13 июля 2002 00:00 |
Механизмы возникновения и метод коррекции эректильной дисфункции у больных с заболеваниями, передаваемыми половым путем
Сексуальное здоровье у больных заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП) не всегда оказывается благополучным, что, казалось бы, парадоксально: в эту группу входят лица, часто меняющих половых партнеров и проблема эректильной дисфункции (ЭД) на первый взгляд не должна их касаться. Но в жизни не всегда получается так. Частота ЭД у лиц с ЗППП по данным разных авторов от 17 до 37% [1, 7].
Эректильная дисфункция определяется как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности» [6]. Национальный институт здравоохранения США считает необходимым употреблять более точный термин «эректильная дисфункция», а не устаревшее слово «импотенция», несущее негативный подтекст. В настоящее время без всяких сомнений признается, что ЭД является хроническим и в значительной степени излечимым состоянием и, так как сексуальное здоровье является важным компонентом общего благополучия человека, то клиницистам следует считать сексуальное здоровье пациентов, таким же важным, как и их общее физическое здоровье.[8]
В венерологической практике – воздержание на определенный период – есть печальная необходимость, и это «палка о двух концах». Эпидемиологическая значимость ЗППП, безусловно, очень велика, но мы российские венерологи приходим к выводу, что длительная диспансеризация больных, во время которой они лишены половой жизни, приводит порой к печальным последствиям, в том отношении, что у третей части наших пациентов ухудшается качество сексуальной жизни в последующем. Есть ли абсолютная необходимость в абсолютном воздержании на период от 2 месяцев до 5 лет? В развитых странах давно решили этот вопрос в пользу больного. И при всех сексуально трансмиссивных заболеваниях (за исключением сифилиса, да и при сифилисе сроки укорочены в 2−3 раза) больной после излечения не проходит многократынх контрольных наблюдений, лишающих его радости сексуального общения. Многие наши манипуляции, связанные с введением лекарственных веществ в заднюю уретру (особенно на новокаине, блокирующем интероцептивную зону семенного бугорка) приводят сначала к временной, а затем, насаливаясь на психический компонент, — к стойкой ЭД. Поэтому при восстановлении физического здоровья, больные могут и должны жить половой жизнью, используя барьерный метод, если нет уверенности в полной элиминации таких микроорганизмов как вирусы, хламидии, уреаплазмы, бактерии.
Почему же у лиц перенесших ЗППП возникают проблемы? Внешние симптомы, например ослабление эрекции – лишь верхушка огромного айсберга. Причин может быть великое множество. Для удобства причины эректильной дисфункции можно разбить на 3 большие группы:
физические или органические причины (обусловлены соматическими заболеваниями);
психические причины — приводят к психогенной ЭД (при этом ЭД обусловлена психологической проблемой и чаще всего встречается у мужчин молодого возраста);
смешанные (сочетание физических и психологических причин).
Венерологам часто приходится сталкиваться с жалобами мужчин на ослабление эрекции при инфекционной патологии гениталий. Этих пациентов можно разделить на две группы:
с эректильной дисфункцией – как результатом диспареунии;
с эректильной дисфункцией, как психогенным состоянием после излечения от различных ЗППП.
В первой группе мужчины жалуются на то, что испытывают боли при фрикциях, дотрагивании до пениса, в результате воспаления или раздражении кожи полового члена при урогенитальном герпесе, кандидозном баланите, генитальных дерматозах. Секс перестает доставлять удовольствие, превращаясь в тяжелую работу с «потом и болью», снижается либидо. Существует несколько причин диспареунии у мужчин инфекционного генеза:
Основные физические причины диспареунии у мужчин* [7]
Воспаление или раздражение кожи полового члена (боль при касании или фрикциях, например, при урогенитальном герпесе, кандидозном баланите, генитальных дерматозах)
Простатит, простатодиния, гипертрофия простаты (боль после возбуждения, эякуляторная или постэякуляторная боль)
Воспаление семенных пузырьков (боль при эякуляции)
Патология яичка или его придатка (эякуляторная боль, боль при введении или касании):
А. Эпидидимит
Б. Орхит
В. Опухоль
Г. Травма
А. Боли в пояснице, спазм мышц спины, грыжа студенистого ядра
Б. Коксартрит
* Боль при сношении может привести к вторичной эректильной дисфункции как результату избежания ситуации связанной с болью
Часто дает острый болевой синдром при половом акте генитальный герпес, что быстро приводит к формированию порочного круга: пузырьковые высыпания – болезненные эрозии – диспареуния – снижение либидо – ЭД. Кроме того, вирусный ганглионит пояснично-крестцовой зоны может утяжелить функциональную ЭД органическим компонентом.
