Влияние транссклеральной лазерной циклоагуляции на внутриглазное давление и зрительные функции у больных глаукомой с низким давлением

Транссклеральная диод – лазерная  циклокоагуляция (ТЛЦК) достаточно хорошо известна в офтальмологии, как эффективная методика снижения повышенного ВГД вследствие деструкции отростков цилиарного тела. Преимущество ТЛЦК с использованием диодно­го лазера (длина волны 810 нм) перед другими циклодесруктивными операциями заключается в поглощении энер­гии в основном в зоне пигментного эпителия цилиарного тела при хорошей сохранности других структур, через ко­торые проходит лазерный луч.

Вместе с тем в последние годы, благодаря модифика­ции методики воздействия лазером на цилиарное тело, на­ряду с гипотензивным эффектом удалось добиться значи­тельного положительного влияния на состояние зритель­ных функций. Изменение методики достигается путем смещения места нанесения коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарно­го тела. Это имеет принципиальное значение. В резуль­тате лазерного воздействия образуются биологические ак­тивные вещества, медиаторы воспаления, которые облада­ют вазодилататорными свойствами. Эти субстанции, по­ступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчат­ки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций.

Проблема достижения толерантного уровня офтальмотонуса и повышения устойчивости зрительного нерва к воздействию ВГД выходит на первый план в лечении больных глаукомой с низким давлением (ГНД).

Нами было проведено исследование эффективности применения ТЛЦК у таких больных с целью стабилиза­ции и улучшения зрительных функций.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 17 пациентов (30 глаз) с ГНД. Значения офтальмотонуса при первичном обращении находились в пределах 17−21 мм рт.ст. (в среднем 18,6 мм рт.ст.) Измерение ВГД производилось в утренние часы с помощью тонометра Гольдмана до инстилляций гипотензивных препаратов. Все пациенты получали максимально переносимое гипотензивное ле­чение: 10 больных (18 глаз) закапывали 3 раза в день 1% раствор пилокарпина и 2 раза в день 0,25% раствор тимолола; 3 человека (6 глаз) вместо тимолола использо­вали по той же схеме 0,5% раствор бетаксолола; 3 паци­ента (4 глаза) получали только 0,25% раствор тимолола 2 раза в день; 1 больной в связи с непереносимостью до­ступных ему препаратов не использовал никаких гипо­тензивных лекарственных средств. Состояние полей зрения и зрительного нерва позволяло квалифициро­вать стадию глаукомы как далекозашедшую. Имеющие­ся данные предыдущих обследований свидетельствова­ли об отсутствии стабилизации зрительных функций. Острота зрения с коррекцией до вмешательства находи­лась в пределах от 0,4 до 1,0, причем у 7 человек (10 глаз) максимально ясное зрение отмечалось при эксцен­тричной фиксации глаза вследствие патологических из­менений центральных участков поля зрения. У всех больных отмечалось снижение реографического показа­теля, в среднем до 0,65.

До выполнения диодлазерной циклокоагуляции всем больным проводились биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, реография, статическая периметрия с помо­щью компьютерного периграфа «Периком» (программа «Глаукома») и тонометрия по Гольдману.

Пациенты приглашались для повторного обследова­ния на первый, третий, пятый день после лазерного воз­действия, а также через 1 и 3 месяца после вмешательства.

Для нанесения лазерных аппликатов нами был использо­ван диодный квантовый генератор «Алком-6000», позво­ляющий получить излучение в инфракрасной области спектра и оснащенный наконечником для контактной ко­агуляции.

Техника операции

Результаты исследований

В результате применения описанной методики в после­операционном периоде нами не было отмечено осложнений.

В послеоперационном периоде на 3 день у всех пациен­тов наблюдалось снижение значений офтальмотонуса до 7−13 мм рт.ст. (среднее значение 10,6 мм рт.ст.)

Через один месяц после коагуляции ВГД составляло в среднем 14,9 мм рт.ст. 10 пациентам удалось сократить ко­личество и кратность применения гипотензивных препа­ратов при сохранении низких цифр внутриглазного дав­ления.

В течение первого месяца наблюдений фиксировалось увеличение среднего значения реографического коэффи­циента в группе на 35%. Эти уровни постепенно вновь сни­жались к концу первого месяца наблюдений, тем не менее, оставаясь повышенными по сравнению с исходным в сре­днем на 12%.

В 25 случаях (83%) отмечена положительная динамика в состоянии полей зрения. При исследовании полей зре­ния при помощи компьютеризированной статической пе­риметрии отмечено сокращение количества и относитель­ных и абсолютных скотом в среднем на 26%.

В течение всего периода наблюдения острота зрения оставалась стабильной.

Выводы

Таким образом, предлагаемая методика позволяет до­биться снижения внутриглазного давления у больных, страдающих глаукомой с низким давлением, а также оп­тимизировать метаболические процессы в зрительном нерве и сетчатке, тем самым, повышая вероятность благо­приятного прогноза в отношении стабилизации зритель­ных функций у пациентов со сниженной толерантностью зрительного нерва к воздействию офтальмотонуса. Пред­ложенная методика может быть частью комплексной про­граммы реабилитации таких пациентов.