КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХЛАМИДИОЗЕ

Резюме. Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 318 больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией. Установлено, что уменьшение количества CD4−лимфоцитов, снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток и ухудшение интерферонового статуса (снижение резервов образования ИФНa/b и ИФНg) являются наиболее патогенетически значимыми изменениями иммунитета у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией, которые целесообразно оценивать в качестве прогностических маркёров при первичном обследовании пациентов.

Введение. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о важном значении клеточного звена иммунитета в элиминации хламидий из организма ^{[2, 3, 4]}. При этом ключевая роль принадлежит Т₁−хелперам (Th₁), обеспечивающим развитие реакций клеточного иммунитета ^{[6, 7, 8, 9]}. Возникновение Т-клеточного и макрофагального иммунодефицита способствует хронизации хламидийной инфекции, развитию рецидивов заболевания, а иногда и генерализованного течения заболевания ^{[1, 5]}. Наблюдаемые у части больных хроническим урогенитальным хламидиозом гипериммуноглобулинемия, поликлональная активация B-лимфоцитов, увеличение циркулирующих иммунных комплексов нередко ассоциированы с иммунопатологическими осложнениями заболевания ^[1]. Вместе с тем до настоящего времени отсутствуют четкие критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятное течение хронического урогенитального хламидиоза, что и послужило основанием для данного исследования.

Материалы и методы. Среди обследованных нами 318 больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией было 173 мужчины и 145 женщин (54,4% и 45,6% всех пациентов с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией соответственно). Возраст больных колебался от 15−ти до 65−ти лет. В возрасте 15−40 лет было 275 больных (86,5%), из них 146 мужчин (45,9%) и 173 женщины (54,1%). Старше 40 лет — 43 больных (13,5%). Только 64 человека (20,1%) из обследованных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией лиц имели локализованную неосложнённую форму заболевания с урогенитальными поражениями. У 254−х больных (79,9%) была установлена комбинированная (мультифокальная) и у 285 (89,6%) — осложнённая форма хронической хламидийной урогенитальной инфекции. Клинико-анамнестические и лабораторные данные позволили отнести к иммунокомпрометированным — 248, а иммунокомпетентным — 70 обследованных лиц. Диагноз у всех больных с хламидийной инфекцией был подтверждён находкой возбудителя методом флюоресцирующих антител в мазках-соскобах со слизистой урогенитального тракта и/или конъюнктивы, а у значительной части пациентов одновременно также и другими основными диагностическими тестами (выявление специфических антител в крови методом ИФА, ПЦР, культивирование возбудителей).

Для оценки состояния иммунной системы у всех 318−ти больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией был проведён анализ показателей 428 комплексных иммунологических тестов (иммунограмм) в динамике наблюдения. В общей сложности у больных определялись 68 специальных показателей иммунитета: количество лейкоцитов и их субпопуляций в периферической крови (абсолютное и относительное (%) содержание) — лейкоциты, моноциты, нейтрофилы, лимфоциты, CD3 (T-лимфоциты), CD4 (T-хелперы), CD8 (T-киллеры), коэффициент (соотношение) CD4/CD8, CD20 (B-лимфоциты), предшественники иммуноглобулинопродуцентов общие и по классам иммуноглобулинов — CD20 Ig, CD20 IgM, CD20 IgG, CD20 IgA, CD25 (рецептор ИЛ-2), HLA-DR, СD16 (натуральные киллеры); функциональные характеристики лейкоцитов и их субпопуляций в периферической крови — миграционная активность лейкоцитов — миграция лейкоцитов спонтанная, реакция торможения миграции лейкоцитов с митогенами — фитогемагглютинином (ФГА) (РТМЛ ФГА), конконавалином А (Кон А) (РТМЛ Кон А); реакция бластной трансформации лимфоцитов спонтанная (РБТЛ с) и с митогенами — РБТЛ ФГА, РБТЛ Кон А; CD25 и АЕ-РОК (количество “активных” T-лимфоцитов, связывающих антиген); активность натуральных киллеров; содержание общего (базального), a/b и g-интерферонов в сыворотке крови; содержание Ig общее и по фракциям — IgM, IgG, IgA, Ig E; РБТЛ с митогеном лаконоса (РБТЛ л); фагоцитоз у нейтрофилов — фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ), индекс завершённости фагоцитоза (ИЗФ), бактерицидность в НСТ-тесте — базальном (НСТ б) и стимулированном (индуцированном) (НСТ ст); лизосомально-катионный тест (ЛКТ); антифосфолипидные антитела против фосфатидилсерина (АФА-ф) и кардиолипина (АФА-к); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); содержание простат-специфического антигена (ПСА) и антиспермальных антител (АСА).

Результаты исследования. Результаты общеклинических и иммунологических лабораторных тестов при первичном обследовании иммунокомпрометированных и иммунокомпетентных пациентов с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией существенно отличались. Так, наиболее заметными отклонения от нормы показателей гемограммы были у пациентов с обострениями на фоне иммунодефицита и/или иммунопатологии. Для пациентов этих групп был характерен относительный лимфоцитоз до 41,4±2,8% и 44,2±2,1%, соответственно, (p_N<0,05) и тенденция к относительному моноцитозу до 8,6±0,8% и 9,4±0,9% (p_N>0,05), соответственно, в период ремиссии и ухудшение этих показателей при обострениях. Причём изменения этих показателей были заметно бoльшими у лиц с иммунопатологией в сравнении с больными с признаками иммунодефицита (p<0,05).

Для иммунокомпрометированных больных с иммунопатологией в сравнении с иммунокомпетентными пациентами были характерны также достоверные отличия от нормы количества тромбоцитов и СОЭ (24,2±1,0 и 6,2±0,9 мм/ч, соответственно, (p<0,05), а также 275,1±8,8 и 169,7±9,4*10⁹/л соответственно, (p<0,05)).

У иммунокомпрометированных больных преимущественно во время обострений отмечались отклонения от нормы в острофазовых реакциях — наличие С-реактивного белка, положительная проба Гесса (у 82,2% обследованных — 240 человек) — 0,324±0,022 (p_N<0,05), а также изменения протеинограммы, чаще всего в виде умеренной гипоальбуминемии и гиперглобулинемии преимущественно за счёт увеличения фракций a₂ и g. вне обострений (у 76,4% больных — 223 человека). В канун и разгар обострений с клиникой артропатий у больных часто регистрировалось резкое снижение уровня g-глобулина в крови.

При специальном иммунологическом обследовании больных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией нами были установлены основные отличия различных показателей иммунитета у иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией и их изменения в разных стадиях заболевания.

Так, было выявлено заметное увеличение абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов в группе иммунокомпрометированных пациентов с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией (2,15±0,12 и 0,74±0,03*10⁹/л в сравнении с 1,79±0,14 и 0,40±0,02*10⁹/л, соответственно, p<0,05), что служило подтверждением наличия иммунодефицита с нарушением, главным образом, функциональных характеристик клеточных факторов иммунитета.

Анализ количественных иммунологических показателей в группе иммунокомпрометированных больных урогенитальным хламидиозом показал, что у таких пациентов имеется существенное стойкое снижение количества всех Т-лимфоцитов (CD3), составлявшее 0,782±0,07*10⁹/л (>30% ниже нормы), а также выраженное уменьшение количества лимфоцитов субпопуляций CD4 — до 0,328±0,02*10⁹/л (>50% ниже нормы), CD8 — до 0,385±0,04*10⁹/л (>20% ниже нормы) и отношения количества лимфоцитов субпопуляций CD4/CD8 — до 0,7±0,01(>30% ниже нормы). Важно отметить, что эти параметры у иммунокомпрометированных больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией были не только значительно меньше нормы (p_N<0,05), но и существенно ниже аналогичных показателей в группе иммунокомпетентных больных (p<0,05).

Кроме того в этой же группе иммунокомпрометированных больных с урогенитальным хламидиозом установлено повышение абсолютного количества CD20−лимфоцитов (B-лимфоцитов) — до 0,490±0,01*10⁹/л (>20% выше нормы), CD16−лимфоцитов (NK-клеток) — до 0,448±0,02*10⁹/л (>10% выше нормы) с одновременным ухудшением их функ­циональной активности, связанной как с лимфокиновой продукцией, так и кил­лерной активностью, что подтверждалось иммунологическими тестами, характеризующими функции соответствующих иммуноцитов.

У иммунокомпрометированных пациентов с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией отмечались значительные изменения функций фагоцитирующих клеток, связанные прежде всего с нарушением завершённости фагоцитоза и процессов внутриклеточного переваривания, чему соответствовали большие отклонения характеризующих эти функции иммунологических показателей от нормы (p<0,05) и от аналогичных параметров иммунокомпетентных больных (p<0,05), а именно: фагоцитарное число (ФЧ) у них было понижено и составляло 58,4±2,9% (>10% ниже нормы), индекс завершённости фагоцитоза (ИЗФ) — 0,5±0,06 (>50% ниже нормы), НСТ базальный — 5,2±1,9% (>10% ниже нормы) и НСТ стимулированный — 19,4±2,8% (>50% ниже нормы).

Кроме того, результаты изучения РТМЛ-а, позволяющей судить о потенциальной способности лимфоцитов продуцировать цитокины, и содержания ЦИК, с которыми прямо связана угроза развития иммунопатологических осложнений в виде иммунокомплексной патологии, у иммунокомпрометированных больных урогенитальным хламидиозом показывают существенно более значительные в сравнении с иммунокомпетентными больными отклонения этих параметров от нормы: эти показатели составляли 0,14±0,007 г/л (>40% выше нормы) для ЦИК, 2,4±0,4% (>90% ниже нормы) для РТМЛ-а.