Кроме того, боль при сношении может быть не у мужчины, а только у партнерши в результате целой группы «женских» причин. Не получая удовольствия от полового акта, а тем более в случае доставления болезненных ощущений партнерше, у мужчины формируется доминанта неполноценности, либо замыкается условно-рефлекторная дуга: возбуждение – контакт – боль. Как следствие – вторичная эректильная дисфункция, остающаяся после излечения ЗППП.
Следовые реакции в виде ЭД у таких больных прямо коррелируют с возрастом, составляя в группе до 20 лет – 24,3 %. В период наибольшей сексуальной активности этот процент равен 18,2 и чаще является психогенией в результате неоднократного заражения и длительного лечения. В возрасте старше 35 лет с установленным ритмом сексуальной деятельности частота ЭД на фоне ЗППП нарастает ещё больше и составляет 26,4 %.
Таблица 1
Следовые реакции у больных, перенесших ЗППП
| | До 20 лет | 20 — 35 лет | Старше 35 лет |
| Эректильная дисфункция | 24,3 % | 18,2 % | 26,4 % |
Нами отслежена частота формирования ЭД у больных гонореей (табл. 2): в первые 3−4 месяца после излечения однократной гонореи ЭД формируется в 17,8%, в основном эта группа представлена молодыми мужчинами психастенического склада характера. Неоднократный эпизод гонореи у лиц старше 35 лет, в особенности при микст-инфекции формирует ЭД у 42,0 %, что связано с длительностью и особенностью тактики ведения таких больных: частые интрауретральные манипуляции, использование анестетиков, блокирующих чувствительность интероцепторов семенного бугорка.
Таблица 2
Частота формирования ЭД у больных гонореей
| | Число больных с ЭД / всего больных | Процент |
| Единичный эпизод гонореи | 77 / 432 | 17,8 |
| 3−4 эпизода гонореи | 50 / 202 | 24,8 |
| Неоднократный эпизод гонореи у лиц старше 35 лет | 34 / 81 | 42,0 |
Но ещё большую группу составляют больные с эректильной дисфункцией после излечения от различных негонококковых уретритов. Н.И. Скидан, оценивая структуру жалоб у мужчин (табл.3), страдающих урогенитальной хламидийной инфекцией, пришел к выводу, что в среднем ЭД у таких больных наблюдается в 7,9 %, причем, что интересно, чаще при моно-хламидийном поражении уретры. Ещё предстоит раскрыть причину данной закономерности, вероятно связанной с особенностями устанавливающихся взаимоотношений микро- и макроорганизма.
Таблица 3
Структура жалоб у больных мужчин с урогенитальным хламидиозом [2]
| Жалобы больных | | | Всего (n=432) | |||
| абс. | % | абс. | % | Абс. | % | |
| Чувство дискомфорта в уретре | 47 | 13,7 | 4 | 4,4 | 51 | 11,8 |
| Отсутствие субъективных ощущений | 139 | 40,6 | 44 | 48,9 | 183 | 42,4 |
| Эректильная дисфункция | 31 | 9,1 | 3 | 3,3 | 34 | 7,9 |
Достаточно часто не находятся какие-либо физические последствия инфекций: остаточные явления уретрита или простатита. В таких случаях нарушение эрекции вызвано эмоциональными переживаниями больного. И функциональные изменения в нервно-психической сфере при этом не связаны ни с этиологией заболевания, ни с развитием его осложнений. Такая особая форма неврастенического синдрома чаще встречается у лиц, полностью излечившихся от уретрита. [Ильин И.И., 1962; Kite E.C., Grimbel A. S., 1963].
В структуре различных невротических расстройств, психогенная эректильная дисфункция составляет 1,7 % у больных, и 35,4 % у переболевших, занимая первое место в структуре психогений (табл. 4).
