ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

24 января 2002 00:00 | Арбузова И.А., Колобов А.В., Соколовский Е.В. Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.

НЕКОТОРЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ В ГРУППЕ БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ВВЕДЕНИЕ.

В настоящее время сохраняется высокий уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП в России (1, 2). В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется до 75−100 тыс. больных инфекциями передаваемыми половым путем, растет число инфицированных подростков, среди которых 60−80% составляют девушки (3, 4). В более старшей возрастной группе более половины всех пациентов также составляют молодые женщины от 18 до 30 лет, т.е. в возрасте наибольшей репродуктивной активности. Следствием этого является увеличение числа беременных, больных сифилисом и рост числа случаев врожденного сифилиса (5)

Важным моментом в современной трактовке сифилиса является тот факт что, как правило, инфекция протекает, не изолировано, а в сочетании с другими инфекциями из группы ИППП (6). Особенно важно учитывать это в группе женщин детородного возраста, болеющих сифилисом (7, 8). Многие исследователи отмечают в последнее время значительный рост числа воспалительных заболеваний мочеполовых органов у женщин репродуктивного возраста. Как правило, более чем в половине случаев они этиологически связаны с агентами бактериально-вирусной природы. (9, 10, 11, 12). Кроме того, увеличилось число пациентов, страдающих двумя и более инфекциями из группы ИППП. Таким образом, урогенитальные инфекции у беременных женщин, которые протекают с поражением мочевыводящих путей, придатков влагалища, матки могут также являться источником внутриутробных инфекций. К развитию внутриутробной инфекции может привести как остро протекающий инфекционный процесс у матери, так и субклинические и латентные формы заболевания. Учитывая тот факт, что большинство инфекционных агентов попадают к плоду трансплацентарно, очень важным аспектом является функциональная состоятельность плаценты, выполнение ею барьерной функции. В данном случае можно говорить о формировании порочного круга. Инфекционный агент, вызывая воспаление плаценты, плацентит, увеличивает её проницаемость, нарушает барьерные свойства плаценты и приводит к фетоплацентарной недостаточности, в свою очередь эти явления еще больше дескридитируют функциональную состоятельность плаценты. Инфекционные агенты, устремляясь к плоду, могут привести к выкидышу, мертворождению, недоношенности, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития, стигмам дизэмбриогенеза. Так, например, при сочетании сифилиса с герпетической инфекцией, последняя может вызвать в плаценте серию патологических изменений. При гематогенном поражении плаценты часто возникает плацентит, лимфоцитарная инфильтрация хориона, некротические изменения трофобласта ворсин плаценты. При восходящем характере инфицирования также отмечаются некротические изменения амниона и ворсин хориона (13, 14). Кроме того, у женщин страдающих ИППП чаще встречаются послеродовые осложнения (8).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Были проанализированы некоторые эпидемиологические и медико-социальные аспекты, а также частота встречаемости сочетанных инфекций из группы ИППП у беременных, которые болели сифилисом во время беременности и получали терапию – группа №1 (98 чел.), у беременных, болевших сифилисом, но не лечившихся — №2 (34 чел.) и в группе беременных, которые не болели сифилисом — №3 (50 чел). В качестве источника информации были взяты карты антенатального наблюдения за беременной в женской консультации, истории родов женщин, а также данные патологоанатомического заключения исследования последа рожениц. Обследование беременных на инфекции из группы ИППП проводилось по общепринятым методикам. Методы исследования последов: макроскопическое изучение последов с учетом веса, состояния гладкого хориона, в том числе экстраплацентарных оболочек, и, ворсинчатого хориона; микроскопическое изучение гистологических препаратов в светооптическом микроскопе (окраска препаратов гематоксилин-эозином и импрегнация серебром по методу Вартин-Стери). Мрфофункциональное состояние плаценты оценивалось на основании данных полученных при микроскопическом исследовании (оценка зрелости ворсин, степень выраженности инволютивно-дистрофических изменений, отложение фибриноида и кальция) и оценке компенсаторно-приспособительных реакций (васкуляризация, количество синцитиально-капиллярных мембран, выраженность синцитиальных узлов).

РЕЗУЛЬТАТЫ.

При анализе возраста в группах следует отметить, что достоверно больше беременных до 18 лет встретилось среди женщин болевших сифилисом. В 1 группе эта цифра составила 12,6%; во 2 группе — 11,8%; в контрольной группе 4,2% (р<0,001).

Более низкий уровень социальной адаптации демонстрируют женщины, не получившие специфическую терапию (группа 2). Так, например, только 26,5% из них состояли в официально зарегистрированном браке. Тогда как в группе 1 эта цифра составила 52,8% (р<0,01), а в контрольной – 70,8% (р<0,01). Достоверно раньше женщины, болевшие сифилисом начинали половую жизнь. Возраст первого сексуального контакта в группе не лечившихся беременных приходится в среднем на 16,3 года. В группе женщин получивших специфическую терапию – 17,6 лет, в контрольной группе – 18,2 года.

Таблица № 1 Занятость (%)

Работа	Группа 1	Группа 2	Группа 3
Не работают	71	85,3	64,6
Учащиеся	16	5,9	4,2
Рабочие	9,1	5,9	8,3
Служащие	3,5	2,9	22,9

При анализе таблицы 1 обращает на себя внимание тот факт, что в первой группе высок удельный вес учащихся (16%), по сравнению с контрольной группой — 4,2% (р<0,001). Кроме того, если в группе 1 и 3 не работающие в большинстве своем домохозяйки, имеющие удовлетворительные материально-бытовые условия. То среди неработающих 3−й группы больше женщин без определенных занятий, не обеспеченных, с плохими бытовыми условиями.

Злоупотребляли алкоголем 41,2% беременных не получивших специфическую терапию до беременности и большая часть из них во время беременности. В 1 группе и 3 группе эти цифры составили соответственно 6,8 и 2,1% (р<0,05). Курили 62% беременных 1 группы и половина из них продолжала курить во время беременности. В группе не лечившихся женщин процент курящих составил 97,1% (р<0,05); в 3 группе – 29,1% (р<0,05). Из лечившихся беременных только одна эпизодически употребляла наркотики. Тогда как в группе женщин не получивших специфическую терапию 4 употребляли наркотики, одна из них регулярно. В контрольной группе ни встретилось, ни одной беременной, употребляющей наркотики.

Различия социальных характеристик влекут за собой и различия в степени медицинской активности, осведомленности, ответственности за свое здоровье и здоровье будущего ребенка. В то же время уровень медицинской активности может служить одним из критериев социального благополучия женщины. Об этом свидетельствуют сроки постановки на учет и частота посещаемости женской консультации (таб. 2). Так, например, 70,6% беременных, не получивших специфическую терапию, не наблюдались в женской консультации. В основной группе этот показатель составил – 2,3% (р<0,001). Все беременные контрольной группы получили антенатальный патронаж..

Таблица №2 Сроки постановки на учет в женской консультации (%)

Триместры	Группа 1	Группа 2	Группа 3
1−й триместр	20,6	5,8	70,8
2−й триместр	47,1	14,7	25
3−й триместр	29,8	8,8	4,2
Не набл.	2,3	70,6	0

Из таблицы 2 видно, что 70,8% женщин контрольной группы получили ранний антенатальный патронаж, т.е. начиная с первого триместра. В группе 1 эта цифра составила 20,6% (р<0,001), в группе беременных, не получивших специфическую терапию – 5,8% (р<0,001). Кроме того, после анализа амбулаторных карт беременных, не получивших специфическую терапию (группа 2), очевидно, что наблюдались они не аккуратно, в большинстве случаев не являлись на повторный прием. Что в значительной степени повлияло на раннюю диагностику сифилиса. Кроме того, очевидно, что эти женщины в должной степени не обследованы на наличие урогенитальной патологии и соматических заболеваний.

У большей часть пациенток 1−й группы (63,2%) сифилис был выявлен в женской консультации, куда они обратились либо для прерывания беременности, либо для получения антенатального патронажа. Более чем у половины из них при первом обращении в женскую консультацию. В то время как во 2 группе в 88,2% случаев сифилис выявлен только в родильном доме, куда беременные поступали в связи с родами или с диагнозом Антенатальная гибель плода.

