ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

Увеличение частоты перитонита как осложнения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости, рост числа больных пожилого и старческого возраста, сохраняющаяся высокая летальность у больных с острым разлитым перитонитом (ОРП) делают актуальным поиск новых методов лечения этого грозного осложнения.

Методические рекомендации, посвященные этой проблеме, могут в какой-то мере улучшить результаты лечения ОРП не только на центральной клинической базе нашей области, но и в других ЛПУ, включая центральные районные больницы. В то же время нам хотелось бы, чтобы районные хирурги лучше и отчетливее представляли современные возможности некоторых новых технологий в лечении ОРП, что позволит им более активно и своевременно привлекать коллег из областной клинической больницы для оказания специализированной помощи этой тяжелой категории пациентов.

Коллектив авторов будет благодарен за предложения и замечания по форме и содержанию данных методических рекомендаций.

Актуальность проблемы лечения острого разлитого перитонита обусловлена высокой частотой этого осложнения (Колесов А. П. и др., 1989; Каримов Ш. И, Бабаджанов Б. Д., 1994), увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста (Бондарев В. И., 1986, 1990), удручающе высокой летальностью при разлитом перитоните, достигающей в терминальной стадии заболевания 50 — 70 % (Савчук Б. Д., 1979; Савельев В. С., 1986; Zeiboff A. R., Saroff M. S., 1987).

В монографиях, посвященных проблеме острого перитонита, вышедших за последние десятилетия (Савчук Б. Д., 1979; Шалимов А. А. и др., 1981; Маномах Е. С., 1985; Попов В. А., 1985; Струков А. И. и др., 1987; Шелестюк П. И.,1988; Каримов Ш. И., 1994) подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов развития острого перитонита. Однако эта проблема далека от исчерпывающего разрешения. Остается много недостаточно ясных и спорных аспектов.

По мнению большинства авторов, важнейшим звеном в комплексном лечении ОРП является санация брюшной полости. За длительную историю лечения перитонита предложено более 100 различных методов этой санации. Многие из них не прижились, имея лишь историческое значение; эффективность других спорна или недостаточна, некоторые из них громоздки, дороги или опасны.

Даже самая тщательная интраоперационная санация брюшной полости не позволяет добиться полной стерильности брюшины (Мильков Б. О., Шамрей Г. П., Куначек Ф. Г., 1985; Шалимов А. А., Шапошников В. И., Пинчук М. Н., 1981). Это диктует необходимость применения методов выведения патогенной микрофлоры из брюшной полости в послеоперационном периоде.

В. М. Буянов и соавт. (1986) предложили проводить в послеоперационном периоде систематическую лапаростомическую санацию и туалет брюшной полости. Имеются предложения о применении динамической лапароскопии и фракционного диализа в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом (Голиков А. В. и соавт., 1989). Однако до сих пор в литературе нет четких показаний к лапаростомии, не разработаны критерии относительно сроков, кратности плановых (программируемых) санационных релапаротомий, интервалов между ними, их эффективности. Имеются принципиальные противники активных релапаротомий и лапаростомии при перитоните.

Другим, не менее важным аспектом острого перитонита является борьба с интоксикацией (Савчук Б. Д., 1979; Попов В. А., 1985; Савельев В. С., 1986 и др.). Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации при перитоните является поражение печени, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) этого органа (Арчаков А. И., 1985). Она обеспечивает инактивацию ксенобиотиков и токсических продуктов метаболизма. Угнетение МОС утяжеляет течение перитонита. В связи с этим ведется поиск простых электрохимических систем с использованием различных переносчиков кислорода, моделирующих некоторые функции МОС. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия, получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия (Гостищев В. К., 1989; Козлов В. А., Давыдова Н. С. и соавт., 1994).

Однако до настоящего времени в литературе нет единодушия относительно оптимальной концентрации гипохлорита натрия при наружном, полостном и внутривенном применении, его эффективности и безопасности; недостаточно изучен механизм его терапевтического воздействия.

Кроме того, в последние годы все шире стали использоваться различные методы экстракорпоральной детоксикации при различных тяжелых эндотоксикозах, в том числе при перитоните. Однако эти методы дороги, громоздки, небезопасны и не всегда приносят ожидаемый эффект (Лопухин Ю. М. и соавт., 1985; Сазонов А.М. и соавт., 1987).

Таким образом, целью нашего исследования является выработка опимального лечебного алгоритма при ОРП с применением методики лапаростомии и программированных санационных релапаротомий, гипохлорита натрия и некоторых экстракорпоральных методов детоксикации.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) разработка показаний к лапаростомии и срокам плановых санаций брюшной полости

2) определение оптимальной концентрации гипохлорита натрия, а также кратности и продолжительности его внутривенного введения

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. 1. Современный взгляд на патогенез перитонита

Острый перитонит в настоящее время по прежнему представляет серьезную хирургическую проблему. По данным различных авторов, летальность при этом заболевании колеблется от 5 до 50%.(Ковалев М. И., Фурмашко Н. Ф., 1993) , а при разлитом перитоните — до 70% (Савчук Б. Д., 1979; Савельев В. С., 1986; Гостищев В. К., 1992).

Столь высокий процент осложнений и летальных исходов при перитоните видится многими авторами как следствие многообразных патогенетических механизмов, задействованных при данном заболевании, многие из которых на настоящий день изучены недостаточно. Представление о ведущих механизмах перитонита с течением времени претерпели определенную трансформацию. В настоящее время проблема перитонита все больше рассматривается как проблема воспаления.

Перитониит — воспаление брюшины — представляет собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функции всех систем организма (Гостищев В. К. и соавт., 1998). Воспаление является следствием комплексной местной реакции организма в ответ на повреждение его тканей различными патогенными раздражителями- агрессивными стимулами, развивающееся в результате взаимодействия организма с многочисленными патогенными факторами внешней и внутренней среды организма (Струков А. А., 1987). В своей фазности течения морфологическая картина при перитоните повторяет основные этапы, типичные для классического острого экссудативно-деструктивного воспалительного процесса.