Данные исследования киллерной функции CD16−лимфоцитов и состояния интерферонового статуса позволяют говорить о снижении активности натуральных киллеров и серьёзных изменениях в системе интерферона у всех больных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией. Однако они были наиболее выражены, достигая степени настоящей интерфероно­дефицитности, у иммунокомпрометированных пациентов, у которых имелись: снижение активности CD16−клеток до 38,8±0,1% (>10% ниже нормы), повышение содержания ИФН_баз до 17,2±0,8 МЕ/мл (>70% выше нормы), снижение ИФН_стим a/b до 92,4±6,2 МЕ/мл (>60% ниже нормы) и снижение ИФН_стим g до 40,1±3,2 МЕ/мл (>60% ниже нормы), — определявшиеся уже при первичном обследовании.

Нам не удалось показать достоверные отличия уровней иммуноглобулинов классов M, G и A у иммунокомпрометированных пациентов от нормы, если ориентироваться на пределы колебаний этих показателей у здоровых людей. Вместе с тем, если ориентироваться на средние уровни содержания иммуноглобулинов, то у иммунокомпрометированных пациентов концентрация IgG в крови будет иметь явную тенденцию к заметному превышению нормы (16,2±0,54 г/л, что >35% выше среднего значения нормы — 12,0 г/л). Мало того: чем более были выражены у больного признаки иммунодефицита, чем бoльшие нарушения в системе клеточных показателей иммунитета у него отмечались, тем чаще приходилось наблюдать так называемые “диагностические титры” IgG. Например, встречаемость IgG в диагностическом титре (>32) в группе иммунокомпрометированных больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией — 25,8% (среднегеометрический титр — 18,4:/?0,2), в группе иммунокомпетентных пациентов — 14,3% (среднегеометрический титр — 8,4:/?0,2).

При исследовании уровня IgE в крови пациентов хронической хламидийной урогенитальной инфекцией установлено значительное превышение нормы показателя у иммунокомпрометированных больных — 64,4±6,2 МЕ/мл, >25% выше нормы (p<0,05). При этом среди последних наиболее высоким уровень IgE оказался у больных с иммунопатологическими осложнениями — 72,2±9,2 МЕ/мл, >40% выше нормы (p<0,05).

В группе иммунокомпрометированных больных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией находок антифосфолипидных антител (к кардиолипину и фосфатидилсерину) было больше, чем в группе, состоящей только из иммунокомпетентных пациентов с урогенитальным хламидиозом или здоровых лиц — у 20,6% (>100% выше нормы, т.е. вдвое чаще).

В группе иммунокомпрометированных больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией существенно выше нормы (p<0,05) было содержание сывороточного b₂−микроглобулина. Оно составляло 3,4±0,2 мг/л, что >35% выше нормы.

В случае находки HLA B-27 фенотипа у иммунокомпрометированного больного урогенитальным хламидиозом по нашим наблюдениям очень велика вероятность развития иммунопатологических осложнений со стороны опорно-двигательной системы.

Наконец, у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией мужчин нами обнаружены дополнительные признаки, могущие служить прогностическими из-за своей прямой жёсткой связи с наличием иммунокомпрометированности, с одной стороны, и развитием в дальнейшем тяжёлых форм болезни, в том числе разнообразных осложнений, включая урологические, с другой. К таким можно отнести повышение уровня ПСА и АСА, составляющих у иммунокомпрометированных мужчин с урогенитальным хламидиозом 8,5±0,2 нг/л (>325% выше нормы) и 274±15,6 нг/л (>265% выше нормы).

Заключение. Таким образом, выявляемые уже при первичном обследовании анамнестические, клинические и лабораторные признаки иммунокомпрометированности у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией являются важными прогностическими маркёрами наиболее неблагоприятного развития болезни, отличающегося высокой частотой тяжёлых форм и осложнений, и могут стать основой конструирования патогенетически наиболее корректного комплексного лечения для каждого из больных индивидуально. По-видимому, уменьшение количества CD4−лимфоцитов, снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток и ухудшение интерферонового статуса являются наиболее патогенетически значимыми изменениями иммунитета у больных хронической хламидийной урогенитальной инфекцией, которые целесообразно оценивать в качестве прогностических маркёров при первичном обследовании пациентов. Эти же показатели в дальнейшем использовались нами и в качестве критериев выбора адекватной терапии и оценки эффективности лечения (при определении в динамике).

Литература:

Хламидиоз: найти и обезвредить

Герпес: диагностика и лечение

Как уберечься от вируса СПИДа?

Генитальный герпес

Заразный секс