04 июня 2002 00:00 |
ХЛАМИДИОЗ и хламидии. Современные подходы к диагностике и лечению
Введение
Многочисленные клинико-эпидемиологические иссследования свидетельствуют о широком распространении хламидий cреди возбудителей, передающихся преимущественно половым путем. Chlamydia trachomatis является грамотрицательным внутриклеточным паразитом, инфицирующим эпителий слизистых урогенитального тракта, носоглотки, конъюктивы глаз, вызывающим их воспалительные заболевания. Заболевания имеют тенденцию к хронизации с развитием многочисленных осложнений.
Принято считать, что 50−80% случаев нарушения репродуктивной функции у женщин обусловлены инфекционными поражениями, среди которых кроме хламидийных наиболее часто встречаются микоплазменные и уреаплазменные.
Длительное бессимптомное течение и нехарактерные клинические проявления затрудняют клиническую диагностику хламидиоза. Не всегда эффективны иммунохимические и серологические методы анализа, так как заболевание протекает в латентной форме, часто вызывая слабый иммунный ответ организма. Дороговизна, длительность и трудоемкость микробиологического метода, т.е. выделения в культуре клеток Chlamydia trachomatis существенно затрудняют его использование в лабораторной диагностике.
К настоящему времени генодиагностика хламидиоза с использованием амплификационных технологий (ПЦР, ЛЦР и т.д), имеет преимущество ввиду высокой чувствительности, специфичности, возможности прямого определения фрагмента генома возбудителя и быстроты проведения исследования, хотя и имеет свои недостатки.
Проблема диагностики хламидийной инфекции становится актуальной задачей в связи с изданием Министерством здравоохранения РФ 7 декабря 1993 г. Приказа № 286 “О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП)” и 21 февраля 2000 г. Приказа № 64 “Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований”.
Значительное место в Приказе № 286 отведено проблеме хламидийной инфекции, так как наряду с сифилисом и гонореей учитывается урогенитальный хламидиоз при проведении комплекса противоэпидемических, организационных и лечебных мероприятий. Так вводится обязательная проверка на хламидии при регистрации больных с впервые установленным диагнозом ИППП. Описаны наиболее адекватные методы лабораторной диагностики хламидиоза, определены показания к их проведению и интерпретация полученных результатов с клинической точки зрения.
Целью настоящего пособия является изложение некоторых особенностей биологии хламидий, клинической картины хламидийной инфекции, описание наиболее адекватных методов лабораторной диагностики хламидиоза, включенных согласно Приказа № 64 в номенклатуру клинических лабораторных исследований, и интерпретации полученных результатов с клинической точки зрения.
Лабораторные методы ( заражение культуры клеток, исследование иммунного статуса, определение титра антител к антигенам хламидий) требуют высокой квалификации персонала, значительных материальных затрат. Они возможны только в крупных диагностических центрах федерального, регионального или ведомственного уровней.
В связи с этим, в современных экономических условиях особенно важным является обоснованность назначения клиницистом того или иного лабораторного исследования для диагностики хламидиоза. В затруднительных случаях адекватная интерпретация полученных результатов достигается совместно с лабораторным работником. Следствием правильной диагностики является возможность проведения адекватного этиотропного и патогенетического лечения.
Биологические свойства хламидий
Хламидии — мелкие грамотрицательные кокковидные бактерии, размером 250−1500нм (0,25−1 мкм). Они имеют все основные признаки бактерий: содержат два типа нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), рибосомы, мурамовую кислоту (компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий), размножаются бинарным делением и чувствительны к некоторым антибиотикам.
В 1966 году на 9−м Международном съезде микробиологов хламидии были исключены из класса вирусов.
По современной классификации хламидиии помещены в одну таксономическую группу с риккетсиями , с которыми их объединяет внутриклеточный паразитизм.
Все хламидии сгруппированы в порядок Chlamydiales, семейство Chlamydiaceae, род Chlamydia, последний включает четыре вида:
1. Chlamydia trachomatis.
2. Chlamydia psittaci.
3. Chlamydia pneumoniae.
4. Chlamydia pecorum.
Chl.psittaci вызывает у человека атипичную пневмонию, энцефаломиокардит, артрит, пиелонефрит.
Chlamydia pecorum описана недавно, изолирована от животных — овец, крупного рогатого скота. Имеет сходство с Chl. psittaci. Роль в патогенезе заболеваний человека неизвестна.
Chlamydia pneumonia вызывает острые респираторные заболевания и мягкую форму пневмонии.
Вид Chlamydia trachomatis встречается только у человека, в ней выявлены 18 антигенных вариантов (серотипов) этого вида.
Серотипы А,В,С считают возбудители трахомы. Переносчиками могут быть насекомые, но основной путь заражения — попадание инфекционного агента и его втирания в область слизистой оболочки глаза. В результате развития инфекционного процесса образуются рубцы, которые ведут к потере зрения. Серотипы L1−L3 размножаются в лимфоидной ткани и являются возбудителями тропической венерической болезни Lymphogranuloma venerеum. Для серотипов от D — К – характерно заражение при половом контакте, значительно реже — при втирании выделений из половых органов в конъюктиву глаза. Новорожденные дети заражается в родах от инфицированной матери.
Цикл размножения хламидий существенно отличается от бактерий. Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ). Вегетативной, внутриклеточной — ретикулярное тельце (РТ). ЭТ имеет вид сферы диаметром 0,15−0,2 мкм. РТ имеет структуру типичных грамотрицательных бактерий размером около 1 мкм. В ЭТ содержится больше дисульфидных связей, что позволяет им противостоять осмотическому давлению.
Первый этап инфекционного процесса — адсорбция ЭТ на плазмалемме чувствительной клетки хозяина. На этом этапе важную роль играют электростатические силы. Внедрение хламидий в клетку происходит путем эндоцитоза. Участок плазмалеммы с адсорбированным ЭТ инвагинируется в цитоплазму, образуется фагоцитарная вакуоль. Эта фаза занимает 7−10 часов. Далее в клетке течение 6−8 часов происходит реорганизация ЭТ в вегетативную форму-ретикулярное тельце (РТ), способное к росту и делению. Именно на этой фазе цикла эффективно курсовое применение антибактериальных препаратов, поскольку ЭТ к ним не чувствительно.
Размножение хламидий ведет к формированию включений, известных под названием телец Гальберштедтера-Провачека. В течение 18−24 часов развития они локализованы в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки хозяина. Во включении может содержаться от 100 до 500 ЭТ хламидий. Полагают, что остановка процесса на этой стадии ведет к персистенции хламидийной инфекции. Далее в течение 36−42 часов происходит процесс созревания ретикулярных телец через переходные (промежуточные) тельца в ЭТ следующего поколения. Полный цикл репродукции хламидии равен 48−72 часам и завершается разрушением пораженной клетки. В случае возникновения неблагоприятных метаболических условий этот процесс может затягиваться на более длительный период.
Хламидии могут высвобождаться из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы. При этом клетка может сохранять жизнеспособность, может объяснить бессимптомность течения хламидийной инфекции (Рис.1).
 | Рис.1. Цикл развития Chlamydia trachomatis. 1. Адсорбция элементарного тельца; 2. Проникновение элементарного тельца в клетку; 3. Реорганизация элементарного тельца в ретикулярное тельце; 4. Деление ретикулярного тельца; 5. Созревание ретикулярных телец в элементарные; 6. Накопление ретикулярных телец в эндосоме; 7. Выход хламидий из клетки. |
Защитная реакция на начальной стадии инфекции осуществляется полиморфоядерными лимфоцитами. Существенную роль в защите организма играет поликлональная активация В-лимфоцитов. В сыворотке крови и секреторных жидкостях при хламидиозе обнаруживают значительное количество иммуноглобулинов классов IgG, IgМ, IgA. Однако ведущую роль в защите от хламидийной инфекции занимают Т-хелперы, активирующие фагоцитарную активность макрофагов.
Использование методов ультраструктурного анализа позволило доказать возможность персистирования хламидий в эпителиальных клетках и фибробластах инфицированных слизистых мембран. Хламидии поглощаются периферическими моноцитами и распространяются в организме, моноциты оседают в тканях и превращаются в тканевые макрофаги (в суставах, в сосудах, в области сердца). Тканевые макрофаги могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев, являясь при этом антигенным стимулятором, приводя к образованию фиброзных гранулем в здоровой ткани. Хламидии или их фрагменты могут высвобождаться из клеток и вызывать образование специфических антител, независимо от того, определяется ли хламидийный антиген в месте проникновения инфекции.
 | Структура клеточной стенки хламидии соответствует общему принципу построения грамотрицательных бактерий (Рис.2). Она состоит из внутренней цитоплазматической и наружной мембран (обе являются двойными, обеспечивая прочность клеточной стенки). Антигенные свойства хламидий определяются внутренней мембраной, которая представлена липополисахаридами. В нее интегрированы так называемые белки наружной мембраны (Outer membrane proteins — OMP). На основной белок наружной мембраны — Major Outer Membrane Protein (MOMP) приходится 60% общего количества белка. Остальная антигеннная структура представлена белками наружной мембраны второго типа — ОМР-2. Рис.2. Структура клеточной стенки Chlamydia trachomatis |
Все хламидии имеют общий групповой, родоспецифичный антиген (липополисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2−кето-3−дезоксиоктановая кислота), используемый при диагностике заболевания иммунофлюоресцентными методами с применением специфических антител.
Белки МОМР и ОМР-2 содержат видо- и серотипоспецифические эпитопы. Однако в них имеются также области с высоким сходством среди видов (родоспецифические эпитопы), что обусловливает возможность появления перекрестных реакций. Основной белок клеточной мембраны и богатые цистеином другие белки связаны дисульфидными связями. Обнаружено пять генов дисульфид- связанных изомераз, возможно играющих роль в реструктуризации цистеинбогатых белков при дифференциации элементарных телец в ретикулярные. У Сhl. trachomatis выявлено 9 генов, кодирующих поверхностные мембранные белки, у Chl. рneumonia –18.
Таблица 1. Антигены хламидий (по P.-A. Mardh, 1990)
| Антиген | Химич.состав | Примечание |
| Родоспецифический (общий для всех видов хламидий: Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae) | Липосахарид | Три различных антигенных домена |
| Видоспецифический (различен для всех видов хламидий: Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae) | Белки | Более 18 различных компонентов 155 кДа у Chlamydia trachomatis, эпитопы в белке 40 кДа, белок теплового шока hsp-60 |
| Типоспецифический (различен для сероваров Chlamydia trachomatis) | Белки | Эпитопы в 40 кДа протеине(МОМР), протеине 30 кДа у серотипов А и В |
В 1998 году R.S. Stephens et. сообщили о секвенировании генома Chlamydia trachomatis. Геном хламидии имеет небольшой размер и составляет не более 15% генома кишечной палочки. Он состоит из хромосомы, содержащей 1042519 пар оснований (58,7% ) и плазмиды, имеющей в своем составе 7493 пар оснований.
Анализ генома позволил выделить 894 гена, кодирующих различные белки. Сходство с ранее исследованными белками других бактерий помогло определить функциональное назначение 604 (68%) кодируемых белков. 35 (4%) белков были схожи с белками, имеющимися у других бактерий. В остальных 255 (28%) белках последовательности были непохожи на ранее изученные. Их анализ показал, что 256 (29%) хламидийных белков группируются в 58 семейств в пределах генома. Сходное группирование белков имеет место у бактерий с небольшим геномом, таких как микоплазмы и Haemophilus influenzae.
Длительное время считалось, что хламидии имеют характерный дефект ряда ферментных систем и не способны самостоятельно окислять глутамин и пируват, а также осуществлять фосфорилирование и эффективное окисление глюкозы. Предполагалось также, что хламидии являются облигатными внутриклеточными энергетическими паразитами, использующими метаболическую энергию эукариотической клетки с помощью АТФ и других макроэргических соединений. В настоящее время анализ генома показал, что хламидии способны синтезировать АТФ, хотя и в незначительных количествах, путем гликолиза и расщепления гликогена. Гликолитический цикл редуцирован, поскольку отсутствуют некоторые ферменты. Он компенсируется через пентозофосфатный и гексозофосфатные шунты. Хламидии в процессе приспособления к внутриклеточному паразитизму выработали уникальные структуры и биосинтетические механизмы, не имеющие аналогов у других бактерий. У хламидий не обнаружен высококонсервативный ген Ftsz, абсолютно необходимый для клеточного деления всех прокариот, поскольку он ответственен за образование клеточной перегородки во время деления клетки. У хламидии отсутствует пептидогликан — компонент клеточной стенки существующий как у грамположительных, так и у грамотрицательных бактерий, но при этом в геноме содержатся гены, кодирующие белки, которые необходимы для его полного синтеза.