Таблица №3 Пути выявления сифилиса (%)

Как выявлен сифилис	Группа 1	Группа 2
Как половой контакт	27,6	3
Самостоятельное обращение в КВД	9,2	2,9
В женской кон.	63,2	5,9
В род. доме		88,2

Кроме того, степень социального и морального благополучия демонстрирует отношение женщины к своему ребенку. Так, например, оказались от ребенка 9,2 % женщин 1 группы. Значительно больше доля брошенных детей во 2 группе – 26,5% (p<0,001). Ни одна из женщин контрольной группы не отказалась от своего ребенка.

Таблица №4 Распределение по диагнозам (%)

Диагноз	Группа №1	Группа №2	Всего
Сифилис первичный серопозитивный	5,1	11,8	6,8
Сифилис вторичный свежий	12,2	0	9,1
Сифилис вторичный рецидивный	26,6	14,7	23,5
Сифилис скрытый ранний	45,9	73,5	53
Сифилис скрытый поздний	1	0	0,8
Серорезистентность	9,2	0	6,8
Всего	100%	100%	100%

Анализируя таблицу “Распределение по диагнозам” можно отметить, что преобладающее число беременных во всех трех группах имели диагноз: Сифилис скрытый ранний.

У пациенток 2 группы чаще встречаются преждевременные роды (58,8%), высок процент антенатальной гибели плода (26,5%).. В то время как число срочных родов с благополучным исходом для младенца было одинаково в 1 и 3 группах.

Важным фактором, отягощающим прогноз для плода, является наличие у женщины сопутствующей урогенитальной патологии, в частности, заболеваний передаваемых половым путем. Следующие таблицы демонстрируют выявляемость инфекций из группы ИППП при лабораторном обследовании и при патоморфологическом исследовании последов. Из таблицы 5 следует, что значительная часть беременных, болевших сифилисом не были обследованы на такие инфекции как хламидиоз, микоплазмоз, герпес.. У обследованных женщин 1 и 2 групп более чем в трети случаев при лабораторной диагностике выявлявилось две и более инфекций из группы ИППП.

При гистологическом исследовании (табл.6) оценивалось морфофункциональное состояние плаценты. Во всех случаях выявлена плацентарная недостаточность, с преобладанием острой и хронической субъкомпесированной недостаточности. Так же на светооптическом уровне выявлялись инфекционные изменения. Достоверно чаще в группе №2 отмечались изменения, вызванные неспецифическими бактериальными агентами и хламидиями и их сочетанием.

Таблица №5 Выявляемости заболеваний из группы ИППП у беременных (%).

	ГРУППА 1		ГРУППА 2		ГРУППА 3
	не обсл.	выявл.	не обсл.	выявл.	не обсл.	выявл.
Хламидиоз	20,1	21,8	80,2	2,9	8,2	10,4
Микоплазмоз	17,2	32,2	70,6	5,9	7,6	14,6
Герпес	33,3	3,4	100		10,4	4,2
Трихомониаз	0	9,2	0	18,1		10,4
Гонорея	0	— -	0
Кандидоз	0	46	0	29,4		14,6
Гарднереллез	0	1,1	0	0		2,1

Таблица №6 Морфологическая оценка состояния последов (%)

Заключение	ГРУППА 1	ГРУППА 2	ГРУППА 3
Инфекционные поражения:	80	100	97

бактериальные	18	30	10
хламидийные	3	10	8
микоплазменные	21	3	11
вызванные РНК-содержащим вирусом			7
вызванные ДНК-содержащим вирусом	11	10	4
вызванные бледной трепонемой		6

поражения, вызванные двумя и более возбудителями	27	41	57

бактериями и хламидиями	8	20	10
хламидиями и вирусами	3	14	25
бактериями и вирусами	8
бактериями и микоплазмой	9
микоплазмой и вирусами		7	20
РНК — и ДНК-содержащими вирусами			2

компенсированное состояние	8		3
острая недостаточность	9	20	13
хроническая компенсированная недостаточность	30		9
хроническая субкомпенсированная недостаточность	50	47	30,5
хроническая декомпенсированная недостаточность		13	0,5
хроническая недостаточность с острой декомпенсацией	3	20	44

Одним из доступных и информативных методов, позволяющих оценить патологическое влияние инфекции, в том числе сочетанной патологии, на плод является ультразвуковая диагностика (таб.7). Такие патологические проявления как маловодие, отечный синдром, фетоплацентарная недостаточность могут являться косвенными признаками внутриутробной инфекции и достоверно чаще регистрировались в группе болевших беременных.

Таблица №7 Патологические изменения при УЗИ (%)

УЗИ	Группа1	Группа2	Группа3
Маловодие	19,5	20,6	4,2
Многоводие	14,9	14,7	12,5
Отечный синдром плода	0	21,6	0
Фетоплацентарная недостаточность	31,0	38,2	6,3
Гипотрофия плода	4,6	23,0	2,1

ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ социального профиля выявил статистически достоверные различия в степени социальной адаптации беременных в исследуемых группах. Крайний полюс – беременные группы 2. Это своеобразный контингент беременных, имеющих черты социальной дезадаптации. Большинство из них рано вступали в половую жизнь, не состояли в браке, не имели работы. Многие злоупотребляли алкоголем, курили, некоторые употребляли наркотики. Они имели низкий уровень медицинской активности. В большинстве случаев, беременные 2 группы не обращались за антенатальной помощью или обращались на более поздних, в сравнении с другими группами сроках беременности. Они выпадают из системы профилактических мероприятий, которая позволяет наблюдать за беременной, полноценно её обследовать, в том числе на ИППП, и при необходимости оказать ей своевременную медицинскую помощь.

Беременные 1 группы имеют более благоприятный медико-социальный профиль. Анализ амбулаторных карт беременных 1 группы показал достаточно высокий уровень медицинской активности. Так, например, только 2,3% беременных не состояли на учете в женской консультации, однако, большинство из них встали на учет в третьем триместре беременности, в то время как беременные, не болевшие сифилисом, более чем в 70% случаев обратились за антенатальной помощью в первом триместре. Таким образом, очевидно, что болеющие сифилисом беременные неодинаковы по медико-социальным показателям, что определяет разную степень риска развития врожденного сифилиса, а также разные подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям, в том числе и с экономической точки зрения.

Учитывая тот факт, что по нашим наблюдениям большая часть больных сифилисом женщин выявлена при первом обращении в женскую консультацию, трудно переоценить роль раннего антенатального патронажа и обязательного тестирования на сифилис. Кроме того, сведения, которые получает акушер-гинеколог, используя ультразвуковую диагностику и другие методики, помогают оценить степень страдания плода, что в свою очередь, даже при наличии адекватной специфической терапии, позволяет объективно оценить целесообразность сохранения беременности, а так же планировать тактику ведения беременной женщины и родоразрешение. При УЗИ у беременных достоверно чаще (по сравнению с группой не болевших сифилисом беременных) регистрировались такие нарушения как фетоплацентарная недостаточность, нарушение созревания плаценты, нарушение выработки околоплодной жидкости, признаки гипотрофии плода, отечный синдром. Особенно часто патологические проявления регистрировались в группе не получивших специфическое лечение, в этой же группе отмечался высокая частота преждевременных родов и антенатальной гибели плода.

Учитывая частое выявление у беременных, страдающих сифилисом других урогенитальных инфекций из группы ИППП, благоприятный исход для женщины и ребенка зависит не только от раннего выявления и адекватного лечения сифилиса, но и от полноценного обследования и лечения других ИППП. Наличие у женщины хламидийной, герпетической и других инфекций из группы ИППП может вызвать плацентит, нарушить барьерную функцию плаценты, и тем самым усугубить патологическое влияние сифилитической инфекции на плод. Возможно, частое сочетание сифилиса с другими болезнями из группы ИППП внесло вклад в патоморфоз сифилитической инфекции, в частности врожденного сифилиса. В последнее десятилетие в клинике врожденного сифилиса все реже встречаются специфические поражения кожи и слизистых и все чаще превалируют полиорганные поражения с вовлечением ЦНС, которые могут встречаться и при других ВУИ особенно цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, герпесвирусной инфекции. Поэтому, отдавая приоритеты лечению сифилиса необходимо адекватное лечение других заболеваний из группы ИППП.

Прослеживается тенденция к снижению вследствие противосифилитического лечения частоты инфекционного поражения последа как одним, так и несколькими возбудителями. Отмечается увеличение количества компенсированных последов. Исходя из полученных данных, можно предположить, что специфическая антибактериальная терапия приводит к активизации переходных условно-патогенных микроорганизмов. Сопоставимость цифр результатов лабораторного обследования женщин с результатами морфологического изучения последов подчёркивает важность последнего, тем более что исследование последов является универсальным и дешёвым скрининговым методом. Данные исследования последов могут быть использованы для прогнозирования состояния новорожденных в плане вероятного внутриутробного инфицирования, как бледной трепонемой, так и другими инфекционными агентами, а так же нарушения адаптации к внеутробному существованию.

ВЫВОДЫ.

Группа беременных, болевших сифилисом не однородна по медико-социальным показателя. Не лечившиеся беременные в большинстве своем имеют черты маргинального поведения и низкую медицинскую активность.

Заболевания из группы ИППП, в том числе и сочетанная инфекция, достоверно чаще выявляется в группе беременных, болевших сифилисом.

Полнота обследования зависит от медицинской активности женщин; экономической доступности обследования; лабораторной базы лечебно-профилактического учреждения.

Сочетанная инфекция потенцирует патологическое влияние сифилиса на плод, поэтому, полноценное обследование беременных, особенно с положительными серологическими тестами, с использованием ультразвуковой диагностики, а также на заболевания из группы ИППП и их лечение представляется насущной необходимостью.

Данные исследования последа, наряду с лабораторными тестами могут быть использованы для уточнения характера инфекционной патологии у матери и ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

Тихонова Л.И. Общий обзор ситуации с инфекциями, передаваемыми

половым путем. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в

Российской Федерации, ВДВ, 1999, №2, с. 4−7.

Аковбян В.А., Резайкина А.В., Тихонова Л.И. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России // Вестник дерматологии и венерологии. – 1998. — № 1. – С.4−6.

Смирнова Т.С., Дудко В.Ю., Пулькова Е.П., Слободзян Г.В. Социально-нравственные аспекты болезней поведения // Материалы научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов и врачей-лаборантов Санкт-Петербурга. Сотис, Санкт-Петербург.- 1999. – С.10.

Тайц Б.М., Старченко М.Е., Смирнова Т.С. Проблемы дерматовенерологической службы по профилактике ИППП в Санкт-Петербурге // Материалы XXXV научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей. Санкт-Петербург, 2000. С.4.

Смирнова Т.С., Бородина И.С., Слободзян Г.В. Заболеваемость сифилисом детей за 3 года (1997 – 1999) по данным Санкт-Петербурга // Материалы XXXV научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей. Санкт-Петербург. 2000. – С.6

Короткий Н.Г., Чиненова Е.Г. Клинико-диагностические особенности раннего врожденного сифилиса // Российский журнал кожных и венерических болезней 1998; 6: 44−47.

Борисенко К.К., Баратова В.А., Арутюнова Н.Щ., Ким Э.Г. Особенности современного течения и исход беременности при сифилисе // ВДВ, 1990, №2, стр. 62−66.

Папонина Т.М. Анализ течения беременности и родов у женщин с заболеваниями, передающимися половым путем по материалам роддома №16 за 1997 г. // Материалы ХХХI Научно-практической конференции дерматологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга, 1998 г стр. 39.

Ломакина С.В., Малахова Л.Н., Прокофьева С.А. ЗППП – как сопутствующая патология у больных с сифилисом. // Материалы ХХХI Научно-практической конференции дерматологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга, 1998 г. стр.17−18.

Урогенитальные хламидиоз, уреаплазмоз и гарднереллез. Методические рекомендации. М., 1988. С.21

Кудашов Н.И. Вестник акушера гинеколога. 1993, №1−2, С. 5−12

Цинзерлинг А.В. Современные инфекции // – СПб: Сотис, 1993. С.– 363.

Btnirschke K, Kaufman P, Pathology of the Human placenta (ed). // – New York, Springer-Verlag. – 1995. – P. 537−596.

Qureshi F., Jacques S., Reyes M. Plactntal histopathplogy in syphilis // Hum. Pathol. – 1993. – Vol. 24. – Р. 779−784.

Поделиться: