07 апреля 2002 00:00 |
Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.
Артериальная гипертензия (АГ) — самый распространенный сердечно-сосудистый синдром во многих странах мира. Например, в США повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается у 20−40% взрослого населения, причем в возрастных группах старше 65 лет АГ встречается у 50% белой и 70% черной расы. Более 90−95% всех случаев АГ составляет гипертоническая болезнь. У остальных больных при тщательном клинико-инструментальном обследовании можно диагностировать разнообразные вторичные (симптоматические) АГ. Следует учитывать, что в 2/3 случаев вторичные АГ обусловлены поражением паренхимы почек (диффузный гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз почек и др.), а значит, потенциально неизлечимы. Лечение почечных АГ в общем не отличается от терапии гипертонической болезни.
Следовательно, у подавляющего большинства больных с АГ длительная медикаментозная терапия проводится независимо от того, известна или нет точная причина повышенного АД.
Отдаленный прогноз у больных с АГ зависит от трех факторов: 1) степени повышения АД, 2) поражения органов-мишеней и 3) сопутствующих заболеваний. Эти факторы обязательно должны быть отражены в диагнозе больного с АГ.
С 1959 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) время от времени публикуют рекомендации по диагностике, классификации и лечению АГ, основанные на результатах эпидемиологических и клинических исследований. С 1993 г. такие рекомендации готовятся экспертами ВОЗ совместно с Международным обществом по гипертензии — МОГ (International Society of Hypertension). С 29 сентября по 1 октября 1998 г. в японском городе Фукуока состоялась 7−я встреча экспертов ВОЗ и МОГ, на которой были одобрены новые рекомендации по лечению АГ. Эти рекомендации были опубликованы в феврале 1999 г. Поэтому в литературе новые рекомендации по лечению АГ принято датировать 1999 г. – 1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension (рекомендации по лечению гипертензии ВОЗ-МОГ 1999 г.).
В рекомендациях ВОЗ-МОГ 1999 г. под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. или более, у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов. Учитывая значительные спонтанные колебания АД, диагноз АГ должен основываться на результатах многократного измерения АД во время нескольких визитов к врачу.
Эксперты ВОЗ-МОГ предложили новые подходы к классификации АГ. В новой классификации предлагается отказаться от использования терминов «мягкая», «умеренная» и «тяжелая» формы АГ, которые использовались, например, в рекомендациях ВОЗ-МОГ 1993 г. Для характеристики степени повышения АД у больных с АГ теперь рекомендуется пользоваться такими терминами, как степень 1, степень 2 и степень 3 заболевания. Следует отметить, что в классификации 1999 г. ужесточены критерии для разграничения различных степеней тяжести АГ (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение критериев тяжести АГ в классификациях экспертов ВОЗ и МОГ 1993 (1996) г. и 1999 г.
| Категория АД | Классификация 1993(1996) г. | Классификация 1999 г. | ||
|---|---|---|---|---|
| Систолическое АД, мм рт. ст. | Диастолическое АД, мм рт. ст. | Систолическое АД, мм рт. ст. | Диастолическое АД, мм рт. ст. | |
| Оптимальное АД | --- | --- | < 120 | < 80 |
| Нормальное АД | < 140 | < 90 | < 130 | < 85 |
| Повышенное нормальное АД | --- | --- | 130−139 | 85−89 |
| Гипертензия 1−й степени (мягкая гипертензия) | 140−180 | 90−105 | 140−159 | 90−99 |
| Гипертензия 2−й степени (умеренная гипертензия) | 180−210 | 106−120 | 160−179 | 100−109 |
| Гипертензия 3−й степени (тяжелая гипертензия) | > 210 | > 120 | >180 | >110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | >140 | < 90 | >140 | < 90 |
В новой классификации экспертов ВОЗ-МОГ не предусматривается выделения трех стадий в течении гипертонической болезни. Эксперты ВОЗ обращают внимание на результаты Фремингемского исследования, в котором было обнаружено, у больного с АГ риск развития сердечно-сосудистых осложнений за 10 лет наблюдения зависит не только от степени повышения АД и выраженности поражения органов-мишеней, но и от других факторов риска и сопутствующих заболеваний. Ведь известно, что такие клинические состояния, как сахарный диабет, стенокардия или застойная сердечная недостаточность, оказывают более неблагоприятное влияние на прогноз у больного с АГ, чем степень повышения АД или гипертрофия левого желудочка.
При выборе терапии у больных с АГ рекомендуется учитывать все факторы, которые могут повлиять на прогноз (табл. 2).
