16 сентября 2002 03:46 |
Показания к электрической стимуляции сердца при брадикардитических нарушениях ритма
Резюме
Новой редакции рекомендаций по определению показаний к имплантации КС в соответствии с условиями медицинского обеспечения в нашей стране пока нет, поэтому ниже будут приведены рекомендации к кардиостимуляции при брадикардиях, принятые АСС/АНА (1998 г.).
В обзоре охарактеризованы основные показания для постоянной электрокардиостимуляции при различных патологических состояниях. Представлены рекомендации ACC/AHA по имплантации кардиостимуляторов у больных с атриовентрикулярными блокадами и блокадами ножек пучка Гиса, а также при дисфункции синусового узла. Отдельно обсуждаются показания для постоянной электрокардиостимуляции у больных по прошествии острой фазы инфаркта миокарда.
Summary
Review characterizes major indications for constant electrocardiostimulation in various pathologies. Recommendations of ACC/AHA are given on implantation of cadiostimulators in patients with atrioventricular blockade and blockade of His’ bundle branch. Indications for constant electrocardiostimulation in patients after the lapse of acute stage of myocardial infarction are under individual discussion.
С момента первой имплантации кардиостимулятора (КС), выполненой более 40 лет назад по поводу полной атриовентрикулярной блокады, показания к этой операции значительно расширились. Однако и до настоящего времени брадикардитические нарушения ритма (полная поперечная блокада и СССУ) являются наиболее частой причиной имплантациии КС. Они составляют 95% от всех имплантаций.
До последнего времени во всем мире при определении показаний для имплантации постоянного водителя ритма руководствовались рекомендациями Американской коллегии кардиологов и Американской асcоциации сердца (AСС/АНА), определенными в 1984 г. и переработанными в 1991 г.
 |
Выделяют 3 класса показаний к стимуляции:
I класс — состояния, при которых всеми признано, что стимуляция необходима и бесспорно эффективна.
II класс — состояния, при которых имеются противоречивые доказательства эффективности кардиостимуляции и мнения о целесообразности ее использования расходятся.
IIА — необходимость/эффективность стимуляции более доказуема.
II Б — необходимость/эффективность стимуляции менее доказуема.
III класс — состояния, при которых доказано и\или имеется общепринятое соглашение, что стимуляция не эффективна, а в некоторых случаях может оказаться даже вредной.
В рекомендациях по применению кардиостимуляции каждое положение сопровождается уровнем доказательства, который обозначен буквами А, В и С (Табл. 1).
К сожалению, новые рекомендации имеют уровень доказательств В и С, т.е. рекомендации выработаны не на основании анализа большого материала.
В основе показаний заложено положение, что не сама по себе брадикардия является показанием к операции, а только симптоматическая брадикардия. Это означает, что имеются четкие доказательства связи возникновения клинических проявлений с редким ритмом сердца. Наличие брадикардии, которая не сопровождается клинической картиной, не является показанием к стимуляции. Наличие клиники, которую предположительно можно было бы считать обусловленной брадикардией, но документально доказано, что клиника не связана с брадикардией — также не является показанием к стимуляции.
Показания для постоянной электрокардиостимуляции у взрослых при наличии приобретенной атриовентрикулярной блокады (АВ)
Класс I
1. АВ блокада III степени на любом анатомическом уровне, сопровождающаяся каким-либо следующим симптомом:
А. Брадикардией с соответствующей симптоматикой (С);
Б. Нарушениями ритма или состояниями, лечение которых требует медикаментозного воздействия, приводящего к усугублению имеющейся брадикардии (С);
В. Документированными периодами асистолии длительностью >3 сек или выскальзывающим ритмом <40 мин-1 даже у бессимптомных больных в состоянии бодрствования (В, С);
2. АВ блокада III степени на любом анатомическом уровне, возникшая в результате:
Г. Катетерной аблации атриовентрикулярного соединения (В, С);
Д. Хирургического вмешательства (С);
Е. Нейромышечной патологии (В);
3. АВ блокада II степени независимо от типа и места блока при наличии соответствующей симптоматики, обусловленной брадикардией.
Класс II
II А: 1. Бессимптомная АВ блокада III степени на любом анатомическом уровне при средней частоте желудочковых сокращений в состоянии бодрствования > 40 мин -1 (В, С);
2. Бессимптомная АВ блокада II степени Мобитц II (В);
3. Бессимптомная АВ блокада II степени Мобитц I (уровень поражения — пучок Гиса или ниже) (В);
4. АВ блокада I степени со значительно удлиненным интервалом PR, при котором развивается «псевдопейсмейкерный синдром», исчезающий на фоне проведения временной кардиостимуляции (В);
II Б: 1. АВ блокада I степени с интервалом PR >0.30 сек у больных с дисфункцией левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью, при которой имплантация двухкамерного кардиостимулятора и программирование укороченной АВ задержки может привести к улучшению гемодинамики (С).
Класс III
1. Бессимптомная АВ блокада I степени (В);
2. Бессимптомная АВ блокада II степени Мобитц I (уровень поражения — выше пучка Гиса) (В, С)
3. АВ блокада, которая, скорее всего, исчезнет, и нет оснований опасаться ее повторного возникновения (например, при медикаментозной интоксикации, болезни Лайма) (В).
Особо тщательно следует оценивать показания к стимуляции у больных с бифасцикулярной или трифасцикулярной блокадой. С одной стороны, существуют бесспорные доказательства того, что развитие АВ блокады высокой степени у лиц с изначально существующими би- или трифасцикулярными блокадами сопровождается высокой смертностью, в том числе внезапной. С другой стороны, имеются доказательства того, что частота развития АВ блокады III степени даже при исходно существующей бифасцикулярной блокаде достаточно низкая. Поэтому в случае возникновения приступов потери сознания у больных с би- или трифасцикулярными блокадами показана имплантация кардиостимулятора в профилактических целях, если другие причины синкопальных состояний исключены. Есть много неясных моментов относительно того, что можно рассматривать в качестве предикторов возможного развития полной АВ блокады у данной категории больных. Поэтому Американской коллнгией кардиологов и Американской ассоциацией сердца показания к имплантации стимулятора у больных с бифасцикулярной или трифасцикулярной блокадой выделяются особо.
Показания для постоянной электрокардиостимуляции у больныхс бифасцикулярной или трифасцикулярной блокадой
Класс I
1. Преходящая АВ блокада III степени (В);
2. АВ блокада II степени Мобитц II (В).
По всей видимости, предполагается, что даже бессимптомная АВ блокада II степени Мобитц II и АВ блокада III степени, развившиеся на фоне обсуждаемых нарушений внутрижелудочковой проводимости, уже будут являться абсолютным показанием для имплантации кардиостимулятора.
Класс IIА
1. Приступы потери сознания при отсутствии доказательств их связи с АВ блокадой и при исключении их связи с желудочковой тахикардией (В);
2. Удлинение интервала HV >100 мс при проведении инвазивного электрофизиологического исследования (В);
3. Выявление во время инвазивного электрофизиологического исследования нефизиологической АВ блокады ниже пучка Гиса, развивающейся при проведении стимуляции (В).
Класс III
1. Блокада ножек без нарушений АВ проводимости, а также асимптомная блокада ножек (В);
2. Бессимптомная блокада ножек при наличии АВ блокады I степени.
Какова должна быть тактика врача при остром инфаркте миокарда (ИМ), осложненном нарушением АВ проводимости?
Прогноз больных с острым ИМ, у которых развивается АВ блокада, в большей степени зависит от локализации инфаркта, его обширности и характера нарушений внутрижелудочковой проводимости, чем от характера нарушений АВ проводимости как таковой. Считается, что больные с острым ИМ, у которых развилось нарушение внутрижелудочковой проводимости (за исключением изолированной блокады передней ветви левой ножки), имеют неблагоприятный прогноз и частота внезапной смерти у них больше. Поэтому показания к кардиостимуляции при ИМ не всегда определяются наличием клинических проявлений. Сочетание блокады левой ножки пучка Гиса с АВ блокадой высокой степени или АВ блокадой III степени, также как и сочетание блокады правой ножки с блокадой одной из ветвей левой ножки пучка Гиса, возникших при ИМ, имеет неблагоприятный прогноз.
Сформулированы рекомендации по постоянной кардиостимуляции по прошествии острой фазы ИМ, причем в большинстве случаев принятие решения о необходимости имплантации КС должно основываться на данных инвазивного ЭФИ.
Показания для постоянной электрокардиостимуляции у больных по прошествии острой фазы ИМ
Класс I
1. АВ блокада III степени на уровне пучка Гиса или ниже, а также стойкая АВ блокада II степени ниже пучка Гиса в сочетании с бифасцикулярной блокадой (В).
2. Преходящая АВ блокада II-III степени с уровнем поражения ниже АВ соединения в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса (В).
3. Стойко сохраняющаяся и сопровождающаяся клинической картиной АВ блокада II-III степени (С).
Класс II Б
1. Стойко сохраняющаяся АВ блокада II-III степени проксимального типа (В).
Класс III
1. Преходящая АВ блокада при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости (В).
2. Преходящая АВ блокада при наличии изолированной блокады передней ветви левой ножки (В).
3. Приобретенная блокада передней ветви левой ножки при отсутствии АВ блокады (В).
4. Стойкая АВ блокада I степени, развившаяся на фоне ранее существующей блокады ножки (В).
Синдром слабости синусового узла (СССУ).
При обсуждении показаний к имплантации стимулятора при СССУ следует помнить, что брадикардия, которая не сопровождается клинической картиной, не является показанием к операции. Основанием для имплантации кардиостимулятора является только наличие клинической симптоматики, которая обусловлена брадикардией (причем это доказано документально) или хронотропная некомпетентность (ХН).
Под ХН подразумевают состояние, когда максимальная частота, которая должна быть в ответ на выполнение нагрузки, снижена. Единого определения хронотропной некомпетентности нет. Разные исследователи используют различные формулы для выявления хронотропной некомпетентности. Gwinn N. и соавт. предложили определять ХН, как невозможность спонтанного ритма достигнуть 70% от расчетной максимальной частоты для данного возраста или 120 ударов в мин. в зависимости от того, что меньше. Расчетная частота определяется по формуле: 197 — (0.56 х возраст) [3]. Luki J. и соавт. используют другую формулу для определения возрастной хронотропной некомпетентности : 0. 7 5 (220 — возраст) [4]. Однако несмотря на различие формул, расчетные частоты в обоих случаях одинаковы.
При наличии ХН следует осуществлять имплантацию только частото-адаптирующего кардиостимулятора.
Показания для постоянной электрокардиостимуляции у больных при синдроме слабости синусового узла
Класс I
1. Дисфункция синусового узла с документированной брадикардией или паузами, сопровождающимися симптоматикой, и случаи, когда брадикардия является результатом длительной медикаментозной терапии, которая не может быть прекращена или заменена другой терапией (С).
2. Симптоматическая хронотропная некомпетентность (С).
Класс II А
1. Cпонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусового узла с ЧСС < 40 мин -1, сопровождающаяся симптоматикой, но отсутствует документальное подтверждение, что симптоматика обусловлена именно брадикардией (С).
Класс II Б
1. Минимально выраженная симптоматика при частоте сердечных сокращений в состоянии бодрствования меньше 30 мин-1 (С).
Класс III
1. Дисфункция синусового узла у бессимптомных больных, включая и тех, у кого синусовая брадикардия менее 40 мин-1 является Д
2. Дисфункция синусового узла с симптоматикой, которая могла бы быть обусловлена брадикардией, но имеется четкая документация, что клиника не связана с редким ритмом.
3. Симптоматическая дисфункция синусового узла, развившаяся на фоне лекарственных препаратов, от которых можно отказаться без последствий для больного.
Представленные выше показания вряд ли можно считать полностью приемлемыми для нашей страны. По некоторым вопросам необходимо широкое обсуждение с учетом специфики материальных и лечебных возможностей. Положительным моментом является четкая ориентация врача для направления больного на имплантацию кардиостимулятора, причем показания определяются не только видом нарушения ритма, но и обязательным сопоставлением с клинической картиной.
Список литературы :
1.Gregoratos G., Chetlin M.D., Conill A. et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices : a report of ACC/AHA Task Force on Practice Guidelince. Circulation, 1998; 97:1325−1335.
2. Gregoratos G., Chetlin M.D., Conill A. et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices : a report of ACC/AHA Task Force on Practice Guidelince. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:1175 -1206.
3.Gwinn N, Leman R., Kratz J. et al.Cronotipic incopetence : A common and progressive finding in pacemaker patients. American Heart Journal, 1992; 123: 1216−1219
4.Luki J., Doupal V., Sovova E. et al. Incidence and significance of chronotropic incompetence in patients with indications for primary pacemaker implantation. Pace, 1999;22: 1284−1291.
.
Метки: Брадикардия
Смотри также
30 октября 2002 | 01:10
Применение антагонистов кальция у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: современное состояние вопроса.
В течение последних двух десятилетий с одной стороны значительно расширились наши представления о механизмах развития сердечно-сосудистых заболеваний, а с другой - увеличились возможности медикаментозных
16 сентября 2002 | 02:09
Коррекция ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков после ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии
Целью исследования было изучение особенностей хирургического лечения РСМАП после ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии.
08 сентября 2002 | 09:09
Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью
07 сентября 2002 | 10:09
Сравнение различных методов лечения ИБС.
В статье приводятся результаты сравнительных исследований эффективности различных методов лечения ишемической болезни сердца
07 сентября 2002 | 10:09
Выбор метода и оценка эффективности различных способов хирургического лечения фибрилляции предсердий при протезировании митрального клапана
В работе представлен первый опыт 33 случаев хирургической коррекции фибрилляции предсердий (ФП) одномоментно с протезированием митрального клапана. Особенностью данных вмешательств было то, что все они были выполнены при помощи радиочастотной деструкции миокарда предсердий.