Ранее методом скааннирующей электронной микроскопии на поверхности хламидий были выявлены куполообразные структуры, пронизанные микрофиламентами. Микрофиламенты выходят из центра, достигают мембраны включений и пронизывают ее. Функцию этой структуры связывают с транспортом питательных веществ от эукариотической клетки к паразиту. Обнаружение в геноме хламидий генов, кодирующих аппарат для 3−го типа секреции, который обусловливает вирулентность грамотрицательных бактерий, позволил предположить, что это образование осуществляет передачу сигнала от паразита к эукариотической клетке. Функциональное назначение субстрата, секретируемого аппаратом III типа секреции неизвестно. Предполагается, что в процесс взаимодействия хламидии с клеткой хозяина вовлечены не только поверхностные структуры хламидий, но и мембраны включений, поскольку в ассоциации с ними обнаружены хламидийные белки, фуцнкциональное назначение которых еще полностью не раскрыто.
Клиническая картина хламидиоза
На начальных этапах хламидийная инфекция может принимать бессимптомное течение, что в прогностическом отношении является не менее неблагоприятным, чем ее манифестные формы. Наряду с половым путем, считающимся наиболее распространенным, существуют и другие способы передачи инфекции. Доказана возможность инфицирования новорожденных при прохождении через родовой канал, приводящего к развитию у них конъюктивитов и пневмонии. Возможно также как первичное, так и вторичное инфицирование детей первого года жизни Chl.pneumoniaе, часто протекающее в виде малосимптомного заболевания верхних дыхательных путей. Chl.trachomatis поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия.
Таблица 2. Заболевания, вызванные Chlamydia trachomatis и их осложнения (WHO Collaborating centre, 1990)
| Мужчины | Женщины | Дети |
| Заболевания | ||
|
|
|
| Осложнения | ||
|
|
|
Клиническая картина хламидийной инфекции у женщин
По топографии у женщин можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела следует отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит. Уретриты не имеют специфических проявлений и больные редко предъявляют дизурические жалобы. В отдельных случаях может встречаться экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Первичные хламидийные кольпиты встречаются редко, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки высокочувствительны к кислой реакции влагалища. Первичные кольпиты возможны только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек.
Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. Только у трети женщин наблюдаются клинические признаки инфекции. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию. Шейка становится отечной, гиперемированной, образуется эктропион шейки матки. Предполагается, что оральные контрацептивы вследствие потери устойчивости клеток эпителия к хламидийной инфекции за счет изменения гормонального фона повышают риск развития специфического эндоцервицита.
У больных хламидийным цервицитом характерным признаком является наличие специфических слизисто-гнойных выделений из половых путей, при уретритах возможно развитие эндоуретральных остроконечных кондилом, в которых могут определяться хламидии. Нередко хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, являющихся “неконтролируемыми депо” хламидийной инфекции. Это является причиной ее затяжного течения, рецидивов и распространения. Генерализации процесса из нижних отделов способствуют аборты, операции, в том числе экстрагенитальные.
Восходящая хламидийная инфекция распространяется:
а) каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;
б) лимфогенно — по лимфатическим капиллярам;
в) гематогенно — о чем свидетельствуют экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки);
г) в распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды;
Термин “восходящая хламидийная инфекция” относится к поражению слизистой оболочки матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени. Хламидийный сальпингит — наиболее частое проявление этой инфекции. Особенностью таких сальпингитов является их длительное, подострое, стертое течение без склонности к “утяжелению” с отсутствием выраженного (I-II степени) спаечного процесса в области органов малого таза. При морфологическом исследовании маточных труб было показано, что при хламидийных сальпингитах в первую очередь поражается слизистая оболочка. Складки труб набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, нарушается их правильная перистальтика. В результате происходит уплотнение их стенок, края трубных складок слипаются, приводя к облитерации. Наиболее опасным осложнением является бесплодие. Частота возникновения бесплодия находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострений тазовых воспалительных заболеваний. При лапароскопическом исследовании выявлено, что маточные трубы у пациенток, страдающих хламидиозом, непроходимы в 71% случаев в интерстициальном отделе в отличие от женщин с банальным воспалительным процессом, у которых в 53% случаев трубы непроходимы в ампулярных отделах. При анализе спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более выраженный спаечный процесс ( III-IV cт.) чаще встречается у пациенток с банальным воспалительным процессом (28%), в то время как у больных, страдающих хламидиозом, преобладала I-II ст. выраженности спаечного процесса. Фимбрии не имели выраженных различий в изучаемых группах. Таким образом, хламидии преимущественно поражают слизистую оболочку маточных труб, вызывают их облитерацию преимущественно в интерстициальном отделе. В связи с этим представляется важным исследование на хламидии содержимого маточных труб и перитонеальной жидкости, полученных при лапароскопии.
У женщин с восходящей хламидийной инфекцией при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиться перигепатит-синдром Fitz-Hugh-Curtis, а также периспленит, перигепатит и др. Они характеризются повышением температуры тела, болями в области печени, органов малого таза. У больных с трубным бесплодием хламидийной этиологии клинические проявления скудные. Основная жалоба — бесплодие (первичное или вторичное), боли в низу живота и усиление болей перед менструацией (жидкие бели без запаха, обычно за 4−5 дней до менструации , 3−4 раза в год с интервалом в 3−4 месяца), у 70%−психоэмоциональные расстройства: нарушения сна, головная боль, раздражительность.
Клиническая картина хламидийной инфекции у мужчин
У мужчин хламидийная инфекция редко бывает субклинической, обычно наблюдается в виде легкого негонококкового “неспецифического” воспаления мочеиспускательного канала, продолжающегося несколько месяцев. В ряде случаев симптомы заболевания могут появляться поздно (через 3−4 недели после заражения) и бывают выражены нерезко, болезнь может развиваться медленно. При остром воспалении клиническая картина мало отличается от гонококкового заболевания. При хроническом процессе клинические проявления зависят от степени вовлечения в воспалительный процесс мочеполовой системы. Так, наряду с уретритом (передним или тотальным) с различной частотой могут отмечаться простатит, везикулит, орхоэпидидимит, фуникуллит. Так как перенесенная хламидийная инфекция не вызывает стойкого иммунитета, возможны реинфекции, которые довольно часты в тех случаях, если лечится только один из сексуальных партнеров и продолжаются незащищенные половые контакты.
Особенности хламидийной инфекции у детей
Семейный и экстрагенитальный хламидиоз. Меры профилактики.
Заражение детей происходит при прохождении через родовые пути генитальными штаммами хламидий инфицированных матерей. Заражение бытовым путем при использовании общих предметов личной гигены (полотенце, мочалка) признается всеми специалистами. Глазные штаммы хламидия трахоматис клинически и эпидемиологически отличаются от генитальных. Первые вызывают классическую трахому, характерную для регионов с сухим, жарким климатом с низким гигиеническим уровнем населения. Заболевания глаз у новорожденных обусловлено генитальными серотипами Сhl. trachomatis и характеризуются острым или подострым началом, возникает катаральный и фолликулярный конъюктивит, сопровождающийся гнойным отделяемым. Инкубационный период длится 7−9 дней, роговица у новорожденных, как правило, не поражается. По данным различных исследователей в смывах из носоглотки и с конъюктивы, взятых у новорожденных и грудных детей с симптомами респираторных инфекционных заболеваний и дыхательной недостаточности, в 30% случаев выявляются хламидии. Наличие в семье лиц старшего поколения, инфицированных хламидиями (блефароконъюктивиты, урогенитальная патология), представляет угрозу инфицирования для остальных членов семьи. Введен термин “семейный хламидиоз”, так как обследование семьи позволяет выявить хламидийные поражения в двух- трех поколениях. Около 30−35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, также поражены этим заболеванием, причем нередко (до 7%) – это экстрагенитальные формы, чаще в виде вялотекущего конъюктивита или блефароконъюктивита. Из других форм экстрагенитального хламидиоза внимание клиницистов привлекает синдром Рейтера. Он характеризуется триадой признаков: поражением мочеполовых органов, чаще всего уретрит (простатит), заболеванием глаз (конъюктивит) и суставов (артрит). Болезнь протекает с ремиссиями и повторными атаками. Хламидийная этиология заболевания подтверждается выявлением хламидий в 40−60% случаев в урогенитальном тракте и положительными серологическими реакциями в 60−80% случаев. При синдроме Рейтера симптомы возникают последовательно. Вначале появляется уретрит, затем конъюктивит, или они возникают одновременно. Заболевание глаз проявляется в виде слабо выраженного двустороннего конъюктивита. Иногда конъюктивит сопровождается эписклеритом или кератитом, в редких случаях конъюктивит сочетается с иридоциклитом или задним увеитом. Уретрит редко бывает острым, чаще наблюдается подострое или инаппарантное течение со скудными выделениями и субъективными ощущениями. Длительность уретрита колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, и, как правило, сопровождается простатитом. Хламидии могут быть выделены из уретры и секрета простаты. Хламидийный простатит характеризуется упорным течением и часто отсутствием симптомов. Синдром Рейтера может сопровождаться эпидидимитом, куперитом, циститом, пиелонефритом хламидийной этиологии. Суставы поражаются не одновременно, а последовательно, характерны множественные артриты, моноартриты являются редкостью. Артриты начинаются остро или подостро, сопровождаются болезненностью, припухлостью тканей, ограничением подвижности сустава, лихорадкой. Наличие экстрагенитальных очагов поражения у больных урогенитальным хламидиозом является одной из причин неудачного лечения.
Диагностика хламидиоза
В обследовании на хламидии прежде всего нуждаются следующие лица:
- женщины – c наличием воспалительных заболеваний гениталий, особенно с поражением шейки матки (эрозия, цервицит), мужчины – с простатитом, уретритом;
- c бесплодием в течение 2−3 лет;
- беременные с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение маловесных детей), с осложненным течением настоящей беременности (угроза прерывания, многоводие, лихорадка неясной этиологии, гипертрофия плода).
Важно подчеркнуть, что исследование на хламидии у вышеуказанных женщин надо проводить независимо от картины влагалищного мазка и от наличия сопутствующей условно-патогенной флоры в половых путях, так как доказано, что генитальный хламидиоз протекает преимущественно (почти в 80% случаев) при нормальной картине влагалищного мазка (при I и II его типах). Гинекологический осмотр выявляет эрозию шейки матки, эндоцервицит, кольпит, обильные слизисто-гнойные выделения из влагалища. Кроме того, выявляется гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала и часто остроконечные кондиломы. Расширенная кольпоскопия позволяет предположить хламидийную инфекцию у больных с псевдоэрозией шейки матки, простой типичной эктопией с признаками цервицита, имеющей четкие границы, простой эктопией с признаками цервицита нередко в сочетании с лейкоплакией, расположенной по периферии эктопии, сосудистой атипии в виде штопоровидных капилляров. У больных с эндоуретральными остроконечными кондиломами имеет место отечность губок уретры, на них расположены остроконечные кондиломы в виде петушиного гребешка.
У мужчин по данным уретроскопического исследования при хроническом хламидийном уретрите наиболее четко диагностируются мягкие инфильтраты задней уретры и колликулит. У больных мужчин первая прозрачная на вид порция мочи содержит много плавающих и оседающих на дно нитей.
В связи с тем, что для хламидиоза характерно малосимптомное и латентное течение, и сочетание хламидий с другими возбудителями генитальных инфекций, основное значение приобретают лабораторные методы диагностики.
Техника взятия материала
Одним из самых ответственных этапов диагностики хламидиоза является забор материала. Именно этот этап проводится в лечебных учреждениях различного профиля, в то время как дальнейшая обработка материала осуществляется в специализированных лабораториях. При исследовании на хламидии методом заражения культуры клеток перед взятием материала больные не должны принимать в течение месяца антибиотики тетрациклинового ряда; при цитологической методике, в том числе и при использовании моноклональных флюоресцирующих антител, антибиотики не следует применять за две недели до исследования. Перед взятием материала из уретры пациеты не должны мочиться в течение 1−1,5 часа.
При взятии материала на хламидии следует помнить, что оптимальным для присутствия и размножения хламидий являются определенные участки цилиндрического эпителия мочеполовых путей (передняя уретра на глубине 2,5−4 cм у мужчин, слизистая оболочка цервикального канала матки на глубине 1,5 см у женщин). При взятии материала из шейки матки ключевым моментом является удаление слизистой пробки. От тщательности проведения этой подготовительной процедуры во многом зависит правильность соскоба клеток цервикального канала. Слизистую пробку удаляют ватным тампоном и пинцетом, а затем берут материал специальной щеточкой cervix brush или voba-brush или ложечкой Фолькмана. Для получения репрезентативного результата важно присутствие в образце клеток со всей поверхности цервикального канала и зоны трансформации.
Достаточно информативным является исследование у мужчин осадка первой порции утренней мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Забор материала у девочек производится со слизистой оболочки преддверия влагалища, в отдельных случаях – из заднего свода влагалища через гименальные кольца. Объектом исследования на наличие хламидий могут быть смывы со слизистой оболочки глаз, носоглотки, бронхов.
Лабораторные методы диагностики хламидийной инфекции
Цитоскопические методы обнаружения хламидий
При цитоскопическом методе одновременно с поиском цитоплазматических клеток– включений Гальбершедтера-Провачека учитывается количество лейкоцитов как показателя воспаления, а также дополнительная информация о наличии сопутствующей бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных грибов, трихомонад и т.п.
