Проблемы диагностики в современной гастроэнтерологии.

В работе врача всегда возникают три универсальных вопроса: что происходит, кто виноват и что делать? Именно клиническая диагностика может дать исчерпывающие ответы на первые два вопроса и помочь врачу найти правильный ответ на главный — что делать? Только в случае точного диагноза лечение больного будет осмысленным и эффективным.

Каково же нынешнее состояние диагностики в гастроэнтерологии?   Прежде всего, современная гастроэнтерологическая диагностика неполная – отсутствует целый ряд ключевых методов, которые касаются исследования функциональной количественной морфологии ЖКТ, активности пищеварительных ферментов желудка, тонкой кишки и поджелудочной железы, функции всасывания, кишечной моторики, барьерной, секреторной и метаболической и регуляторной функций, микробиоценоза кишечника на всем его протяжении. В результате, из поля зрения врача выпадает целый ряд ключевых блоков системы пищеварения, которые можно определить, как пищеварительный статус. Практически не исследуют статус питания – фактическое питание, а  также пищевой статус – состояние нутритивной обеспеченности организма, который в значительной степени зависит от состояния пищеварительной функции. Имеются существенные пробелы в сборе и анализе анамнестической информации, которые касаются отдельных блоков: антропометрического статуса больного, включая сомато- и висцерометрию и вегетативный статус; наследственного статуса, включая этнический фактор; динамики начала заболевания; влияния фармакологической терапии и питания на клинику и диагностические параметры. Врачи плохо знают о возможностях современных методов диагностики и необходимости их применения в тех или иных случаях. Таким образом, современная гастроэнтерологическая диагностика недостаточна для постановки объективного и точного диагноза. Положение усугубляется тем, что все это закрепляется «стандартами диагностики», которые имеют универсальный характер, содержат серьезные изъяны уже в перечне диагностических методов, не говоря уже об отсутствии алгоритма их применения.

В настоящее время в основе гастроэнтерологической диагностики лежит эндоскопия, которая при всей ее важности и значимости не дает полного представления не только о структуре слизистой оболочки ЖКТ (имеются существенные расхождения между эндоскопией и морфологией), но и о функции. Современная патоморфология оторвана от клинической практики, маломощна, ее методы, может быть, за исключением онкоморфологии, недостаточно информативны и точны. Работу врачей-гастроэнтерологов осложняет слабое знание основ физиологии пищеварения. Система пищеварения, помимо основной своей роли в переваривании и всасывании пищи, выполняет и другие важные задачи, осуществляя метаболические, секреторные и экскреторные функции, переваривание и утилизацию эндогенных веществ, поддерживая эндоэкологическое равновесие энтеральной среды.

 

Существуют нерешенные проблемы и внутри самой диагностики.   Это неопределенность данных; большой индивидуальный разброс параметров; невысокая специфичность большинства диагностических признаков. Имеются существенные расхождения между данными различных методов исследования. Отсутствие четких диагностических критериев и обилие диагностической информации часто делают невозможным ее осмысление врачом.

Существует проблема нормы в  гастроэнтерологии. Часто «нормой» считают скорее «средние» значения, характерные для «условно здоровых» людей. Не рассматриваются различные варианты нормы. Не решены вопросы об этиологии и патофизиологической сущности многих клинических диагнозов, как, например, «гастрит», «атрофический гастрит», «дуоденит», «синдром мальабсорбции» и др. Большинство таких диагнозов не имеют достаточного патоморфологического и патофизиологического обоснования и носят общий характер. В клинических исследованиях заболеваний органов пищеварения, в основе диагностических и аналитических критериев, как правило, лежат средние значения. Игнорируется индивидуальная вариабельность клинических параметров, и не изучаются причины такой вариабельности. В клинике отсутствует системность в оценке диагностической информации, не говоря уже об анализе динамики и цикличности изменения диагностических параметров. Клиническая наука изучает абстрактную «болезнь», а  в клинической практике лечит, скорее, болезнь, чем конкретного больного.

 

Есть ли выход из этой ситуации?   Он есть всегда. Прежде всего, врач должен ставить соответствующие задачи перед диагностическими службами, а для этого он должен знать возможности современных методов диагностики. Получая диагностическую информацию, врач должен требовать от диагностических лабораторий ее расшифровки и объяснения. А для этого диагностические службы должны не просто «штамповать» результаты, но и заниматься их осмыслением и выявлением четких и точных диагностических критериев тех или иных  заболеваний.

В настоящее время имеется достаточное число методов диагностики и исследования, которые позволяют получить данные о практически всех сторонах деятельности системы пищеварения. Для задач обычной клинической диагностики наиболее целесообразным представляется проведение определенного минимума диагностических исследований. Они должны включать исследование: структуры слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка и верхнего отдела тонкой (эндоскопия, микроанатомия, функциональная морфология с морфометрическим анализом); протеолитической активности и рН желудка, активности ферментов поджелудочной железы и тонкой кишки (биоптаты и эндоскопические смывы из желудка и тонкой кишки); функции всасывания и проницаемости тонкой кишки для маркерных субстратов(метод нагрузочных проб); моторной функции ЖКТ (изотопный метод); иммунной функции слизистых оболочек и микробиоценоза кишечника (эндоскопические смывы). Таким образом, мы получаем интегральное представление о функции пищеварения верхних отделов ЖКТ, о возможных причинах и механизмах его нарушения и возможностях адаптации. Для каждого диагноза необходима соответствующая диагностическая программа исследования, которую следует корректировать с учетом индивидуальных особенностей патогенеза данного больного.

При анализе диагностической информации необходимо принимать во внимание, что большинство гастроэнтерологических заболеваний имеют разные формы и варианты течения, а также имеют несколько стадий. Помимо этого необходимо учитывать цикличность физиологических процессов в организме человека, которые происходят в течение года, а также имеют более длительную периодичность. Наконец, на результаты диагностики в значительной степени могут оказывать влияние фармакологическая терапия и факторы питания. В силу динамичности гастроэнтерологических заболеваний, во избежание ошибок диагностика должна проводиться в определенное время и в определенной последовательности. Исследуемые диагностические параметры должны быть связаны с фактором времени, а для обеспечения сопоставимости данных, полученных разными методами, исследования необходимо проводить в узком временном диапазоне.