Таблица 4
Частота различных невротических расстройств у больных и переболевших негонококковыми уретритами [1]
| Преобладающая невротическая реакция | Больные | Переболевшие |
| Неврастенический синдром: | | |
| депрессия | 56,7 | 16,5 |
| возбуждение | 20,0 | 7,6 |
| Сексуальные расстройства, в том числе эректильная дисфункция | 11,6 | 35,4 |
| Истерия | 1,7 | 2,5 |
| Синдром навязчивых состояний: | | |
| сифилофобия | - | 2,5 |
| гонофобия | 3,3 | 19,0 |
| дисморфофобия | 5,0 | 11,4 |
| Суицидальные мысли и попытки | 1,7 | 5,1 |
Длительно существующие выделения, а часто и полностью излеченный уретрит дают некоторым мужчинам с эмоциональной неустойчивостью повод заподозрить у себя неполноценность, ослабление половой функции. Больные с психастеническим складом могут часами рассматривать свою мочу, только и делают, что постоянно выдавливают капельки действительного или воображаемого слизистого секрета из своей многострадальной уретры. В результате формируется установка о недееспособности органа, подкрепленная парой неудачных контактов. [Осипов Л.К., 1965; Порудоминский И.М., 1968].
Большой отдельной проблемой являются незаразные генитальные дерматозы. Эти поражения полового члена при псориазе, себорейном дерматите, красном плоском лишае не дают болевых ощущений в области половых органов, но их наличие в 42% приводит к снижению самооценки и психоастенизации больных. Кроме того, широкое применение кортикостероидных препаратов в наружной мазевой терапии данных дерматозов, может вызвать кортикостероидную блокаду тестостероновых рецепторов, а в дальнейшем приводить к уменьшению их числа на мембране клеток и блокаде образования, что приводит к снижению чувствительности тканей половых органов к тестостерону. Между тем андрогенам принадлежит немаловажная роль в поддержании нормальной эрекции – посредством изменения клеточного метаболизма, мужские половые гормоны способны повышать готовность тканей полового члена к восприятию нервных импульсов.
Но на сегодняшний день можно выделить и ещё одну группу больных – в основном представленную «новыми русскими». Своеобразную группу уклонистов от «брачного» секса, скрывающихся за бизнес или за болезнь. Частые ЗППП в анамнезе, курение, алкоголь, высокий процент нервно-психического напряжения, постоянное ожидание социально-экономических изменений как в ту или иную сторону, а также и возможность злоупотребления гиперсексуальными стимулами (групповой секс, дорогие проститутки) ведут к потери прочности семейных связей и очень быстро приводят к ЭД.
Таким образом, на сегодняшний день сформировалась довольно многочисленная группа больных, нуждающаяся в поведении особого реабилитационного этапа, направленного на восстановление эректильной функции (определяемой, как способность достижения эрекции и поддерживания её). Отлично, если в этот период будут привлечены психотерапевт и/или сексопатолог и их лечебные мероприятия окажут необходимое воздействие. Но представьте здорового мужчину, которому нужно куда-то идти, выжидать своей очереди на приём, потом в присутствии врача манипулировать с банкой пониженного давления и проходить неприятные обследования.
Поэтому были определены критерии идеального лечения ЭД [5]. К ним относятся:
высокая эффективность и надежность лечения;
хорошая переносимость;
простота применения;
безболезненность;
лечение должно быть неинвазивным.
Фирмой «Пфайзер» был создан препарат Виагра (силденафил цитрат) –первое, а также единственное эффективное и надежное пероральное средство для лечения ЭД.
Виагра представляет собой сильнодействующий ингибитор фософдиэстеразы-5 и действует только в ответ на сексуальную стимуляцию. Препарат не оказывает прямого воздействия на гладкую мускулатуру полового члена, а действует локально, усиливая расслабляющее влияние окиси азота и таким образом облегчая естественный процесс эрекции. [3, 4].
В различных странах было проведено 21 двойное слепое, плацебо контролируемое клиническое исследование виагры с участием более чем 3000 мужчин, страдающих ЭД различной этиологии. Возраст больных составил от 19 до 87 лет. Длительность ЭД в среднем составляла 5 лет. В этих исследования виагру принимали по мере необходимости за один час до предполагаемой сексуальной активности. Во всех этих клинических исследованиях Виагра продемонстрировала статистически достоверное преимущество по сравнению с плацебо.[8]. Было установлено, что виагра в равной степени эффективно улучшает эрекцию, независимо от того, были ли больные старше или моложе 65 лет.
