24 ноября 2003 18:53 |
Реакция на приказ Минздрава о моменте смерти.
«Я больше сделать ничего не могу», — так порой говорит анестезиолог-реаниматолог, когда все его усилия по возвращению человека к жизни оказываются исчерпанными. Расписаться в собственной беспомощности всегда морально тяжело.
— Вам, Игорь Владимирович, приходилось так говорить?
Вопрос адресую главному анестезиологу-реаниматологу Минздрава РФ профессору Молчанову.
— Безусловно. Я же 35 лет практикую в этой области медицины. В такой ситуации от чувства безысходности спасает только одно: я что-то могу сделать для других.
— Что вы имеете в виду?
— То, что органы ушедшего человека могут кому-то спасти жизнь.
Нашу встречу с Игорем Владимировичем предопределил очередной накат на трансплантологию. Почему-то в обществе сложилось представление о том, что для пересадки используются только «трупные» органы. Между тем в мировой практике широко распространено родственное донорство. О том, что самые успешные операции по трансплантации — это пересадки родственной почки, известно ныне, пожалуй, всем. Но у нас, особенно в последнее время, не принято рассказывать об успехах. О том, что не получается, сколько угодно. Без обозначения причин неудач. А не получается пересадка трупных органов и тканей. Мы отстаем от всех развитых стран в области трансплантологии прежде всего по причине отсутствия адекватной правовой базы. Спекуляций вокруг этой очень щепетильной, тонкой проблемы сколько угодно.
— На мой взгляд, — говорит Игорь Владимирович, — все начинается с того, что в законодательстве о трансплантации присутствует пункт «презумпции согласия». Если пострадавший, поступивший в лечебное учреждение, или его родственники, или адвокат не предупредили о нежелании в случае его смерти изъять органы или ткани для трансплантации, то вопрос об изъятии решает лечебное учреждение. Сторонники презумпции согласия обосновывают это неготовностью общества к принятию презумпции несогласия, так как в этом случае требуется огромная разъяснительная работа.
А, скажем, в Калифорнии при получении водительского удостоверения гражданину предлагают анкету, которую при желании он может заполнить и отправить в центр органного донорства, одновременно сделав пометку в своем водительском удостоверении, — вклеивается ярко-красный кружок с надписью «донор». Это его решение ничем, никакими деньгами не оговаривается. По-моему, это очень гуманно: человек в случае своей гибели хочет спасти чью-то другую жизнь. И не перекладывает столь сложное решение на плечи своих близких, родных или врачей.
— Игорь Владимирович! Вы один из разработчиков нового приказа Минздрава «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».
— Как вы, очевидно, заметили, уже в самом названии проглядывает сложность подготовки такого приказа. Он дался нам очень нелегко. Нужно было строго соблюсти требования Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в частности статьи 46, которая почти полностью отражена в названии приказа.
— Мы с вами подошли к самому сложному. Что же есть смерть? В каком случае и когда можно приступить к забору органов?
— Нет однозначного ответа на ваш вопрос. Как законопослушные граждане мы обязаны строго соблюдать требования Основ законодательства и Закона о трансплантации. Но представьте себе, что, соблюдая все эти законы, в том числе и наш новый приказ, мы забираем органы у пациента с религиозными ограничениями (мусульмане, свидетели Иеговы). У них недопустимо даже вскрытие тела, а уж об изъятии органов не может быть и речи.
— И все-таки что же такое смерть?
— Даже когда говорят: «Умер мгновенно», это не так. Даже после остановки кровообращения примерно в течение семи минут (период, который называется клинической, то есть обратимой, смертью) можно полностью вернуть человека к жизни.
— Смерть считается наступившей после гибели мозга или после остановки сердца?
— Остановка сердца — это одна из разновидностей остановки кровообращения. Существуют состояния, при которых сокращения сердца регистрируются, а кровообращения уже нет. Значит, человек умер, так как мозг в этом случае невосстановим. И хотя даже экран кардиомонитора может фиксировать сокращения сердца, это уже не жизнь, и всякие реанимационные мероприятия бесполезны. Поэтому по новому приказу смерть может считаться наступившей после остановки кровообращения и гибели мозга.
— А как это определить?
— На этот счет есть специальная и давно разработанная инструкция «О констатации смерти мозга». Она позволяет точно определить тотальную гибель мозга.
— Почему вы говорите «тотальная»?
— Потому что это самое главное: здесь вступает в силу прежде всего временной фактор. Можно оживить тело через семь минут, но… Если через семь минут, то восстановление стопроцентное. Если через десять, то психические или неврологические выпадения обязательны. Если еще позже, то глубокая инвалидность. Можно восстанавливать тело и в более поздние сроки, но тогда это уже не человек, а некий биологический объект. Но современные технологии оживления это позволяют.
— А зачем? Оправдана ли растительная жизнь биологического объекта? Это гуманно?
— Совершенно негуманно. И может быть даже расценено как глумление над телом. Отсюда сложность ситуации, в которой нередко оказывается врач анестезиолог-реаниматолог при решении вопроса о «настойчивости» реанимационных мероприятий. Именно на это направлен наш приказ. Мы ограничиваем «настойчивость» тридцатью минутами. Мировая практика показывает: именно за эти полчаса можно правильно решить проблему оживления внезапно умершего человека.
Мы с вами живем во времена недоверия к врачу. Не только к российскому — к зарубежному тоже. Вот недавний случай из практики. На горном курорте Франции под снежный завал попал российский турист. Его извлекли из-под снега. Провели реанимационные мероприятия в полном объеме. Восстановили сердечную деятельность и кровообращение. Однако нашими зарубежными коллегами была диагностирована гибель мозга. Родственникам было предложено дать согласие на трансплантацию органов. К изумлению французов, получили категорический отказ. У родственников была возможность транспортировать пострадавшего в Москву, где он скончался вскоре после перевода. Провели вскрытие. Оно показало грубейшие анатомические разрушения головного мозга и других жизненно важных органов. В данном случае сработала презумпция несогласия.
Я понимаю, сколь горько смириться с гибелью близкого человека. Но такова жизнь и такова смерть. Презумпция несогласия, представьте, выгодна врачу: на него меньше шишек — он перекладывает решение вопроса на плечи родственников. А вот для развития трансплантологии выгоднее презумпция согласия: очень часты ситуации, когда рядом с человеком, который получил травму, не совместимую с жизнью, нет близких, а решение нужно принимать немедленно.
3ачем оживляли покойника
Сейчас в нашей стране набирает силу кампания против органного трупного донорства. Свежий пример. Средь бела дня в московскую клиническую больницу № 20 приезжают представители районной прокуратуры, силовых структур и анестезиологи-реаниматологи Центрального госпиталя ГУВД. Согласитесь, подобный «налет» не бывает случайным, не бывает вдруг — явно акция была кем-то спровоцирована. В 20−й больнице уже многие годы осуществляется забор трупных органов: больница скоропомощная, и сюда, к сожалению, нередко доставляют таких пострадавших, у которых травмы не совместимы с жизнью.
Так было и на этот раз: доставили человека с черепно-мозговой травмой. Реаниматологи 20−й вместе с врачами других специальностей (нейрохирургом, травматологом, невропатологом) провели весь возможный комплекс мероприятий по спасению жизни больного. Ничего не помогло. Тогда, как положено по инструкции о заборе органов, была вызвана бригада органного донорства. К моменту ее приезда у больного уже дважды происходила остановка сердца. Кровообращение искусственно восстанавливали реаниматологи. Когда ситуация стала совершенно безнадежной, к работе должна была приступить приехавшая бригада. Не приступила. В дело вмешались представители правоохранительных органов. Врачей 20−й отстранили от работы. Их место заняли врачи Центрального госпиталя ГУВД. Еще в течение сорока минут они проводили реанимационные мероприятия. Безрезультатно: больной погиб. Органное донорство не состоялось, и как минимум два потенциальных реципиента остались без помощи. Реципиентов, которые в «листе ожидания», заранее никто не готовил, так как не была известна тканевая совместимость предполагаемых к изъятию органов.
— Как вы расцениваете происшедшее, о котором широко известили некоторые СМИ?
— Более тяжелого удара по трансплантологии нанести невозможно.
— Кому это выгодно?
— Трудно понять. Какие-то спекулятивные действия, может, даже направленные против конкретных медиков. Не могу предположить что-то другое. В этой ситуации презумпция согласия или несогласия в Законе о трансплантации не играет никакой роли, так как все усилия, направленные на нормализацию правовой базы, перекрываются одним подобным действием силовых структур. А участие врачей ГУВД в этой акции свидетельствует о том, что не только немедики, но и сами медики настолько далеки от понимания сложности и деликатности проблем трансплантологии, что не смогли убедить исполнителей акции в тяжести возможных ее последствий для этой отрасли охраны здоровья.
— Может, я не права, но мне, Игорь Владимирович, кажется, что на эту проблему мы смотрим только глазами родственников погибших и почти никогда с точки зрения тех, кто ждет пересадки, — и самого реципиента, и его родных.
— Вы правы. Недавно ко мне обратилась коллега, 24−летний сын которой нуждается в срочной пересадке сердца. Она рассказала, что за два месяца пребывания ее сына в больнице там не было ни одного донорского сердца. Как подобное возможно в таком мегаполисе, как Москва, где буквально каждый день люди гибнут в автокатастрофах и прочих происшествиях? Коллега просила подыскать для ее сына донорское сердце, чем привела меня в состояние ужаса. Хотя я и понимаю, что органов для пересадки нет именно по той причине, что врачи опасаются различных обвинений.
В 20−й больнице органы забирали до нашего приказа. Теперь-то нет разногласий между Законом о погребении и Законом о трансплантации. Раньше Закон о трансплантации вплотную примыкал к Закону о погребении и как бы исключал саму возможность изъятия из тела жизнеспособных органов, что полностью противоречило реальному положению вещей.
Беда еще в том, что у нас напрочь отсутствует правовая защищенность реципиентов от посягательств родственников донора. Реципиентам плохо, но об этом пекутся только их близкие и трансплантологи. И никак общество не хочет понять, что и погибшая жизнь способна вернуть к жизни того, кто может жить, кого можно спасти. Вот это гуманизм. У нас, увы, интерес к смерти куда больше, чем интерес к жизни. А ведь трансплантология дарует жизнь. С нашей помощью — анестезиологов-реаниматологов.
По материалам: rusmg.ru
от 4 апреля 2002 г. N 73
Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий
В соответствии со статьей 46 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487−1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33) ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (приложение).
Утвердить Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (приложение).
Министр
Ю.Л. Шевченко
Ю.Л. Шевченко
Приложение
УТВЕРЖДЕНО приказом
Минздрава России
от 04.03.2003 №73
УТВЕРЖДЕНО приказом
Минздрава России
от 04.03.2003 №73
ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
I. Общие сведения
1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.
Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).
При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.
Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.
Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.
2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:
2.1. Функциональные признаки:
а) Отсутствие сознания.
б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.
в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
2.2. Инструментальные признаки:
а) Электроэнцефалографические.
б) Ангиографические.
2.3. Биологические признаки:
а) Максимальное расширение зрачков.
б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.
в) Снижение температуры тела.
2.4. Трупные изменения:
а) Ранние признаки.
б) Поздние признаки.
1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.
Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).
При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.
Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.
Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.
2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:
2.1. Функциональные признаки:
а) Отсутствие сознания.
б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.
в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
2.2. Инструментальные признаки:
а) Электроэнцефалографические.
б) Ангиографические.
2.3. Биологические признаки:
а) Максимальное расширение зрачков.
б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.
в) Снижение температуры тела.
2.4. Трупные изменения:
а) Ранние признаки.
б) Поздние признаки.
II. Констатация смерти человека
3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).
Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).
Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20,12.2001 № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).
3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).
Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).
Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20,12.2001 № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).
III. Прекращение реанимационных мероприятий
4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:
— при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.
5. Реанимационные мероприятия не проводятся:
а) При наличии признаков биологической смерти.
б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:
— при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.
5. Реанимационные мероприятия не проводятся:
а) При наличии признаков биологической смерти.
б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
Смотри также
25 ноября 2003 | 01:11
Болезнь и синдром мойя-мойя.
Болезнь мойя-мойя — прогрессирующее цереброваскулярное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся двусторонним стенозированием супраклиноидной части внутренних сонных артерий и начальных сегментов передней и средней мозговых артерий, с последующим вовлечением вертебробазилярного бассейна, сопровождающееся развитием базальной сети анастомозов.
19 ноября 2003 | 00:11
Послеоперационное ведение больных с сердечно-сосудистыми осложнениями.
В статье приводятся рекомендации Американского Общества Анестезиологов по ведению пациентов после сердечно-сосудистых операций.
31 октября 2003 | 16:10
Рестриктивная кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) - наименее клинически распознаваемый и описанный тип кардиомиопатий. Статья западных специалистов посвящена вопросам патофизиологии, диагностики и лечения данной патологии.
29 октября 2003 | 17:10
Дилатационная кардиомиопатия
Современный взгляд зарубежных специалистов на определение, патофизиологию, диагностику и лечение дилатационный кардиомиопатии.
15 октября 2003 | 19:10
Степень реваскуляризации миокарда с помощью транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарного русла.
Проведенные ранее работы показали достоверное улучшение качества жизни и прогноза заболевания у больных с многососудистым поражением коронарного русла после полной реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунтирования. В интервале от 1 года до 5 лет после хирургического вмешательства клиника стенокардии отсутствовала у 68-87% больных с полной реваскуляризацией и только у 42-58% больных с неполной реваскуляризацией миокарда. В то же время встает вопрос: у всех ли больных необходимо стремиться к проведению полной реваскуляризации миокарда?
