Немедленная имплантация после удаления зубов

Традиционным методом является имплантация после 3 — 6−месячного периода заживления лунки и последующий срок в 4−6 мес. для окончательного приживления конструкции.
Вместе с тем является актуальным немедленная постановка имплантата в альвеолу зуба после его удаления. Однако ученые полагали, что невозможно создать имплантат, адекватный форме удаленного корня зуба, и поэтому всегда будет неплотное прилегание имплантата к поверхности кости альвеолы и возникнут проблемы с его приживлением.

Отдельные экспериментальные данные по немедленной имплантации в лунку удаленного зуба и положительные клинические результаты показывают возможность этого метода. Полученные результаты немедленной имплантации выдвинул приоритет имплантатов в форме корня зуба непосредственно конструкции фирмы «Парагон» (Кор-Вент), «Фриалит», «Стери-Осс», «Т-Росс»). Для немедленной имплантации предложен по системе «Реимплант Био-Дизайн-имплантат». Имплантат представляет конструкцию, изготовленную по лазерному обмеру удаленного корня зуба, по которой на основании графических данных моделируется аналог имплантат. Время установки имплантата с момента удаления корня и изготовления аналога доходит до 30 часов. Однако высокая стоимость этой системы, как и зарубежных имплантатов, не позволяет широко внедрять зарубежные конструкции при немедленной имплантации при удалении зубов. Представляется перспективным использовать отечественные имплантаты, такие, как «Контраст», «Плазма Поволжья», «Конмет», и сравнить результаты немедленной имплантации с зарубежными конструкциями.

Имеющиеся сообщения об успехе немедленной имплантации не дают рекомендаций по показаниям и противопоказаниям к вмешательству, не предлагают апробированных методик операций для разных групп зубов, не указывают особенностей и времени нагрузки на имплантат.

Большое значение для интеграции имплантата в кости имеет поверхность конструкции, а именно ее титановое или гидроксиапатитное покрытие, которое обеспечивает наилучшее сращение с костью. Внедрение при имплантации биоматериалов открывает большие возможности для повышения эффективности немедленной имплантации.
Исходя из этого, назрела необходимость подробно изучить клинические, рентгенологические, иммунологические критерии для немедленной имплантации, определить показания и противопоказания для операции, сравнить различные зарубежные и отечественные конструкции и из них предложить наиболее оптимальные, а также разработать эффективные методики вмешательств для разных групп зубов, что и явилось целью настоящего исследования.

Большое значение в успехе немедленной имплантации имеет селекция пациентов и правильный их отбор. За период 1995−2000 гг. к нам (МГМСУ) обратилось и было обследовано 618 больных. Операция была показана только 163 больным на основании оценки общего функционального состояния организма, показателей иммунитета и местной клинической и рентгенологической картины. Причины отказов в немедленной операции были связаны с наличием у больных патологии аллергической, аутоиммунной, иммунопролиферативной природы и отягощенностью рядом заболеваний, наличие 3 и более зубов с деструктивными околоверхушечными очагами, в том числе при сопутствующих болезнях, заболевания пародонта и плохая гигиена полости рта, патологические виды окклюзии, возможность использовать другие виды протезирования.
При обследовании нами всех пациентов данные анамнеза для оценки функционального состояния организма, заключения специалистов дополнялись иммунограммой, исследованием крови на время и длительность кровотечения, на ВИЧ-инфекцию, гепатиты группы В и С, сифилис. Иммунологические экспресс-микрометоды включали следующие тесты: реакция спонтанного розеткообразования лимфоцитов и нейтрофилов капиллярной крови с эритроцитами барана с эритроцитами мыши, с клетками пекарских дрожжей, убитых нагреванием, фагоцитоз нейтрофилов, определение теофиллин-чувствительных и теофиллин-резистентных лимфоцитов капиллярной крови.

Исследование местного иммунитета проведено у 60 пациентов: в смыве ротовой жидкости у имплантато-челюстного сегмента определяли соотношения эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов.

Из 163 человек — 133 пациента не имели абсолютных противопоказаний со стороны функционального состояния организма, лабораторные показатели были стабильными, в том числе данные иммунитета. Местные клинические, рентгенологические, иммунологические показатели и индекс гигиены установили возможность немедленной имплантации. У 30 человек имелись инфекционные очаги в ЛОР-органах. на коже, в мочеполовой системе. Кроме того, эти больные нуждались в лечении 1−2 зубов, пародонтита, обучении гигиене полости рта. Лабораторные показатели, в том числе иммунограмма и местные клеточные реакции ротовой жидкости, указывали на инфекционный синдром в организме и иммунологичекую недостаточность с явлениями интоксикации 1−й степени у 26 человек и 2−й степени — у 4 человек. В ходе подготовки к операции 12 больных прошли лечение у кардиолога, 3 человека — у дерматовенеролога, 7 человек — у ЛОР-врача, 2 человека — у уролога и 6 человек — у гинеколога. Этим пациентам проведена целенаправленная санация очагов инфекции, стимулирующая и иммуннокоррегирующая терапия в течение 2−3 месяцев. Клиническое выздоровление и стабилизация лабораторных показателей позволили планировать немедленную имплантацию.

При планировании немедленной имплантации клиническое исследование дополнялось данными рентгенографии, исследовались прицельные снимки зубов,
ортопантомограммы, компьютерные томограммы.

Получив математические показатели, проводили сравнение их данных с данными, полученными на прицельных рентгенограммах, ортопантомограммах и компьютерных томограммах. Возможные искажения корректировались в соответствии с длиной поставленного имплантата, данными предоперационных рентгенологических исследований по внутриротовой рентгенограмме, ортопантомограмме и компьютерной томограмме.

Перед операцией пациентам были сняты слепки с челюстей и изготовлены диагностические модели, по которым совместно с ортопедом составлялся план лечения и изготавливалась прозрачная каппа из акриловой пластмассы для хирургического и последующего ортопедического этапа лечения. После удаления зуба или корня, сделав с него слепок и отлив модель, сопоставляли истинные размеры корня с показателями 3 измерений рентгеновских исследований. С опытом работы по немедленной имплантации у больных, лечившихся последние 2 года, слепок с зуба мы не снимали и модель его не изготавливали. Сам удаленный зуб, находящийся в стерильной емкости с раствором хлоргексидина, был моделью для вышеупомянутых измерений.
Немедленная имплантация проведена нами у 163 больных. В качестве имплантатов у 93 человек использовали отечественные конструкции — «Плазма Поволжья», «Контраст», «Конмет», ВНИИМТ, у 19 – «Оралтроникс», у 15 – «Стери-Осс», у 12 – «Стери-Осс» (Replace IS), у 14 – «Кор-Вент» (Paragon) и у 20 – «Байкон». Из них конструкции имплантатов в форме корня зуба (круглой формы) поставлены 138 больным, плоской формы — 25 больным. Всего 163 больным поставлено 246 имплантатов. Всем пациентам проведена санация полости рта, они обучены навыкам гигиены.
На основании клинической картины рентгенологических данных нами установлены следующие показания к немедленной имплантации при удалении зуба

Немедленная имплантация должна проводиться после завершения роста кости, то есть в возрасте старше 18−20 лет.

Анализ клинической картины и рентгенологических данных установил необходимость для немедленной постановки сохранности альвеолы и наличия кости со всех сторон погруженного в альвеолу имплантата.

Вмешательство проводили с премедикацией под местной инъекционной анестезией, по показаниям определяли добавление вазоконстриктора и его процентное содержание. Расход анестетика (лидокаина) не превышал 5 мл.

Операцию немедленной имплантации мы разделили на несколько этапов.
1 этап. Рассечение мягких тканей и откидывание слизисто-надкостничного лоскута. Его рекомендуется проводить в зависимости от состояния мягких тканей и размеров альвеолярного отростка.

При длинном альвеолярном отростке верхней челюсти лучше формировать языкообразный слизисто-надкостничный лоскут через зубо-десневое соединение удаляемого зуба; при коротком формировать его с широким основанием.
В соответствии с будущей имплантацией делали рассечение тканей через зубодесневое соединение удаляемого зуба, распатором отделяли слизисто-надкостничный лоскут, при помощи серповидного сепаратора расширяли область периодонтальной щели.
При мобилизации слизисто-надкостничного лоскута его удлиняли боковыми разрезами в области переходной складки и рассекали участок надкостницы у свода преддверия полости рта, если слизисто-надкостничный лоскут имел широкое основание.
II этап. Удаление зуба или зубов. Удаление отдельных групп зубов проводится по правилам, принятым в хирургической стоматологии, и осуществляется щадящим методом, предусматривающим минимальную травму альвеолы и окружающей ее кости.
Большое внимание мы уделяли щадящей отсепарации слизистой оболочки от шейки зуба и корня. При удалении использовали отсепаратор, угловые и прямой элеваторы с тонкими щечками. При работе с ними старались не травмировать кость альвеолы. Если зуб уже был подвижен, извлекали его при помощи щипцов, чаще универсальных, с узкими щечками. Не рекомендуется делать люксационные движения, особенно в вестибулярную сторону (рис.1).

 

III этап. Туалет костной раны. Кюретаж мы проводили только при гранулирующем периодонтите или при необнаружении на верхушке корня гранулемы или фиброзного утолщения. Обработка альвеолы зуба кюретажной ложкой должна быть щадящей. Вросшую в полость корня зуба избыточную и воспаленно измененную слизистую оболочку удаляли, если у внутренней поверхности десневого края имелись грануляции — их выскабливали. Лунку промывали расгвором хлоргексидина и оставляли в альвеоле губку с гентамицином. Удаленный зуб помещали в емкость с 0.12 % раствором хлоргексидина или 0,2 % «Корсодила», после чего, протерев и высушив, с него снимали слепок. По слепку с извлеченного корня создавали модель для выбора имплантата. На основании клинических данных,замера глубины альвеолы и ширины ее устья, математических расчетов модели зуба или корня, рентгенологических данных, в том числе компьютерной томографии, определяли нужный размер имплантата и возможные направления и величину его заглубления в кость. По корню или его модели, на основании замеров диаметра на разных уровнях их длины, подбирали имплантат. Выбор имплантата должен основываться на следующих критериях: превышать на 2 — 4 мм по длине и на 1 — 2 мм по ширине размер лунки удаленного зуба.
IV этап. Проверка мягких тканей. Подготовку тканей для закрытия имплантата делали до операции удаления зуба и после нее с целью обеспечить в будущем глухое зашивание раны над имплантатом.

V этап. Остеотомия и постановка имплантата. На заранее отлитых моделях челюстей, на участок будущей имплантации, изготавливали каппу из прозрачной акриловой пластмассы. Далее совместно с врачом-ортопедом на моделях челюстей и на каппе в местах удаленных зубов при помощи бора создавали отверстие с заранее выбранным направлением сверления кости и углом наклона будущего имплантата в соответствии с окклюзией его надальвеолярной части. Выбрав имплантат, из тех, которые были подобраны до операции, проверяли размеры глубины лунки, сопоставляли их с данными замеров корня и по рентгенологическим данным определяли возможный размер кости для заглубления имплантата в кость, Также проверяли возможные взаимоотношения будущего апикального отдела конструкции с дном носа, верхнечелюстной пазухой, подбородочным отверстием, каналом нижней челюсти. Сверление кости для заглубления имплантата проводили направляющим и формирующим сверлом с наружным охлаждением 0,85 % изотоническим раствором натрия хлорида (рис. 2 и 3).