Первую фазу — альтерацию, обозначают еще как биохимическую фазу воспаления, т.к. при этом в тканях возникает ряд обменных нарушений, которые обусловлены продукцией ряда биологически активных веществ- медиаторов воспаления. К последним, в первую очередь, относят биогенные амины, эйкозаноиды, фактор активации тромбоцитов, провоспалительные цитокины- интелейкины 1, 6, 8, альфа-фактор некроза опухолей, а также целую группу не до конца изученных хемотаксических факторов (Zavoiko G., 1989). Основными продуцентами провоспалительных медиаторов на начальном этапе выступают эндотелиальные клетки (Ress P. et al., 1989). В процессе активации эндотелиальных клеток важную роль отводят липополисахариду (ЛПС) клеточной стенки грамотрицательной флоры, колонизирующей кишечник человека. Считается, что ЛПС является ключевым агонистом синтеза провоспалительных цитокинов при перитоните, запуская каскад патофизиологических реакций, ответственных за развитие полиорганных осложнений при перитоните. Повреждение клеток и тканей воспалительными медиаторами ведет к нарушению их жизнедеятельности.

Практически все авторы единодушны в оценке ведущей роли нейтрофильных гранулоцитов как индукторов провоспалительных и катаболических процессов в брюшине. В частности, отмечается важная роль продуктов кислородного метаболизма и лизосомальных ферментов в инициации начальных воспалительных проявлений в брюшине. В динамике воспаления важную роль играют биогенные амины- гистамин, серотонин, Основными источниками последних являются тучные клетки, базофильные и нейтрофильные лейкоциты, тромбоциты. Биогенные амины вызывают расширение сосудов микроциркуляторного русла, повышение проницаемости капилляров, отек, увеличение секреции слизи. Имеются доказательства, что степень выраженности гистаминемиии коррелирует с тяжестью перитонита (Ильичева Н.Ф., Торицин А.А., 1981).

Вторая фаза воспаления характеризуется прогрессирующими расстройствами со стороны микроциркуляторного русла, нарастанием ДВС-синдрома, что также является следствием гиперпродукции провоспалительных медиаторов в условиях разлитого воспалительного процесса в брюшине. Реакция микроциркуляторного русла выражается нарушением кровотока, повышением проницаемости сосудов, появлением плазматической экссудации, фагоцитоза.

В зависимости от количественного содержания в плазменном экссудате белков различают несколько видов экссудата.

1) серозный экссудат (не более 3% белка и небольшое число клеток);

2) фибринозный (содержит значительное количество фибрина);

3) гнойный ( преобладают нейтрофилы и белок);

4) геморрагический ( содержит примесь эритроцитов);

5) смешанный

В большинстве случаев из экссудата брюшной полости высевается кишечная палочка ( 80%). В чистой культуре она обнаруживается в 47% , а в ассоциации с другими микроорганизмами в 33,2% (Савчук Б. Д., 1979), наиболее часто с кокковой флорой, В 5,6 % высевается стафилококк, в 1−2% — протей и синегнойная палочка (Попов В. А.,1982).

Явление бактериемии, как следствие прорыва инфекции через лимфатическую систему в кровь, представляет собой одно из проявлений эндогенной интоксикации.

В течении эндогенной интоксикации выделяют три фазы течения:

— интоксикация

— диспротеинемия

— накопление промежуточных метаболитов

Первая фаза характеризуется увеличением протеолитической и антитрипсической активности крови более чем на 30%, и только на 8−12% увеличение токсичности крови. Вторая фаза проявляется ускоренным распадом (катаболизмом) белка и накоплением в крови выше критического уровня различных аминокислот до 49,7% и полинуклеопротеидов до 41,8%. Третья фаза- накопление промежуточных продуктов метаболизма на фоне нарастающей токсичности крови и появление таких метаболитов как ацетон, аммиак и другие.

Существуют различные классификации степени эндогенной интоксикации, в том числе объединяющие клинические и лабораторные критерии (Гостищев В.К., 1992).

Таблица № 1. Классификация перитонита по степени эндогенной интоксикации.

Критерии	1 степень	2 степень	3 степень
Частота пульса в 1 мин	до 110	110−130	> 130
Частота дыхания в 1 мин	18- 22	23- 30	> 30
Нарушение функции ЦНС	легкая эйфория	заторможенность или возбуждение	делирий
Цвет кожных покровов	нормальный	бледные	землистость
Суточный диурез (мл)	> 1000	800 — 1000	< 800
Перистальтика кишечника	вялая	вялая или отсутствует	отсутствует
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)	< 3	3−6	> 6
Концентрация средних молекул (нкат/л)	0,266 ± 0,03	0,4 ± 0,06	0,535 ± 0,06
Мочевина сыворотки крови (ммоль/л)	7,4 ± 0,5	10 ± 0,69	16,3 ± 1,8

Анализируя данные литературы, посвященные исследованию параметров иммунного статуса у больных с перитонитом на разных этапах заболевания, обращает на себя внимание малоизученность тонких молекулярно-клеточных механизмов иммунологических расстройств у данной категории больных. В частности, общеизвестна ключевая роль провоспалительных цитокинов в индукции ряда серьезных осложнений, присущих генерализованному инфекционно-воспалительному процессу. В ряду провоспалительных цитокинов особое место отводится a -фактору некроза опухолей (ФНО), как наиболее раннему медиатору воспаления, во многом определяющему кинетику продукции других биологически активных медиаторов и способному самостоятельно индуцировать ряд серьезных осложнений и иммунологических расстройств. Известно, что ФНО является одним из ключевых медиаторов, ответственных за развитие эндотоксического шока (Rochstein J. L., 1988), ДВС-синдрома (Camussi G. et al., 1987), респираторного дистресс-синдрома взрослых (Gifford G., Flick D., 1987). Доказано, что ФНО выступает в роли эндогенного пирогена (Dinarello C. et al.,1986), длительная гиперпродукция ФНО ведет к развитию кахексии (Goldberg A. et al., 1988), остеопороза (Stachenko P. et al., 1987), васкулита (Sugorman B. et al., 1985). Суммируя вышеизложенное, можно утверждать, что ФНО является значимым фактором, определяющим выраженность синдрома эндогенной интоксикации, степень полиорганных нарушений, тяжесть состояния и прогноз больных с перитонитом.

1.2 Лечение разлитого перитонита.

Основные принципы лечения перитонита в настоящее время считаются общепризнанными. Лечение должно быть комплексным. Необходимо раннее устранение источника перитонита, обеспечение оттока гноя из брюшной полости, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, мобилизация защитных сил организма, дезинтоксикация.

Последовательность хирургических манипуляций при распространенном перитоните в основном выработана: разрез, эвакуация экссудата, удаление источника перитонита, туалет брюшной полости, интубация кишечника, ушивание послеоперационной раны в введением дренажа («тампон-сигары») в брюшную полость или лапаростомии. Ввиду того, что в патогенезе перитонита одно из ведущих мест принадлежит инфекционному фактору, тщательной санации брюшной полости с целью максимального удаления экссудата, фибрина и микрофлоры отведена особая роль. Для этого используются различные растворы антисептиков, физиологический раствор с антибиотиками широкого спектра действия и протеолитическими ферментами с последующей аспирацией жидкости электроотсосом (Савчук Б.Д.,1986; Маломан Б.Н.,1986).

Для обработки воспаленной брюшины применяют ультразвук низкой частоты ( 26,5 кгц), который обеспечивает механическую чистку ее поверхности от некротических масс и оказывает бактерицидное действие на микрофлору перитонеального экссудата (Затолокин В. Д., Бондарев Г. А. и соавт., 1986). Применяются методы ультрафиолетового облучения брюшной полости для интра- и послеоперационной санации в комплексном лечении перитонита (Назаренко П.М., Голиков А. В., 1993). Однако даже самый тщательный однократный лаваж не позволяет промыть все отделы брюшной полости. Это диктует необходимость применения методов выведения патогенной микрофлоры из брюшной полости в послеоперационном периоде.

Появились работы о сочетанном применении динамической лапароскопии и фракционного диализа в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом (Голиков А. В., Алименко О. В. с соавт., 1989). Буянов В. М. с соавт, (1986) стали применять в п/о периоде систематические лапаротомические санации брюшной полости. С середины 80−х годов получает распространение идея открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелых форм гнойного перитонита- лапаростомии (Макоха Н. С., 1984; Егизарян В. Ф. и соавт., 1986).

При лапаростомии брюшная полость не зашивается, либо ушивается временными швами для того, чтобы в п/о периоде можно было осуществлять систематические ревизии брюшной полости. Окончательно брюшная полость зашивается только после ликвидации перитонита. В основном рекомендуется производить систематические ревизии брюшной полости каждые 24−48 часов, не дожидаясь развития осложнений (Кузин М. И. и соавт., 1986; Сапин В. П. и соавт., 1989).

Наряду с самой современной техникой оперативного вмешательства и санации брюшной полости необходимо применять способы борьбы с эндогенной интоксикацией, т.к. эндогенная интоксикация при распространенных формах перитонита сопровождает все этапы заболевания, определяет тяжесть течения и исход заболевания.

Владимиров В. Г. и соавт. (1988), Крылов А. А. (1988), Гостищев В. К. и соавт. (1989), Витазин А. В. и соавт. (1998) применяют гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, ксеноспленоперфузию. Это наиболее эффективные в лечении эндогенной интоксикации экстракорпоральные методы детоксикации, основанные на адсорбции токсических веществ вне организма из крови, плазмы, лимфы.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа В связи с этим в последнее время применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода — непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М.

Гостищев В. К. и соавт. (1989) с применением лапаростомии стали активно применять гипохлорит натрия с целью санации брюшной полости в концентрации 0,12%- 0,09%. Козлов В. А. и соавт. (1994) снизили концентрации NaClO для промывания брюшной полости до 0,05%.

Федоровский Н. М., Сапин С. М. (1991) разработали медико-технические рекомендации и начали внедрять в/в введение гипохлорита натрия.Однако однозначных, научно обоснованных данных об используемых концентрациях NaClO для в/в введения нет. Так, Шано В. К. и соавт (1991) использовали раствор 0,12%- 0,08%, Федоровский Н. М. (1991)- 0,06%, Лелянов А. Д. и соавт. (1996)- 0,03%.

Нерешенным до конца остается и вопрос о механизмах действия гипохлорита натрия. Федотов П. А. (1994) отмечает модулирующее влияние гипохлорита натрия в концентрациях 0,03%−0,05% на синтез АТФ в лимфоцитах и, опосредованно, активацию клеточного звена иммунитета и рекомендует применение NaClO для коррекции тяжелого вторичного иммунодефицита.

Петросян Э. А., Петросян В. А. получили данные о существовании двух возможных механизмов действия NaClO на бактерицидную систему. Первый из них связан с увеличением К⁺-ионной проницаемости за счет нарушения целостности липидных мембран вследствие окисления липидов, а другой — с нарушением липидно-белкового взаимодействия.

Анализ материалов клиники хирургических болезней позволяет нам сделать собственные выводы по некоторым из этих вопросов.

2.1. Характеристика клинической группы.

Под нашим наблюдением в период с 1992 по 1997гг. находилось 103 больных с разлитым перитонитом в возрасте от 17 до 88 лет. Мужчин было 62 человека (60,2%), женщин — 41 (39,8%). Причинами развития перитонита в 39,8% был острый аппендицит, в 20.4%- перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, в 14,6% — острый холецистит, в 14,6% — перфорация полого органа, в 10,6% — прочие заболевания.

Таблица № 2.

Источник перитонита	Лапаростома + в/в	в/в NaClO	Котроль
1. Перфоративная язва	2	7	12
2. Острый аппендицит	4	10	27
3. Острый холецистит	0	7	8
4. Патологическая перфорация полого органа	5	5	5
5, Прочие заболевания	2	1	6
6. Всего	15	30	58

На основании данных можно отметить, что возрастное распределение больных отражает общую закономерность поражения лиц трудоспособного возраста от 20 до 59 лет.

Все пациенты подвергались тому или иному виду оперативного вмешательства. Состояние больных при поступлении расценивалось как среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое. Тяжесть состояния больных усугублялась наличием сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто встречались распространенный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Клиническими признаками интоксикации у больных служили заостренные черты лица, рвота застойным желудочным содержимым, сухость кожи, учащенное поверхностное дыхание (в среднем до 26 в минуту), тахикардия (в среднем 114 в 1 мин), снижение АД до 100/70 и 90/60 мм рт.ст., повышение температуры тела. Кроме того, при осмотре живота отмечалось вздутие, болезненность при пальпации во всех отделах, снижение или полное отсутствие перистальтических шумов кишечника, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Больные обследовались инструментально. По показаниям выполнялись УЗИ, рентгенологическое исследование органов брюшной и грудной клетки, а в некоторых случаях диагностические лапаростомии, которые выполнялись в первые часы пребывания больных в стационаре.

Все пациенты были разделены на три группы: больные первой (контрольной) группы составили 58 человек и получали общепринятое комплексное лечение перитонита. 30 больных второй (основной) группы получали в комплексе с общепринятыми препаратами гипохлорит натрия внутривенно и 15 пациентам третьей (опытной) группы выполнена лапаростомия с последующим внутривенным введением NaClO. У больных всех трех групп на 1, 3 и 7 сутки после операции исследовали:

а) гематологические показатели: гемоглобин, эритроциты,лейкоциты, лейкоформулу, ЛИИ по Кальф-Калифу;

б) биохимические показатели:

общий белок, калий, натрий, билирубин, амилазу, мочевину;

в) иммунологические показатели:Т- и В- лимфоциты, фагоцитоз, иммуноглобулины классов A, M, G, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы).