Показания
1. Острая фаза заболевания.
Материалом для исследования служат соскобы из уретры у мужчин и уретры и /или цервикального канала у женщин. Материал берут специальными щеточками или ложечками Фолькмана. Выделения из цервикального канала удаляются ватным тампоном. Щеточка вводится в канал на 1−2 см, вращается 15 секунд . Соскобный материал распределяется на предметном стекле, высушивается на воздухе и фиксируется в метаноле или холодном ацетоне. Наиболее популярна окраска по Романовскому-Гимзе. После окраски препараты просматриваются в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив (х90). При этом цитоплазма клеток окрашивается в голубой цвет, ядра в фиолетово-синий, цитоплазматические включения определяются в виде темно-синих или розовых микроколоний на фоне голубой цитоплазмы. На стадии элементарных включения хламидий окрашиваются в розовый цвет, на стадии элементарных телец – в синий.
Цитоскопический метод широко доступен, но эффективен лишь при острых формах инфекции, значительно менее эффективен и информативен при хронических формах заболевания. При урогенитальном хламидиозе частота обнаружения телец Провачека в соскобах уретры и цервикального канала не превышает 10−12 %. Наличие этих телец подтверждает диагноз хламидиоза, однако их отсутствие не исключает наличие инфекции.
Иммуноморфологические методы
Эти методы основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов специфическими антителами. Антитела диагностической антихламидийной сыворотки соединены с какой-либо меткой – люминесцирующей (ФИТЦ-антитела) или ферментной (энзим-меченые антитела).
Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ)
Этот метод предусматривает прямое выявление антигенов хламидий. При люминесцентной микроскопии хламидийные включения определяются в виде образований в клетке эпителия с зеленой или желто-зеленой флюоресценциейна коричнево-оранжевом фоне цитоплазмы клеток. Включения могут иметь зернистую, гомогенную или смешанную структуру.
Показаниями для диагностики хламидийной инфекции этим методом являются:
1. Острая фаза заболевания.
2. Хроническая фаза заболевания.
3. Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта.
4. Беременность при отягощенном акушерском анамнезе.
5. Бесплодие неясного генеза.
Диагностическая информативность ПИФ связана с тем, что с ее помощью выявляются не только корпускулярные, но и растворимые антигены хламидий. Этот метод не зависит от возможного изменения тинкториальных свойств микроорганизма в процессе заболевания и лечения. ПИФ-метод является важнейшим скриннинговым методом диагностики урогенитального хламидиоза. Его чувствительность и специфичность при использовании моноклональных антител составляет 65−90% и 85−90% соответственно. При оценке результатов следует учитывать, что только показатели флюоресценции внутриклеточных включений могут оцениваться в качестве положительного результата этого теста при использовании поликлональных антихламидийных антител. При использовании моноклональных результат считают положительным при наличии 10 ЭТ в поле зрения или хотя бы одного внутриклеточного включения. Cоскобные препараты готовят также, как и для цитоскопических исследований.
Выпускают диагностические наборы, содержащие моноклональные антитела для ПИФ, следующие фирмы: Syva, Difco, Kallastad, Bartrels, Boots celltech, California Integrated Diagnostics, Orion Diagnostica. Реагенты фирм Syva, Difco, Kallastad представляют собой меченные ФИТЦ моноклональные антитела к основному белку наружной мембраны хламидий, а реагенты других фирм – моноклональные антитела к родоспецифическому хламидийному липолисахариду (ЛПС). В России ЗАО “НИАРМЕДИК плюс” при НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН выпускает моноклональные антитела к ЛПС хламидий, которые успешно конкурируют с продукцией иностранных фирм по качеству продукции. Это набор “Хламоноскрин” для определения моноклональных антител к родоспецифическому липополисахаридному антигену и набор “Хламоноскрин-2” для определения моноклональных антител к видоспецифическому белковому антигену хламидии трахоматис. Наборы имеют ФС 42−359598, регистрационное удостоверение Минздрава России 93/ 270/ 9 .
Моноклональные антитела отличаются друг от друга по яркости флюоресценции, постоянству выявляемых форм ЭТ и степени специфичности. Для диагностики хламидий этим методом необходим люминесцентный микроскоп.
В целом, метод ПИФ отвечает критериям высокой чувствительности и специфичности, но требует исполнения опытным, компетентным лабораторным работником.
Высококвалифицированная экспертная оценка методом ПИФ редко бывает доступной, поэтому средняя чувствительность его недостаточно высока. Метод недостаточно чувствителен для определения малых количеств ЭТ, то есть может дать ложноотрицательные результаты.
Непрямой метод иммунофлюресценциии
Непрямой метод иммунофлюресценции применяют в тех случаях, когда нет в наличии ФИТЦ-конъюгата антихламидийных антител. В этих случаях приготовленный тем же методом, что и для ПИФ препарат из клинических проб обрабатывают вначале антихламидийными антителами, полученными путем иммунизации хламидиями овец, кроликов, мышей или других животных, а затем второй сывороткой, специфичной для вида животного, которое было иммунизировано хламидиями. Антитела второй сыворотки конъюгированы с ФИТЦ. Показания к применению и специфичность данного метода совпадают с ПИФ.
Методы иммуноферментного анализа
Эти методы основаны на обнаружении растворимого антигена хламидий в исследуемых пробах. Чаще используются наборы реактивов Imx Select Хламидия (Abbott Laboratories) и Chlamydia-antigen ELISA (Medac Diagnostica).
Тест Imx Select Хламидия основан на технологии ИФА-анализа на микрочастицах (МИФА) и предназначен для качественного определения липополисахаридного антигена Chl.trachomatis в эндоцервикальных и уретральных мазках на анализаторе Imx. Данный набор содержит компоненты, полученные из человеческого материала, что обусловливает необходимость соблюдения при работе правил биологической безопасности.
Узел пробоотборник/электрод добавляет микрочастицы в лунку, содержащую образец. Предварительно экстрагированный липолисахаридный антиген (ЛПС) образца связывается с микрочастицами. Аликвота реакционной смеси, содержащей комплексы микрочастиц с ЛПС антигеном, переносится на стекловолокнистый матрикс реакционной ячейки. Микрочастицы необратимо связываются с матриксом. К матриксу добавляются кроличьи антитела против хламидии. Они связываются с ЛПС антигеном. Биотинилированные козьи анти-кроличьи антитела добавляются к матриксу и связываются с комплексом анти-хламидия/ЛПС антиген. К матриксу добавляется конъюгат щелочной фосфатазы и антител против биотина. Происходит связывание конъюгата с комплексом антиген/антитело. После удаления не связавшегося материала промыванием к матриксу добавляется субстрат 4−метилумбеллиферилфосфат. Образование флуоресцирующего продукта измеряется в оптическом узле МИФА.
Имеются реактивы различных фирм для экспресс-диагностики хламидийной инфекции, учет реакции через 10−15 минут визуальный. Однако чувствительность этих методов невысока-50−60%, они могут быть использованы только для скриннинговых исследований.
Выявление в сыворотке крови антител к липополисахаридному антигену хламидий класов IgG, IgA, IgM с определением их титра позволяет определить стадию заболевания, обосновать необходимость антибактериального лечения и оценить его эффективность.
Показания к выявлению антихламидийных антител классов IgG, IgA, IgM в сыворотке крови методом ИФА
1. Определение стадии заболевания:
-острая, первичная;
-хроническая;
-реактивация или реинфекция;
-состояние после реконвалесценции (остаточная серология).
2.Оценка эффективности проводимого лечения (наряду с исследованием культуральным методом и ПЦР).
3.Установление хламидийной этиологии экстрагенитальных поражений
(артриты, пневмонии, заболевания глаз).
Cравнивая различные диагностические наборы мы рекомендуем использовать тест-систему рELISA фирмы MEDAC DIAGNOSTICA (Германия). Регистрационное удостоверение Минздрава РФ №97 от 7.02.97 г. Это иммуноферментные наборы для выявления антихламидийных антител классов IgG, IgA, IgM с определением их титра в сыворотке крови. Антиген получен методами генной инженерии. В качестве антигена твердой фазы используются специфические рекомбинантные липополисахаридные фрагменты хламидий, отсуствующие в липополисахаридах других бактерий. Выбирая тест-систему, где в качестве антигена используются липополисахаридные фракции, мы исходили из предположения, что обследуемое лицо может в течение жизни подвергаться инфицированию не только Chl.trachomatis, но и Chl.pneumoniaе, и Chl.psitacci с выработкой к ним соответствующих антител. Понижение титра антител служит важнейшим показателем эффективности проводимого лечения.
В промежутке между пятым и двадцатым днями после появления клинических симптомов заболевания последовательно возникают антитела этих трех классов к специфическому хламидийному липополисахариду. IgM является маркером острой стадии, они определяются уже через пять дней после начала заболевания. В течение 10−ти дней после появления симптомов заболевания происходит смена IgM на IgA, незначительное время могут одновременно присутствовать Ig M и Ig A. В это же время или с небольшой задержкой в 2−3 недели могут быть определены и IgG. Прогрессирование заболевания, переход в хроническую стадию характеризуется появлением Ig A, Ig G- антител.
Таблица 3. Определение стадии заболевания на основании выявления антител классов Ig G, Ig A, Ig M
| Cтадия заболевания | Классы антител |
| Острая | Ig G, Ig A, Ig M. |
| Хроническая | Ig A*, Ig G |
| Реактивация или реинфекция | Ig A*, Ig M |
| Cостояние после реконвалесценции | Ig G |
*-при недостоверном определении титра IgA подтверждение осуществляется при помощи определения Ig M.
Для адекватной интерпретации результатов серодиагностики хламидиоза следует определять такое понятие как “пограничные титры”. Это наименьшие возможные разведения, в которых тест-системы определяют антитела против хламидии. “Пограничные титры” для IgM – 1:50, IgA – 1:50, IgG – 1:100. Так называемые “диагностические титры” могут подтверждать клинический диагноз, стадию процесса, необходимость назначения антибактериального лечения (Таблица 4). При реинфекции и реактивации происходит cкачкообразный подъем титров IgG, изменения титра IgA идут параллельно с титром IgM, однако на более низком уровне. У лиц, не получающих в период реинфекции лечения, титр IgG cохраняется на неизменном уровне. Выявление на протяжении длительного периода титра только IgG указывает на состояние реконвалесценции после перенесенной хламидийной инфекции (“серологические шрамы”). Исследуя титры антител IgG, IgA, IgM, можно оценивать эффективность проведенного лечения в отдаленном периоде (через 1−1,5 месяца).
В таблицах 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 показана возможность выявления стадии инфекционного процесса, показаний к антибактериальному лечению и вынесения заключения о наличии хламидийной инфекции на основании однократного или динамического определения титров антител IgG, IgA, IgM.
Таблица 4. Диагностический диапазон титров антител IgG, IgA, IgM. Выявление на основе его оценки стадии заболевания,обоснованности назначения антибактериального лечения
| Стадия Заболевания | Дипазон титров IgG | Диапазон титров IgA | Диапазон титров Ig M |
| Первичная/острая Определяются Ig M | >100−6400 | > 50−1600 | > 50−3200 |
| Хроническая Определяются Ig А | >100−1600 | >50−200 | <50 |
| Реактивация/Реинфекция Определяются Ig G, IgA | >100−51200 | >50−400 | <50 |
| Состояние после Реконвалесценции Определяется IgG | >100−400 | <50 | <50 |
Рассмотрим возможность определения стадии инфекционного процесса, показаний к антибактериальному лечению и вынесения заключения о наличии хламидийной инфекции на основании однократного или динамического определения титров антител IgG, IgA, IgM.
Используя данные однократного исследования затруднительно вынести клиническое заключение (Таблица 5), при исследовании сыворотки через 10−14 дней уже можно cудить о наличии хламидийной инфекции и показаний к назначению антибактериального лечения (Таблица 6) или об их отсутствии (Таблица 7).
Таблица 5. Очень ранняя стадия инфекции (сомнительно) “Пограничные титры” в первой сыворотке
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| <100 | <50 | <50 | сомнительно | не показано |
Таблица 6. Острая первичная инфекция “Диагностические титры” во второй сыворотке через 10−14 дней
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| >200 | >=100 | =<50 | имеется | Показано |
Таблица 7. Отсутствие хламидийной инфекции " Диагностические титры” во второй сыворотке через 10−14 дней
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| <100 | <50 | <50 | Отсутствует | не показано |
При однократном определении титров антител (Таблица 8) так же, как и в предыдущем наблюдении трудно однозначно вынести клиническое заключение. Повторное обследование больного через две недели (Таблица9) позволяет судить о прогрессировании первичной инфекции либо реактивации и реинфекции. В другом случае (Таблица10) исследование сыворотки в динамике через две недели позволяет вынести заключение о персистенции антител и непоказанности антибактериального лечения.