После того, как было сформировано костное ложе, с помощью метчика в нем нарезалась резьба (рис. 4), вворачивался и устанавливался винтовой имплантат (рис. 5).

 

Поставленный имплантат должен быть плотно фиксирован в кости; если имелись пустоты в альвеоле их заполняли биоматериалом — колаполом, копапаном, Bio-oss, Pef-gen, деминерализованными костными опилками (рис. 6).

 

Наиболее сложно формирование ложа в области резцов и премоляров верхней челюсти

При недостаточной величине кости, чаще с вестибулярной стороны, в области центральных зубов, формирование ложа проводили дистальнее — в небную сторону на верхней челюсти и язычную на нижней челюсти.

При тонкой кортикальной пластине у дна носа сверление в кости для заглубления имплантата проводили дистальнее от верхней точки кортикальной пластинки, но сохраняя величину кости между верхушкой имплантата не менее 1 2 мм. Контроль проводили с помощью визиографа.

В этой области необходимо иметь точные данные отношения корня зуба к дну верхнечелюстной пазухи. Для этого мы проводили комплексную оценку внутриротовых снимков, ортопантомограммы и данных компьютерной томографии. Расстояние между верхушкой лунки зуба и дном верхнечелюстной пазухи должно быть не менее 4 — 5 мм (рис. 7).

 

В таких случаях между заглубленным имплантатом останется 1 — 2 мм кости до кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи (рис. 8).

 

Если первый премоляр имеет два корня, то имплантат желательно устанавливать в лунку щечного корня, а при невозможности этого и при недостаточном расстоянии до дна верхнечелюстной пазухи мы использовали лунку небного корня.
Альвеола второго премоляра отличается достаточно широким устьем и узким диаметром в апикальном отделе. Кроме того, альвеола может иметь овальную форму в щечно-небном направлении. Имплантат следует подбирать по размеру щечно-небного размера альвеолы. Должно быть выверено расстояние от имплантата до щечного корня первого моляра и первого премоляра, при этом это расстояние должно быть не мене 2 мм кости.
VI этап. На нижней челюсти постановка имплантата в области резцов и клыков идентична постановке имплантатов на верхней челюсти, а в области премоляров операция требовала тщательного анализа анатомии этой области — расположения подбородочного отверстия, формы и расположения петли одноименного нерва. От этого зависела локализация рассечении мягких тканей и форма выкроенного слизисто — надкостничного лоскута.

Методика постановки имплантатов в области моляров на нижней челюсти, их хорошая фиксация возможна при несросшихся корнях и широкой межкорневой перегородке. Имплантаты рекомендуется устанавливать в ту часть альвеолы, расстояние от дна которой до нижнечелюстиого канала превышает 3 — 4 мм. Для немедленной имплантации предпочтение отдавалось винтовым имплантатам, в связи с их лучшей фиксацией в лунке зуба, по сравнению с цилиндрическими имплантатами. Сравнительная оценка отечественных и зарубежных имплантатов показала преимущество последних из-за большого числа комплектующих элементов, супраструктуры и инструментов для остеотомии, вворачивания конструкции. Из отечественных, нами отдано предпочтение конусным имплантатам-саморезам «Плазма Поволжья». Они наиболее эффективны при постановке в костную ткань с рыхлым строением.

VII этап. Ушивание раны наглухо. Проверив длину и достаточность мягких тканей, для закрытия раны, отсутствие натяжения, приступали к последнему этапу имплантации — зашиванию мягких тканей. При большом натяжении производили послабляющий разрез длиной 1 см у переходной складки. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место, накладывали швы хромированным кетгутом, полиамидной нитью или тонким шелком. В области центральных зубов накладывали 1 -2 матрасных шва (рис. 6). После операции применяли холод на 15 — 20 мин и накладывали давящую повязку на мягкие ткани, соответствующие участку проведенной операции. В день операции назначали антибиотикотерапию (рулид — 2 таблетки в первый день и по 1 таблетке в последующие дни, всего 8 дней, метронидазол по 1 таблетке 3 раза в день), полоскания 0,12 % раствором хлоргексидина или 0,2 % раствором «Корсодила», в течение 7−10 дней — прием мягкой и жидкой пищи. Рентгенологический контроль состояния имплантата проводили в день операции или на 2 — 3−й день. Перевязки проводились 2−3 раза в течение 10 дней, затем осматривали пациента на 21−й день.

В результате проведенной немедленной имплантации после 10 дней — 2 мес. у 161 больного нами отмечена клиническая и рентгенологическая стабильность имплантата, отсутствие воспалительных изменений в прилежащих мягких тканях. У двух пациентов: у одного на 10−й день и у второго через 2 мес., в связи с травмой развились воспалительные явления, появилась подвижность имплантата и они были удалены. Поздний послеоперационный период 161 больного протекал гладко.
Вскрытие имплантата проводили с помощью сепаратора десны, которым иссекалась вся толща тканей над шейкой имплантата.

После иссечения мягких тканей удаляли запорный винт, проводили туалет внутренней части имплантата раствором хлоргексидина и устанавливали винт заживления или формирователь десны, который оставался фиксированным в течение 2−3 недель. После вскрытия имплантата пациента осматривали на 2−й и 10−й день. Иногда требовалось ослабить винт в связи с появлением отека или синюшного цвета прилегающей слизистой оболочки. Проводили обработку тканей дезинфицирующими растворами, накладывали повязки и аппликации с маслом шиповника. облепихи, стандартными парадонтологическими эмульсиями и мазями, которые устраняли воспалительные явления и способствовали более быстрому заживлению раны по краю формирователя десны.

У всех пациентов рентгенологически контролировали расположение имплантата и состояние прилежащей костной ткани (рис. 9, 10).

Рис 10 11

Через 2−3 недели снимали винт заживления и фиксировали супраструктуру, опорную головку, штифт и на его основе фиксировали зубной протез.

Нами проанализированы результаты по уровню погружения имплантата по отношению к краю кости челюсти и уровень резорбции последней в течение времени функционирования. Заглубление имплантата на 2 мм ниже края альвеолы вело к образованию кости над коронковой частью и создавало определенные трудности с постановкой супраструктуры, а постановка винта заживления требовала больших усилий, вела к развитию давления на окружающую слизистую оболочку. Кроме того, вскрытие имплантата вело к травме и необходимости удалять бором или фрезой избыточную кость. Резорбция кости в первый год функционирования имплантата составляла 1,6 — 1,8 мм, во второй и третий год увеличивалась на 0,1 -0,2 мм.
Постановка имплантата на одном уровне с краем кости создавала оптимальные условия для протезирования, резорбция кости в первый год была в пределах нормы. Заполнение пустот биоматериалом снижало воспалительную реакцию в раннем послеоперационном периоде. Резорбция кости в первый год не превышала 1,3 -1,5 мм и увеличивалась в каждый последующий год на 0,1 мм. Костная ткань вокруг имплантата отличалась более плотным строением. Наилучшие результаты получены при комбинации отечественных препаратов «Колапола» или «Коллапана» или «Остим-100» с Bio-Oss и опилками деминерализованной кости в пропорции 1:1:1.
Таким образом, немедленная имплантация является эффективным методом замены зуба, подлежащего удалению. Полученный нами положительный результат в 99,2% случаев позволяет рекомендовать немедленную имплантацию для использования при удалении зубов.

Клинический отбор пациентов по оценке функционального состояния организма и иммунитета — общего и местного позволяет повысить эффективность вмешательства. Клинический, иммунологический и рентгенологический контроль, а также поддержание адекватной гигиены определяют долговечность функционирования имплантата как опоры зубного протеза.

Отдаленные результаты лечения отслежены нами от одного до пяти лет.