За рассматриваемый период из 45 пациентов 2−й и 3−й групп умерло 4 больных (8,8%), в то время как в контрольной группе из 58 больных контрольной группы умерло 16 (27,5%). Внедрение указанных выше методик привело к снижению послеоперационной летальности более чем в три раза.

2.2. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении больных с перитонитом.

NaClO получали путем электролиза 0,9% раствора хлорида натрия на электрохимической установке ЭДО-4. Решением фармакологического комитета МЗ СССР № 718 от 3.04.91 на основании решения токсикологической комиссии фармкомитета от 7.09.90 и заключения комитетта по канцерогенным веществам от 6.12.90 электрохимически получаемый гипохлорит натрия разрешен для внутривенного применения.

Гипохлорит натрия является донатором активного кислорода, обеспечивает окисление биологических соединений, преобразуясь в физиологичекий раствор, т.е. нетоксическое соединения. Активный раствор NaClO- бесцветная прозрачная жидкость с легким специфическим запахом. Исследования показали, что при хранении на свету при комнатной температуре гипохлорит натрия сохраняет первоначальную концентрацию до 5−7 суток, а в темноте и условиях гипотермии стойкость раствора сохраняется в течение 35 суток.

Влияние NaClO на функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов. Как известно, нейтрофилы относятся к числу наиболее активных естественных антимикробных агентов. Для осуществления этой функции они располагают множеством механизмов, важнейшими из которых является способность к адгезии и направленному движению, фагоцитозу микробных клеток и продукции микробицидных веществ (активированные формы кислорода, галоген-миелопероксидазная система и т.д.) (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983). Учитывая это, в первой серии экспериментов мы предприняли попытку оценить влияние NaClO на способность нейтрофилов к адгезии.

Как видно из представленных данных, влияние различных концентраций NaClO на изучаемый показатель носило двухфазный характер, а именно: при относительно высоких концентрациях препарат дозоэависимо ингибировал способность нейтрофилов прикрепляться к пластику. В то же время в области низких концентраций (0,0002 — 0,0008%) отмечалось четкое, статистически значимое (р<0,05) увеличение количества адгезировавших нейтрофилов. Дальнейшее уменьшение концентрации NaClO приводило к уменьшению эффекта стимуляции и при конечных разведениях не отличалось от контроля.

С учетом выявленной динамики адгезионной активности нейтрофилов под влиянием NaClO предположили влияние последнего на жизнеспособность клеток, для чего нейтрофилы, инкубированные с препаратом, окрашивали красителем МТТ и фотометрировали при длине волны 595 нм.

При этом установлено, что высокие концентрации NaClO (более 0,0063%) обладают прямой токсичностью, т.к. непосредственно после контакта с клетками наблюдалась гибель последних. Более низкие концентрации NaClO (0,0016 — 0,0063%) также обладают цитотоксическим действием, однако оно проявляется в более поздние сроки после контакта с препаратом и максимально проявляется через 24 ч. Кроме этого можно видеть, что в этом случае форма кривых практически совпадает, что позволяет сделать вывод, что более низкие концентрации (0,0016 — 0,0063%) препарата, несмотря на отсроченное проявление цитотоксичности, тем не менее приводят к снижению функциональной активности нейтрофилов, по крайней мере в отношении их адгезирующей способности. В то же время стимулирующие адгезию нейтрофилов концентрации NaClO не влияют на жизнеспособность клеток. На основании этих экспериментов также можно предположить, что в отношении нейтрофилов в зоне низких концентраций препрат выступает в качестве физиологического регулятора их функциональной активности.

С целью проверки данного предположения были поставлены эксперименты по изучению влияния субтоксичных (вызывающих гибель нейтрофилов через 24 ч) и нетоксичных концентраций NaClO на такую важную функцию нейтрофилов, как бактерицидность. В качестве количественного показателя для ее оценки был выбран НСТ-тест. Из представленных данных можно видеть, что как в диапазоне субтоксических концентраций (0,0016 — 0,0063%) NаС1O, так и в диапазоне нетоксические концентраций (0,0001 — 0,0008%), действие препарата было однонаправленным, вызывая достоверное снижение восстановления НСТ.

Влияние NaClO на продукцию провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей (ФНО). Как уже отмечалось, важным компонентом патогенеза интоксикационного синдрома при гнойно-воспалительных заболеваниях является гиперпродукция цитокинов, в частности, фактора некроза опухолей. В связи с этим представляло интерес изучить способность препарата влиять на биологическую активность индуктора продукции ФНО — ЛПС клеточных стенок бактерий. С этой целью были проведены следующие эксперименты. 1 мг ЛПС растворяли в 1 мл ФСБ с добавлением 10% сыворотки. Затем добавляли различные концентрации препарата или физиологического раствор (контроль) и инкубировали при 37°С в течение 1 ч. После окончания инкубации реакционную смесь подвергали хроматографии на сефадексе G-25 и после определения концентрации ЛПС в элюате, его стерилизовали мембранной фильтрацией и замораживали. Тестирование биологической активности ЛПС, модифицированного препаратом, проводили на МПК здоровых доноров. С этой целью к мононуклеарам добавляли ЛПС в концентрации 10 мкг/мл и инкубировали 12 часов. Затем супернатант отбирали и тестировали на перививаемой линии опухолевых мышиных фибробластов L-929, чувствительной к ФНО.

Как видно из представленных результатов, NaClO способен ингибировать способность ЛПС индуцировать продукцию ФНО МПК доноров. Наибольший эффект достигается при использовании токсических концентраций препарата (более 0,0063%), при этом необходимо отметить, что в случае использования субтоксических концентраций NaClO оказывает хоть и минимальный, но статистически значимый эффект. Следовательно, на основании проведенных экспериментов можно заключить, что контакт с NaClO лишает ЛПС биологической активности в отношении индукции ФНО.

В дальнейшем представляло интерес изучить влияние нетоксических и субтоксических концентраций препарата на продукцию ФНО МПК доноров. С этой целью в культуры МПК вносили NaClO в различных концентрациях и инкубировали в течение 12 часов. В части опытов МПК инкубировали с препаратом в течение 1 ч, затем отмывали от него и дальнейшее культивирование проводили без NaClO. В качестве индуктора продукции ФНО использовали ЛПС, который вносили в культуры в концентрации 10 мкг/мл. Содержание ФНО в супернатантах определяли с использованием чувствительной к ФНО перививаемой линии L-929. Как видно из представленных результатов, NaClO в субтоксических концентрациях во всех случаях ингибирует продукцию ФНО МПК доноров, индуцированную ЛПС. Кроме этого, можно видеть, что инкубация МПК в присутствии нетоксических доз препарата при длительной экспозиции (12 часов) также ингибирует продукцию ФНО. Следовательно, можно предположить, что действие препарата на продукцию ФНО реализуется не только посредством разрушения ЛПС и/или высвобождаемого ФНО, но и за счет влияния на внутриклеточные механизмы синтеза данного цитокина.

Таким образом, действие NaClO не исчерпывается только его химическими свойствами, и одним из основных путей реализации лечебного эффекта NaClO является его иммунотропное действие.

С целью проверки данного предположения были выполнены клинические исследования по изучению эффективности низких концентраций препарата при лечении больных перитонитом.

В целях проведения адекватного анализа гематологических, биохимических, иммунологических показателей у больных в исследуемой и контрольной группах все больные этих групп были распределены по степени эндогенной интоксикации.

Таблица №2. Распределение больных контрольной и исследуемой групп по степени эндогенной интоксикации.

Группа	I степень (человек)	II степень (человек)	III степень (человек)	Всего (человек)
В/в NaClO	7	12	11	30
Лапаростомия + в/в NaClO	0	5	10	15
Контроль	6	21	31	58

Дальнейший анализ результатов лечения у больных проводился отдельно по каждой подгруппе. Выявлено, что у больных с I степенью эндогенной интоксикации на фоне внутривенного введения 0,004%−го раствора гипохлорита натрия имеет место:

В целом, применение внутривенного введения гипохлорита натрия в комплексном лечениии больных перитонитом в этой подгруппе привело к снижению средних сроков лечения с 17,7 до 15,5 койко-дней (на 2,2 койко-дня), а летальность составила 0% по сравнению с 14,2% в контрольной группе.

Больных с II степенью эндогенной интоксикации в исследуемой группе было 17 человек, в контрольной — 21 (табл. №2).

При анализе результатов лечения больных в этой подгруппе установлено:

а) сроки лечения в контрольной группе в среднем составили 21,1 койко-дня, что на 5,9 койко-дня меньше, чем в исследуемой группе. Данный факт объясняется тем, что в контрольной группе 4 пациента умерли в 1−3 сутки с момента госпитализации. При этом летальность в контрольной группе составила 5 человек (25%), в исследуемой — 3 человека (16,6%);

б) снижение показателей гемоглобина (Hb) в исследуемой и контрольной группах практически одинаково, однако количество эритроцитов в исследуемой группе к 7−м суткам начинает нарастать до нормы, а в контрольной прогрессивно снижается;

в) нормализация показателя содержания лейкоцитов в крови, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ к 6 — 7−м суткам в исследуемой группе больных;

г) резкий рост относительного числа лимфоцитов с 3 по 7−е сутки относительно контрольной группы (25% в исследуемой и 13% в контрольной);

д) снижение концентрации билирубина и мочевины к 3−м суткам, активности амилазы — к 6−м суткам;

е) количество общего белка сыворотки на фоне внутривенного введения гипохлорита натрия практически не меняется, а с 4−х суток начинает расти.

В связи с тем, что больные с III степенью эндогенной интоксикации являются наиболее тяжелыми и именно в этой группе наблюдается наибольший процент летальности, на анализе результатов лечения в данной подгруппе мы решили остановиться более подробно.

Больных с III степенью эндогенной интоксикации в исследуемой группе было 21 человек, в контрольной — 31 (табл. №2).

Показатели лейкоцитов при введении 0,004% раствора гипохлорита натрия в исследуемой группе снижаются к 7−м суткам с 16,2 до 8,6 (на 46,91%), а в контрольной с 13,7 до 9,6 (на 29,3%) Обращает на себя внимание нормализация количества палочкоядерных нейтрофилов в исследуемой группе с 26,2% до 7,8% и совершенно незначительное их снижение в контрольной с 22,3% до 20,1% (p<0,05).

ЛИИ в исследуемой группе снижается на 71,13%, приближаясь к нормальным значениям (с 9,7 до 2,8), а в контрольной группе снижается на 51,96%, оставаясь по-прежнему высоким (с 10,2 до 4,9) (p<0,05).

Общий белок возрастает в исследуемой группе с 66,8 до 74,2 г/л и снижается в контрольной с 65,1 до 53,9, опускаясь ниже нормальных общепринятых показателей (p<0,05).

В целом, при лечении больных с III степенью эндогенной интоксикации установлены следующие закономерности:

а) средняя продолжительность лечения в контрольной группе составила 16,3 койко-дня, что на 6,1 койко-дня меньше, чем в исследуемой (22,35). Уменьшение среднего койко-дня в контроле по сравнению с исследуемой группой связано с летальностью в первые 2 — 4 дня в контрольной группе — 10 человек (32,25%) на фоне 1 человека в исследуемой группе (5%);

б) выявлено снижение билирубина и умеренное повышение активности амилазы крови в исследуемой группе;

в) концентрация общего белка сыворотки равномерно возрастает с 66,8 до 74,2 г/л в исследуемой группе;

г) нормализация показателей мочевины к 7−м суткам в исследуемой группе;

д) показатели гемоглобина и эритроцитов в исследуемой группе практически не снижаются;

е) нормализация содержания лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови и ЛИИ к 5 — 7−м суткам в исследуемой группе;

ж) более выраженный рост относительного количества лимфоцитов в крови в исследуемой группе.

В связи с тем, что в своей работе мы пытались дать клинико-иммунологическое обоснование применению гипохлорита натрия в комплексном лечении больных перитонитом, считаем необходимым более подробно проанализировать изменения показателей иммунного статуса у больных исследуемой группы.

Таблица №3. Динамика иммунологических показателей в исследуемой группе.

Т-общие

Т-хелперы

Т-супрессоры

ИРИ

Фагоцитоз

ГРУППЫ

1 сут

3 сут

7 сут

1 сут

3 сут

7 сут

1 сут

3 сут

7 сут

1 сут

3 сут

7 сут

1 сут

3 сут

7 сут

1−я группа (в целом)

39,2± 17,2

47,3± 14,08

54,1± 8,78

31,8± 17,03

41,2± 10,67

43,6± 15,37

15,5± 13,95

10,5± 9,99

11,5± 9,08

2,05± 0,81

4,5± 1,52

3,79± 1,14

72,5± 19,42

81,8± 12,25

80 ± 6,96

1−я подгруппа (исходно сниженные показатели)

17,6± 6,35

42,8± 14,69

46,6± 16,15 *

20,8± 17,47

12 ± 12,06

8 ± 8,57

0,85± 0,2

3,57± 1,33

5,83± 2,22

2−я подгруппа (исходно повышенные показатели)

49 ± 9,2

37,5± 6,45

39,5± 19,54

7,75± 6,55

11,3± 8,02

17 ± 10,3

6,32± 2,55

3,32± 1,26

2,32± 0,36 *

2−я группа (в целом)

41,2± 13,31

44,6± 11,34

47,3± 13,2

32,5± 11,63

36 ± 13,6

31 ± 11,44

9,5 ± 9,35

10,5± 6,82

13,7± 9,37

3,42± 1,35

3,43± 1,22

2,26± 0,81

70,6± 12,87

75,7± 13,07

68,3± 15,39

1−я подгруппа (исходно сниженные показатели)

22 ± 4,51

31,5± 9,04

31,7± 3,2 *

8,42± 10,56

11,3± 6,8

12,7± 8,71

2,61± 1,01

2,79± 1,17

2,5± 0,97

2−я подгруппа (исходно повышенные показатели)

43,6± 8,16

42,4± 13,59

35 ± 2,82 *

8 ± 5,92

12,7± 8,22

17,8± 13,54

5,45± 2,14

3,34± 1,22

1,97± 0,8 *

Примечание. 1−я группа: больные с лапаростомой в комплексе с внутривенным введением 0,004% раствора NaClO; 2−я группа: больные, в комплексе лечения которых применялось внутривенное введение 0,004% раствора NaClO без лапаростомии. В таблице указаны M± tm. * — p<0,05.

Как оказалось, наиболее показательные изменения имели место в первую очередь в самом чувствительном звене иммунитета — Т-клеточном. В первой исследуемой группе (больные с комплексным применением лапаростомии и внутривенного введения гипохлорита натрия) нами отмечено возрастание процентного содержания в периферической крови общих Т-лимфоцитов, преимущественно за счет увеличения количества CD2−позитивных теофиллинрезистентных лимфоцитов, рассматриваемых как относящиеся к субпопуляции Т-хелперов/индукторов. В частности, на фоне проводимого лечения отмечается постепенное нарастание к 7−м суткам общего количества Т-лимфоцитов (с 39,2 ± 17,2% до 54,09 ± 8,78%, р<0,05). Выяснилось, что причиной этому послужило возрастание абсолютного количества теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов в периферической крови, достигающих к 7−м суткам 43,6 ± 15,4% по сравнению с исходными 31,8 ± 17,0% (р<0,05). Соответственно, нами отмечен рост иммунорегуляторного индекса (ИРИ, ИРИ=Тх/Тс).

Ввиду неоднородности первой группы в отношении исходных параметров Т-клеточного звена иммунитета, мы условно разделили группу на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты с исходно сниженными показателями теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (<29%). Вторую подгруппу формировали пациенты с лабораторными признаками “ напряженного” Т-клеточного ответа, характеризующегося повышенным содержанием теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов в периферической крови (>35%) и значениями ИРИ >2,5. При этом ставилась цель выяснить направленность изменений в Т-клеточном звене иммунитета в зависимости от исходных параметров иммунного статуса. Оказалось, что в подгруппе больных с исходно сниженным количеством Т-хелперов (17,6 ± 6,35%) совместное применение внутривенных инфузий NaClO и этапных санационных лапаростомий приводило к резкому возрастанию относительного числа Т-хелперов (в среднем в 2,29 раза) уже к 7−м суткам. Во второй подгруппе ввиду малочисленности наблюдений нам не удалось проследить каких-либо определенных тенденций в отношении количества Т-хелперов. Однако, наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации ИРИ (с 6,32 до 2,32 к 7−м суткам).

В то же время анализ динамики иммунологических показателей в 1−й группе нельзя безоговорочно отнести к способу изучения иммунотерапевтических возможностей 0,004% раствора NaClO. Следует признать, что включение в комплекс лечения больных с распространенным перитонитом программных санационных лапаростомий позволило значительно оптимизировать тактику лечения, ускорив сроки купирования перитонита и, следовательно, сроки физиологической реабилитации иммунной системы в послеоперационном периоде. В этой связи представляло интерес изучение иммунотерапевтических свойств препарата на примере больных второй исследуемой группы, где мы не проводили этапных санаций брюшной полости. Сравнительный анализ средних значений изученных иммунологических показателей в рамках установленных нами сроков с момента операции не выявил достоверных различий (таблица №3), что заставило нас прибегнуть к приему, использованному при анализе динамики иммунологических показателей в 1−й исследуемой группе, разделив группу на 2 подгруппы: с исходно низким уровнем Т-хелперов (<29%) и с лабораторными признаками гиперактивации Т-клеточного звена иммунитета (Т-хелперы>35%, ИРИ>2,5). Мы попытались оценить, обладает ли NaClO свойствами иммуномодулятора, т.е. спосбностью разнонаправленно влиять на иммунологические показатели в зависимости от исходных значений, приводя их к общепринятым средним величинам, признанным за нормальные. Оказалось, что в первой подгруппе при исходном среднем уровне Т-хелперов 22%, NaClO оказывает иммуностимулирующее влияние на Т-клеточное звено иммунитета, приводя к росту содержания Т-хелперов в периферической крови до 31,7% (р<0,05) к 7−м суткам после операции. В подгруппе с изначально высоким уровнем Т-хелперов и значением ИРИ (43,6% и 5,45 соответственно) мы наблюдаем прямо противоположные тенденции, достигающие статистически значимых различий (Т-хелперы — 35%, р<0,05; ИРИ — 1,97, р<0,05, к 7−м суткам после операции). Следует отметить, что ни в одной из изученных групп не выявлено признаков влияния 0,004% раствора NaClO на показатели гуморального звена иммунитета.

В то же время, несомненный интерес представляет изучение влияния препарата на фагоцитарную функцию нейтрофилов. В экспериментальной части своей работы нам удалось выявить влияние препарата на отдельные показатели функциональной активности нейтрофилов. Однако, диагностические рамки иммунологических тестов I уровня весьма сужены и не позволяют оценить влияние 0,004% раствора NaClO при системном применении на многие качественные параметры, характеризующие компетентность нейтрофилов в процессах фагоцитоза. Тем не менее, необходимо отметить следующий факт. Среди больных исследуемой группы в целом в 2 случаях мы столкнулись с исходно сниженным показателем фагоцитарного индекса (38 и 35%). В обоих случаях на фоне проводимой терапии наблюдалась нормализация данного показателя уже к 3−м суткам после операции (соответственно 73 и 76%) с сохранением нормальных значений ФИ через неделю. Причем данная тенденция отмечалась как в группе больных с лапаростомией, так и в группе больных, которым последняя не выполнялась.

Таким образом, системное применение 0,004% раствора гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного перитонита оказывает иммуномодулирующее действие и затрагивает главным образом Т-клеточное звено иммунитета, что характеризуется нормализацией как исходно сниженных, так и исходно повышенных показателей.

В клинике хирургических болезней № 1 на основании вышеописанной экспериментальной части работы внедрен способ внутривенного введения гипохлорита натрия в качестве иммуномодулятора при лечении больных с перитонитом (рационализаторское предложение N 1147−95 от 15.01.95.) Внутривенное применение гипохлорита натрия в качестве иммуномодулятора легло в основу способа лечения больных с перитонитом при наличии I-II степени эндогенной интоксикации.

2.3 Способ лечения перитонита внутривенным введением гипохлорита натрия.

Выполняется срединная лапаротомия, устраняется источник перитонита. Брюшная полость промывается раствором гипохлорита натрия в концентрации 0,09 % и объемом 3−5 литров. Выполняется адекватное дренирование брюшной полости «тампон-сигарой» и силиконовыми дренажными трубками диаметром не менее 1 см, ушивание брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде в течение 3−5 суток с момента выполнения операции наряду с традиционной инфузионно-трансфузионной, детоксикационной и антибактериальной терапией, дополнительно для стимуляции механизмов неспецифической резистентности вводят внутривенно капельно 0,004% раствор гипохлорита натрия в объеме, равном приблизительно 1/100 массы тела.

Гипохлорит натрия данной концентрации можно вводить не только в катетеризированную подключичную вену, но и в кубитальную вену. Осложнений при его в/в введении (тромбофлебиты и т.д.) нами не отмечено. Следует отметить, что аппарат ЭДО-4 работает в 4 режимах и позволяет получать гипохлорит натрия в зависимости от силы тока (3А и 5А) и времени работы (5 мин. и 30 мин.) восемь различных концентраций от 0,02% раствора до 0,12% NaClO. Для получения применяемого нами 0,004 % раствора гипохлорита натрия необходимо стерильным шприцем набрать 15 мл полученного 0,12 % раствора NaClO и ввести во флакон, содержащий 400 мл стерильного физиологического раствора. Полученный гипохлорит натрия готов к в/в введению.

Данный способ лечения больных с перитонитом при наличии 1−2 степеней эндогенной интоксикации применялся у 25 больных (7 — с I ст. эндогенной интоксикации и 18 — с II ст. эндогенной интоксикации). Умерло 3 пациента с разлитым перитонитом и II ст. эндогенной интоксикации, что составило 12% , в контрольной группе умерло 6 из 27 (23%).

2.3. Место и роль лапаростомии в комплексной терапии острого разлитого перитонита

С 1993 года в клинике начато внедрение способа лечения перитонита с применением лапаростомии. Однако наш клинический опыт и экспериментальные работы по применению оптимальных концентраций для в/в гипохлорита натрия позволили нам предложить свой способ комплексного лечения больных с острым разлитым перитонитом, применяя лапаростомию и послеоперационное введение NaClO (рационализаторское предложение N 1231−96 от 12.02.96г. «Способ лечения перитонита в токсической и терминальных стадиях»).

Способ осуществляется следующим образом: выполняется срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, устраняется источник перитонита, брюшная полость промывается 2−3 литрами фурациллина в концентрации 1:2000 и раствором 0,09 % гипохлорита натрия в объеме от 2 до 3 литров. Гипохлорит натрия удаляется вакуумным аспиратором и сухими салфетками. В брюшную полость вводится 100 мл подогретых до 37^оС водорастворимых мазей (левосин, левомеколь). Для временного закрытия брюшной полости вначале нами применялись «молнии-застежки» промышленного производства. Для фиксации «молнию-застежку» разъединяли на 2 части, которые вшивали поочередно. Фиксацию разъемных частей производили П-образными накожными швами, отступая два-три сантиметра от краев раны. При этом стремились к тому, чтобы зубчатый край одной половины «молнии» находился на уровне края кожной раны с соответствующей стороны. При фиксации «молнии» хирургическую иглу с нитью проводили в пределах кожи, не вовлекая в шов подкожно-жировую клетчатку.

После фиксации отдельных частей «молнии» на петли кишечника укладывали большой сальник, затем стерильную перфорированную полиэтиленовую пленку. В просвет между краями раны кпереди от полиэтиленовой пленки вводили марлевую салфетку, смоченную антисептиками, чтобы исключить слипание краев раны при соединении краев «молнии», а также для профилактики механического повреждения замком «молнии» органов брюшной полости.

Однако в процессе накопления опыта «молния-застежка» была заменена на предложенное нами устройство для лапаростомии (патент на изобретение № 2114568 от 10.07.98г.). Устройство состоит из крючков (1) для вкола в кожу передней брюшной стенки и фиксирующего стержня (2), который жестко удерживает края раны в сомкнутом состоянии. Крючки имеют один заостренный, уплощенный конец для вкола в кожу под острым углом и исключения свободного прокалывания брюшной стенки, и другой конец, который загнут в виде ушка для проведения фиксирующего стержня, имеющего углубление по всей длине для фиксации фигурных крючков. Данное устройсьво работает следующим образом: после санации брюшной полости крючки, количество которых варьирует в зависимости от длины разреза, вкалывают по обеим сторонам лапаротомической раны напротив друг друга под острым углом к плоскости кожи, затем фиксирующий стержень (2) продевается в ушко крючков, что приводит к сведению и закреплению краев раны.

Устройство обеспечивает оптимальное проведение программируемых санаций. При этом, оно многоразового пользования, просто в употреблении, легко стерилизуется, не требует снятия при каждой санации, а при необходимости один или несколько крючков могут быть переколоты независимо от других, что значительно снижает травматичность при лапаростомии. Однако при отсутствии описанного устройства можно с успехом пользоваться традиционной «молнией» по описанной выше методике. Сразу после операции больному проводится внутривенное введение гипохлорита натрия в концентрации 0,004% по вышеописанной методике. Продолжительность в/в инфузии NaClO зависит от степени и распространенности перитонита, тяжести эндогенной интоксикации и составила от 2 до 5 суток.

Первоэтапная санация брюшной полости производилась через 12−24 часа после лапаростомии. Вскрывалась «молния-застежка», осторожно разделялись рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза, прилежащей марлевой салфеткой и перфорированной полиэтиленовой пленкой. Полиэтиленовая пленка и салфетка удаляются. Производится о сторожная ревизия брюшной полости. Брюшная полость, петли кишечника промываются 2−3 л 0,09% NaClO . Брюшная полость тщательно осушивается. В ходе операции вводится новокаин (0,25% — 120 мл) в корень брыжейки тонкой кишки. Санация брюшной полости заканчивается вновь укладыванием большого сальника, отграничивая им свободную брюшную полость от раны передней брюшной стенки. В брюшную полость вновь заливается 150 мл гидрофильной мази, укладывается перфорированная полиэтиленовая пленка, салфетка с антисептиком, после чего застегивается «молния».

У больных разлитым гнойным перитонитом ввиду наличия паралитической кишечной непроходимости проводится тотальная нозогастральная интубация и декомпрессия тонкого кишечника. Зонд вводится нозогастрально через всю тонкую кишку до илеоцекального угла и оставляется до восстановления перистальтики (на 3−5 дней).

Необходимо отметить, что наряду с хирургическим лечением, независимо от стадии развития гнойно-воспалительного процесса и генерализации инфекции, основная инфузионно-трансфузионная и корригирующая терапия проводится во всех стадиях интоксикационного синдрома. Качественный состав инфузионных сред определяли по биохимическим показателям, отражающим уровень нарушения в гомеостатическом балансе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении больных острым разлитым перитонитом целесообразно применение внутривенного введения 0, 004% раствора гипохлорита натрия

2. Раствор гипохлорита натрия в концентрации 0, 004% получают путем добавления в стерильных условиях 15 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия

3. Гипохлорит натрия в концентрации 0,004% вводится в центральные или периферические вены в объеме 1/100 массы тела. Сроки введения препарата составляют в среднем от 3 до 5 суток

4. У больных с острым разлитым перитонитом в токсической и терминальной стадиях с наличием эндогенной интоксикации II — III степени выполняется широкая лапаротомия, удаляется источник перитонита. Брюшная полость промывается 2−3 л раствора фурациллина и 2−3 л 0,09% раствора гипохлорита натрия. В брюшную полость вводится 100 мл гидрофильных мазей («Левосин», «Левомеколь»). Накладывается лапаростома. В послеоперационном периоде в комплекс лечения присоединяется внутривенное введение 0,004% раствора гипохлорита натрия

5. Этапные санации выполняются через 12−24 часа. Количество этапных санаций индивидуально, зависит от течения заболевания, лабораторных данных (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ свыше 2,5, средние молекулы более 0,5 у.е.). После удаления лапаростомы послеоперационная рана ушивается через все слои

6. В целях оптимального проведения программируемых санаций, снижения травматичности при лапаростомии целесообразно использовать предложенное нами устройство для лапаростомии ( патентное изобретение № ) 

1.Бондарев В. И. Разработка объективных критериев оценки тяжести острого перитонита и методов его патогенетической коррекции.- //Автореф. дисс… д-ра мед. наук, Краснодар.- 1986.- 360 с.

2.Буянов В. М. и соавт. Методика контрольно-динамической лапароскопии. //Клинич. хирургия.- 1984.- № 1.- с. 66−68.

3.Голиков А. В. и соавт. Сочетанное применение динамической лапароскопии и фракционного диализа в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом. //В кн.: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Мат. к научн. конференции.- Курск.- 1989.- с. 135−136.

4.Горчаков В. Д. и соавт. Селективные гемосорбенты.

5.Гостищев В. К. и соавт. Перитонит.- Москва.- Медицина. 1992.

6.Гостищев В. К. и соавт. Лапаростомия при распространенном перитоните.- Пособие для анестезиологов- реаниматологов.

7.Гостищев В. К. и соавт. Роль лапаростомии в лечении послеоперационного перитонита.- 1−й Московский международный конгресс хирургов.- Москва.-1995.-с. 24−26.

8.Козлов В. А. и соавт. Непрямое электрохимическое окисление крови у больных в неотложной хирургии.- Тез. международного симпозиума.- 14−16 июня 1994.- СПб.-с. 14−15.

9.Колесов А. П., Немченко В. И. Госпитальная инфекция в хирургических учреждениях.- Вест. хирургии, 1969, № 1, с. 78−84.

10.Лелянов А. Д. и соавт. Электролитный раствор гипохлорита натрия в лечении острой гнойной инфекции.- Тез. международного симпозиума.- СПб.- 1994.- с. 54−55.

11.Лелянов А. Д. и соавт. Физико-химические методы лечения острой гнойной инфекции.- 1−й Белорус. международный конгресс хирургов.- Витебск.- 1996.- с. 232−235.

12.Попов В. А. Перитонит. // Медицина, Ленингр. отд-ние .- 1985.-232 с.

13.Савчук Б. Д. Гнойный перитонит.- Медицина, 1979.- 190 с.

14.Савчук Б. Д. Патогенетические основы хирургии и интенсивной терапии гнойного перитонита.- Дисс… д-ра мед. наук.- М., 1975.- 186 с.

15.Савчук Б. Д. и соавт. Инфузионная терапия при остром гнойном перитоните.- В кн. : Инфузионная терапия в хирургии: Матер. к Всерос. симпозиуму.- Барнаул, 1972.- с. 142- 144.

16.Струков А. И. Острый разлитой перитонит. //Медицина.- 1987.-285 с.

17.ФедоровскийН. М., Сапин С. М. Методические рекомендации по клиническому применению аппарата для непрямой электрохимической детоксикации организма ЭДО-4 при эндотоксикозах методом интравенозного введения гипохлорита натрия.- ММА им. И.М. Сеченова.- 1991.

18.Федотов П. А. и соавт. Влияние непрямого электрохимического окисления гипохлоритом натрия на иммунную систему у больных с распространенным перитонитом.- Эффекторные методы в медицине.- Анапа.-1992.- с.7 — 8.

19.Федотов П. А. и соавт. Комплексная детоксикационная и иммунокорригирующая терапия у больных перитонитом.- Хирургия — 1994 — № 3.- с.20 — 22.

20.Шалимов А. А. и соавт. Острый перитонит ( экспер.-клинич. исслед.) //Киев.- 1981

Высокочастотное радиохиругическое лечение в медицинском центре ММЦ «ОН КЛИНИК»

Зачем нужна пластическая хирургия?

Лечение ожогов: обезопасить и обезболить!

Чем можно обработать ожоги и раны?

Лиоксазин: помощь при ожогах