Таблица 8. Ранняя стадия инфекции (сомнительно) Хроническое течение (сомнительно). “Пограничные титры в первой сыворотке”
| Титр IgG | Титр IgA | Титр IgM | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| 100 | 50 | <50 | Cомнительно (требуется подтверждение ПЦР и культ. методом) | не обязательно |
Таблица 9. Прогрессирующая первичная инфекция.Реинфекция. Реактивация. Диагностические титры во второй сыворотке через 10−14 дней
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| >=400* | >=200* | <=50 | Имеется | показано |
*- 4−х кратное повышение значимо только для Ig G и Ig A.
Таблица 10. Хроническая персистенция антител без клинических проявлений. Диагностические титры во второй сыворотке через 10−14 дней.
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| 100 | 50 | < =50 | Персистенция антител | не показано |
В следующих наблюдениях (Таблица 11) можно сразу вынести заключение о первичной инфекции или о ее прогрессировании либо реактивации, реинфекции (Таблица12) и, соответственно, показанности антибактериального лечения.
Таблица 11. Первичная стадия. Диагностические титры в первой сыворотке
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| <100 | <50 | >=50 | Имеется | Показано |
| >=100 | >=50 | >=50 | Имеется | Показано |
| <100 | >=50 | >=50 | Имеется | Показано |
Таблица 12. Прогрессирующая первичная инфекция . Реинфекция. Реактивация. Диагностические титры первой сыворотки
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| >=400 | >=200 | <50 | имеется | показано |
В следующем наблюдении первичное исследование не дает оснований для выводов (Таблица 13), и только повторение его через две недели позволяет вынести заключение. Отсутствие изменения титра антител (Таблица 15) за указанный период времени свидетельствует о персистенции хламидий, вызывающих образование IgA-антител и об отсутствии показаний к назначению антибактериального лечения. В другом случае (Таблица 14) увеличение в 2 раза титров IgG и IgA позволяет сделать вывод о присутствии хламидийной инфекции и наличии показаний к назначению антбактериального лечения.
Таблица 13. Первичная инфекция (сомнительно). Реинфекция (сомнительно). Реактивация (сомнительно). “Пограничные титры” в первой сыворотке
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| <100 | 50−100 | <50 | Возможна | Сомнительно Не обязательно |
Таблица 14. Первичная инфекция. Реинфекция. Реактивация. “Диагностические титры” во второй сыворотке через 10−14 дней
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| >=200 | >=200 | <50 | Имеется | Показано |
Таблица 15. Хроническая персистенция антител без клинических проявлений. Диагностические титры во второй сыворотке через 10−14 дней.
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| <100 | 50−100 | <50 | Присутствует персистирующие хламидии, вызыющие образование | Не показано |
В случае обследования реконвалесцентов или при выявлении повышенных титров IgG, расценивающихся как “серологическая находка” (Табл.16), динамическое наблюдение через две недели в случае отсутствия 4−х кратного повышения титра IgG позволяет вынести заключение о неинфицированности и непоказанности антибактериального лечения (Табл.17)
Таблица 16. Состояние после реконвалесценции – “остаточная серология” (сомнительно). Пограничные титры в первой сыворотке.
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| >=10 | <50 | <50 | Сомнительно необходимы проведение ПЦР, культ. исследования | Сомнительно |
Таблица 17. Состояние после реконвалесценции – “остаточная серология”. Диагностические титры во второй сыворотке через 10−14 дней.
| Титр Ig G | Титр Ig A | Титр Ig M | Заключение о наличии хламидийной инфекции | Антибактериальное лечение |
| >=100* | <50 | <50 | Отсутствует | Не показано |
*-в случае отсутствия 4−х кратного повышения титра между первой и второй сыворотками. Если это повышение имеется, то отмечается текущая инфекция.
C января 1999 г. на российском рынке появились тест-наборы Chl. trachomatis IgG и IgA pELISA medac. Они используют синтетический пептид из иммунодоминантной области МОМР. С помощью этого высокоспецифичного антигена возможно выделение cпецифических антител к Chl.traсhomatis высокой cтепенью чувствительности.
Преимущества теста:
-отсутствие ложноположительных результатов, обусловленных межвидовой перекрестной реакцией хламидий;
-отсутствие инфекционного антигенного материала;
-химически точная структура антигена;
-наличие стрипов позволяет экономично использовать тесты;
-пригоден для использования на автоматических открытых системах для ИФА.
ЗАО “Вектор-Бест” (Новосибирск) производит cледующие тест-системы для диагностики хламидиоза методом ИФА:
-
ХламиБест-IgG-стрип для выявления иммуноглобулинов классов G к Chl.trachomatis и Сhl.psittacci в сыворотке крови ; -
ХламиБест-Trachomatis IgG-стрип .Тест-система иммуноферментная для выявления иммуноглобулинов класса G к Chlamydia trachomatis в сыворотке (плазме) крови; -
ХламиБест-IgM — стрип.Тест-система иммуноферментная для выявления иммуноглобулинов класса М к Chlamydia trachоmatis и Chlamydia psittaci; -
ВектоХлами-антиген-стрип .Тест-система для выявления антигена Сhlamydia trachomatis. Хромоген-ОФД. -
ВектоХлами-антиген-стрип .Тест-сиcтема для выявления антигена Chlamydia trachomatis.
Выделение хламидий в культуре клеток МсСоу
Одним из лучших, но в то же время наиболее трудоемким является метод диагностики хламидий путем выделения возбудителя в культуре клеток, обработанных различными антиметаболитами (“золотой стандарт”). Для этой цели обычно используют чувствительную культуру клеток, обработанную циклогексимидом. Чувствительность культурального метода по сравнению с ПЦР составляет 70−80%, но в то же время он превосходит молекулярно-биологические методы диагностики по специфичности. В литературе описаны случаи выявления Сhlamydia trachomatis методом ПЦР при отрицательных результатах культурального теста и наоборот.
Показаниями для диагностики хламидийной инфекции этим методом являются:
- Беременность с отягощенным акушерским анамнезом.
- Оценка эффективности проведенного антибактериального лечения.
- Выявление чувствительности и резистентности к антибактериальным препаратам.
- Выявление хламидий
у ВИЧ-инфицированных или лиц со вторичными иммунодефицитными состояниями (онкологические больные после проведенных курсов лучевой и химиотерапии, трансплантации костного мозга; лица, получающие иммунодепрессанты; больные вирусным гепатитом и туберкулезом). - Бесплодие неясного генеза.
- Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта.
Культуральный метод является референс-методом при оценке эффективности антибактериального лечения. При исследовании биопроб методом ПЦР после курса химиотерапии в некоторых случаях можно получить “ложноположительные с клинической точки зрения” результаты. Это связано с тем, что невозможно однозначно оценить жизнеспособность микробной клетки на основании выявления фрагмента ее генома, используя только данные молекулярно-биологических методов. В этом случае при исследовании клинического материала с помощью культурального метода микробные клетки, потерявшие эти важные с клинической точки зрения свойства, не дадут роста в клеточной культуре.
Для транспортировки и хранения клинического материала используют специальную питательную среду (транспортная среда). Она разливается в пенициллиновые флаконы по 1 мл и хранится при температуре + 40C в течение 2−х месяцев. Состав транспортной среды: среда МЕМ с добавлением 10% сыворотки крупного рогатого скота и антибиотика гентамицина концентрации 50 мкг/мл , чаще используется среда 2SP.
Клинический материал после перенесения в транспортную среду хранится при температуре + 4 0 С и в течение двух суток должен быть доставлен в лабораторию.
Процедура заражения клеток
- Обработка однодневной клеточной культуры McCoy 1% раствором ДЕАЕ декстраном в течение 30 минут.
- Заражение обработанных клеток материалом, полученным от больных.
- Центрифугирование зараженных клеток при 2500 g в течение 60 минут.
- Отмывка клеток питательной средой.
- Добавление к клеткам ростовой среды, cодержащей циклогексимид.
- Инкубирование клеток в течение двух суток при +36 0 C.
- Обнаружение хламидий в клетках методом прямой иммунофлюоресценции или ПЦР.
Реальный срок получения результатов этим методом – семь дней.
В настоящее время в литературе растет число сообщений о случаях резистентности хламидий к антибактериальным препаратам (эритромицину, тетрациклину, доксициклину, фторхинолонам). Ценность культурального метода состоит в том, что он является пока единственным методом, позволяющим выбрать антибактериальный препарат для лечения хламидийной инфекции и оценить эффективность антибактериальной терапии.
Схема метода выявления устойчивости хламидии трахоматис к антибактериальным препаратам
- Хламидийным изолятом, выделенным от больного при посеве заражают чувствительные клетки.
- К зараженным клеткам добавляют ростовую среду, содержащую антибиотик в различных дозах.
- Зараженные клетки инкубируют 5 дней при температуре + 36 0 C.
- Чувствительность хламидий к антибиотику определяется по подавлению инфекции в зараженных клетках, то есть по снижению числа клеток с внутриклеточными включениями. Процедура длительная, занимает по времени две недели.
Диагностика Chlamydia trachomatis методом полимеразной цепной реакции
Дороговизна, длительность и трудоемкость микробиологического выделения хламидий в культуре существенно затрудняет использование этой процедуры в рутинной лабораторной диагностике. В литературе накоплен обширный клинико-лабораторный опыт по использованию метода ПЦР для выявления хламидии трахоматис. Особое внимание при его использовании следует уделять, без сомнения, вопросам правильной интерпретации получаемых результатов. Экстремально высокие показатели чувствительности и специфичности ПЦР делают эту методику во многом революционной в лабораторной диагностике. Основными мишенями при выявлении хламидии трахоматис являются нуклеотидная последовательность видоспецифической криптической плазмиды, последовательность главного белка внутренней мембраны, рибосомальные гены.
Данная реакция представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификацию) специфической области ДНК-мишени в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы, дезоксинуклеотидтрифосфатов, соответствующего солевого буфера и олигонуклеотидных затравок-праймеров, определяющих границы амплифицируемого участка. Каждый цикл состоит из трех стадий с различными температурными режимами. На первой стадии при 94 0 С происходит разделение цепей ДНК, затем при 56−58 0 C- присоединение (отжиг) праймеров к комплементарным последовательностям на ДНК-мишени, и при температуре 72 0 C протекает синтез новых цепей ДНК путем достраивания цепей праймеров в направлении 5` -3`. В каждом цикле происходит удвоение числа копий амплифицируемого участка, что позволяет за 25−40 циклов наработать фрагмент ДНК, ограниченный парой выбранных праймеров, в количестве, достаточном для ее детекции с помощью электрофореза или альтернативными ему технологиями.
По сравнению с широко применяющимися иммунологическими тестами ПЦР-диагностика обладает рядом преимуществ:
- высокой и регулируемой специфичностью, обусловленной лишь нуклеотидной последовательностью, применяемой в данной диагностической системе;
- высокой чувствительностью, позволяющей диагностировать не только острые, но и латентные инфекции (возможно выявление даже единичных бактерий или вирусов);
- химическое сходство всех нуклеиновых кислот позволяет разрабатывать универсальные процедуры для выявления различных инфекционных агентов;
- возможностью идентификации возбудителя в течении 4,5−5 часов.
Доставка биоматериала в ПЦР-лабораторию производится в холодовом термоконтейнере или термосе со льдом. Важной отличительной особенностью ПЦР-диагностики является относительно низкая стоимость оборудования для проведения анализа, сочетающаяся с универсальностью метода, что позволяет выявлять весь спектр клинически актуальных инфекционных агентов.
-пре-ПЦР-помещение, где проводится обработка клинических образцов, выделение ДНК, приготовление реакционной смеси для ПЦР и постановка ПЦР (при наличии условий два последних этапа рекомендуется также проводить в дополнительном отдельном помещении); в этих помещениях запрещается проводить все другие виды работ с инфекционными агентами (микробиологический анализ, ИФА, другие диагностические тесты), ПЦР-диагностика которых проводится в данной лаборатории.
-пост-ПЦР-помещение, где проводится детекция продуктов амплификации, в пост-ПЦР-помещении допускается использовать другие методы детекции инфекций, диагностика которых проводится в данной лаборатории. Комнату детекции продуктов амплификации (пост-ПЦР-помещение) следует располагать как можно дальше от пре-ПЦР-помещений. Следует исключить движение воздушного потока из пост-ПЦР-помещения в пре-ПЦР-помещение.
В комнате приготовления реакционной смеси и в комнате обработки клинических образцов должны быть установлены ультрафиолетовые лампы, рабочие поверхности в лаборатории должны обрабатываться дезинфицирующими растворами
Показания для диагностики Chl. trachomatis методом ПЦР
1. Острая фаза заболевания.
2. Хроническая фаза заболевания.
3. Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта.
4. Беременность с отягощенным акушерским анамнезом.
5. Бесплодие неясного генеза.
6. Контроль эффективности проведенного антибактериального лечения. В случае выявления фрагмента ДНК хламидии трахоматис после курса химиотерапии следует провести культуральную диагностику для исключения “ложноположительного с клинической точки зрения результата”. Если проведение культуральной диагностики невозможно, то необходимо через 5−6 недель (полное обновление эпителиального покрова мочеполовых путей) провести повторное исследование методом ПЦР.
7. Выявление хламидий у ВИЧ-инфицированных лиц, больных туберкулезом, вирусным гепатитом и со вторичными иммунодефицитными состояними (онкологические больные после курсов химио- и лучевой терапии, трансплантации костного мозга, получающие иммуносупрессивную терапию).