Виагра выпускается в виде таблеток, что устраняет необходимость инъекций (а до появления силденафила интрапениальные инъекции простагландинов были признаны золотым стандартом лечения ЭД), имплантантов или вакуумных констрикторов. Рекомендуется принимать одну таблетку за один час до предполагаемой сексуальной активности. Виагра действует только в ответ на сексуальную стимуляцию, позволяя эрекции возникать естественным путем во время секса. Рекомендуема доза – одна таблетка 50 мг; эту дозу можно увеличить до 100 мг или уменьшить до 25 мг в зависимости от эффективности и переносимости. В пределах этих дозировок эффективность виагры является дозозависимой. Максимальная рекомендуемая частота приема – 1 таблетка в сутки.
Длительное воздержание не только не увеличит сексуальный потенциал, но ещё и, приводя к застойному процессу в области малого таза как у мужчины, так и у его половой партнерши, вызывает формирование урогенитальной патологии, по тяжести сравнимой с уроном, наносящимся ЗППП. Регулярный и полноценный секс не только придает силы, вселяет уверенность, поднимает тонус и вообще приносит ощущение здоровья, он еще и реально лечит. Вряд ли есть лучший способ лечения конгестивного простатита.
Таким образом, ЭД у больных с ЗППП наблюдается в 17 –37 % случаев, у больных с генитальными дерматозами ЭД отмечается в 42 %. Виагра рекомендуется как препарат реабилитационного этапа у данной группы больных.
Список литературы
Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. М.: Медицина, 1991. С.143−147
Скидан Н.И. Хламидийная инфекция у мужчин. Дисс… канд. мед наук, Екатеринбург, 1998
Ballard SA, Gingell CJC, Price ME, Tang K, et al. Sildenafil, an inhibitor phosphodiesterase type 5, enhances nitric oxide mediated relaxation of human corpus cavernosum. International Journal of Impotence Research 1996; 8: 103 (abstract)
Boolell M, Allen MJ, Ballard SA, Gepi-Attee S, et al. Sildenafil: an orally active type 5 cyclic GMP-specific phosphodiesterase inhibitor for the treatment of penile erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 1996; 8:47−52
Montague DK, Barada HJ, Belker AM, Levine LA, et al. Clinical Guidelines Panel on Erectile Dysfunction: summary report on the treatment of organic erectile dysfunction. Journal of Urology 1996; 156: 2007−2011
NIH Consensus Development Panel on Impotence. Impotence. JAMA 1993; 270: 83−90
Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, Wiesner PJ. Sexually transmitted diseases. McGraw-Hill Book Company, USA, 1984; 1034 p.
VIAGRA (sildenafil) и эректильная дисфункция. Руководство для врача. Pfizer International Inc., 1998, 22 с.
Смотри также
13 июля 2002 | 00:07
Генитальный герпес и беременность
Частота генитального герпеса значительно увеличилась в последние годы, как и большинства других заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). По данным американских исследований, 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом, и каждый год регистрируется еще примерно 500000 новых случаев инфицирования. Таким образом, у каждого пятого жителя США обнаружены серологические признаки предшествующей инфекции вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2). Но только у 5% населения имеются клинические проявления, характерные для генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.
09 июля 2002 | 00:07
Антибактериальная терапия инфекций, передаваемых половым путем. Практическое руководство
Инфекции, передающиеся половым путем относятся к так называемым социопатиям, т.е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение, поэтому, требования к антибактериальным препаратам, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы, во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении).
17 июня 2002 | 00:06
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХЛАМИДИОЗЕ
Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 318 больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией. Установлено, что уменьшение количества CD4-лимфоцитов, снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток и ухудшение интерферонового статуса (снижение резервов образования ИФНa/b и ИФНg) являются наиболее патогенетически значимыми изменениями иммунитета у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией, которые целесообразно оценивать в качестве прогностических маркёров при первичном обследовании пациентов.
12 июня 2002 | 00:06
СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ И ПРОСТОГО ГЕРПЕСА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ГЕНИТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Повышение эффективности терапии хронической хламидийной инфекции (ХИ), обусловленной C. trachomatis, и простого герпеса с преимущественно генитальными поражениями (ПГГ) стало одной из важных клинических задач последних лет.
04 июня 2002 | 00:06
ГОНОРЕЯ - симптомы и лечение
Гонорея (gonorrhoea) - инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся в основном половым путем. Современное название болезни - гонорея - ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, hone-семя-+-rhoia- истечение).
