14 февраля 2003 16:20 |
Понятие психического здоровья и критерии судебно-психиатрических экспертных оценок
Право регламентирует поведение людей при условии, что это поведение адекватно и сознательно регулируется психической деятельностью субъекта. При констатации психических расстройств устанавливается неспособность субъекта адекватно регулировать свое поведение и совершать или воздерживаться от совершения юридических действий.
С точки зрения основ институтов уголовного права, определяющих предпосылки и основания уголовной ответственности важно, что принципы вины и ответственности предполагают психическую индивидуальность субъекта ответственности, определенное его психическое состояние в момент деяния. «Человек может быть привлечен к уголовной ответственности, когда общественно опасное деяние было не только делом его рук, но и продуктом его сознания и воли. Следовательно, принцип личной ответственности теснейшим образом связан с проблемами вменяемости. В гражданском праве возможность лица своими действиями приобретать для себя гражданские права и обязанности (дееспособность) предполагает сохранную способность понимать значение своих действий или руководить ими. Психические расстройства, препятствующие способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, анализируются при изучении вопросов правового положения свидетелей или потерпевших, оценки их показаний и др. Таким образом, содержательная характеристика перечисленных выше институтов права основана на таких базовых понятиях, как интеллект, сознание, память, воля. Иными словами, можно говорить о сознательном поведении на всех этапах поведенческих актов, регулируемых правом,— от выбора способа действий, мотивации до прогноза, оценки возможных последствий. При этом следует исходить из целостности поведения, опирающегося на психическую норму. Необходимо подчеркнуть сложность и трудоемкость определения как «психической нормы», так и границ тех психических расстройств у участников уголовного и гражданского процесса, которые влекут специфические правовые последствия — невменяемость, недееспособность, процессуальную недееспособность.
3. Фрейд считал, что «здоровый человек» — это тот, кто безвозвратно достиг «генитального» уровня и живет жизнью взрослого человека, независим от родителей, полагается на собственные разум и силы. Как полагали М. О. Гуревич и М. Я. Серейский, нормальный организм ориентируется в природной и социальной среде таким образом, что обеспечивается возможность самосохранения и развития индивидуума и сохранение его активности и жизнеспособности. В свою очередь лишь резкое расстройство отдельных функций или расстройство многих функций, вследствие чего возникает невозможность активного приспособления к окружающему, дает основание считать субъекта «ненормальным».
По Э. Фромму, хотя человек и является объектом властвующих над ним природных и социальных сил, тем не менее, его нельзя рассматривать только в качестве объекта соответствующих обстоятельств. Здоровый человек обладает волей, способностью и свободой преобразовывать и изменять мир, хотя и в известных границах, решающим при этом является тот факт, что он не выносит абсолютной пассивности. Исходя из единства человека с социальной и природной средой, В. П. Белов и А. В. Шмаков определили психическое здоровье как естественную и полноценную жизнедеятельность человека с присущими ему видовыми и индивидуальными биологическими, психическими и социальными функциями.
Таким образом, несмотря на различные подходы к определению понятий «психическое здоровье» или «психическая норма», авторы сходятся в том, что здоровый человек — это человек свободный, независимый, активно действующий в различных социально-психологических ситуациях. С точки зрения актуальных задач судебной психиатрии, все эти обобщенные свойства должны находить свое отражение, прежде всего в представлении о критичности.
Критичность — это весьма многомерный термин, зависящий от сохранности интеллекта. В свою очередь под интеллектом подразумевают сложнейший интегральный показатель творческого и нравственного потенциала человека. Оценка возможностей адаптации личности, регуляции собственного поведения в правовых ситуациях опирается именно на такое, хотя и общее понимание интеллекта. В критичности отражается также мотивационная сфера, ценностные ориентации, самосознание. Следовательно, акцент в определении детерминант вменяемости, дееспособности, возможности давать показания и др. следует сделать на сохранности в первую очередь интеллектуальных и волевых психических процессов.
Любые болезненные расстройства психической деятельности становятся юридически значимыми только при наличии двух критериев — медицинского и юридического. Мы не имеем в виду те случаи, когда речь идет о значительном отставании несовершеннолетних в умственном развитии в результате неправильного воспитания, педагогической запущенности, отсутствия избирательности осознаваемого поведения из-за интенсивного принуждения извне, утраты способности к осознанно-волевому поведению из-за несоответствия индивидуально-психологических возможностей требованиям, предъявляемым экстремальной ситуацией. Высказываются точки зрения о том, что во всех этих случаях эксперты-психологи могут установить наличие юридического критерия (в первую очередь невменяемости) при отсутствии медицинского.
Медицинский критерий призван квалифицировать психические расстройства, имеющие правовое значение, как болезненные нарушения психической деятельности. Современные формулировки этого критерия — хронические заболевания, временные расстройства, слабоумие — охватывают по существу все возможные варианты психической патологии, для приобретения своего правового значения они должны соответствовать юридическим критериям невменяемости или недееспособности (невозможность отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими; невозможность понимать значение своих действий или руководить ими). Если обратиться к современным дефинициям, то правовое значение имеют психозы как «болезненные нарушения психических функций с грубым расстройством психологического контакта с реальной действительностью» или слабоумие, под которым подразумевается «хроническое или прогрессирующее состояние, характеризующееся нарушениями ориентировки, памяти, понимания, способности к обучению».
Наблюдаемые в последние годы изменения динамики заболеваний, успехи терапии, внедрение реабилитационных мер в практику психиатрии, сдвиг в структуре контингента подэкспертных в сторону так называемых «пограничных» случаев обусловливают известную коррекцию подходов к медицинским критериям. «Пограничность» состояния заключается в том, что трудно определить в какой мере континуум психических нарушений у подэкспертных соответствует способности понимать сущность того или иного совершаемого действия, осознавать его последствия для себя, окружающих, общества, возможности сознательно регулировать и контролировать действия, давать оценку юридически значимым событиям. Поэтому юридические критерии не только переводят психиатрические термины на правовой язык, но и служат для оценки глубины нарушения болезнью или слабоумием психической деятельности.
В структуре юридических критериев выделяют составляющие их интеллектуальный и волевой компоненты. Основная задача судебных психиатров — установить имеет или не имеет место единство медицинского и юридического критериев. Иными словами — установить причинно-следственное единство: имеет ли место невозможность отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими; если имеется, то вследствие чего произошел этот факт. Если вследствие признаков медицинского критерия, то имеет место единство, а, следовательно, невменяемость или недееспособность. В случае отсутствия юридических критериев нет и медицинских, т. е. психические расстройства не имеют правового значения, а состояние подэкспертного в узко прикладном юридическом смысле следует расценивать как «психическую норму».
Вместе с тем нам представляется чрезвычайно важным обсуждение вопроса о преодолении при судебно-психиатрическом анализе и синтезе весьма существенной дистанции между формальным пониманием подэкспертными с юридически значимыми психическими расстройствами моральных и правовых запретов и реальной неспособностью ими осознавать эти запреты, тем более неспособностью к адекватному прогнозированию и руководству своими действиями. Решение данного вопроса возможно лишь на основе клинико-социального исследования или функционального диагноза. Нельзя не согласиться с Ф. В. Кондратьевым в том, что если больной способен воспринимать и усваивать «навык социального поведения», понимать место своего «Я» и его роль в системе межличностных отношений хотя бы микросреды, может ориентироваться в правах и обязанностях как своих, так и связанных с ним лиц — это уже тот уровень, который свидетельствует о способности социально-психологически детерминированно организовывать свое поведение и понимать свои действия. Необходимость применения юридического критерия невменяемости возникает, например, в тех случаях, когда субъект не в состоянии заботиться ни о самом себе, ни о своих делах и не в состоянии этому научиться, а нуждается для своего блага и для блага общества в надзоре, контроле и уходе или субъект обнаруживает такие затруднения во многих областях, что можно сказать, что не он определяет свою жизнь, а подчиняется жизненным обстоятельствам. Несомненно, что при использовании таких клинико-социальных методов, между познавательными и волевыми нарушениями, возможно провести лишь условное разграничение, причем в качестве связующего звена должен выступать контроль интеллекта.
В отличие от оценки возможности осознавать, что может быть достоверно и надежно установлено путем психологического эксперимента, оценка волевого компонента трудна и не случайно основополагающее значение придается только анализу интеллектуального компонента. Тем не менее, в ряде руководств по судебной психиатрии постулируется следующий тезис об особом значении волевых качеств личности: Закон не интересует воля в качестве пустой функции, он рассматривает волю как совокупность желаний и знает, что выбор этих желаний имеет свои мотивы, происхождение и побудительные причины. Если взаимодействие этих мотивов проходит нормально, то есть если его не нарушает какой-либо внешний (угроза или насилие) или внутренний (психическое расстройство) момент, то закон называет такое волеизъявление свободным. Свобода волеизъявления исключается, если прерывается логика переживаний, что является психопатологической детерминантой невменяемости.
Исследование возможности свободного выбора своего действования между различными мотивами своих поступков не утратило своей актуальности и в настоящее время и представляется существенным этапом экспертного анализа. В. П. Сербский подчеркивал, что свобода выбора предполагает свободу суждения, но не наоборот. В целом современные законодательные положения о вменяемости базируются на приведенных выше соображениях.
Мы подробно проанализировали составляющие медицинского и юридического критериев невменяемости и критерии экспертных оценок с помощью клинико-социального метода. При производстве экспертизы в гражданском процессе, с позиций функциональной диагностики, необходим учет психопатологических, социальных и психологических факторов.
Психопатологические факторы или структурно-динамические характеристики — ведущий психопатологический синдром, глубина психопатологических расстройств или негативных проявлений. Признание субъекта недееспособным влечет за собой по закону установление опеки и поэтому при судебно-психиатрическом освидетельствовании в качестве оценочного критерия основополагающее значение приобретают такие стойкие нарушения психической деятельности, которые не позволяют в течение длительного периода адекватно осмыслять объективную реальность и в соответствии с этим осознанно организовывать свое юридически значимое поведение. Так, диагностика тотального слабоумия в результате атрофического процесса в мозге влечет признание подэкспертного недееспособным, все последующие имущественные сделки, совершаемые этим лицом, должны признаваться недействительными. Констатация стойких бредовых идей, направленных на родственников больного шизофренией, должна быть основанием для признания больного недееспособным с целью расторжения брака или отобрания ребенка без лишения родительских прав.
Социальные факторы включают все данные, характеризующие модус социального поведения подэкспертных, их фактическую адаптацию, состояние компенсаторных механизмов. Известно, что личность формируется в процессе социальной деятельности, о зрелости личности судят по результатам такой деятельности. Зрелую личность отличают адекватные самовосприятие и самоконтроль, баланс между развитием и притязаниями, позволяющий противостоять стрессам, чувство реального, социальная адаптация. Характерными чертами психической незрелости являются неспособность преодолевать трудности, задержка сексуального развития, слабость социальной приспособленности. Способность к самостоятельной социальной адаптации является показателем достаточной личностной сформированности у больных с детства или заболевших на более поздних этапах онтогенеза.
Психологические факторы отражают прямо или косвенно субъективное отношение подэкспертного к гражданскому акту, к пониманию им существа своих гражданских действий и прав, судебной ситуации в целом. Эти факторы носят более конкретный и целенаправленный характер, непосредственно связаны с правовой деятельностью и дают представление о мотивации и критической оценке совершаемого. В зависимости от результатов, которые стремится достичь субъект гражданского права, он будет использовать различные критерии оценки своих действий и самого себя в конкретной ситуации: от непосредственного контроля до сложного анализа поступков своей личности, с точки зрения ценностно-смысловых образований. Поэтому, например, при совершении различных гражданских актов подэкспертный должен осознавать не только их фактическую сторону, но и их общественно-правовой аспект и юридические последствия.
Установленные законом и выраженные в формулах невменяемости и недееспособности условия, которыми руководствуется суд и применительно к которым даются экспертные заключения, строго дихотомичны: вменяем или невменяем, дееспособен или недееспособен. Между тем континуум психических нарушений, различие условий и обстоятельств, в которых приходится действовать субъекту уголовного или гражданского права, могут оказывать различное влияние на способность регулирования своего юридически значимого поведения. Безусловно, необходимо формулировать критерии уменьшенной вменяемости, ограниченной недееспособности и т.д., но это предмет особого исследования.
Смотри также
14 февраля 2003 | 16:02
Особенности суицидального поведения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в связи с особенностями заражения, неблагоприятным прогнозом заболевания способствует социальному отчуждению инфицированного лица, повышает риск суицидального поведения. Суицидальный риск у мужчин, страдающих синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), в возрасте 20—59 лет в 36,3 раза выше, чем у мужчин того же возраста без диагноза СПИД, и в 66,15 раз выше, чем в общей популяции .
14 февраля 2003 | 16:02
Клинико-социологические особенности лиц, совершивших агрессивные сексуальные действия
Проблема агрессивного сексуального поведения до настоящего времени изучена недостаточно, несмотря на большое число публикаций по этому вопросу, особенно в западной психиатрической и криминологической литературе. Американский словарь психиатрических терминов определяет агрессию как совершение «сильных физических, словесных или символических действий» против окружающих. Агрессия может быть как адекватной, самозащитной, включая действия, направленные на защиту своих прав, так и неприемлемой, проявлением ненависти и деструктивного поведения.
14 февраля 2003 | 15:02
Парафилии как судебно-психиатрическая проблема
Парафилии как психиатрический термин был введен в американской психиатрии в 1934 г. Б. Карпменом. В классификации DSM-III это понятие включено для замены юридического термина перверсии (извращения), который как бы предопределял социальную неприемлемость этих расстройств. Включение отдельной классификационной рубрики парафилий в ICD-9, ICD-10 и DSM-III-R официально признает их существование в качестве особой нозологической единицы — болезни.
14 февраля 2003 | 15:02
Особенности фазности аффективных психозов в позднем возрасте
Общепризнано, что в позднем возрасте частота фаз аффективных психозов увеличивается по сравнению с течением болезни в молодом и среднем возрасте. Однако недостаточно изученными остаются особенности фазообразования депрессивных расстройств в зависимости от возраста начала заболевания и разных периодов позднего возраста (инволюционного, предстарческого, старческого). Указанные вопросы имеют прямое отношение к определению прогноза течения болезни, лечебным и реабилитационным мероприятиям.
12 февраля 2003 | 16:02
Поведенческая психотерапия в лечении нервной анорексии и нервной булимии
Большинство современных лечебно-реабилитационных программ для больных с нарушениями пищевого поведения (НПП) включает приемы и методы поведенческой психотерапии. Интеграция принципов поведенческой психотерапии в систему личностно-ориентированной психотерапии может способствовать повышению эффективности лечения больных с основными формами НПП — нервной анорексией (НА) и нервной булимией (НБ).