Таблица 2. Факторы, определяющие прогноз при АГ, которые должны приниматься во внимание при оценке риска и выборе терапии
| A. Факторы риска I. Используемые для оценки риска
II. Другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на прогноз
B. Поражение
C. Сопутствующие клинические состояния Сосудистое заболевание головного мозга
Заболевание сердца
Заболевание почек
Сосудистое заболевание
Выраженная гипертоническая ретинопатия
Примечание. Поражения |
До начала терапии у каждого больного с АГ необходимо оценить абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений и отнести его к одной из четырех категорий риска в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний (табл. 3).
Таблица 3. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза*
| Другие факторы риска (кроме артериальной гипертензии) и анамнез болезни | АГ | ||
|---|---|---|---|
| Степень 1 (мягкая гипертензия) [АД 140−159/90−99 мм рт. ст.] | Степень 2 (умеренная гипертензия) [АД 160−179/100−109 мм рт. ст.] | Степень 3 (мягкая гипертензия) [АД>180/110 мм рт. ст.] | |
| Нет других факторов риска | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
| 1−2 других фактора риска | Средний риск | Средний риск | Очень высокий риск |
| 3 или более других факторов риска или ПОМ или сахарный диабет | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
| Сопутствующее клиническое** состояние | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
| Примечание. * — типичные примеры риска развития мозгового инсульта или инфаркта за 10 лет: низкий риск – менее 15%; средний риск – примерно 15−20%; высокий риск – примерно 20−30%; очень высокий риск – 30% или выше. ** — см. табл. 2. ПОМ – поражение | |||
Главная цель лечения у больного с АГ заключается в максимально возможном снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Это означает, что необходимо не только снизить повышенное АД, но и воздействовать на все другие изменяемые (обратимые) факторы риска (курение, гиперхолестеринемию, сахарный диабет), а также лечить сопутствующие клинические состояния. Эксперты ВОЗ-МОГ считают, что у больных молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом по возможности следует поддерживать АД на «оптимальном» или «нормальном» уровне (<130/85 мм рт. ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться снижения АД по меньшей мере до «повышенного нормального» уровня (<140/90 мм рт. ст.).
Исследование HOT (Hypertension Optimal Treatment) подтвердило безопасность снижения диастолического АД ниже 80 мм рт. ст. Более того, оказалось, что у больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом риск сердечно-сосудистых осложнений был наименьшим среди тех, у кого диастолическое АД в течение 3−5 лет поддерживалось на уровне ниже 80 мм рт. ст.
Оценка общего риска сердечно-сосудистых осложнений (см. табл. 3) полезна при решении вопроса о начале и интенсивности антигипертензивной терапии.
Так, в группах больных с высоким и очень высоким риском медикаментозную терапию необходимо начинать немедленно. В группе больных со средним риском лечение АГ начинают с мероприятий по изменению образа жизни. Если немедикаметозные воздействия в течение 3−6 мес не приведут к снижению АД ниже 140/90 мм рт. ст., рекомендуется назначить антигипертензивные препараты.
В группе больных с низким риском лечение также начинают с немедикаментозных вмешательств, но срок наблюдения увеличивается до 6−12 мес. Если через 6−12 мес АД остается на уровне 150/95 мм рт. ст. или выше, начинают медикаментозную терапию (см. рисунок).
 |
Рисунок. Рекомендации по началу антигипертензивной терапии
САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; АГ- артериальная гипертензия; ПОМ- поражение органов мишени; СКС- сопутствующие клинические состояния.
САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; АГ- артериальная гипертензия; ПОМ- поражение органов мишени; СКС- сопутствующие клинические состояния.
Интенсивность антигипертензивной терапии также зависит от того, к какой группе риска относится больной. Чем выше общий риск сердечно-сосудистых осложнений, тем важнее добиваться снижения АД до соответствующего уровня («оптимального», «нормального» или «повышенного нормального») и бороться с другими факторами риска. Как показывают расчеты, при одной и той же степени АГ эффективность антигипертензивной терапии у больных с высоким и очень высоким риском гораздо выше, чем у больных с низким риском. Так, антигипертензивная терапия, которая снижает АД в среднем на 10/5 мм рт. ст., позволяет предотвратить менее 5 серьезных сердечно-сосудистых осложнений на 1000 пациенто-лет лечения у больных с низким риском и более 10 осложнений у больных с очень высоким риском.
Изменение образа жизни следует рекомендовать всем больным с АГ, хотя в настоящее время нет прямых доказательств, что немедикаментозные воздействия, снижая АД, уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений. Доказано, что немедикаментозные вмешательства помимо снижения АД также уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность, а также помогают в борьбе с другими факторами риска.
Особенно важное значение имеет прекращение курения. Отказ от курения, по-видимому, наиболее эффективный немедикаментозный способ снизить риск сердечно-сосудистых и несердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ.
Больным с ожирением следует рекомендовать снижение массы тела не менее чем на 5 кг. Такое снижение массы тела не только сопровождается снижением АД, но и оказывает благоприятное влияние на другие факторы риска, такие, как резистентность к инсулину, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка. Антигипертензивный эффект снижения массы тела усиливается при одновременном увеличении физической активности, ограничении потребления поваренной соли и спиртных напитков.
Имеются доказательства, что регулярный прием алкоголя в умеренных количествах (до 3 «стандартных» рюмок в день) снижает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время обнаружена линейная зависимость уровней АД (или распространенности АГ) в популяциях от количества потребляемых спиртных напитков. Установлено, что алкоголь ослабляет эффекты антигипертензивной терапии, а его прессорное действие сохраняется в течение 1−2 нед. По этой причине больным с АГ, которые употребляют спиртные напитки, следует рекомендовать ограничить потребление алкоголя не более 20−30 мл в день для мужчин и не более 10−20 мл в день для женщин. Больным, которые злоупотребляют алкоголем, следует сообщить о высоком риске развития мозгового инсульта.
В рандомизированных исследованиях показано, что уменьшение потребления натрия с пищей со 180 до 80−100 ммоль в день приводит к снижению систолического АД в среднем на 4−6 мм рт. ст. Даже небольшое ограничение потребления натрия с пищей (на 40 ммоль в день) значительно уменьшает потребность в антигипертензивных препаратах. Больным с АГ следует рекомендовать ограничить потребление натрия с пищей до менее 100 ммоль в день, что соответствует менее 6 г поваренной соли в день.
Больным с АГ следует уменьшить потребление мясной и жирной пищи и одновременно увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. Больным, ведущим сидячий образ жизни, следует рекомендовать регулярные физические упражнения на открытом воздухе (по 30−45 мин 3−4 раза в неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег, и снижают систолическое АД примерно на 4−8 мм рт. ст. Напротив, изометрические упражнения (например, поднятие тяжестей) могут повышать АД.
Эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют использовать следующие классы лекарственных препаратов для длительного лечения АГ – тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики, b -адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1−ангиотензиновых рецепторов и a1−адреноблокаторы. Вместе с тем они признают, что в некоторых странах мира при лечении АГ довольно часто используются резерпин и метилдопа, в первую очередь из-за низкой стоимости этих антигипертензивных препаратов.
Каждый из основных классов антигипертензивных препаратов обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо принимать во внимание при выборе препарата для начальной терапии (табл. 4).
Таблица 4. Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов
| Группа препаратов | Обязательные показания | Возможные показания | Обязательные противопоказания | Возможные противопоказания |
|---|---|---|---|---|
| Диуретики | Сердечная недостаточность Пожилые больные Систолическая гипертензия | Сахарный диабет | Подагра | Дислипидемия Мужчины, ведущие активную половую жизнь |
| b-блокаторы | Стенокардия После инфаркта миокарда Тахиаритмии | Сердечная недостаточность Беременность Сахарный диабет | Бронхиальная астма и хроническое обструктивное заболевание легких Блокада сердца* | Дислипидемия Спортсмены и физически активные больные Поражение периферических артерий |
| Ингибиторы АПФ | Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка После инфаркта миокарда Диабетическая нефропатия | Беременность Гиперкалиемия | Двусторонний стеноз почечных артерий | |
| Антагонисты кальция | Стенокардия Пожилые больные Систолическая гипертензия**** | Поражение периферических артерий | Блокада сердца** | Застойная сердечная недостаточность*** |
| a1−блокаторы | Гипертрофия предстательной железы | Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия | Ортостатическая гипотония | |
| Блокаторы АТ1− Ангиотензиновых рецепторов | Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ | Сердечная недостаточность | Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия | |
| Примечание. * — атриовентрикулярная блокада ** — атриовентрикулярная блокада *** — для верапамила или дилтиазема. **** – на самом деле у больных с изолированной систолической гипертензией установлен благоприятный эффект лишь антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (в частности, нитрендипина). Что касается верапамила и дилтиазема, то их эффективность и безопасность при изолированной систолической гипертензии, насколько известно, в контролируемых исследованиях не изучалась.(Прим. авторов). | ||||
Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозы антигипертензивных препаратов, чтобы свести к минимуму побочные явления. В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата дают хороший антигипертензивный эффект, целесообразно увеличить дозы этого препарата, чтобы снизить АД до желаемого уровня. При неэффективности или плохой переносимости первого антигипертензивного препарата следует не увеличивать его дозу, а добавить другой препарат с иным механизмом действия. Можно также заменить один препарат на другой.
Чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений, эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют использовать следующие комбинации антигипертензивных препаратов:
— диуретик и b-адреноблокатор;
— диуретик и ингибитор АПФ (блокатор АТ1−ангиотензиновых рецепторов);
— антагонист кальция дигидропиридинового ряда и b-адреноблокатор;
— антагонист кальция и ингибитор АПФ;
— a -адреноблокатор и a1−адреноблокаторы.
В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) хорошо себя зарекомендовала ступенчатая схема назначения антигипертензивных препаратов. Для начальной терапии использовалась ретардная форма антагониста кальция фелодипина в дозе 5 мг/ сут. На второй ступени к фелодипину-ретард добавляли ингибитор АПФ или b -адреноблокатор. На третьей степени суточную дозу фелодипина-ретард повышали до 10 мг. На четвертой ступени удваивали дозы ингибитора или b -адреноблокатора, а на пятой – при необходимости добавляли диуретик.
Лучше всего использовать антигипертензивные препараты длительного действия, которые обеспечивают 24−часовой контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в день. Примерами длительнодействующих антигипертензивных препаратов могут служить следующие: b -адреноблокаторы — бисопролол, бетаксолол и метопролол-ретард; ингибиторы АПФ — периндоприл, трандолаприл и фозиноприл; антагонисты кальция — амлодипин, верапамил и фелодипин-ретард; блокаторы АТ1−ангиотензиновых рецепторов — вальзартан и ирбезартан. В течение 24 ч контролирует АД a1−адреноблокатор длительного действия доксазозин.
Преимущества длительнодействующих препаратов заключаются в том, что они улучшают приверженность больных с АГ к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток. Предполагают, что антигипертензивная терапия, которая обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений и поражение органов-мишеней у больных с АГ.
Учитывая, что у больных с АГ высокий общий риск сердечно-сосудистых осложнений связан не только с повышенным АД, но и с другими факторами риска, для снижения риска недостаточно использовать лишь антигипертензивные препараты.
В рандомизированном исследовании HOT показано, что у больных с АГ, получающих эффективную антигипертензивную терапию, добавление малых доз аспирина (75 мг/сут) позволяет значительно снизить риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений (на 15%), в том числе риск инфаркта миокарда – на 36%. В ряде рандомизированных исследований также установлена высокая эффективность гипохолестеринемических препаратов из группы статинов в качестве средства для первичной и вторичной профилактики ИБС у лиц с различными уровнями холестерина в крови. Наиболее хорошо изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких статинов, как ловастатин, правастатин и симвастатин. Перспективным представляется применение аторвастатина и церивастатина, которые превосходят другие статины по выраженности гипохолестеринемического действия.
Полученные в этих исследованиях данные позволяют рекомендовать использование аспирина и статинов (в комбинации с антигипертензивными препаратами) при лечении больных с АГ и высоким риском развития ИБС.
Таким образом, в новых рекомендациях ВОЗ-МОГ по лечению АГ предлагаются несколько иные подходы к оценке и ведению больных с повышенным АД, чем в рекомендациях 1993 г. Эксперты ВОЗ-МОГ обращают внимание на важность оценки у больных с АГ общего риска сердечно-сосудистых осложнений, а не только состояния органов-мишеней. В связи с этим лечение должно быть направлено как на снижение повышенного АД, так и на другие изменяемые факторы риска. Определена цель антигипертензивной терапии, которая состоит в поддержании АД на уровне ниже 130/85 мм рт. ст. у больных молодого и среднего возраста и страдающих сахарным диабетом и на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. у больных пожилого возраста. Лечение АГ должно быть комплексным и включать не только изменения образа жизни и применение антигипертензивных препаратов, но и широкое использование антитромботических и гиполипидемических препаратов, в первую очередь аспирина в малых дозах и статинов.
Смотри также
07 апреля 2002 | 00:04
Сердечная астма
СЕРДЕЧНАЯ АСТМА (СА) И ОТЕК ЛЕГКИХ (ОЛ) - пароксизмальныв формы тяжелого затруднения дыхания, обусловленного выпотеванием в легочную ткань серозной жидкости с образованием (усилением) отека -
07 апреля 2002 | 00:04
Сосудистые кризы
СОСУДИСТЫЕ КРИЗЫ (ангиодистонические кризы) - острые преходящие нарушения
системной гемодинамики или местного кровотока, обусловленные расстройствами
сосудистого тонуса, т. е. гипертонией или гипотонией
07 апреля 2002 | 00:04
Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом
Проблема артериальной гипертонии (АГ) в сочетании с метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом 2 типа (СД) находится в центре внимания ученых всего мира в связи с повышенным риском развития
07 апреля 2002 | 00:04
Артериальные гипертензии
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ - повышение давления крови от устья
аорты до артериол включительно. В практической работе врач (и соответственно
больной) ориентируется на величины так называемого "случайного"
07 апреля 2002 | 00:04
Медикаментозное лечение изолированной систолической гипертонии у пожилых
В недавних исследованиях четко показаны целесообразность и эффективность медикаментозного лечения артериальной гипертонии и изолированной систолической гипертонии у больных пожилого и
