей развитие привыкания к нитратам

В исследовании Rezakovic и соавт. (1988) изучалась непрерывная схема антиангинальной монотерапии с применением трансдермальных (накожных) аппликаторов, содержащих 5 мг лекарственного вещества. Данная схема терапии была расценена как эффективная, так как урежала эпизоды стенокардии и уменьшала потребность в нитроглицерине.

Из результатов мета-анализа Colditz и соавт. (1988) следует, что данные пробы с нагрузкой, проведенной через 4 часа после наложения аппликатора, свидетельствуют об увеличении времени выполнения пробы на 76 сек. В то же время, через 24 часа подобный эффект не наблюдался из-за развития толерантности к нитратам.

По данным Fletcher и соавт. (1988) непрерывная схема применения аппликаторов с 5 мг нитроглицерина не оказывала влияния на частоту эпизодов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Кроме того, заметно ухудшалось качество жизни: головные боли были причиной отмены терапии у 4% пациентов.

Прерывистая терапия с использованием трансдермальных аппликаторов, содержащих высокие дозы нитроглицерина, эффективнее их непрерывного применения.

Scardi и соавт. (1991) изучали применение трансдермальных аппликаторов с 20 мг нитроглицерина по прерывистой схеме (аппликация на кожу на 12 часов, затем 12−часовой перерыв) и показали преимущество данной схемы над непрерывной (увеличение толерантности к нагрузке). Тем не менее, у 50% пациентов развилась толерантность к нитратам.

Paciaroni и Luca (1991) приводят данные об эффективности схемы антиангинальной терапии с 8−часовым интервалом в применении трансдермальных аппликаторов. Частота эпизодов стенокардии и потребность в нитроглицерине уменьшились.

Из Британского Национального Фармакологического Справочника: “у некоторых пациентов, которым назначены пролонгированные или трансдермальные формы нитратов, быстро развивается толерантность (с уменьшением терапевтического эффекта препаратов). Снижение концентрации нитратов в крови у таких пациентов на период от 4 до 8 часов ежедневно обычно восстанавливает эффективность препаратов”.

Выбор второго лекарственного препарата

Рекомендации:

· пациентам, принимающим бета-блокаторы, целесообразно добавить производное дигидропиридина

· в случае непереносимости дигидропиридинов пациентам, принимающим бета-блокаторы, добавить изосорбида мононитрат (изомонат)

· пациентам, принимающим верапамил, добавить изосорбида мононитрат (изомонат)

· пациентам, принимающим дигидропиридины, добавить изосорбида мононитрат (изомонат)

· пациентам, принимающим нитраты, добавить любой антагонист кальция

Антагонисты кальция как препараты второго ряда

Дополнение терапии бета-блокаторами производными дигидропиридина улучшает результат пробы с физической нагрузкой.

По данным Uusitalo и соавт. (1986) комбинация метопролола (100 мг дважды в день) и нифедипина (10 мг трижды в день) эффективнее, чем указанные препараты в отдельности. Метопролол в отдельности эффективнее нифедипина.

Pedersen и Kantor (1990) показали эффективность комбинации атенолола (100 мг) с нифедипином (20 мг трижды в день).

Foale (1993) провел исследование по сравнению атенолола (50 мг дважды в день) и комбинации атенолола (50 мг один раз в день) с нифедипином ретард (20 мг дважды в день). Применение комбинации препаратов увеличивало толерантность к нагрузке в большей степени, чем атенолол в отдельности. Однако различий в частоте эпизодов стенокардии, потребности в нитроглицерине и побочных эффектах не наблюдалось.

Добавление к терапии бета-блокаторами дилтиазема улучшает симптоматику и увеличивает толерантность к нагрузке.

Humen и соавт. (1986) показали, что добавление к терапии пропранололом дилтиазема в высоких дозах эффективно урежает эпизоды стенокардии и увеличивет толерантность к нагрузке. Добавление малых доз дилтиазема, как и монотерапия пропранололом оказывали меньший эффект.

По данным Steffensen и соавт. (1993) атенолол (100 мг один раз в день) несколько более эффективен, чем дилтиазем ретард (120 мг дважды в день), в то время, как комбинация этих препаратов эффективнее каждого в отдельности (регистрировались частота эпизодов стенокардии и потребность в нитроглицерине).

Нитраты как препараты второго ряда

На основании ряда исследований можно прийти к заключению:

· Добавление нитросорбида к терапии бета-блокаторами или антагонистами кальция не оказывает никакого дополнительного эффекта.

· Дополнение терапии бета-блокаторами трансдермальными аппликатороми с нитратами неэффективно.

· Добавление изомоната к терапии бета-блокаторами оказывает дополнительный антиангинальный эффект.

Uusitalo и соавт. (1988) изучали эффект дополнительного назначения пролонгированной формы изомоната пациентам, уже получающим бета-блокаторы. Было отмечено увеличение толерантности к нагрузке и снижение потребности в нитроглицерине на 28%.

Результаты исследования Waters и соавт. (1989) показывают, что назначение трансдермальных аппликаторов, содержащих 10 мг нитрата (по прерывистой схеме), пациентам, получающим бета-блокаторы, неэффективно. Более того, подавляющее большинство пациентов жаловалось на головную боль.

Humen и Kostuk (1991) провели исследование, посвященное изучению эффекта назначения нитросорбида в дополнение к терапии дилтиаземом или пропранололом. Эффекта от дополнительного назначения нитросорбида в дозах до 180 мг в день не наблюдалось.

Thadani и соавт. (1994) изучали эффект изомоната (20 мг дважды в день в 8:00 и 15:00) в группе пациентов, 55−60% которых получали бета-блокаторы. Наблюдалось 15−20% увеличение толерантности к нагрузке и отсутствие эффекта “отдачи”.

Выбор третьего лекарственного препарата

Если адекватный контроль симптомов стенокардии не достигается комбинацией двух антиангинальных препаратов в наивысших дозах, следует рассмотреть необходимость консультации кардиолога.

Третий антиангинальный препарат может быть назначен, например, на время ожидания консультации кардиолога. В этом случае следует мониторировать эффект дополнительного препарата и при его неэффективности отменить лекарство.

Из-за ограниченного числа печатных работ, посвященных изучению эффекта третьего дополнительного препарата, достоверное заключение не может быть сделано. Но, однако, имеющиеся данные свидетельствуют что, эффективность дополнительного назначения третьего антиангинального препарата сомнительна.

Pellinen и соавт. (1992) изучали верапамил ретард (200 мг дважды в день) и стандартный верапамил (120 мг трижды в день) в дополнение к терапии бета-блокаторами и нитросорбидом. Толерантность к нагрузке увеличивалась на 20% в результате дополнительного назначения той или иной формы верапамила.

Поделиться: