18 января 2007 01:23
Инфекции желудочно-кишечного тракта
КЛАССИФИКАЦИЯ
Инфекции ЖКТ классифицируют в зависимости от их основной локализации, этиологии и клинической картины. Среди заболеваний бактериальной этиологии выделяют инфекции ороцервикальной области (в данной главе не рассматриваются), инфекции желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), инфекции кишечника — острая диарея (энтерит и энтероколит).
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Этиология и патогенез
Основным возбудителем инфекций желудка является H.
pylori, в незначительной части случаев этиологическим агентом может быть H.heilmannii. H.pylori колонизует слизистую оболочку желудка у значительной части взрослого населения. По окончательно не установленным причинам (повышенная вирулентность отдельных штаммов микроорганизма, сниженная резистентность организма хозяина, внешние условия) у части инфицированных людей развивается клинически выраженная картина. Ее основными проявлениями являются:
 |
· хронический гастрит (пангастрит или антральный);
· язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
· аденокарцинома желудка;
· лимфома желудка.
Ключевым моментом в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки является развитие антрального гастрита, приводящего к снижению секреции соматостатина — фактора, ингибирующего продукцию гастрина. Гиперпродукция гастрина обусловливает высокий уровень кислотообразования. Попадающая в двенадцатиперстную кишку кислота вызывает метаплазию кишечного эпителия и, в конечном счете, формирование язвенной болезни. Формированию язвенной болезни желудка обычно предшествует развитие пангастрита.
Выбор антимикробных препаратов
К настоящему времени убедительно показано, что эрадикация H.pylori из слизистой оболочки желудка не только приводит к ускорению заживления язвы, но и предотвращает ее рецидив. Проведение антимикробной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя, показано при наличии следующих патологических состояний:
· язвенная болезнь желудка;
· язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
· лимфомы желудка.
При функциональных расстройствах (неязвенная диспепсия), рефлюкс-эзофагите эффективность антибактериальной терапии однозначно не подтверждена.
Несмотря на чувствительность H.pylori in vitro ко многим АМП в клинике при проведении монотерапии всеми известными препаратами удается получить лишь невысокий процент эрадикации возбудителя, что вызвало необходимость разработки схем комбинированной терапии. Применявшиеся ранее комбинации из двух АМП («двойная» терапия) оказались недостаточно эффективными.
Согласно современным рекомендациям (Мааст-рихт2). различают терапию первой и второй линии.
В терапию первой линии входят три компонента:
· ИПП* или ранитидина висмута цитрат;
· амоксициллин или метронидазол.
*Омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол
В случае неуспеха терапии первой линии, назначают терапию второй линии, в которую входят четыре компонента:
· ИПП
· препарат висмута (субцитрат или субсалицилат);
· метронидазол;
· тетрациклин.
Дозы препаратов при проведении эрадикационной терапии представлены в табл. 1. Длительность лечения составляет как минимум 7 дней.
Таблица 1. Схемы антибактериальной терапии для эрадикации H.pylori
| Препарат | Дозы | Длительность лечения |
| 1,0 г каждые 12 ч | Не менее 7 сут | |
| 0,5 г каждые 8−12 ч | ||
| 0,5 г каждые 6 ч | ||
| Висмута субцитрат (или субсалицилат) | 0,12 г каждые 6 ч | |
| 0,5 г каждые 12 ч |
*Возможно применение тинидазола
Судить о преимуществах каждой из этих схем не представляется возможным, поскольку сравнительные исследования их эффективности не проводились.
Схемы тройной терапии наиболее удобны для пациентов, так как при их применении отмечается наименьшая частота НР. ИПП не только обеспечивают эффективное уменьшение кислотообразования, но и проявляют синергизм с АМП.
«Квадротерапия» являе
тся высокоэффективной, но более дорогостоящей, и ее применение сопряжено с более высокой частотой НР по сравнению с «тройной».
 |
Эффективность терапии необходимо оценивать клинически. При полном исчезновении симптоматики дополнительные методы исследования не показаны. При сохранении клинической картины необходимо использовать неинвазивные (дыхательный тест с мочевиной, серология) или инвазивные (уреазный тест, гистологическое исследование, выделение культуры возбудителя) методы контроля эффективности лечения.
Основными причинами неэффективности эрадикационной терапии являются недостаточная исполнительность (комплаентность) пациентов и формирование у H.pylori приобретенной устойчивости к АМП. Наиболее широко распространена устойчивость к метронидазолу, резистентность к кларитромицину отмечается реже. Устойчивость к амоксициллину практически отсутствует.
Эмпирическую терапию инфекций H.pylori необходимо планировать, учитывая локальные данные о частоте распространения устойчивости. Резистентность к кларитромицину связана с высокой частотой неудач, меньшее значение имеет резистентность к метронидазолу.
Режим терапии после неэффективности первого и второго курсов лечения целесообразно выбирать на основе данных о чувствительности возбудителя у конкретного пациента.
К сожалению, данные о частоте распространения устойчивости среди H.pylori на территории России крайне ограничены, что не позволяет предложить обоснованные рекомендации. Исходя из самых общих соображений, в качестве схемы первого ряда можно рекомендовать комбинацию ИПП, амоксициллина и кларитромицина. Для повторного курса можно назначать «квадротерапию».
ИНФЕКЦИИ КИШЕЧНИКА
ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Этиология и патогенез
Известны следующие физиологические механизмы развития диареи:
· увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости;
· понижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника;
· повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы;
· нарушение двигательной активности кишечника.
В основе двух первых механизмов диареи лежит инфекция. Этиологическими агентами диареи могут быть бактерии, вирусы и простейшие. Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи в значительной степени связаны между собой, что позволяет со значительной долей вероятности обосновывать эмпирическую терапию до выявления этиологии микробиологическими методами. На основании клинико-лабораторных данных выделяют несколько форм инфекций кишечника (табл. 2).
Таблица 2. Клинико-лабораторные характеристики и этиология инфекций кишечника
| | Этиология | |
| «Водянистая диарея» Обильный жидкий стул умеренной частоты Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют | Бактерии | V.Cholerae Энтеротоксигенные E.coli Энтеропатогенные E.coli Salmonella spp. C.perfringens B. cereus S.aureus |
| Вирусы | Rotavirus | |
| Простейшие | G.lamblia C.parvum | |
| «Кровянистая» диарея (дизентериеподобный синдром) Частый скудный стул, болезненная дефекация,тенезмы В фекалиях примеси крови, слизи, лейкоциты | Бактерии | Shigella spp. Энтероинвазивные E.coli Энтерогеморрагические E.coli V.Parahaemolyticus S.enteritidis Aeromonas spp. Plesiomonas spp. Y.enterocolitica Campylobacter spp. C. difficile |
| Простейшие | E.histolytica | |
| Брюшной тиф и инфекции с преобладанием общей симптоматики Диарея различной степени тяжести Бактериемия Признаки генерализованной инфекции Возможны внекишечные очаги (менингит, пневмония и эмпиема плевры, эндокардит и перикардит, артрит, абсцессы печени, селезенки, мягких тканей, пиелонефриты) | Бактерии | S.typhi S.paratyphi A, B, C Y.enterocolitica Y.pseudotuberculosis C.jejuni |
«Водянистая» диарея.
Непосредственной причиной диареи, вызываемой V.cholerae, энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli, а также некоторыми сальмонеллами является продукция микроорганизмами энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов и жидкости в просвет кишечника. Перечисленные микроорганизмы способны к адгезии к кишечному эпителию, пролиферации и токсинообразованию в кишечнике, однако для них нехарактерны инвазия и цитотоксические эффекты в отношении кишечного эпителия.
B.cereus, C.perfringens и S.aureus вызывают диарею в результате продукции различных по свойствам токсинов. Токсинообразование происходит в ходе пролиферации микроорганизмов в контаминированных пищевых продуктах, в то время как пролиферация микроорганизмов в кишечнике не имеет существенного значения.
Вирусы и G.lamblia поражают проксимальные отделы тонкого кишечника, не в
ызывая выраженного местного воспаления.
 |
«Кровянистая» диарея (дизентериеподобный синдром).
Возбудителями диареи, сопровождающейся поражением слизистой оболочки толстого и дистального отдела тонкого кишечника, являются Shigella spp. энтероинвазивные E.coli, V.parahaemolyticus и некоторые сальмонеллы (чаще S.enteritidis). Причиной развития патологических изменений в кишечнике является продукция цитотоксического токсина Шига и сходных токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки эпителия.
Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига, и вызывающие, кроме геморрагического колита, гемолитико-уремический синдром.
Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны, в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.
C.difficile вызывает заболевания различной степени тяжести от сравнительно легких антибиотик-ассоциированных диарей до угрожающего жизни псевдомембранозного колита. Псевдомембранозный колит вызывают штаммы микроорганизма, продуцирующие цитотоксины.
Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).
Системные проявления кишечных инфекций. Кишечные патогены, основным фактором вирулентности которых является инвазивность, способны проникать в лимфоидную ткань кишечника и пролиферировать в этих локусах. В ряде случаев наблюдается выход микроорганизмов за пределы лимфоидной ткани и развитие бактериемии с соответствующей клинической картиной. В качестве редких осложнений возможно формирование внекишечных очагов инфекции различной локализации.
В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.
«Диарея путешественников».
Под «диареей путешественников» понимают три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями «диареи путешественников» могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую C.parvum.
Выбор антимикробных препаратов
Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие лейкоцитов.
При «водянистой» диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). АМП показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
 |
Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: фторхинолоны; ко-тримоксазол ; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая кислота.
Однако на территории России среди основных возбудителей острой диари, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как «водянистую» диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии приведены в табл. 3.
Таблица 3. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии
| Возбудитель | Взрослые |
| Shigella spp., Этероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp. | Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3−5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3−5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3−5 дней |
| Salmonella spp. | При легких формах «водянистой» диареи антибиотики не показаны. При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями — фторхинолоны (внутрь или парентерально). Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5−7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5−7 дней. Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5−7 дней Цефтриаксон по 1,0−2,0 г каждые 24 ч в течение 5−7 дней. |
| S.typhi S.paratyphi A, B, C | Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 10 дней. Цефтриаксон по 2,0 г каждые 24 ч в течение 10 дней. |
| Campylobacter spp.* | Эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней. Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5−7 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5−7 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5−7 дней |
| V.cholerae | Ципрофлоксацин 1,0 г однократно Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3 дней Доксициклин внутрь 0,3 г однократно |
| V.parahaemolyticus | Эффективность антибиотиков не доказана, возможно применение тетрациклинов, фторхинолонов |
| E.coli O157:H7 | Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно ухудшение состояния |
| Y.enterocolitica | Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5 дней Цефтриаксон по 1,0−2,0 г каждые 24 ч в течение 5 дней |
| E.histolytica | Метронидазол по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8−10 дней |
| G.lamblia | Метронидазол по 0,25 мг каждые 8 ч в течение 7 дней. |
*В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 5 дней).
Основываясь на данных об эффективности АМП при острой диареи, вызванной различными возбудителями, можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол . Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и схемы назначения АМП суммированы в табл. 4.
Таблица 4. Эмпирическая терапия острой диареи
| Клинический синдром | Терапия у взрослых |
| Спорадические случаи «водянистой» диареи без признаков воспаления кишечника в фекалиях | Антимикробная терапия не показана |
| Спорадические случаи диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях | Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3−5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3−5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3−5 дней |
По материалам: http://www.antibiotic.ru/
Метки: Инфекции ЖКТ
Смотри также
23 января 2007 | 01:01
Инфекции ЖКТ
Как приавльно подобрать антибиотикотерапию при забоелваниях желудочно-кишечного тракта. Статья больше для специалистов, однако и пациентам будет полезно с ней ознакомиться.
21 ноября 2006 | 10:11
Лечение дисбактериоза в различных возрастных группах
Сложность биотехнологической задачи при конструировании препаратов многовидового состава состоит не только в целенаправленной селекции штаммов, обладающих ценными медико-биологическими и технологическими свойствами, но и в изучении их совместимости и создании синбиотических ассоциаций, в которых суммируются полезные свойства отдельных штаммов и тем самым обеспечивается больший клинический и корригирующий эффект.
14 апреля 2006 | 02:04
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь XXI века
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в последнее время привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира. Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности этого заболевания, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, развитием таких серьезных осложнений, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода, а также продолжительностью консервативной терапии и в ряде случаев неизбежностью хирургического вмешательства.
13 апреля 2006 | 02:04
Системные факторы при хроническом запоре
Запоры представляют заметную медико-социальную проблему во многих странах мира, особенно в экономически развитых государствах. В Европе и США запоры встречаются у 5–10% населения. В России, если судить на основании показателей обращаемости населения к врачу, запор отмечается у 6,5 на 1 тыс. взрослых, но, по другим данным, жалобы на запор предъявляют от 30 до 50% взрослого населения.
23 июля 2004 | 19:07
Проблемы диагностики в современной гастроэнтерологии.
В работе врача всегда возникают три универсальных вопроса: что происходит, кто виноват и что делать? Именно клиническая диагностика может дать исчерпывающие ответы на первые два вопроса и помочь
