Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение

 

Вопросы профилактики и лечения ИБС неизменно сохраняют свою актуальность, поскольку она остается основной причиной смерти как мужского, так и женского населения развитых и развивающихся стран. Эти вопросы имеют первостепенное значение для отечественного здравоохранения, так как, в отличие от США и большинства европейских государств, в России не удалось добиться снижения заболеваемости ИБС за последние два десятилетия. Для каждого врача давно стало аксиомой, что ключом к решению данной проблемы является борьба с факторами риска ИБС, среди которых основное значение имеет гиперхолестеринемия. Тем не менее выявлению и коррекции атерогенных дислипопротеидемий на практике уделяется явно недостаточное внимание. Фактически в нашей стране гиполипидемическая терапия остается основным неиспользованным резервом в решении задач первичной и вторичной профилактики ИБС.

Наиболее перспективной современной группой гиполипидемических препаратов, характеризующейся высокой эффективностью и низкой частотой побочных эффектов, являются статины — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, контролирующей синтез холестерина в печени. Холестеринпонижающий эффект статинов выражен в значительно большей степени, чем у других гиполипидемических препаратов. Рядом крупных рандомизированных исследований доказано, что длительная терапия статинами приводит к значительному снижению общей и коронарной смертности как у больных ИБС, так и у пациентов с повышенным риском ее развития. Исследования с коронароангиографическим контролем показали, что терапия статинами предупреждает прогрессирование и вызывает обратное развитие коронарного атеросклероза.

В предлагаемом учебном пособии освещаются современные подходы к диагностике, классификации и лечению атерогенных дислипопротеидемий с учетом той уникальной роли, которую в настоящее время играют ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

Рис. 1. Структура триглицеридов и холестерина

Главным источником эндогенного ХС является печень. Основные этапы синтеза ХС представлены на схеме 1. На первом этапе этого процесса из трех молекул ацетата и коэнзима А синтезируется 3−гидрокси-3−метилглютарил коэнзим А (ГМГ-КоА). Далее в результате воздействия фермента ГМГ-КоА-редуктазы образуется мевалоновая кислота, которая примерно через 20 последующих этапов превращается в ХС. Несмотря на всю сложность и многоэтапность этих процессов, ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза ХС, является именно ГМГ-КоА-редуктаза. Выбор этого фермента в качестве мишени для воздействия статинов позволяет решающим образом вмешиваться в синтез ХС и контролировать тем самым его уровень в плазме крови.

Схема 1. Основные этапы синтеза холестерина

Синтезируемый в печени ХС обеспечивает потребность в нем ряда органов и тканей и прежде всего — самой печени, которая является не только его основным «производителем», но и «потребителем». Известно, что средний период полужизни гепатоцита составляет не более 100 дней, в связи с чем печени требуется много ХС для построения собственных клеточных мембран. Относительно небольшое количество синтезируемого ХС поступает в кровь, а основная его часть трансформируется в желчные кислоты и попадает с желчью в просвет тонкого кишечника. Из нижних отделов кишечника около 97% желчных кислот абсорбируется и возвращается в печень. Этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией. Абсорбция желчных кислот в просвете кишечника является основным механизмом действия секвестрантов желчных кислот (анионообменных смол) — холестирамина и колестипола. Небольшие количества ХС и желчных кислот могут также связываться богатыми растительной клетчаткой пищевыми продуктами.

Потребность печени в ХС удовлетворяется не только за счет его синтеза гепатоцитами, но и за счет поступления из крови. В условиях «холестеринового голода», в частности, вызванного приемом статинов, гепатоциты стимулируют специфические рецепторы, расположенные на их клеточной мембране, которые осуществляют распознавание и захват липопротеидов низкой плотности, являющихся основным холестеринсодержащим классом липопротеидов. Это рецепторы к апопротеидам В и Е (В/Е рецепторы). Активация этих рецепторов является основным условием понижения уровня ХС плазмы крови.

ТГ представляют собой эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. В зависимости от количества двойных связей жирные кислоты могут быть насыщенными (нет двойных связей), мононенасыщенными (одна связь) и полиненасыщенными (две и более связи). ТГ являются важнейшим источником энергии как для скелетной муслулатуры, так и для миокарда. По своей энергетической ценности жирные кислоты вдвое превосходят глюкозу и другие моносахариды. Функция ТГ (и жирных кислот) как пластического материала заключается в их способности аккумулироваться в жировых депо. Насыщенные жирные кислоты являются атерогенными и содержатся в животных жирах, а также в кокосовом масле. Неатерогенные мононенасыщенные жирные кислоты содержатся в оливковом масле, а полиненасыщенные — в масле подсолнечника и некоторых других растительных маслах.

ХС и ТГ являются гидрофобными соединениями, нерастворимыми в воде и плазме крови. Они могут переноситься с током крови только в составе белково-липидных комплексов — липопротеидов (ЛП), которые представляют собой сферические частицы, имеющие электрический заряд. Наружный слой ЛП образуют белки — апопротеиды, или просто «апо», а ядро ЛП составляют липиды — ХС и ТГ. Выделяют четыре основных класса ЛП, отличающихся по размеру, удельному весу (плотности), подвижности при электрофорезе, содержанию ХС и ТГ и составу апопротеидов: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП) и ЛП высокой плотности (ЛПВП) (рис. 2).

Рис. 2. Классы липопротеидов

Идентификация ЛП возможна с помощью двух основных методов — ультрацентрифугирования, при котором используются их различия по плотности, и электрофореза в агаровом геле, при котором разделение ЛП основывается на различии их подвижности в электрическом поле. Эти методы, являющиеся достаточно сложными и дорогостоящими, применяются преимущественно в научно-исследовательских целях, а также в сложных диагностических случаях. На практике типирование гиперлипопротеидемий (ГЛП) осуществляют с помощью более приблизительной оценки по уровню общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП (см. ниже).

При расположении классов ЛП в той последовательности, в которой они представлены на рис. 2 (от ХМ до ЛПВП), легко прослеживаются следующие закономерности: постепенное увеличение их плотности (наиболее «легкими» являются частицы ХМ, а наиболее «тяжелыми» — ЛПВП), усиление подвижности при электрофорезе (ХМ остаются на старте, а ЛПВП составляют наиболее мобильный класс ЛП), уменьшение размера частиц (диаметр ХМ равен примерно 800−5000 А, а ЛПВП — всего лишь 50−80 А), а также увеличение содержания ХС и уменьшение содержания ТГ.

ХМ образуются в стенке тонкого кишечника из экзогенных (поступающих с пищей) жиров. Они представлены крупными частицами, богатыми ТГ и бедными ХС, и содержат 10 различных апопротеидов. Основное назначение ХМ состоит в обеспечении скелетных мышц и миокарда энергией, заключенной в ТГ (вернее, во входящих в их состав жирных кислотах). ХМ переносятся с током крови в мышцы, где фиксируются на соответствующих клеточных рецепторах и подвергаются воздействию фермента липопротеинлипазы, которая расщепляет ТГ, в результате чего жирные кислоты поступают в клетки. После этой операции из ХМ образуется так называемая ремнантная (остаточная) частица. Хиломикроновые ремнанты поступают в печень (принося с собой ХС, потребляемый с пищей), где происходит их полное разрушение. Атерогенность ХМ не доказана, однако хиломикроновые ремнанты являются атерогенными.

ЛПОНП, как и ХМ, представлены крупными частицами, богатыми ТГ и бедными ХС, и содержат 5 апопротеидов. Они выполняют ту же функцию обеспечения мышц энергией, что и ХМ, однако синтезируются в печени не из экзогенных, а из эндогенных источников. Далее они поступают в кровь и доставляются к мышцам. После извлечения миоцитами из ЛПОНП большей части ТГ они, как и ХМ, трансформируются в ремнантные частицы (их также называют липопротеидами промежуточной плотности — ЛППП), которые затем попадают в печень. Концентрация ЛППП в плазме крови примерно в 10 раз ниже, чем концентрация ЛПОНП. В отличие от хиломикроновых ремнантных частиц ЛППП не катаболизируются, а трансформируются в ЛПНП, являясь, таким образом, их предшественниками. Повышение уровня ЛПОНП связано с определенным риском развития атеросклероза. Ускорение катаболизма и/или уменьшение синтеза ЛПОНП лежит в основе холестеринпонижающего эффекта двух групп гиполипидемических препаратов — никотиновой кислоты и фибратов (табл. 1).

Таблица 1. Основные характеристики липопротеидов плазмы крови

ЛПНП синтезируются в печени и являются основным холестеринсодержащим классом ЛП, на долю которого приходится около 70% общего ХС плазмы крови. Физиологическая роль ЛПНП заключается в транспорте ХС к его «потребителям», в основном к надпочечникам, другим эндокринным органам и к самой печени (схема 2). Окисленные формы ЛПНП, образующиеся в процессе их так называемой модификации эндотелием, проникают в интиму артерий и инициируют формирование атеросклеротической бляшки. В состав ЛПНП входит единственный апопротеид — апо-В100. Распознавание ЛПНП и их фиксация на поверхности клеток осуществляются с помощью В/Е рецепторов, вступающих во взаимодействие с этим апопротеидом. В настоящее время ЛПНП рассматриваются в качестве основного атерогенного класса ЛП, на чем основывается вся стратегия гиполипидемической терапии. Выделяют несколько фракций ЛПНП, характеризующихся различной атерогенностью.

Схема 2. Основные пути трансформации липопротеидов и холестерина

ЛПВП представлены самыми маленькими частицами, весьма богатыми фосфолипидами и белком. Они синтезируются преимущественно в печени. Основная роль ЛПВП заключается в эвакуации избытка ХС из сосудистой стенки и других тканей. При этом относительно бедная ХС фракция ЛПВП3 трансформируется в богатые ХС ЛПВП2, которые возвращаются в печень и затем выводятся с желчью. Предполагается, что ЛПВП обладают протекторным эффектом за счет благоприятного влияния на функции эндотелия и предупреждения образования окисленных форм ЛПНП. В настоящее время ЛПВП считаются единственным антиатерогенным классом ЛП. Снижение уровня ХС ЛПВП менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) является самостоятельным фактором риска ИБС, а повышение более 80 мг/дл (2,1 ммоль/л) — так называемым отрицательным фактором риска (можно сказать, фактором антириска).

Помимо описанных 5 классов ЛП выделяют ЛП (а). В структурном отношении они идентичны ЛПНП, но содержат дополнительный апо-протеид — апо (а), связанный дисульфидным мостиком с апо В-100. Показано, что ЛП (а) является независимым фактором риска ИБС. Атерогенные окисленные формы ЛП (а) образуются значительно легче, чем окисленные формы ЛПНП. В связи со структурным сходством с плазминогеном ЛП (а) рассматриваются как конкурентные антагонисты плазминогена, ассоциирующиеся с повышенным риском возникновения тромбоза коронарных артерий.

Таким образом, атерогенность ЛП зависит не только от количества содержащегося в них ХС, но и от некоторых качественных параметров. Известно, что существует несколько фракций ЛПНП, обладающих различной атерогенностью. В частности, выделяют «мелкие плотные» ЛПНП, являющиеся весьма атерогенными, и «крупные флотирующие» ЛПНП, наличие которых ассоциируется со значительно меньшим риском возникновения ИБС. Примерно у 20% взрослого населения США и Европы имеет место атерогенный вариант дислипопротеидемии, характеризующийся наличием избыточного количества «мелких плотных» ЛПНП, повышенным уровнем ТГ и пониженным — ХС ЛПВП на фоне нормального содержания общего ХС.

В связи с тем, что определение уровня ЛП (а), а также «мелких плотных» ЛПНП далеко не относится к числу рутинных биохимических методов, оценка так называемого коронарного риска на практике неизбежно оказывается приблизительной. Принятая в настоящее время ориентация на уровень ХС ЛПНП является тем разумным компромиссом, который позволяет оценивать риск возникновения ИБС и ее осложнений с проведением доступных и относительно недорогих лабораторных тестов.

Гиперхолестеринемия как фактор риска ИБС

Липидная теория атерогенеза впервые была предложена в 1913 г. отечественным исследователем Н.Н. Аничковым, который совместно с С.С. Халатовым показал, что скармливание кроликам пищи, богатой животными жирами и ХС, приводит к развитию атеросклероза аорты и ее ветвей. В последующем эта теория была подтверждена рядом экспериментальных, эпидемиологических, генетических и клинических исследований. В частности, быстрое развитие атеросклероза было продемонстрировано у кроликов линии Ватанабе с врожденной гиперхолестеринемией (которая является аналогом семейной гиперхолестеринемии человека), получающих обычный растительный рацион. В завершившемся в 1970 г. так называемом Исследовании Семи Стран было показано, что в странах с низким потреблением ХС и насыщенных жиров, таких как Япония и государства Средиземноморья, заболеваемость ИБС и смертность от нее значительно ниже, чем в Финляндии и США, для которых в те годы было характерно высокое потребление насыщенных жиров и ХС. Значение гиперхолестеринемии как независимого фактора риска ИБС было убедительно продемонстрировано во Фремингамском эпидемиологическом наблюдательном исследовании, которое было начато в 1948 г. и продолжается и в наши дни. В него было включено все взрослое население (около 5000 человек) маленького городка Фремингам штата Массачусетс (США). За 30−летний период наблюдения было показано, что лица с уровнем ХС плазмы крови около 6,5 ммоль/л характеризуются вдвое более высокой заболеваемостью ИБС и смертностью от нее по сравнению с теми, у кого уровень ХС не превышал 5,2 ммоль/л.

В 1986 г. в США были опубликованы результаты Исследования по Многофакторной Профилактике (MRFIT), в которое было включено более 350000 мужчин в возрасте от 35 до 57 лет, которых наблюдали в течение 6 лет. Оно показало, что связь между уровнем общего ХС плазмы крови и смертностью от ИБС является весьма жесткой и описывается экспоненциальной кривой (рис. 3). Полученные во Фремингамском исследовании и в MRFIT данные позволили определить границы нормы уровня ХС в плазме крови.

Рис. 3. Связь между уровнем XC плазмы крови и заболеваемостью ИБС.

Липидная теория атерогенеза была подтверждена и рядом клинических исследований, проведенных у больных с достаточно редко встречающимися семейными вариантами гиперхолестеринемии. Так, была выявлена высокая заболеваемость ИБС у больных с гетерозиготным вариантом семейной гиперхолестеринемии, при котором уровень XC плазмы крови примерно в два раза превышает границу нормы (5,2 ммоль/л). И наконец было доказано, что снижение уровня XC с помощью как традиционных (никотиновая кислота, холестирамин), так и новых гиполипидемических препаратов (ловастатин, симвастатин, правастатин) приводит к улучшению прогноза у больных ИБС.

Важное теоретическое и практическое значение имеет вопрос о потенциальном риске, связанном с низким уровнем XC плазмы крови. Согласно данным некоторых эпидемиологических исследований, лица с уровнем общего XC крови менее 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) характеризуются более высокими показателями смертности, чем обследуемые с «нормальными» значениями XC. По результатам ранних исследований по вторичной профилактике ИБС терапия клофибратом, гемфиброзилом, холестирамином и никотиновой кислотой приводит к снижению коронарной смертности, но сопровождается увеличением смертности от других причин. В связи с этими обстоятельствами возникли сомнения в безопасности холестеринпонижающей терапии.

Однако дальнейшее изучение этой проблемы показало беспочвенность подобных опасений. Так, у взрослого населения Шанхая в связи с низким потреблением продуктов животного происхождения уровень общего ХС в среднем составляет 162 мг/дл (4,2 ммоль/л) и при этом не наблюдается негативных тенденций в отношении уменьшения продолжительности жизни. Весьма показательны данные, полученные у больных с генетическими аномалиями, характеризующимися низким уровнем ХС крови: абеталипопротеидемией и гипобеталипопротеидемией. Они представляют собой аутосомно-рецессивные заболевания с резким уменьшением или отсутствием апо-В-содержащих классов ЛП (главным образом ЛПНП) и крайне низким уровнем ХС крови (20−45 мг/дл). Абеталипопротеидемия и гипобеталипопротеидемия проявляются периферической нейропатией и синдромом малабсорбции жиров. Однако у подобных больных не выявлено тенденции к увеличению частоты онкологических заболеваний и уменьшению продолжительности жизни.

Повторный детальный анализ результатов тех эпидемиологических исследований, в которых была отмечена связь между низким уровнем ХС и высокими показателями смертности, показал ошибочность первоначальных заключений. Так, в известном исследовании, проведенном в Гонолулу (1981 г.), оказалось, что низкий уровень ХС имел место в основном у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (циррозом печени, алкоголизмом) и у перенесших гастрэктомию и колонэктомию по поводу злокачественных новообразований.

Выводы в отношении увеличения некоронарной смертности при терапии фибратами и некоторыми другими гиполипидемическими препаратами в исследованиях 60−70 гг. при повторном анализе полученных данных также не подтвердились. Никаких неблагоприятных тенденций не было отмечено в исследованиях с длительной терапией статинами, проведенных в 80−90 гг. с применением современных методов анализа и интерпретации данных.

Патогенез атеросклероза

Атеросклероз представляет собой сложный, многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. Интима содержит тонкую прослойку соединительной ткани и отграничена от мышечной оболочки артерии (медии) внутренней эластической мембраной, а от просвета сосуда — монослоем эндотелиальных клеток, образующих сплошную гладкую неадгезивную поверхность. Эндотелий выполняет роль полунепроницаемой мембраны, которая, с одной стороны, является барьером между кровью и сосудистой стенкой, а с другой стороны — обеспечивает необходимый обмен молекулами между ними. На поверхности эндотелия расположены специализированные рецепторы к различным макромолекулам, в частности, к ЛПНП. Эндотелий секретирует ряд вазоактивных субстанций (эндотелин, простациклин, оксид азота), а также факторов свертывающей и противосвертывающей систем, благодаря чему играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и гемокоагуляции.

В настоящее время наиболее популярна теория, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего — эндотелия). Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Дисфункцию эндотелия могут вызвать инфекционные агенты (в частности, вирусы герпеса), токсические соединения (некоторые компоненты табачного дыма), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете), гемодинамические факторы (артериальная гипертензия). Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает гиперхолестеринемия. Показано, что при гиперхолестеринемии изменяется структура эндотелия: увеличивается содержание ХС и соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП. В результате возникает избыточная инфильтрация интимы ЛПНП. Следует отметить, что при пассаже через эндотелий ЛПНП подвергаются окислению, и в интиму проникают в основном окисленные формы ЛПНП, которые сами по себе оказывают повреждающее воздействие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы.

Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществляющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. Вследствие этого в макрофагах накапливаются эфиры ХС и они перерождаются в так называемые пенистые клетки, которые дают начало липидным полоскам — первой морфологической стадии атеросклеротической бляшки. Однако этим роль макрофагов далеко не исчерпывается. Они секретируют биологически активные соединения, включая хемотаксины, митогены и факторы роста, которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию, репликацию и синтез соединительной ткани.

Становится очевидным, что атеросклероз представляет собой процесс, для которого характерны фундаментальные закономерности, свойственные любому воспалению: воздействие повреждающего фактора (окисленных ЛПНП), клеточная инфильтрация, фагоцитоз и формирование соединительной ткани.

Это сходство еще более усилится, если принять во внимание, что в клеточном инфильтрате на любых этапах формирования атеросклеротической бляшки присутствуют Т-лимфоциты, что свидетельствует о роли иммунных, а возможно, и аутоиммунных механизмов. Не исключено, что антигенами, на которые реагируют Т-лимфоциты, являются окисленные ЛПНП.

Миграция из медии в интиму ГМК и фибробластов с их последующей пролиферацией под влиянием стимуляторов (факторов роста), синтезируемых макрофагами, является облигатным этапом атерогенеза. Роль фибробластов очевидна и заключается в синтезе соединительно-тканного матрикса бляшки. Аналогичную роль играют и ГМК. Они способны к синтезу и секреции некоторых форм коллагена, эластических волокон и протеогликанов. Эту функцию выполняют ГМК так называемого синтетического (а не контрактильного) фенотипа, для которых характерны небольшое количество миофиламентов, гипертрофия аппарата Гольджи и эндоплазматического ретикулума. Помимо синтеза соединительной ткани ГМК способны захватывать ЛПНП и, как и макрофаги, трансформироваться в пенистые клетки. Основные этапы атерогенеза представлены на схеме 3.

Схема 3. Патогенез атеросклероза

На ранних стадиях атеросклероз представлен так называемыми липидными полосками, которые содержат пенистые клетки, богатые ХС и его эфирами. В последующем вокруг зоны накопления липидов развивается соединительная ткань и происходит формирование фиброзной атеросклеротической бляшки. Этот процесс обычно занимает несколько десятилетий. У лиц пожилого возраста фиброзные атеросклеротические изменения сосудистой стенки рассматриваются как закономерное, хотя и отнюдь не облигатное явление. В тех случаях, когда клинические проявления этого процесса возникают в возрасте до 60 лет, говорят о преждевременном или раннем атеросклерозе.

Согласно принятой в настоящее время концепции, клиническое и прогностическое значение коронарного атеросклероза определяется стадией развития и морфологическими особенностями атеросклеротических бляшек. На относительно ранних этапах формирования они содержат большое количество липидов и имеют тонкую соединительно-тканную капсулу. Это так называемые ранимые, или желтые, бляшки, которые занимают лишь небольшую часть окружности сосуда, то есть являются эксцентрическими. Благодаря своей эластичности и небольшим размерам они обычно не вызывают гемодинамически значимого сужения КА и нередко не выявляются при коронароангиографии. На периферии желтых бляшек расположены Т-лимфоциты, секретирующие гамма-интерферон, который ингибирует синтез коллагена ГМК и тем самым препятствует укреплению фиброзной капсулы бляшки. Тонкая соединительнотканная оболочка желтых бляшек может быть повреждена как в связи с воздействием гемодинамических факторов (перепады давления в сосуде, компрессия и растяжение стенки), так и в результате того, что содержащиеся вблизи оболочки макрофаги и тучные клетки вырабатывают протеиназы (коллагеназу, желатиназу, стромелизин), которые способны разрушить защитный интерстициальный матрикс. Эрозия или разрыв соединительно-тканной капсулы желтых бляшек происходят у края бляшки возле интактного сегмента КА.

Нарушение целостности фиброзной капсулы приводит к контакту содержащихся в бляшке детрита и липидов с тромбоцитами и к немедленному формированию тромба. Выделение тромбоцитами тромбоксана А2 и других вазоактивных субстанций может привести к спазму КА. В результате развивается так называемый острый коронарный синдром — нестабильная стенокардия или мелкоочаговый инфаркт миокарда (при пристеночном тромбозе КА), крупночаговый инфаркт миокарда (при окклюзирующем тромбозе КА). Другим проявлением разрыва атеросклеротической бляшки может быть внезапная смерть (схема 4).

На поздних стадиях развития фиброзные бляшки представляют собой плотные ригидные образования, имеющие прочную сбединительно-тканную капсулу и содержащие относительно мало липидов и много фиброзной ткани. В отличие от ранимых желтых бляшек, сквозь капсулу которых просвечивают липиды, их называют белыми. Такие бляшки обычно расположены концентрически (по всей окружности сосуда), вызывают гемодинамически значимое (на 75% и более) сужение КА и, таким образом, являются морфологическим субстратом синдрома стабильной стенокардии напряжения.

Возможность разрыва плотной фиброзной капсулы белой бляшки не исключена, однако значительно менее вероятна, чем желтой бляшки. Даже у больных, имеющих стенозирующее поражение нескольких КА, риск возникновения осложнений (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии) связан в основном не с эволюцией фиброзных бляшек, а с возможностью разрыва находящейся на более ранней стадии развития желтой бляшки, которая может не выявляться при коронарографическом исследовании и не вызывать нарушений коронарного кровотока.

Схема 4. Осложнения коронарного атеросклероза

В связи с тем значением, которое в настоящее время придают ранимым (желтым) бляшкам в генезе острого коронарного синдрома, предупреждение их образования рассматривается как основная цель гиполипидемической терапии при первичной и особенно при вторичной профилактике ИБС. В некоторых исследованиях показано, что терапия статинами способна стабилизировать атеросклеротическую бляшку, то есть укрепить ее капсулу и уменьшить вероятность разрыва.

Классификация гиперлипопротеидемий

В зависимости от увеличения в плазме крови содержания ЛП того или иного класса традиционно выделяют 6 основных типов ГЛП в соответствии с классификацией Фредрикксена, принятой ВОЗ (табл. 2).

Таблица 2. Классификация гиперлипопротеидемий (ВОЗ)

«у» — увеличение

ГЛП того или иного типа представляет собой скорее лабораторный феномен, чем клинический синдром или, тем более, нозологическую единицу. Классификация Фредрикксена не учитывает уровень ЛПВП и не дает возможности разделить ГЛП на первичные и вторичные формы (см. ниже). ГЛП I, III и V типов встречаются крайне редко, причем I и V типов — только в педиатрической практике. Таким образом, у взрослых речь вдет обычно о ГЛП IIа, IIв и IV типов, которые, как правило, легко дифференцируются по уровню ХС и ТГ. Тем не менее, в ряде случаев установить тип ГЛП по уровню липидов не удается и оказывается необходимым применение сложных методов типирования ГЛП. Идентификация типа ГЛП необходима не только для оценки коронарного риска, но и для выбора диетической и медикаментозной гиполипидемической терапии.

Клиническая классификация ГЛП предполагает выделение первичных и вторичных форм; первичные ГЛП в свою очередь подразделяются на моногенные и полигенные (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая классификация гиперлипопротеидемий

Подавляющее большинство всех ГЛП приходится на так называемую первичную полигенную ГЛП, то есть на банальные случаи гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии, сплошь и рядом встречающиеся в повседневной практике. Этот термин подчеркивает, что наследственная предрасположенность определяется не какой-либо локальной генетической аномалией, а совокупностью генов, идентификация которых представляется весьма проблематичной. В происхождении полигенной ГЛП ведущую роль играют такие факторы, как характер питания, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела. Выявление и коррекция полигенной ГЛП являются основными задачами профилактики ИБС.

Первичные моногенные ГЛП представляют собой генетические заболевания, передающиеся по аутосомно-доминантному или рецессивному типу с четким характером наследования в семьях. Обычно ГЛП выявляется не менее чем у половины близких родственников больных. На дoлю первичных моногенных ГЛП приходится около 10−15% всех случаев ГЛП.

Семейная гиперхолестеринемия (СГ) является аутосомно-доминантным заболеванием, вызванным дефектом гена, кодирующего структуру и функцию рецептора к апопротеидам В/Е. У больных с гетерозиготной формой СГ, которая встречается с частотой один случай на 350−500 человек в общей популяции, функционирует половина В/Е рецепторов, в связи с чем уровень ХС оказывается повышенным примерно вдвое (до 9−12 ммоль/л). Гиперхолестеринемия возникает с момента рождения и сохраняется на всю жизнь. В подавляющем большинстве случаев выявляется ГЛП IIа типа (повышение уровня ХС при нормальном содержании ТГ), однако у некоторых больных может быть ГЛП IIв типа (повышение уровня ХС и ТГ). Практически патогномоничным признаком гетерозиготной формы СГ является ксантоматоз, то есть отложение эфиров холестерина в сухожилиях, приводящее к их резко выраженному утолщению. Наиболее доступным для обследования является ахиллово сухожилие. Его ксантоматоз вызывает деформацию стопы и необходимость в ношении ортопедической обуви. Весьма характерен также ксантоматоз сухожилий экстензоров кисти. Может выявляться и липидная дуга роговицы. Основное значение СГ заключается в преждевременном возникновении ИБС, которая у мужчин обычно развивается на 4−5−м десятилетии жизни, а у женщин — на 10 лет позже. Диетическую и медикаментозную терапию СГ следует начинать в раннем детском возрасте и проводить в течение всей жизни.

Гомозиготная форма СГ встречается крайне редко — с частотой один случай на 1 миллион населения. У подобных больных полностью отсутствуют рецепторы к апопротеидам В/Е, в связи с чем уровень ХС может достигать 20−40 ммоль/л. Обычно ИБС развивается не позже 20−летнего возраста; описано и ее возникновение в первые годы жизни. Для пациентов с гомозиготной СГ характерно наличие не только ксантоматоза сухожилий, но и эруптивных ксантом на ягодицах, коленях, локтях, слизистой оболочке полости рта. В связи с тем, что у подобных больных медикаментозная терапия неэффективна, средствами выбора являются плазмаферез или плазмосорбция. Наиболее радикальные результаты могут быть получены при трансплантации печени: В/Е рецепторы гепатоцитов донорской печени быстро нормализуют уровень ХС.

Семейная комбинированная гиперлипидемия (СКГ) встречается примерно у одного из 100 человек. Передается по аутосомно-доминантному типу. Точная природа СКГ неизвестна, предполагают, что в ее основе лежит гиперпродукция апо В-100. Для липидного спектра больных с СКГ характерен полиморфизм: у одних пациентов выявляется IIа тип ГЛП (изолированная гиперхолестеринемия), у других — IIв тип ГЛП (повышение уровня ХС и ТГ), у третьих — ГЛП IV типа (изолированная гипертриглицеридемия). Такой же полиморфизм характерен для родственников больных. Интересно, что тип ГЛП может неоднократно меняться на протяжении жизни больного. Уровень ХС обычно составляет от 6,5 до 8,5 ммоль/л, а содержание ТГ не превышает 4,5 ммоль/л. Чаще всего признаки СКГ возникают у взрослых, но она может проявиться и у детей. Основное значение СКГ заключается в преждевременном развитии ИБС. От семейной гиперхолестеринемии СКГ отличается отсутствием ксантоматоза сухожилий. Медикаментозную терапию МКГ проводят исходя из того типа ГЛП, который имеется на данный момент.

Семейный дефект аполипопротеида В-100 является аутосомно-доминантной генетической аномалией, при которой значительно повышен уровень ЛПНП (IIа тип ГЛП). Дефект вызывается мутацией единственного нуклеотида, приводящей к замещению аргинина на глютамин в апо В-100, в результате чего уменьшается сродство ЛПНП к рецепторам В/Е. Семейный дефект апопротеида В-100 встречается с несколько меньшей частотой, чем семейная гиперхолестеринемия, и отличается от нее отсутствием сухожильных ксантом и более низким уровнем ХС. В сложных диагностических случаях требуется применение методов молекулярного анализа. Для лечения применяют статины, секвестранты желчных кислот и никотиновую кислоту.

Цисбеталипопротеидемия (ГЛП III типа) относится к наиболее редким моногенным формам первичных ГЛП и встречается с частотой 1 случай на 5000 населения. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу и связано с наличием мутантной формы апо Е (апо Е2). Поскольку этот апопротеин опосредует связывание ремнантных частиц, образующихся при катаболизме ХМ и ЛПОНП с В/Е рецепторами печени с их последующим извлечением из крови, уровень этих частиц значительно возрастает, что проявляется повышением как содержания ХС, так и ТГ в плазме крови. Ремнантные частицы, накапливающиеся в крови при ГЛП III типа, называются бета-ЛПОНП, поскольку они характеризуются более быстрой подвижностью при электрофорезе, чем обычные ЛПОНП. Отсюда и происходит название данной аномалии — дисбеталипопротеидемия. Для формирования ГЛП III типа недостаточно наличия генетического дефекта, необходимы и другие факторы — гипотиреоидизм, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление алкоголем. Поэтому заболевание, как правило, развивается у взрослых. Клинические признаки дисбеталипопротеидемии могут включать линейный ксантоматоз складок ладоней и пальцев, а также тубероэруптивные ксантомы. При ГЛП III типа возникает распространенный атеросклеротический процесс с поражением коронарных, сонных, почечных артерий и сосудов конечностей. Диагноз устанавливают с помощью идентификации изоформ апо Е.

Дисбеталипопротеидемия весьма чувствительна к диетической терапии, и резкое ограничение потребления насыщенных жиров наряду со снижением избыточной массы тела нередко устраняет нарушение липидного состава плазмы крови. При медикаментозной терапии предпочтение отдают фибратам и статинам.

Семейная эндогенная гипертриглицеридемия (СЭГ) встречается примерно у одного из 300 человек и характеризуется повышением уровня ЛПОНП (IV тип ГЛП). Уровень ТГ обычно составляет от 200 до 500 мг/дл (2,3−5,7 ммоль/л), содержание ХС нормально или несколько повышено, а уровень ХС ЛПНП понижен. Риск ИБС увеличен в умеренной степени. В редких случаях СЭГ проявляется как ГЛП V типа с содержанием ТГ>1000 мг/дл (11,3 ммоль/л) и гиперхолестеринемией. При этом варианте СЭГ риск ИБС значительно повышен. Кроме того, существует реальная опасность развития острого панкреатита. Проводится терапия, направленная на снижение уровня ТТ (диета с ограничением жира, фибраты).

Семейная хиломикронемия (СХ) встречается крайне редко и характеризуется повышением уровня циркулирующих ХМ, которые сохраняются в плазме крови спустя 12 ч голодания. На наличие ХМ указывает сливкообразный слой над супернатантом. Уровень ТГ может превышать 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), содержание ХС остается нормальным или несколько повышается. СХ возникает вследствие снижения активности липопротеидлипазы в результате ее генетического дефекта или образования мутантных форм апо С-II, который является ее активатором. СХ наследуется по аутосомно-рецессивному типу, возникает у детей и проявляется абдоминальными болями и панкреатитом. Характерно наличие эруптивных ксантом, которые могут занимать большую часть поверхности кожи. Эффективна диетическая терапия, заключающаяся в ограничении потребления жиров до 10% от общей калорийности рациона.

Вторичные ГЛП осложняют течение ряда заболеваний и синдромов, а также могут быть связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов. У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом часто выявляется гипертриглицеридемия, обусловленная усилением синтеза ЛПОНП и сочетающаяся со снижением уровня ХС ЛПВП. При злоупотреблении алкоголем также нередко наблюдается гипертриглицеридемия (ГЛП IV типа), которую связывают с образованием дополнительного пула свободных жирных кислот вследствие окисления этанола в печени. Гипотиреоз может быть причиной обратимой ГЛП IIа и IIв типов, а в редких случаях — и решающим фактором возникновения ГЛП III типа (дисбеталипопротеидемии). У больных с механической желтухой вследствие избыточного поступления в кровь лецитина синтезируются аномальные ЛП-Х, что сопровождается повышением уровня ХС и ТГ в плазме крови. Содержание ХС и ТГ также закономерно увеличивается у больных с нефротическим синдромом, при котором наиболее часто встречаются IIа и IIв типы ГЛП. К ГЛП может привести терапия некоторыми лекарственными препаратами. Хорошо известно, что тиазидные диуретики повышают уровень как ХС, так и ТГ, а бета-блокаторы уменьшают концентрацию ХС ЛПВП и увеличивают содержание ТГ.

Основное значение в коррекции вторичных ГЛП принадлежит выявлению и лечению основного заболевания. В частности, показано, что адекватная заместительная гормональная терапия обычно приводит к нормализации уровня липидов у больных с сахарным диабетом и гипотиреозом, аналогичный эффект наблюдается в случае отказа от потребления спиртных напитков при индуцированной алкоголем гипертриглицеридемии. Больным с необратимыми органическими изменениями (хронические заболевания почек, билиарный цирроз печени) необходима гиполипидемическая терапия.

Гиполипидемическая терапия рассматривается в настоящее время в качестве одной из основных задач здравоохранения. Она проводится в рамках первичной профилактики ИБС (при еще не развившемся заболевании) либо вторичной профилактики (у больных ИБС). Рядом крупных исследований доказано, что диетическая и медикаментозная холестеринпонижающая терапия уменьшает заболеваемость ИБС и смертность от нее. Максимальный благоприятный эффект наблюдается у лиц с высоким риском развития ИБС. При уровне ХС сыворотки крови выше 6,2% ммоль/л снижение уровня ХС на 1% означает уменьшение риска возникновения ИБС на 2−3%. Поскольку с помощью диеты и медикаментозной терапии уровень ХС у подавляющего большинства пациентов удается понизить на 20−30%, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС (или ее осложнений) на 40−60% и более. Достижение идеальных значений ХС у населения является абсолютно нереальной задачей даже в наиболее развитых странах. Поэтому мероприятия по первичной профилактике ИБС считаются показанными лишь лицам с достаточно высоким уровнем ХС и наличием ряда других факторов риска ИБС.

Особенно важное значение пиполипидемической терапии придают у пациентов, относящихся к категории наиболее высокого риска: больных ИБС или другими формами атеросклероза (поражением сонных артерий или артерий нижних конечностей). Известно, что риск развития инфаркта миокарда и вероятность смерти у больных с документированной ИБС в 3−5 раз выше, чем в общей популяции. Достаточно распространенное мнение о том, что у больных ИБС момент для начала гиполипидемической терапии уже упущен, абсолютно неверно. Наиболее значительное улучшение прогноза ИБС способна обеспечить именно гиполипидемическая терапия, но отнюдь не антиангинальная, возможности которой в основном исчерпываются повышением качества жизни. Проведенными за последние годы крупными исследованиями по вторичной профилактике убедительно доказано, что комбинированная диетическая и медикаментозная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывает у части больных обратное его развитие, способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и значительно снижает заболеваемость инфарктом миокарда и уровень коронарной и общей смертности.

Оценка коронарного риска. Определение показаний к диетической и медикаментозной гиполипидемической терапии.

Современная тактика лечения ГЛП определяется степенью коронарного риска, который зависит как от уровня ХС, так и от наличия других факторов риска ИБС (табл. 4 и 5). Излагаемая ниже классификация риска и практические подходы к проведению гиполипидемической терапии приводятся в соответствии с общепринятыми международными критериями, содержащимися в рекомендациях ВОЗ (1995 г. и 1998 г.) и Американской Ассоциации Сердца (1994 г.).

Таблица 4. Классификация уровня холестерина

Таблица 5. Факторы риска ИБС

Примечание. Высокий ХС ЛПВП (>60 мг/дл-1,6 ммоль/л) считается отрицательным фактором риска. При его наличии из суммы факторов риска вычитается один фактор.

В качестве скринирующего обследования в настоящее время рекомендуется определять уровень общего ХС и ХС ЛПВП (не обязательно натощак) всем лицам, достигшим возраста 20 лет. Если уровень общего ХС оказывается приемлемым (<5,2 ммоль/л) и ХС ЛПВП составляет не менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л), то никаких специальных мероприятий не требуется и последующие анализы целесообразно проводить с интервалами в 5 лет, поскольку с возрастом уровень ХС имеет тенденцию к постепенному повышению. Если же общий ХС превышает 5,2 ммоль/л или ХС ЛПВП оказывается низким (<0,9 ммоль/л), то следует провести забор крови натощак, определить содержание общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП и рассчитать уровень ХС ЛПВП с помощью известной формулы Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС — ХС ЛПВП — ТГ/5. Эта формула применима при том условии, что уровень ТГ не превышает 400 мг/дл (4,5 ммоль/л). При этом значения всех показателей должны быть выражены в мг/дл. Если уровень липидов оценивается в единицах системы СИ (в ммоль/л), то формула Фридвальда приобретает следующий вид: ХС ЛПНП = общий ХС — ХС ЛПВП — ТГ/2,2.

Дальнейшая тактика зависит от рассчитанного уровня ХС ЛПНП и количества факторов риска ИБС, перечисленных в табл. 5. Если ХС ЛПНП нe превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), то ограничиваются рекомендациями общего характера и активного вмешательства не предпринимают. Аналогичной тактики придерживаются у лиц с ХС ЛПНП в пределах от 130 до 160 мг/дл, имеющих не более одного дополнительного фактора риска. Пациентам с этим же уровнем ХС при наличии двух и более дополнительных факторов риска показана диетическая терапия с целью уменьшения ХС ЛПНП до нормы (130 мг/дл и менее). При высоком уровне ХС ЛПНП (>160 мг/дл) и, тем более, очень высоком его уровне (>190 мг/дл) диетическая терапия (ограничение потребления ХС, насыщенных жиров и калорийности рациона) показана подавляющему большинству пациентов.

Вопрос о назначении медикаментозной гиполипидемичсской терапии рассматривается только при неэффективности диетической терапии. Критерии, определяющие необходимость проведения медикаментозной гиполипидемической терапии и тот уровень ХС ЛПНП, к которому следует стремиться (так называемый целевой уровень), представлены в табл. 6.

Таблица 6. Показания к медикаментозной гиполипидемической терапии и ее цели

Отсутствие возможности определять уровень ХС ЛПВП и, следовательно, ориентироваться на общепризнанные международные стандарты не может служить оправданием пассивности при решении вопроса о целесообразности проведения гиполипидемической терапии. В этом случае приходится довольствоваться более приблизительной оценкой риска ИБС.

Следует подчеркнуть, что проведение медикаментозной холестеринпонижающей терапии у лиц молодого возраста в рамках мероприятий по первичной профилактике считают нецелесообразным. При этом исходят из того, что медикаментозная терапия должна обеспечить реальное снижение риска ИБС в ближайшие 5−6 лет. Поэтому гиполипидемические препараты, как правило, не назначают мужчинам в возрасте до 35 лет и женщинам с сохраненной менструальной функцией. Исключение составляют лица с тяжелыми формами ГЛП, например, пациенты с семейной гиперхолестеринемией, с семейной комбинированной гиперлипидемией, а также с полигенной первичной ГЛП при уровне ХС ЛПНП более 220 мг/дл (5,7 ммоль/л).

Для определения правильной тактики ведения больного с ГЛП решающее значение имеет проведение полноценного клинического и лабораторного обследования, целью которого является дифференциация вторичных и первичных форм ГЛП, а среди последних — моногенных и полигонных вариантов. Особое внимание следует обратить на наличие таких внешних признаков ГЛП, как липоидная дуга роговицы, ксантелазмы или ксантомы. Необходимо осмотреть ладони для обнаружения ладонных полосок, локти, колени и ягодицы для выявления эруптивных ксантом, тыльные стороны ладоней и ступней, претибиальные бугорки и ахилловы сухожилия, чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий.

При решении вопроса о начале гиполипидемической терапии следует учитывать клинический статус больного. Лицам преклонного возраста, больным с плохим ближайшим прогнозом основного заболевания или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями холестеринпонижающую терапию не назначают.

Уровень липидов плазмы крови зависит от многих взаимосвязанных факторов: характера питания, массы тела, степени физической активности, потребления алкоголя, курения. Модификация образа жизни пациента заключается в комплексном воздействии на эти факторы. Повышению уровня ХС ЛПНП способствуют избыточное потребление насыщенных жиров, ХС и чрезмерная калорийность рациона. Гиподинамия приводит к снижению уровня ХС ЛПВП и к избыточной массе тела, которая ассоциируется с гиперлипидемией (особенно с гипертриглицеридемией) как непосредственно, так и через нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития сахарного диабета II типа. Ожирение, особенно так называемое центральное, или андроидное (с избыточным отложением жира на животе при худых бедрах и ягодицах), тесно связано с повышенной резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и с атерогенными сдвигами липидограммы, в частности, с высоким содержанием «мелких плотных» ЛПНП. Курение приводит к снижению уровня ХС ЛПВП примерно на 20%. Злоупотребление алкоголем является одной из причин повышения уровня ТГ, а в некоторых случаях провоцирует ГЛП I и V типов с гиперхиломикронемией и высокой гипертриглицеридемией, что чревато возникновением острого панкреатита. Широко известные сведения об антиатерогенном эффекте алкоголя, связанным с повышением уровня ХС ЛПВП, касаются лишь его потребления в минимальных количествах.

Основной целью диетической терапии является уменьшение риска ИБС посредством снижения потребления насыщенных жиров, ХС и общей калорийности рациона (табл. 7). Ликвидация калорического дисбаланса обычно требует не только ограничения калорийности пищи, но и повышения физической активности.

Таблица 7. Диетическая терапия гиперлипротеидемий

Примечание. Указанные проценты выражают долю от общей калорийности пищевого рациона.

Рекомендуемая диета является стандартной, эффективна при любых типах ГЛП и приводит к снижению как уровня ХС, так и ТГ сыворотки крови. При этом обеспечивается полноценность пищевого рациона, в том числе достаточное количество белка, незаменимых аминокислот, микроэлементов и витаминов.

Важное значение придается сбалансированному потреблению насыщенных, полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров. Известно, что при увеличении соотношения полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным более 2 нередко наблюдается нежелательное снижение уровня ХС ЛПВП.

Гиполипидемическая диета характеризуется ограничением потребления как жиров в целом, так и насыщенных жиров и ХС при относительном увеличении содержания полиненасыщенных жирных кислот. Количество белков практически не изменяется, так что поддержание калорийности рациона обеспечивается за счет увеличения потребления углеводов, причем главным образом сложных углеводов, а не рафинированных cахаров.

Диета I ступени заключается в ограничении очевидных источников ХС и насыщенных жиров и рекомендуется не только больным ИБС или лицам с повышенным риском ее развития, но всему населению, придерживающемуся обычного характера питания, свойственного западным странам. Она не требует радикального пересмотра сложившегося характера питания. Следует резко ограничить или исключить потребление продуктов, наиболее богатых ХС и насыщенными жирами: яичного желтка, печени, почек, мозгов, сала, сливочного масла, плавленых сыров, жирных сортов мяса, сметаны. При приготовлении пищи рекомендуется использовать только растительные масла (подсолнечное или оливковое) или мягкие маргарины. Потребление мяса ограничивается в связи с тем, что оно является основным источником ХС. Допускается потребление курятины и индюшатины без кожи, молодой баранины, телятины, постной говядины. Разрешены любые виды рыбы — как постной, так и жирной, морской и пресноводной. Ограничиваются молоко и молочные продукты. Допускается потребление молока с содержанием жира не более 1%, йогурта, сыра и творога с пониженным содержанием жира.

Основной акцент в питании делается на продукты растительного происхождения: картофель, рис, злаковые культуры, фрукты. В настоящее время при подборе подходящих источников пищи для больных с ГЛП все большее значение придают гороху, бобам и чечевице, особенно тем их сортам, которые богаты белками и растворимыми волокнами.

Диета II ступени требует достаточно жестких ограничений потребления насыщенных жиров и ХС. Исключаются такие продукты, как яичные желтки, печень, почки, мозги, сливочное масло, сало, жирные сорта мяса, цельномолочные продукты. Разрешены рыба, сыр и творог с пониженным содержанием жира. Можно употреблять все фрукты и овощи, бобовые и злаковые культуры. Поскольку для соблюдения диеты II ступени необходима консультация диетолога, ее применение ограничивается достаточно узким кругом лиц.

Гиполипидемические диеты проверены многолетней практикой, безопасны и настоятельно рекомендуются всем пациентам, нуждающимся в первичной или вторичной профилактике ИБС. Диета I ступени приводит к снижению уровня ХС плазмы крови на 5−7%, а диета II ступени — на 8−10%. Несмотря на такой относительно скромный эффект, у ряда больных, особенно у пациентов со IIв и IV типами ГЛП, удается добиться нормализации уровня ЛП, а у других — получить благоприятный фон для реализации действия гиполипидемических препаратов.

Интенсивная диетическая гиполипидемическая терапия у лиц с высокой мотивацией способна привести и к значительно большим результатам. В 1990 г. в США было завершено небольшое, но весьма показательное исследование по модификации образа жизни, в которое было включено 48 больных с ангиографически документированной ИБС. В течение года они соблюдали жесткую вегетарианскую диету. На долю жиров приходилось не более 10% от общей калорийности пищевого рациона, на долю углеводов — 70−75% калорийности; потребление ХС не превышало 5 мг в день.

Все пациенты отказались от курения и выполняли специальную программу физических тренировок. Контрольную группу составили больные, у которых проводилось обычное лечение. В основной группе удалось добиться снижения уровня общего ХС на 24%, а ХС ЛПНП — на 37%. Такой эффект обычно получают только с помощью медикаментозной (нередко комбинированной) гиполипидемической терапии. По данным повторных коронароангиографических исследований, степень стенозирования коронарных артерий у пациентов основной группы уменьшилась в среднем с 40 до 38%, а в контрольной группе увеличилась с 43 до 46% (различия статистически значимы). Кроме того, наблюдалось значительное (почти вдвое) уменьшение частоты приступов стенокардии, а также их тяжести и продолжительности. Это исследование является ярким примером того потенциального значения, которое имеет коррекция факторов риска ИБС.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Для здоровья сердца нужен смех

Проблемы бегунов на длинные дистанции. Часть 2

Аритмия, которая ведет к инсульту

Сердцу поможет ПЛАВИКС