Крах антитромбоцитарной концепции вторичной профилактики при ИБС?

В последнее время концепция так называемого атеротромбоза подверглась неожиданному испытанию: сразу несколько исследований с наиболее мощными антитромбоцитарными препаратами (пероральными IIb/IIIa блокаторами) были преждевременно остановлены.

А как все хорошо начиналось!

Первым уменьшил смертность аспирин, за ним потянулись клопидогрел и тиклопидин. Они угнетали агрегацию тромбоцитов более эффективно, чем аспирин и количество конечных точек при длительном их применении было меньшим, чем на фоне приема аспирина.

Таблица. Профилактика основных сосудистых эпизодов в исследованиях с тиклопидином и клопидогрелем у больных с цереброваскулярными заболеваниями

Study	No. of Patients	Follow-Up, y	Comparison Absolute	Risk Reduction,%	P
CATS	1053	3	Ticlopidine vs placebo	4.5	0.006
TASS	3069	2–6	Ticlopidine vs aspirin	2	0.048*
CAPRIE†	6431	1–3	Clopidogrel vs aspirin	0.56	0.26

В таблице показаны данные исследований CAPRIE и CATS для субгрупп больных с цереброваскулярными заболеваниями, для исследования TASS конечными точками были как фатальные, так и нефатальные инсульты.

Следующей ступенькой к успеху должны были стать блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Это специализированные поверхностные молекулы из группы интегринов, которые, собственно, и обеспечивают процесс агрегации. Первые блокаторы, созданные на основе моноклональных антител оказались эффективными при однократном введении во время проведения ангиопластики. Их белковая природа не позволяла проводить длительную инфузию. Результаты применения лекарства, известного под торговой маркой РеоПро были настолько убедительными, что производители фармпрепаратов весьма большие надежды возлагали на пероральные формы препаратов, которые позволят на длительный срок «выключить» тромбоциты. Такими препаратами стали орбофибан, сибрафибан и т.д..

Результаты применения парэнтерально вводимых препаратов -блокаторов GPIIb/IIIa рецепторов так же обнадежили. При суммарном анализе данных исследований EPIC, IMPACT, EPILOG, CAPTURE, RESTORE, EPISTENT, PRISM, PRISM+, PARAGON, PURSUIT, которые включали 33,000 больных, было показано, что на 30 день количество конечных точек (инфаркта и смерти) снижалось на 21% в сравнении с плацебо и эти различия сохранялись, по крайней мере, до 6- месяца.

А вот результаты сравнения трех исследований, приведенных в отчете о последнем Европейском кардиологическом конгрессе в Барселоне

.Сравнительный анализ смертности в исследованиях с фибанами.

ИССЛЕДОВАНИЕ	Число больных	Смертность(%)
		Плацебо	Фибан
EXCITE	7232	1.0	1.35
OPUS	10302	1.4	1.95
SYMPHONY-1	9169	1.8	2.0

Всего	26703	1.4	1.8

Сравнительный анализ частоты смертей и инфарктов миокарда среди больных, включенных в исследования с фибанами.

Исследование	Число больных	Конечные точки (%)
		Плацебо	Фибан
EXCIT	7232	9.1	8.7
OPUS	10302	4.5	5.3
SYMPHONY-1	9169	7.0	7.7

Всего	26703	6.6	7.0

Таким образом, все три исследования отчетливо показали рост риска смерти и инфаркта миокарда в группе леченных фибанами больных.

Отмечается и еще одна интересная закономерность. Нарастание риска при применении фибанов не зависит от дозировки и проявляется уже на малых дозах препарата.

Итак, длительное «выключение» тромбоцитов в отличие от кратковременного, не только не приводит к снижению риска коронарных эпизодов, но даже учащает их!

Этот парадоксальный факт можно объяснить, на мой взгляд, двумя путями,

Первое:

фибаны кроме антитромбоцитарного эффекта обладают неким «протромботическим„действием

и второе:

тромбоциты во многих случаях, закрывая тромбогенный участок, дают возможность сосудистой стенке восстановиться, в реальной жизни далеко не каждый такой эпизод имеет клиническое проявление. Фибаны мешают тромбоцитам вмешиваться на ранних этапах повреждения стенки сосуда. Это приводит к тому, что значительно большая часть таких повреждений может быть „доведено до конца“.

PS. Последнее „фибановое“ исследование BRAVO пока не остановлено…

PPS. Хочется выделить и еще одну проблему, прямо не связанную с заявленной в заглавии темой, но еще раз проявившуюся в связи с все большим включением в повседневную медицинскую практику принципов доказательной медицины.

Пытаясь воздействовать на риск развития конечной точки, мы неизбежно сталкиваемся с неким этическим противоречием. Воздействия, удлиняющие жизнь популяции, конкретному пациенту могут быть не нужны и, в силу побочных действий, даже вредны. Врач, при этом, заставляет нести своего пациента и существенные дополнительные расходы.

Например, до внедрения бета-блокаторов, аспирина и гепарина в практику лечения больных нестабильной стенокардией, количество инфарктов миокарда и коронарных смертей среди этих больных составляло около 12−15% . Это значило, что если вообще ничего не делать (только купировать приступы стенокардии), то 85 человек из 100 поправится(!). И лишь 15 надо было активно лечить. Для этих 15−ти можно избрать наиболее агрессивную тактику, меньше оглядываться на возможные побочные эффекты. Мы же, не зная, кто эти 15, лечим всех.

Весь вопрос в том, что производителям фармпрепаратов не нужно, не выгодно финансировать изучение способов поиска этих 15−ти. Им необходимо, чтобы лекарство назначалось как можно более широкому кругу больных.

Поэтому, главный лозунг медицины следующих лет можно было бы сформулировать так:

от медицины доказательств к медицине предсказаний.

Поделиться: