Урогенитальный трихомониаз: терминология, классификация, лечение

История учения об урогенитальном трихомониазе представляется весьма интересной. Первое описание возбудителя урогенитального трихомониаза принадлежит парижскому врачу А.Донне, обнаружившему неизвестный микроорганизм в вагинальных выделениях больных гонореей и сифилисом. Первоначальное название Trichomonas vaginale было изменено на Т. vaginalis спустя 2 года С.Ehrenberg, который установил принадлежность простейшего к классу инфузорий. В течение последующих десятилетий были обнаружены еще 2 вида трихомонад: кишечная (Т. intestinalis) и ротовая (Т. elongata). В течение длительного периода времени, несмотря на обнаружение Т. vaginalis в органах мочеполовой системы женщин и мужчин, большинство исследователей считали, что это простейшее может только осложнять течение воспалительного процесса, обусловленного другими микроорганизмами, не являясь его первопричиной. И несмотря на полученные R.Stabler и соавт. (1940) экспериментальные доказательства патогенности Т. vaginalis (развитие воспалительного процесса во влагалище после введения клинического материала, полученного от женщин с трихомонадным кольпитом), еще долгие годы господствовало убеждение о принадлежности этих простейших к сапрофитной микрофлоре. Проблемы трихомониаза были предметом широкого обсуждения на международных симпозиумах в 1954, 1957, 1959 гг., участники которых пришли к выводу о широком распространении трихомонадной инфекции среди лиц обоего пола. В эти же годы проходила активная дискуссия о первичном источнике инфицирования, в качестве которого многие называли желудочно-кишечный тракт, бани, бассейны, использование женщинами некипяченой воды в целях личной гигиены и т.д. Огромная заслуга в разрешении данного вопроса принадлежит выдающемуся эстонскому ученому Ю.Х.Терасу, который впервые в мире открыл различные серотипы Т. vaginalis и в результате десятилетних исследований в 1964 г. сделал вывод о том, что возможность заражения через воду, купание и банные скамейки исключается из-за незначительной резистентности Т. vaginalis к условиям внешней среды и что с целью предупреждения распространения трихомониаза урогенитального тракта эту инфекцию следует признать венерическим заболеванием, применить к трихомоназу законодательство о борьбе с венерическими болезнями и провести диспансеризацию всех больных трихомонозом. Результаты своих исследований Ю.Х.Терас докладывал еще в 1959 г. на V Всесоюзном съезде дерматовенерологов. Но в 1976 г. в изданных методических рекомендациях Минздрава СССР №10−8/32 «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика мочеполового трихомоноза у мужчин, женщин и детей» было указано: «Мочеполовой (урогенитальный) трихомоноз является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочеполового тракта».

Урогенитальный трихомониаз еще в Девятом пересмотре МКБ классифицировался в рубрике «Инфекционные и паразитарные болезни», и лишь в 1993 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения после рассмотрения всех предложений Международной конференции по Десятому пересмотру МКБ заболевание было отнесено в раздел «Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (ИППП)».

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х): Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем А 50–А 64) 

А 59 Трихомониаз

А 59.0 Урогенитальный трихомониаз

Бели (вагинальные)

Простатитвызванные Trichomonas(vaginalis)

А 59.8. Трихомониаз других локализаций

А 59.9. Трихомониаз неуточненный

Отдельно хотелось бы коснуться вопроса терминологии. Если в литературе 50–60−х годов использовался термин “трихомоноз”, то в настоящее время подавляющее большинство авторов считают предпочтительным название “трихомониаз”. Следует отметить, что в МКБ-IX, принятой Двадцать девятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1975 г., использовался именно термин «трихомониаз». В статистической форме Минздрава РФ №89/у−93 (извещение) также приведен этот термин, а в форме №9 (отчет о заболеваемости) предложение об изменении названия “трихомоноз” на “трихомониаз” уже внесено в 2002 г. Что касается указанного в издании на русском языке МКБ-Х термина “трихомоноз”, то, с точки зрения автора, это является ошибкой, возникшей при техническом переводе с иностранного языка (хотя в английской транскрипции “трихомониаз” – trichomoniasis).
В связи с упоминанием действующих нормативных документов нельзя не подчеркнуть, что все больные с впервые в жизни установленным диагнозом мочеполового трихомониаза подлежат обязательному учету на всей территории Российской Федерации в общих и специальных городских и сельских лечебно-профилактических учреждениях системы Минздрава РФ и других ведомств. Форму №089/у−93 (извещение) заполняет врач, выявивший указанное заболевание (дерматовенеролог, акушер-гинеколог, уролог и т.д.) при обследовании больного в поликлинике, стационаре, на дому, при профилактическом осмотре, медицинском освидетельствовании и т.д. Учитывая, что инфицирование мочеполовым трихомониазом (как и другими ИППП) может происходить в течение жизни неоднократно, каждый новый эпизод диагностирования этого заболевания (кроме рецидивов) подлежит учету путем заполнения извещения.

Возвращаясь к МКБ-X, хотелось бы обсудить несколько вопросов. Во-первых, в разделе А 59.0 в предложенном на русском языке издании МКБ-Х (1995) указан термин “бели”, что не только не отражает сущности заболевания, но и не является нозологической формой. По этому поводу, по-видимому, мог бы дать разъяснения Совет международных медицинских научных организаций, который был привлечен в 1970 г. при разработке МКБ-Х к созданию международной номенклатуры болезней (МНБ). Главная цель создания МНБ состояла в том, чтобы дать единое название каждой нозологической форме, и основными критериями для выбора названия являлись его специфичность, простота, отсутствие двусмысленности и указание причины заболевания (насколько возможно). В связи с этим следует отметить, что в предыдущей международной классификации (МКБ-IX), наряду с существованием терминов «выделения (влагалищные)» и «бели (влагалищные) трихомонадные», указывались и конкретные топические диагнозы: простатит, уретрит, вагинит, вульвовагинит других локализаций, вызванные Trichomonas (vaginalis). В связи с этим возникает ряд вопросов по МКБ-Х. Что следует понимать под термином “бели”, вызванные Trichomonas (vaginalis)? Автору остается лишь сделать предположение, что данное состояние означает отсутствие воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища. Данное предположение основано на имеющихся замечаниях в МКБ-Х (том I, с. 38): рубрика №89 «Другие невоспалительные болезни влагалища». Исключены: бели при трихомониазе (А 59.0). Возможно, формулировка «бели» означает то, что в свое время называли трихомонадоносительством? Почему нельзя было классифицировать трихомониаз по аналогии с гонореей и урогенитальным хламидиозом? Ведь в литературе имеются многочисленные сообщения о роли Т. vaginalis в развитии воспалительных процессов как нижних, так и верхних отделов мочеполовой системы у лиц обоего пола, что косвенно подтверждалось и в МКБ-IX (уретрит, вагинит, вульвовагинит).

Кроме поставленных вопросов имеется еще одно существенное замечание по МКБ-Х: пункт А 59.9 МКБ-Х «Трихомониаз неуточненный» не включен в статистические формы отчетности Минздрава РФ, так как в соответствии с действующими российскими регламентирующими документами диагноз трихомониаза должен быть подтвержден результатами лабораторных исследований. Изложенные и некоторые другие вопросы, по-видимому, требуют дополнительного обсуждения и уточнения для выработки единой точки зрения.

Что касается диагностики урогенитального трихомониаза, то до настоящего времени остаются регламентируемыми 2 метода: микроскопический и культуральный. Первый включает исследование мазков, окрашенных метиленовым синим (или бриллиантовым зеленым) и по Граму (для идентификации N. gonorrhoeae), а также исследование нативного препарата. При этом учитывается наличие Т. vaginalis с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами. При трудности в дифференцировке Т. vaginalis следует прибегать к повторным исследованиям, в том числе с использованием культурального метода. По данным большинства авторов, культуральный метод диагностики трихомониаза превосходит микроскопические методы исследования на 10–40%. Трудами многих отечественных исследователей – Ю.Х.Терас (1954–1964) Б.А.Теохаров (1982, 1983), В.Н.Беднова (1981–1985), М.М.Васильев (1990) – разработаны и предложены различные питательные среды для культуральной идентификации T. vaginalis. Молекулярно-диагностические методы идентификации Т. vaginalis (ДНК-зоны, ПЦР, ЛЦР), обладающие высокой степенью специфичности и чувствительности, в настоящее время не включены в действующие регламентирующие документы, в связи с чем диагноз мочеполового трихомониаза, установленный с их помощью, не будет считаться юридически правомочным со всеми вытекающими последствиями.

При выборе методов терапии трихомонадной инфекции в течение длительного времени разовые и курсовые дозы лекарственных препаратов базировались на использовании отечественной классификации мочеполового трихомониаза 1976 г. для лечения свежей торпидной и хронической форм трихомониаза использовались длительные комбинированные курсы протистоцидных, антибактериальных, местнодействующих препаратов, иммуномодуляторов и т.п. В свою очередь деление на свежий и хронический трихомониаз основывалось на сроках длительности заболевания (до 2 и более 2 мес соответственно). Подобный механистический подход вряд ли может удовлетворить специалистов, тем более что он был заимствован в 1976 г. из классификации гонореи, предложенной в 1951 г. И.М.Порудоминским. Последняя была основана на результатах изучения морфологических изменений в органах мочеполовой системы при гонорейной инфекции, проведенных до эры антибиотиков выдающимися российскими учеными P.M.Фронштейном и позже И.М.Порудоминским. Авторам удалось проследить клинико-морфологическую динамику развития острого течения воспалительного процесса гонорейной этиологии и установить сроки перехода его в хроническую стадию (около 2 мес).

Аналогичные изменения при трихомониазе, по данным Н.С.Ляховицкого и И.М.Порудоминского (1958), происходят следующим образом. В нелеченых случаях через 3–4 нед воспалительные явления начинают стихать, происходят метаплазия эпителиального покрова слизистой оболочки и частичная регенерация цилиндрического эпителия с чередованием здоровых участков слизистой с измененными, т.е. трансформация воспалительного процесса из острой в хроническую форму отличается от таковой при гонорее. В связи с этим при выборе тактики лечения трихомонадной инфекции, по-видимому, следует ориентироваться не только на временной подход (до 2 и после 2 мес), а на клиническое мышление врача и данные результатов комплексного клинико-микробиологического обследования больных.

Например, представляется необоснованным назначение однотипного лечения при вагините (бели – по МКБ-10) и простатите, обусловленных Т. vaginalis, тем более что для лечения простатитов различной этиологии изданы рекомендации Европейской ассоциации урологов, отечественной урологической школы академика Н.А.Лопаткина и другие рекомендации, предусматривающие определенные химические группы лекарственных средств и длительность их применения.

Что касается этиотропного лечения мочеполового трихомониаза, то со времени открытия нитро-5−имидазолов они являются единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, активность которых проявляется в анаэробной среде. Как при наличии T. vaginalis, так и при наличии анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе – БВ) нитроимидазолы проникают внутрь через клеточную стенку возбудителя.

Механизм воздействия нитроимидазолов (метронидазола), впервые описанный в 1970 г. D.Edwaids, позволяет в какой-то степени объяснить устойчивость Т. vaginalis к метронидазолу: анаэробными бактериями, являющимися представителями нормальной микрофлоры или БВ-ассоциированными, осуществляется «захват» нитрорадикала, при этом происходит нейтрализация действия метронидазола до того, как он успел подействовать на простейшее.

В современных рекомендациях Американского центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который рекомендуется назначать внутрь либо по 2 г однократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 сут. В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол, ниморазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают комплаентностью и лучшей переносимостью.

Среди перечисленных препаратов следует отметить секнидазол, который имеет тот же спектр применения, что и производные нитро-5−имидазолов, но, по данным D.Videau и соавт. (1978), является более предпочтительным ввиду длительного сохранения в крови в активных концентрациях, так как период его полураспада составляет 19 ч (у тинидазола – 12, у орнидазола – 14 ч). При этом отмечается его низкая токсичность. При лечении мочеполового трихомониаза секнидазолом P.Benaret и соавт. (1976) и при однократном приеме 2,0 г, и при многоразовом (0,25 дважды в день в течение 10 сут) получены данные, полностью совпадающие с результатами эффективности метронидазола. Вызывают возражения публикации некоторых отечественных авторов о возможностях применения только местнодействующих антианаэробных препаратов (метронидазол гель) для лечения мочеполового трихомониаза, так как концентрация их не достигает терапевтического уровня, например, в уретре, больших вестибулярных и парауретральных железах, и их эффективность значительно ниже системного применения метронидазола. Особый интерес вызывает вопрос о лечении рецидивирующего мочеполового трихомониаза, не связанного с повторной реинфекцией. Вышеупомянутое руководство CDC (США) в данных клинических ситуациях рекомендует назначать метронидазол по 2,0 г один раз в день в течение 3–5 сут. В Европейских рекомендациях по лечению ИППП предлагается проведение повторного курса метронидазола на фоне антибактериальных препаратов (эритромицин, амоксициллин).

Имеются публикации о возможности лечения мочеполового трихомониаза и профилактики инфицирования Т. vaginalis с помощью вакцины солкотриховак. Проведенное в течение ряда лет изучение данного вопроса в стенах ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ позволяет высказать мнение об ограниченных возможностях применения вакцины для лечения мочеполового трихомониаза (по нашему мнению, лишь при рецидивах инфекции и всегда в сочетании с протистоцидными препаратами).

Что касается последующего наблюдения за больными, получившими лечение, то оно представляется автору обязательным, так как эрадикация Т. vaginalis далеко не всегда коррелирует с клиническим излечением. Кроме этого, необходимо назначение профилактического лечения половым партнерам даже при отрицательных результатах микробиологических исследований, так как это повышает уровень излечиваемости больных мочеполовым трихомониазом, что доказано рандомизированными исследованиями.

Хламидиоз: найти и обезвредить

Герпес: диагностика и лечение

Как уберечься от вируса СПИДа?

Генитальный герпес

Заразный секс