В 1991 году компания Хоффман-ла Рош ЛТД получила от компании Cetus права и патенты на использование ПЦР. В этом же году была создан Roche Molecular Systems, занимающийся исключительно вопросами развития и совершенствования ПЦР. В 1992 году были внедрены первые стандартизованные тест-системы для клинической ПЦР-диагностики AMPLICOR Chlamydia trachomatis, а в 1993 году начато производство этих тест систем. Многочисленные проведенные исследования показали высокую чувствительность и специфичность данного набора. Это позволило получить данной тест-системе сертификат Food and Drug Administration (FDA) в 1993 году. В 1995 году появился новый набор AMPLICOR Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae для одновременной их детекции в одной пробирке. В тесте использованы биотинилированные праймеры (СР24/CР27) из криптической плазмиды Chl. trachomatis. Чувствительность теста составляет 10 копий/мл, специфичность 99,6%. Тест-система включает: набор для сбора и транспортировки образцов, набор для выделения ДНК из цервикальных, уретральных образцов и мочи, набор для амплификации и детекции. Все наборы стандартизованы, полностью готовы к использованию, имеют внутренний контроль, систему защиты от контаминаций.
В состав реакционной смеси набора “Полимик” входит внутренний контроль (рекомбинантная плазмида, содержащая фрагмент-вставку размером 308 н.п.). Этот компонент позволяет контролировать процесс прохождения реакции амплификации, а также тестировать наличие в пробах веществ, ингибирующих ПЦР. Полоса, соответствующая внутреннему контролю, должна проявляться как в положительном и в отрицательном контролях, так и во всех тестируемых пробах.
При выделении ДНК из биопробы (“Набор для выделения ДНК”) используется метод экстракции ДНК из клеток хламидий с помощью гуанидина тиоцианата и связывания высвобождающихся нуклеиновых кислот с частицами крупнопористого стекла. Это позволяет оптимизировать условия выделения и подготовки проб для амплификации, а также уменьшить количество манипуляций с образцом. При этом все манипуляции проводятся в одной пробирке. Выход хромосомной ДНК составляет 70−80% по результатам определения числа колониеобразующих единиц клеток Acholeplasma laidlawii (штамм микоплазм, взятый в качестве стандарта) как в случае чистой культуры, так и при добавлении этих клеток к клиническому материалу, не содержащему определяемых инфекционных агентов.
После завершения ПЦР продукты амплификации фракционируют методом электрофореза в 1,5% агарозном геле.
Анализ результатов диагностики
1. В положительном контрольном образце для хламидии выявляется полоса размером 501 н.п.
2. В отрицательном контрольном образце полоса, соответствующая фрагментам генома, хламидии должна отсутствовать. Появление полосы в отрицательном контроле свидетельствует о контаминации компонентов набора.
3. В анализируемой пробе отсутствие полосы строго на уровне соответствующего контроля свидетельствует об отсутствии возбудителя в пробе, наличие полосы, соответствующей по электрофоретической подвижности положительному контролю, свидетельствует о наличии хламидии в клинической пробе.
4. Во всех образцах выявляется полоса оранжево-красного цвета, соответствующая внутреннему контролю размером 308 н.п. Полученные результаты можно документировать фотографированием гелей с использованием оранжевого или интерференционного (594 нм) светофильтра. При использовании видеосистемы “Gel-doс” возможно документирование результатов электрофореза в виде компьютерного файла, доступного любым приложениям “Windows”.
Набор “Полимик” следует хранить при температуре — 18−20 0 С в течение всего срока годности (6 месяцев). Допускается хранение и транcпортировка набора при температуре не выше 0 о градусов не более одних суток.
В настоящее время (по состоянию на третий квартал 2000 г.) Минздравом России помимо набора “Полимик” разрешены следующие диагностические наборы для обнаружения хламидии трахоматис методом ПЦР в качестве изделий медицинского назначения:
- набор реагентов амплификационный для определения ДНК хламидий
(Хламидия-Ампли-тест) ТУ 9398−402−18137053−96 производства АО “ВНЦМДЛ”, Москва; - набор реактивов для выявления нуклеотидных последовательностей хламидия трахоматис методом ПЦР (Хлам Ам) ТУ 9398−403−29032954−96 производства ЗАО “Внедрение систем в медицину”, Москва;
- набор реагентов для выявления ДНК хламидии трахоматис методом ПЦР
(Хлам-Ген) ТУ 9398−412−46482062−97 производства НПФ“ДНК-технология”, Москва.
В таблицах 18 и 19 приведены данные А.В. Савичевой и М.А. Башмаковой по выявлению хламидии трахоматис в клинических пробах различными методами исследования. Использованы выборки из исследований, в которых хотя бы одним из методов они были бы обнаружены. Видно преимущество ПЦР как при исследовании первичных материалов, так и при детекции ДНК хламидий в клеточной культуре, зараженной клиническим материалом. В таблице 20 приведены данные о недостатках и достоинствах этих методов.
Таблица 18. Сравнительная чувствительность прямых методов исследования (ПИФ, ПЦР, ИФА) при выявлении Сhl.trachomatis в клинических образцах
| Методы детекции | Выявление хламидий (в %) в одних и тех же пробах |
| ПИФ | 68,9 |
| ПЦР | 94,8 |
| ИФА | 25,62 |
Таблица 19. Сравнительная чувствительность прямых методов исследования (ПИФ, ПЦР) при выявлении Chl.trachomatis в клеточной культуре, зараженной клиническим материалом
| Методы детекции | Выявление хламидий (в %) в одних и тех же пробах |
| ПИФ | 94 |
| ПЦР | 96,2 |
Изменения иммунного статуса при хламидийной инфекции
При хламидийной инфекции происходят изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. В настоящее время доказано, что при хламидиозе начинают развиваться следующие защитные иммунологические реакции:
-локальное образование секреторного иммуноглобулина А;
-цитотоксическая защита посредством Т-лимфоцитов;
-образование антител классов IgM, IgA, IgG к хламидийному липополисахаридному антигену.
Изменения показателей иммунитета системы при острых поражениях нижнего отдела урогенитального тракта (уретрит, цервицит), как правило, неотчетливы. При хронизации и распространении процесса (спальпингит, простатит, артриты) они приобретают стойкий характер.
У больных хламидийной инфекцией отмечается снижение уровеня нейтрофилов и повышение содержания эозинофилов. При исследовании клеточного звена иммунитета непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител, определении концентрации IgG,A,M методом радиальной иммунодиффузии могут выявляться следующие нарушения: в гуморальном звене — снижение IgG и IgA при снижении относительного содержания клеток СД 72 (В-лимфоцитов). Дисбаланс клеточного звена иммунитета выражается в достоверном снижении клеток СД4 (относительное содержание), тенденции к повышению СД8, очевидно, за счет роста цитотоксических клеток и, как следствие, снижение иммунорегуляторного индекса. Факторы неспецифического иммунитета характеризуются значительным повышением относительного содержания популяции естественных киллеров, а также недостаточной функциональной активностью опсоно-фагоцитарной системы.
Для клинициста такое иммунологическое обследование больного хламидийной инфекцией необходимо для обоснованного назначения иммуномодулирующих препаратов, в частности, оказывающих стимулирующее действие на нейтрофильно-фагоцитарное и Т-клеточное звено иммунитета. Необходимо осуществлять индивидуальный подбор иммуномодуляторов на основании изучения функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов системы фагоцитоза методом люминолзависимой хемолюминесценции (ЛЗХЛ). Основанием для назначения того или иного препарата является максимальное по сравнению с другими повышение активности фагоцитов, детектируемое амплитудой вспышки ЛЗХЛ в момент внесения данного препарата в исследуюмую пробу крови.
Основные принципы лечения больных хламидийной иннфекцией
Имеющиеся сведения об этом инфекционном процессе позволяют высказать ряд положений, которые следует учитывать при лечении хламидиоза. Chl.trachomatis высоко адаптированы к жизни внутри клеток, что обуславливает трудности ее элиминации в процессе фагоцитоза. Клетка организма-хозяина используется хламидиями как поставщик строительного материала и энергии для размножения и персистенции, а также для диссеминации возбудителя, как это отмечено на примере возникновения хламидийного менингоэнцефалита после массажа уретры или простаты. Проницаемость клеточных мембран для большинства антибиотиков низкая, их концентрация внутри клетки не достигает того уровня, который создается в крови. Пока еще неизвестно, на какую стадию развития хламидий действуют антибиотики. Латентность и тенденция к внезапному проявлению свежих поражений характерны для хламидийной инфекции как до лечения, так и после него за счет сохранения жизнеспособных элементов хламидий внутри эпителиальных клеток аналогично тому, как они сохраняются в культуре клеток, подвергнутой действию антибиотика. После нескольких пассажей на свежих клеточных культурах снова появляются внутриклеточные включения из сохранившихся жизнеспособных телец. Персистирование хламидий в организме у части больных в течение ряда лет, несмотря на проведенное лечение, свидетельствует о том, что у разных больных курсы лечения антибиотиками дают разные результаты, в особенности при осложненных формах (А.М.Савичева, М.А. Башмакова, 1998).
Основные схемы лечения хламидийной инфекции
1.Этиотропная терапия (антибактериальные препараты).
2. Патогенетическая терапия.
3. Эубиотическая терапия.
4. Воздействие на неспецифическую резистентность организма.
5. Системная энзимотерапия.
6. Иммуномодулирующая терапия.
Не вызывает сомнения главенствующая роль антибактериальных препаратов при лечении туберкулеза или пневмонии кокковой этиологии. Но при назначении схемы лечения больным хламидийной инфекцией, с учетом ее особенностей, по нашему мнению, следует в большей мере руководствоваться общетерапевтическими принципами. Довольно часто имеет место назначение больным необоснованно длительных курсов антибиотиков различных классов, ставящее целью только элиминацию хламидий из урогенитального тракта. К обострению процесса и истощению иммунокомпенсаторных резервов организма может приводить назначение без предшествующего исследования иммунного статуса одновременно нескольких иммуномодуляторов, действующих на одно и то же звено иммунитета. Часто борясь с конкретным микробным агентом, забывают о санации самого макроорганизма, в котором обитает этот агент. В настоящее время растет число жертв так называемого “коммерческого хламидиоза”, когда после окончания многочисленных курсов его лечения (эффективных или неэффективных) такие лица остаются наедине с лекарственным гепатитом, дисбактериозом кишечника, токсико-аллергическими реакциями. Кроме того, не учитывается преморбидное состояние больных хламидийной инфекцией: многие из них имеют иммунную дисфункцию, обусловленную патологией гепато-билиарной системы, гастродуоденальной зоны, кишечника.
Лечение хламидийной инфекции представляется нам сложной проблемой, заниматься которой должны не только узкопрофильные специалисты (акушер-гинеколог, уролог, дерматовенеролог), но и врач-иммунолог, терапевт. При ее решении не следует применять готовых схем, поскольку течение хламидийного процесса у каждого больного имеет свои особенности. По нашему мнению, использование антибактериальных препаратов в качестве главенствующего лечебного фактора возможно только у лиц молодого возраста в острой фазе хламидийной инфекции без сопутствующих заболеваний. В остальных случаях при хламидийной инфекции до назначения этиотропного лечения следует оценить состояние иммунного статуса, гепатобилиарной зоны, микробиоценоза кишечника и урогенитального тракта.
1.Этиотропная терапия (антибактериальные препараты)
При лечении хламидийной инфекции следует учитывать следующие обстоятельства: хламидии являются внутриклеточным паразитом, поэтому при выборе антибиотиков следует ограничиваться только теми, которые способны проникать внутрь клетки. Кроме того, воспалительный процесс в гениталиях наряду с хламидиями часто вызывают и другие микроорганизмы, такие как Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, облигатные анаэробные бактерии и другие. С учетом изложенного следует назначать антибиотики, оказывающие действие на всех возможных участников воспалительного процесса. Антихламидийный агент должен активно воздействовать на делящиеся – ретикулярные тельца (РТ). Активность определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) агента на возбудителей in vitro.
На основании многочисленных исследований в настоящее время при лечении хламидийной инфекции применяют три основных группы антибиотиков: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Сульфаниламиды, пенициллины и цефалоспорины обладают низкой активностью и могут способствовать персистированию инфекции.
1.1. Тетрациклины
При неосложненных формах хламидийной инфекции (цервицит, уретрит, бессимптомное носительство хламидий в урогенитальном тракте) рекомендуется применять 7−14−дневные курсы тетрациклина по 500 мг четыре раза в день. Прием доксициклина позволяет применять более низкие дозы – 100 мг два раза в день, что делает его более предпочтительным.
1.2. Макролиды
Эритромицин давно применяется при лечении хламидиоза, обладает вдвое большей активностью, чем азитромицин (сумамед), но тяжело переносится из-за возникающих диспептических нарушений. Эритромицин применяется по 500 мг два раза в день в течение 10 дней или 250 мг четыре раза в день в течение 7 дней.
Спиромицин (ровамицин) в значительной концентрации накапливается в воспалительном очаге, и хотя по минимальной ингибирующей активности он менее активен, чем эритромицин, его малая органотоксичность, хорошая переносимость делают препарат безопасным антибиотиком. Он принимается по 3 млн ЕД три раза в сутки в течение 10 дней.
Азитромицин (сумамед) – высокая терапевтическая концентрация этого антибиотика в тканях достигается после однократной дозы и сохраняется в очаге поражения не менее 5 суток. Препарат эффективен также в отношении гонококка и бледной трепонемы, что позволяет его применять при гонорейно-хламидийной инфекции и сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Применяется по следующей схеме: первый прием-1,0 г за час до еды или через 2 часа после еды, в последующие дни 500 мг однократно, курс 5−7 дней или 500 мг однократно в первый день, в последующие дни по 250 мг однократно в течение 10 дней (на курс 3 г). Основной недостаток– неактивен в отношении Mycoplasma hominis, анаэробов рода Bacteroides .
Рокситромицин (рулид) – обладает высокой активностью в отношении как хламидий, так и Ureaplasma urealiticum. После приема внутрь концентрация его в крови достигает максимума через 1,5 – 2 часа, обладает малым количеством побочных эффектов. Выводится медленно, период полувыведения составляет 10−15 часов. Назначается по 150 мг два раза в день (за 15 минут до еды) в течение 10−14 дней.
Кларитромицин (клацид) – активен в отношении хламидий и уреаплазм. При приеме внутрь устойчив к кислой среде желудка, и, поэтому, назначается независимо от приема пищи. Период полувыведения основного вещества составляет 3,5−4,5 часа. Клацид назначают по 250 мг два раза в день в течение 10−14 дней, при затяжном течении его назначают в виде внутривенных введений в дозе 500 мг/сутки на физиологическом растворе в течение 2 суток, затем переходят на пероральный прием.
Джозамицин (вильпрофен) назначается в дозе 500 мг два раза в день в течение 10 суток.
Мидекамицин (макропен) назначается в дозе 400 мг три раза в день в течение 14 дней.
1.3. Фторхинолоны
Антибиотики этой группы оказывают бактерицидное действие на хламидии. Клинические испытания ципрофлоксацина, перфлоксацина, норфлоксацина, ломефлоксацина, офлоксацина показали, что по своей эффективности они уступают макролидам и тетрациклинам. В настоящее время из этой группы применяется офлоксацин (таривид) в дозе 200 мг два раза или 400 мг один раз в сутки в течение 9 дней.
По нашим данным при исследовании культуральным методом изолятов, полученных от лиц, инфицированных хламидиями, отмечаются единичные случаи выявления полирезистентности к антибактериальным препаратам (эритромицин, доксициклин, ципробаю), обусловленные геномными мутациями.
2. Патогенетическая терапия
2.1.Эубиотическая терапия
Инфекционный процесс, обусловленный хламидиозом, в условиях дисбактериоза приобретает затяжное рецидивирующее течение, создаются условия для размножения и персистенции другой условно-патогенной флоры, что приводит к сохранению или развитию воспалительных процессов в урогенитальном тракте после элиминации хламидий. При необходимости возможно одновременное назначение коррегирующей биоценоз и антимикробной терапии, при этом следует предпочитать препараты, оказывающие наименьшее негативное воздействие на нормальную микрофлору кишечника (фторхинолоны– таривид или ципробай).
Мы предлагаем использовать методику лечения дисбиоза, предложенную Г.А. Дмитриевым, Л.В.Погорельской, М.М. Васильевым и др.(1996).
Технология использования методики
- Базисный курc, целью которого является коррекция
моторно-секреторной функциижелудочно-кишечного тракта, проводится в течение 4−х недель и заключается в назначении полиферментных препаратов (фестал, мезим, панзинорм), желчегонных, спазмолитических препаратов и витаминов группы В (В1, В2, В6) в обычных терапевтических дозировках. - Одновременно в течение первой недели лечения осуществляется cелективная деконтаминация кишечника для элиминации вторичной
условно-патогенной микрофлоры, нехарактерной для эубиоза кишечника здорового человека (стафилококк, протей и др.). Применяются препараты гомологичных бактериофагов (колифаг, протейный, колипротейный, стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, синегнойный, пиобактериофаг) в зависимости от вида микроорганизма. Бактериофаг назначается в случае выявленияусловно-патогенных микроорганизмов в количестве более 103 КОЕ/мл. Внутрь бактериофаги назначаются в суточной дозе 100 мл, разделеннойна три приема за 1,5 часа до еды в течение 7−10 дней. Местно бактериофаги применяются применяются в виде инстилляцийв уретру-2−3 мл, в мочевой пузырь — 50 мл, в форме тампонов или свечей- во влагалище 1−2 раза в день в течение 7−10 дней. Противопоказаний к назначению бактериофагов не существует. Показана фитотерапия перорально и в форме ректальных микроклизм (отвары или настои сборов трав “Элексол”, “Брусинвер”). - В течение первой и второй недель терапии проводится энтеросорбция естественными или синтетическими энтеросорбентами (полифепан, полисорб, смекта, энтерогель, альгисорб). Суточная доза одного из сорбентов принимается однократно на ночь . Интервал между предшествующим приемом пищи или лекарств должен составлять не менее 1,5 часов. В случае наклонности к запорам целесообразно применять активированный уголь.
- Со второй по четвертую недели осуществляется коррекция аутохтонной микрофлоры с помощью пробиотиков в зависимости от характера выявленных нарушений биоценоза кишечника и влагалища. Колибактерин назначается при преимущественном нарушении количественного содержания кишечной палочки и/или качественном изменении эшерихий– появлении и значительном повышении гемолизирующих, лактозонегативных, слабоферментативных форм. Принимают по 3−4 дозы два раза в день за 15−20 минут до еды. Разводят кипяченой водой перед приемом из расчета 1 чайная ложка вода на одну дозу. Бифидумбактерин показан при отсутствии или уменьшении содержания бифидобактерии. Бификол применяют при нарушениях как аэробного (кишечная палочка), так и анаэробного (бифидобактерин) звеньев кишечной микрофлоры. Ацилакт – при снижении или отсутcтвии содержания лактобактерий, препараты назначают по 5 доз три раза в день за 15−20 минут до еды.Необходимо также проводить микробиологическое исследование влагалищного содержимого. При снижении частоты выделения основных кислотопродуцирующих представителей облигатного биоценоза– лактобактерий, появления представителей
условно-патогенной флоры-энтеробактерий, энтерококков, золотистого стафилококка и различных анаэробов. Обязательно применение бифидумбактерина и ацилакта в вагинальных свечах. Препараты назначают по 1 свече два раза в сутки в течение 10 дней. При выявлении контаминации влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida необходимо одновременно применение антимикотических препаратов в виде вагинальных свечей:Гино-Певарил-150 (по одной свече в день на ночь в течение трех дней) илиГино-Дактарин-50 (по одной свече два раза в день в течение семи дней). - В течение курса больным следует рекомендовать функциональное питание (бифидокефир, кишечные отруби, свекла, тыква). Наступление
клинико-лабораторного эффекта при приеме пробиотиков следует ожидать через 2−4 недели от начала терапии. В случае неэффективности лечения следует произвести смену препарата с учетом контроля показателей биоценоза кишечника и влагалища.
2.2. Воздействие на неспецифическую резистентность
Наилучшим и наиболее комплексным воздействием на неспецифическую резистентность организма оказывают курортные факторы. На курорты следует направлять лишь тех больных хламидийной инфекцией, у которых под влиянием минеральных вод, лечебных грязей, физиотерапевтических процедур и климата наступает улучшение в течении заболевания.
В курортной практике хорошо известно такое понятие, как “бальнеореакция”, заключающаяся в усилении выраженности комплекса симптомов, характерных для того или иного заболевания. При развитии клинически выраженной бальнеопатологической реакции дальнейшее применение курортных факторов может привести не только к обострению заболевания, но и к распространению воспалительного процесса. Это может быть обусловлено возникновением несоответствия функционального состояния адаптивных систем организма силе влияния (по этой методике) данного бальнеотерапевтического комплекса. В связи с этим основным противопоказанием для направления на курорт больного хламидийной инфекцией являются острая фаза заболевания, его прогрессирование или обострение, сопровождающиеся выделением хламидий, подтвержденное ПЦР, культуральным методом, ИФА.
Показания к курортному лечению хламидийной инфекции
1. Бесплодие мужчин и женщин вследствие перенесенной хламидийиой нфекции.
2. Воспалительные заболевания хламидийной этиологии урогенитального тракта вне обострениия (уретрит, простатит, эндоцервицит, аднексит, сальпингоофорит).
3. Экстрагенитальные поражения (артриты, синдром Рейтера, трахома, пневмонии) вне обострения.
4. Стадия реконвалесценции после курса антибактериального лечения острой стадии заболевания.
5. Состояние иммунологической напряженности к хламидийным антигенам без видимых клинических проявлений хламидийной инфекции. Выявление осуществляется на основании серологических исследований (персистирование антител классов IgG, IgA к антигенам хламидий, выявление повышенных титров IgG).
6. Вторичные иммунодефицитные состояния сопровождающиеся носительством хламидий.
Довольно часто имеет место необоснованное направление на курорты необследованных лиц, что приводит к возникновению бальнеореакций и, соответственно, обострению и генерализации инфекционного процесса. В связи с этим для курортного лечения хламидийной инфекции следует использовать курорты, оснащенные микробиологическими и ПЦР-лабораториями, позволящими проводить первичную диагностику и мониторинг хламидийной инфекции в ходе курортного лечения.
В настоящее время ПЦР-диагностическими лабораториями оснащены следующие курорты: Пятигорский (санаторий “Ленинские скалы”), Железноводский курорт (на базе общекурортной бактериологической лаборатории), курорт Краинка (Тульская область, Суворовский район). На Кисловодском курорте ПЦР-лаборатория действует на базе городского кожно-венерологического диспансера, на Сочинском курорте– на базе городского кожвендиспансера и родильного дома No 2.
На Пятигорском курорте имеются многочисленные природные факторы для лечения больных хламидийной инфекцией и ее осложнений. Курорт называют природным “музеем” минеральных вод. В зависимости от химического состава вод, радиоактивности и других показателей их принято делить на несколько групп.
Термальные сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридные-кальциево-натриевые с минерализацией около 5 г/л. Воды используют для ванн, а также для питьевого лечения. Большую группу составляют пятигорские нарзаны – углекислые воды с различной минерализацией и температурой: теплые, горячие и холодные. Все нарзаны используются для питьевого лечения. На курорте имеется также 9 радоновых источников, в основном с низкой минерализацией. Применяется сульфидная иловая грязь Тамбуканского озера. Минеральные воды используются также для подводно-кишечных промываний, микроклизм, орошений слизистых оболочек, кишечного душа и душа-массажа. На курорте широко применяются физиотерапевтические методы лечения.
На Железноводском курорте имеются знаменитые углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды высоких температур +50−600 C. (“Славяновская”, “Смирновская”). Воды используются для питья, ванн, ингаляций и орошений. Наряду с минеральными ваннами и питьевыми источниками широко используется грязелечение (иловая грязь Тамбуканского озера). На базе санатория имени 30−летия Победы действует общекурортный урологический центр, оснащенный современной лечебно-диагностической аппаратурой. Выведены источники, сходные с ессентукскими. Кроме грязелечения применяеются грязевой электрофорез, тампоны и др.
Основным лечебным фактором Кисловодска является нарзан – углекисло-гидрокарбонатно-сульфатно-кальциевая-натриевая вода. Общий нарзан используется для принятия ванн; доломитный, отличающийся большой минерализацией и высоким содержанием углекислоты, а также сульфатный — для питьевого лечения. На курорте также широко применяют сульфатную иловую грязь Тамбуканского озера.
Основными лечебными факторами Сочинского курорта являются воздействие разных спектральных участков излучения солнца в сочетании с воздухом, насыщенным водяными парами и солями морской воды, а также сероводородно-хлоридно-натриевая вода Мацестинских источников, применяемая в виде ванн. На курорте имеется специализированный санаторий “Заря” для лечения гинекологических больных.
Многопрофильный курорт “Краинка” показан для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, гепато-билиарной зоны, урогенитальной сферы, суставов и позвоночника.
Основными курортными факторами, которые могут применяться в комплексном лечении хламидийной инфекции, являются следующие:
-питье минеральных вод;
-прием ванн (минеральных, сероводородных, радоновых, жемчужных, хвойных, йодобромных);
-грязелечение (в виде аппликаций и ректальных тампонов);
-различные модификации электрофизиологических методов (электрофорез, ДМВ-терапия, гальваногрязь, диадинамогрязелечение, амплипульс, индуктотермия, пелоидиндуктотермия, электросветолечение).
При сочетанном воздействии курортных факторов могут наблюдаться следующие положительные клинико-физиологические сдвиги: нормализация иммуного статуса, повышение концентрации глюкокортикоидов в крови, cнижение проницаемости клеточных структур, уплотнение их мембран, уменьшение болевого синдрома, экссудативного компонента, числа очагов воспаления, дистрофических явлений, резорбция склерозированных участков в очаге поражения, эвакуация продуктов воспаления, восстановление функций нервной системы.
2.3. Системная энзимотерапия
По нашему мнению применение полиферментных препаратов эффективно дополняет этиотропную терапию. Вобэнзим (Mucos Pharma, Германия) –полиферментный препарат, одно драже которого содержит 230 мг ферментов поджелудочной железы животных и из растений Ananas comucus и Carica papaya, соответствующих 940 МЕ: 100 мг панкреатина, 24 мг трипсина, 1 мг химотрипсина, 10 мг липазы, 10 мг амилазы, 45 мг бромелаина, 60 мг папаина, 50 мг рутина. Вобэнзим эффективен при лечении различных воспалительных заболеваний с нарушениями микроциркуляции. Рутин стабилизирует эндотелиальную стенку сосудов, снижает ее проницаемость и обладает антиоксидантным действием. Ферменты, входящие в его состав, относятся к гидролитическим ферментам, расщепляющим протеины. Флогэнзим – одна таблетка содержит 90 мг бромелаина, 48 мг трипсина и 100 мг рутина.
Применение Вобэнзима и Флогэнзима приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта. Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов. Препараты оказывают и иммуномодулирующее действие: снижают количество циркулирующих иммунных комплексов, повышают цитотоксическую активность макрофагов и NK-клеток, количество Т-лимфоцитов, активность розеткообразования Т-лимфоцитов.
При подостром и хроническом аднексите вследствие хламидийной инфекции применение Вобэнзима в дозе 10 драже три раза в день, запивая 300−400 мл воды за один-два часа до еды, в течение 14 дней позволяет добиться более значительного клинического эффекта (Dittmar et al.). Barson et al. при бактериальном хроническом простатите на фоне применения антибиотиков применяли Вобэнзим по 5 драже три раза в день в течение 10 дней со значительным клиническим эффектом. Rugendorf et al. провели лечение Вобэнзимом (5 драже три раза в день) 60 больных, страдающих небактериальным (застойным) простатитом, в виде монотерапии в течение 6 месяцев. В 45% случаев достигнуто излечение, в 26%−улучшение.
Побочное действие – изменение цвета и запаха кала, переполнение и вздутие живота. Противопоказания: заболевания, сопровождающиеся снижением свертывающей системы крови и кровоточивостью.
Флогэнзим применяется в дозе 2 таблетки три раза в день, запивая 200−400 мл воды, за 30 минут до еды. Показания и противопоказания к применению такие же, как и к препарату Вобэнзим.
2.4. Иммуномодулирующая терапия
Иммуномодулирующие препараты должны назначаться только после исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Эти препараты классифицируются одновременно по двум признакам: химический состав субстанции, составляющей основу препарата, и показатели иммунной системы, наиболее достоверно и стабильно изменяющиеся при его воздействии. Классификация является оптимальной для врача, занимающегося практической лечебной деятельностью. Например, CПЛЕНИН – экстракт из селезенки крупного рогатого скота обладает преимущественным воздействием на В-клеточное звено иммунитета. При использовании данной классификации врач одновременно получает сведения о его биогенном происхождении и связанных с этим преимуществах и недостатках, а также о возможности ликвидации при помощи спленина нарушений в В-клеточном звене иммунитета.
- Вещества, оказывающие влияние на неспецифическую резистентность организма
1.1. Препараты растительного происхождения
ЭЛЕУТЕРОККОК, ЖЕНЬШЕНЬ, ЭКСТРАКТ АЛОЭ, ФиБС для инъекций, ИММУНАЛ (сок эхинацеи пурпурной), ТОНЗИЛГОН (комбинированный препарат из растений).
1.2. Препараты биогенного происхождения
ЗИМОЗАН (полисахарид, получаемый из культуры дрожжей), ПРОПОЛИС, АПИЛАК, РИБОМУНИЛ (бактериальные рибосомы), БРОНХОМУНАЛ (лиофилизат бактерий), ПАСПАТ (комбинированный препарат из аутолизатов бактерий).
1.3.Вещества , полученные методом химического синтеза
МЕТИЛУРАЦИЛ, ЛЕЙКОГЕН (стимуляторы лейкопоэза), МИЛДРОНАТ (аналог карнитина, обладает анаболическим действием), АРБИДОЛ (противовирусное средство).
2. Препараты, преимущественно воздействующие на Т-клеточное звено иммунитета
2.1. Препараты биогенного происхождения
2.1.1.Полипептидные комплексы, выделенные из тимуса крупного рогатого скота.
ТИМАЛИН, ТАКТИВИН, ТИМОПТИН, ТИМОГЕН- растворы и лиофилизаты для п/к и в/м введения. Нормализуют число Т-лимфоцитов, их популяций, соотношение с В-лимфоцитами.
2.1.2. Полипептидные комплексы, полученные методами генной инженерии, аналогичные субстанциям , выделенным из тимуса крупного рогатого скота.
ТИМАКТИД, МЕГА-РЕАТИМ – таблетки и раствор для инъекций. Индуцируют пролиферацию и дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов.
2.2.Препараты, полученные методом химического синтеза
ЛЕАКАДИН (таблетки и раствор для инъекций), ДИУЦИФОН (раствор для инъекций). Регулируют Т-клеточное звено, иммунорегуляторный индекс, естественную цитотоксичность киллеров. ДЕКАРИС (таблетки) – избирательно модулирует регуляторную функцию Т-лимфоцитов.
2.2.1. Комплексы, полученные методом пептидного синтеза.
ИММУНОФАН, ТИМОГЕН – дипептид, раствор для инъекций и для интраназального введения.
3. Препараты преимущественно воздействующие на В-клеточное звено иммунитета
3.1. Препараты биогенного происхождения
СПЛЕНИН (экстракт селезенки крупного рогатого скота), МИЕЛОПИД (супернатант культуры клеток костного мозга млекопитающих)-растворы для в/м и п/к введения.
Спленин регулирует количество В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, обладает радиозащитным, противоаллергическим действием. Миелопид нормализует количество В-лимфоцитов, стимулирует количество специфических антител, цитокинов, макрофагов.
3.2. Препараты, полученные методом пептидного синтеза
Олигопептиды: ТАФЦИН, РИГИН, ДАЛАРГИН (опиоидный пептид) – растворы для инъекций. Даларгин регулирует В-клеточное звено, обладает противоязвенным антистрессорным и слабым анальгезирующим действиям, ингибирует протеолитические ферменты поджелудочной железы.
4. Препараты одновременно воздействующие на Т и В-клеточные звенья иимунитета
4.1. Препараты биогенного происхождения
4.1.1.Препараты нуклеиновых кислот.
ДЕРИНАТ (натриевая соль нативной ДНК, выделенной из молок осетровых рыб), раствор для интраназального, наружного применения, для в/м введения. Оказывает модулирующее влияние на системы Т- и В-лимфоцитов, стимулирует репаративные и регенеративные процессы, активирует гемопоэз, снижает токсичность и усиливает действие антибиотиков.
4.2. Препараты, полученные методом химического синтеза
4.2.1. Антиоксиданты.
4.2.1.1.Витамины.
Аскорбиновая кислота (ВИТАМИН С), альфа-токоферол ацетат (ВИТАМИН Е).
4.2.1.2. Каротиноиды.
Эти группы веществ, снижая уровень перекисного окисления липидов и нормализуя антиоксидантный статус, оказывают опосредованно регулирующее влияние на Т — и В-клеточные звенья иммунитета.
4.3. Антигипоксанты (вещества, снижающие потребление кислорода за счет повышения эффективности тканевого дыхания и нормализующие показатели иммунитета)
4.3.1. Препараты биогенного происхождения.
4.3.1.1. Препараты биогенного происхождения с антиоксидантными свойствами.
4.3.2. Вещества, полученные методом химического синтеза.
УБИХИНОН (КОЭНЗИМ Q), МЕГА-С-АЦ-ГЛЮТАТИОН-таблетки и растворы для в/в введения.
4.3.2.1. Вещества, полученные методом химического синтеза, обладающие антиоксидантными свойствами.
ОЛИФЕН – таблетки и раствор для в/в введения. Активирует дыхательную цепь митохондрий, имеет мощные электронноакцепторные свойства.
5. Препараты, преимущественно воздействующие на фагоцитарную активность
5.1. Препараты биогенного происхождения
ПИРОГЕНАЛ, ПРОДИГИОЗАН (липополисахариды микробного происхождения) – растворы для в/м введения.
5.1.1. Соли нуклеиновых кислот.
НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ (получены методом гидролиза различных видов дрожжей), порошок для перорального применения, повышает фагоцитарную активность макрофагов, стимулирует миграцию и кооперацию Т- и В-лимфоцитов.
5.2. Вещества, полученные методом химического синтеза
ПОЛИОКСИДОНИЙ, ПЕНТОКСИЛ (таблетки, раствор для инъекций), ЭСТИФАН, ГРОНПРИНОСИН (таблетки) – повышают фагоцитарную активность нейтрофилов, антителоообразование. ЛИКОПИД (мурамилпептид) – таблетки – представляет основную структуру клеточной стенки туберкулезной микобактерии, активирует клетки макрофагально-гранулоцитарного ряда, синтез специфических антител и цитокинов. Наиболее показан при туберкулезе, ХНЗЛ, герпесе, псориазе.
6. Препараты, воздействующие на интерфероновый статус
6.1.1. Генноинженерные интерфероны
6.2. Нативные интерфероны
ИНТЕРФЕРОН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ (лиофилизат для инъекций и интраназального применения), РЕБИФ, ФЕРОН, ФРОН (человеческий интерферон-бета), ВЕЛФЕРОН (человеческий интерферон альфа-n1), ЭГИФЕРОН (человеческий интерферон альфа). Растворы и лиофилизаты для инъекций, показаны при различных вирусных инфекциях и опухолевых заболеваниях.
6.3. Индукторы интерферона
6.3.1. Препараты биогенного происхождения
ЛЕЙКИНФЕРОН (смесь природных лейкоцитарных интерферонов, интерлейкинов)– раствор для инъекций.
6.3.2. Препараты, полученные методом химического синтеза
6.3.2.1. Низкомолекулярные вещества.
НЕОВИР, ЦИКЛОФЕРОН, ПОЛУДАН (растворы для инъекций), КАГОЦЕЛ, АМИКСИН (таблетки), стимулируют образование альфа- бета- гамма — типов интерферонов, уменьшают степень иммунодепрессии. Показаны при вирусно-бактериальных инфекциях.
6.3.2.2. Высокомолекулярные вещества
РИДОСТИН (основу составляет двухспиральная РНК киллерных штаммов дрожжей) – лиофилизат для инъекций и интраназального применения, ЛАРИФАН (мазь, растворы для инъекций). Показаны при вирусно-бактериальных инфекциях.
6.3.3. Вещества растительно-биологического происхождения
МИЛАЙФ (таблетки) является биомассой мицелия гриба определенного вида естественного происхождения. Восстанавливает продукцию интерферонов, обладает антиоксидантными свойствами, нормализует нейроэндокринную функцию репродуктивной системы. Показан при вирусно-бактериальных инфекциях, гормонально-зависимых опухолевых заболеваниях (миома матки, эндометриоз, мастопатия).
Исходя из нашего опыта диагностики и лечения хламидийной инфекции, мы можем рекомендовать определенные схемы иммуномодулирующей терапии.
Патогенетически обоснованным является назначение антиоксидантов, поскольку при воспалительных процессах, особенно длительно протекающих, отмечаются нарушения антиоксидантной системы защиты лимфоцитов. В частности, отмечается повышение активности перекисного окисления липидов (накопление диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, супероксиданион-метарадикалов) и снижение активности фермента супероксиддисмутазы.
Аскорбиновая кислота назначается в суточной дозе до 1 грамма, витамин Е в суточной дозе до 100 мг (два-три раза в день после еды). При назначении аскорбиновой кислоты возможно угнетающее действие на инсулярный аппарат поджелудочной железы и гломерул почек, токоферол-ацетат противопоказан при осложненных формах атеросклероза.
Каротиноиды, в частности, бета-каротин обладает более широким терапевтическим действием и незначительными осложнениями. Бета-каротин более целесообразно назначать в виде водорастворимых форм в суточной дозе 50−100 мг (в пересчете на кристаллический бета-каротин) два раза в день после приема не менее 30 г жира. Наиболее приемлемая форма –препарат “Веторон”-2% водорастворимый бета-каротин с витамином Е и С. Препарат назначают по ? чайной ложки два раза в день в течение 14−21 дней. Эта доза обеспечивает достаточно высокую концентрацию бета-каротина в организме.
Антигипоксанты усиливают антиоксидантные свойства каротиноидов, в частности, одновременный прием олифена (одна таблетка три раза в день после еды в течение 14 дней) и веторона оказывает более выраженное воздействие на антиоксидантный статус.
Поскольку у больных хламидийной инфекцией наиболее часто наблюдаются нарушения соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов необходимо назначение препаратов, воздействующих на это звено иммунитета. Тактивин по нашему мнению целесообразно назначать по схеме, предложенной проф. Арионом В.Я. и соавт.: по 1 мл препарата подкожно один раз в сутки в течение 5 дней, затем пять инъекций через день. Тималин – по 1 мл растворенного лиофилизата внутримышечно один раз в сутки в течение 10 дней. По аналогичной схеме можно применять и тимоген.
Применение препаратов, воздействующих только на В-клеточное звено иммунитета, менее эффективно.
Препараты, содержащие нативную соль ДНК, оказывают модулирующее действие одновременно на Т- и В-звенья иммунитета. Деринат (натриевая соль нативной ДНК, выделенной из молок осетровых рыб) выпускается в виде 1,5% раствора для внутримышечного введения и 0,25% раствор для интраназального и наружного применения. Внутримышечно препарат вводится в дозе 5 мл (одна ампула) один раз в три дня, курс 5−10 дней инъекций. Препарат особенно эффективен при лечении острых и хронических простатитов, поскольку оказывает нормализующее действие на системную микроциркуляцию. Интраназально (по 2 капли в каждую ноздрю три раза в день) деринат может применяться в качестве поддерживающей терапии. Курсовая доза – два — три флакона.
Наиболее перспективным при лечении хламидиоза является применение индукторов интерферона, обладающих рядом преимуществ перед генно-инженерными интерферонами. Индукторы интерферона стимулируют выработку собственных интерферонов, не обладающих антигенностью. При этом их синтез находится под контролем интерлейкинов и не достигает уровня, способного оказать повреждающее действие на организм.
Циклоферон выпускается в виде 12,5% раствора в ампулах по 2 мл. При хламидиозе вводится по 2 мл (250 мг активного вещества) один раз в день внутримышечно на 1−е, 2−е, 4−е, 6−е, 8−е, 10−е, 12−е cутки. Курсовая доза — 1750 мг.
Амиксин (таблетка по 0,125 мг) назначается по 0,25 г (2 табл.) в течение 2−х дней, затем по 1−ой таблетке через каждые 48 часов в течение 4−х недель. На курс лечения– 10 таблеток.
Милайф – индуктор интерферона растительно-биологического происхождения, помимо иммуномодулирующего действия оказывает регулирующее влияние и на нейро-эндокринную систему. При острой форме хламидийной инфекции при одновременном назначении антибактериальных препаратов “Милайф” назначается по следующей схеме: первые десять дней по 0,4 г (2 табл.) три раза в сутки во время или после еды, далее в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки. При хронических формах хламидийной инфекции препарат назначается в три этапа : 1−й этап — в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки во время или после еды; 2−й этап– в течение 10−14 дней по 0,4 г (2 табл.) три раза в сутки; 3−й этап – в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки.
Рюмин Д.В. (1999) разработал комплексную методику лечения супружеских пар, больных персистирующим урогенитальным хламидиозом (УГХ) с рецидивами заболевания, предусматривающую комбинированное, последовательное применение антипротозойных препаратов, антибиотиков, интерфероногенов, иммуномодуляторов и эубиотиков.
Учитывая высокий удельный вес микст – форм хламидий с влагалищными трихомонадами, лечение больных персистирующим УГХ супругов начиналось с назначения антипротозойных препаратов: фасижин, флагил или тиберал.
Первоначально всем пациентам назначался фасижин: по 2,0 г однократно в сутки – 4 дня; далее лечение продолжалось флагилом или тибералом (по 0,5 г два раза в сутки – 10 дней). Выбор именно флагила или тиберала зависел от того, какой из этих двух препаратов принимался ранее в предшествующие курсы лечения. Параллельно с ними назначался пирогенал (внутримышечно, через день) в возрастающих дозах, обычно соответствующих: 50 — 100 — 150 — 200 — 250 — 300 — 350 МПД, причем первая инъекция пирогенала производилась за 12 часов до начала приема таблеток, а доза вводимого пирогенала при последующих инъекциях могла варьировать в зависимости от общего самочуствия и степени выраженности температурной реакции у каждого конкретного больного.
Несмотря на возможные побочные эффекты, возникающие при назначении пирогенала (гипертермия, озноб, головная боль, бессонница и др.) автор считает его применение в комплексной терапии больных УГХ обоснованным и целесообразным по ряду причин:
— пирогенал используется в клинической практике достаточно давно в самых различных областях медицины (неврология, психиатрия, аллергология, иммунология, гинекология, дерматология и венерология и др.) и при правильном применении не вызывает серьезных побочных эффектов у пациентов, а кроме того используется в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России как вспомогательное средство в комплексном лечении трихомониаза;
— выраженный пирогенный эффект может нивелировать способность хламидий к блокировке слияния лизосом с эндосомой и, таким образом, фагоцитоз будет носить завершенный характер;
— как индуктор эндогенного интерферона пирогенал опосредованно усиливает опсонизацию хламидий, что также способствует завершенности фагоцитоза;
— развивающийся в дальнейшем полноценный каскад клеточно- опосредованных специфических механизмов иммунного ответа будет создавать возможность для проведения курса антибактериальной терапии в течение короткого периода времени (5−10 дней), что вполне допустимо, так как в эти сроки проходят 2−4 полных жизненных цикла хламидий и, следовательно, как минимум дважды осуществляется лизис бактерий в процессе специфического лечения, а свойство пирогенала улучшать проникновение различных химиотерапевтических препаратов в очаг поражения будет способствовать его успеху;
— эффективное воздействие пирогенала на спаечный процесс (антисклеротическое свойство) является дополнительным лечебным фактором в терапии бесплодного брака у супружеских пар, больных персистирующим УГХ.
После окончания приема имидазольных препаратов и инъекций пирогенала, а также при отсутствии трихомонад в отделяемом из половых путей супружеских пар (мазки, культуральная диагностика, ПЦР) назначались антибиотики из группы макролидов:
1. Сумамед – 1,0 г однократно и по 0,25 г два раза в день в последующие 4 дня (на курс – 3,0 г) – 5 дней. или:
2. Рулид – по 0,15 г два раза в день (на курс – 3,0 г) – 10 дней.
Выбор именно этих антибиотиков в лечении персистирующего УГХ был обусловлен автором вследствие их выраженной антихламидийной активности в отношении как моноинфекции, так и микст — форм УГХ с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы), что дает возможность проведения короткого и результативного курса химиотерапии у таких больных. Конкретный антибиотик из двух вышеперечисленных выбирался в зависимости от характера микробных ассоциаций (рулид никогда не использовался в случаях сочетания хламидий с гонококками) и данных анамнеза, где один из этих двух антибиотиков, как правило, уже применялся по поводу имевших ранее место рецидивов УГХ.
Учитывая наличие изменений иммунитета у больных персистирующим УГХ одновременно с антибиотиками назначались иммуномодулирующие препараты (иммунал или ликопид). Иммунал назначался по 30 капель 2 раза в сутки (2 недели); ликопид – по 1 мг 2 раза в сутки (10 дней). Выбор конкретного иммуномодулятора определялся преимущественным повреждением того или иного звена иммунной системы (гуморальный, клеточный, неспецифический), определяемым при иммунологическом исследовании до начала лечения.
В целях профилактики возможных побочных эффектов применялись также антигистаминные средства (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол и др.) и гепатопротекторы (карсил, сирепар, легалон): по 1 таблетке любого из препаратов каждой группы два раза в день в течение всего курса антимикробного лечения.
Учитывая высокие показатели общей обсемененности урогенитального тракта условно-патогенной микрофлорой, выявляемой у данных больных до начала лечения, а также неблагоприятное воздействие антибиотиков на эубиоз, по окончании химиотерапии осуществлялось комбинированное применение эубиотиков: солкоуровак – у мужчин (по 1 ампуле, внутримышечно, один раз в 2 недели – в течение одного месяца); солкотриховак (по 1 ампуле, внутримышечно, один раз в 2 недели – в течение одного месяца), ацилакт (по 1 свече вагинально два раза в день), бифидумбактерин (по 1 свече ректально два раза в день) – у женщин в течение 4−6 недель.
Не ранее, чем через 21 день от момента приема последней дозы антибактериального препарата следует проводить лабораторный контроль излечения от персистирующего УГХ и его микст-форм, а также повторное комплексное иммунологическое исследование. Контроль за излечением хламидийной инфекции следует осуществлять дополнительно в сроки 3 и 6 месяцев от момента окончания антимикробного лечения у всех пациентов и выборочно (в случаях многократного рецидивирования УГХ в анамнезе конкретного пациента) – через 12 месяцев от времени окончания антихламидийной терапии.
По нашим данным в отдельных случаях при затяжном и рецидивирующем течении хламидийного процесса отсутствуют изменения в иммунограмме, что может свидетельствовать о более сложном и многокомпонентном патогенезе заболевания. Применение в этих случаях “вслепую” имммуномодулирующих препаратов может оказать негативный эффект. Патогенетически более обоснованным здесь будет являться воздействие на неспецифическую резистентность организма (эубиотическая и системная энзимотерапия, курортное лечение).
Неэффективно применение иммуномодуляторов и при отсутствии повышения активности фагоцитов, детектируемое амплитудой вспышки ЛЗХЛ в момент их внесения в исследуемую пробу крови. Это может свидетельствовать о значительном снижении функциональной активности опсоно-фагоцитарной системы, обусловленном токсико-аллергическими воздействиями. Применению иммуномодуляторов здесь должно предшествовать назначение дезинтоксикационных препаратов (реополиглюкин, реомакродекс), энтеросорбентов (полифепан, альгисорб, активированный уголь), гепатопротекторов (карсил, легалон, эссенциале), полиферментных препаратов полифункционального действия (вобэнзим, флогэнзим, фестал, панзинорм), эубиотиков (бифидумбактерин, ацилакт).
Заключение
Клиническая картина хламидийного инфекционного процесса характеризуется скрытным течением и малосимптомностью. Хламидиоз имеет тенденцию к хронизации и появлением таких осложнений, как бесплодие, невынашивание беременности, экстрагенитальные поражения. Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями мочеполовых инфекций, такими, как, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки, трихомонады. В диагностике хламидийного инфекционного процесса первостепенное значение лабораторные методы, позволяющие установить этиологический диагноз.
В настоящей работе изложены современные лабораторные методы выявления хламидийной инфекции. Предел чувствительности и специфичности каждого метода учитывают при оценке показаний для их использования. Одно хламидийное включение, выявляемое культуральным методом, соответствует 600 копиям ДНК и 87 иммунофлюоресцирующим частицам. Считается, что изоляция возбудителя в клеточной культуре, также как и определение антигенов с помощью иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа происходит лишь в 60−70% случаев положительных по молекулярно-биологическим данным (полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция).
Недостатком молекулярно-биологических методов является высокая вероятность контаминации ДНК, в результате чего возможно появление ложноположительных результатов. Возможны также ложноотрицательные результаты из-за присутствия в пробах различных ингибиторов ПЦР и ЛЦР.
В настоящее время не существует лабораторного метода, позволяющего избежать как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. При диагностике хламидиоза необходима комплексная лабораторная диагностика (ПИФ, ИФА, культуральный метод, ПЦР, выявление титров антител к антигенам возбудителя), позволяющая выявить возбудителя, определить стадию заболевания, обосновать необходимость назначения антибактериальных препаратов. Изучение иммунного статуса и обоснованное применение иммуномодуляторов позволит повысить эффективность лечения в отдаленные после заражения сроки.
Литература
1. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Лечение генитального герпеса и урогенитального хламидиоза. Учебное пособие. – М.: Издательство РМАПО МЗ РФ.-1999.-22 с.
2. Гомберг М.К., Cоловьев А.М. Иммунологические подходы к лечению больных хронической персистирующей хламидийной инфекцией.// ЗППП.-1996.-№4.-с.32−37.
3. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Литвиненко Е.Н., Cарсания Ж.Ш., Чистова Л.А. Применение индуктора синтеза интерферона в лечении хронического респираторного хламидиоза. Пособие для врачей. — М.: Ньюдиамед .-1997.-8 с.
4. Кисина В.И., Беднова В.Н., Погорельская Л.В., Васильев М.М., Дмитриев Г.А., Забиров К.И., Наволоцкая Т.И., Трякина И.П. Тактика обследования и терапии больных инфекционными урогенитальными заболеваниями, осложненными дисбактериозом. Пособие для врачей. — М.-1996.-14 с.
5. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. –М.: ИИД “Филинъ”.-1997.-536 с.
6. Курорты. – Москва: Профиздат . — 1991.-900 с.
7. Кучерова И.В. О клиническом применении препарата “Милайф” // Вестник акушера-гинеколога.-1997.-№ 3−4.-с.35−37.
8. Медицинская микробиология.- Москва: Гэотар Медицина. — 1998.- с.529−552.
9. Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний. Материалы 2−ой Всероссийской конференции.- М.- 1998.- 167 c.
10. Применение полимеразной цепной реакции в диагностике инфекционных заболеваний. Методы лечения. Материалы 1−ой Всероссийской конференции.- Cочи.-1996.-160 с.
11. Рюмин Д.В. Особенности патогенеза, течения и лечения персистирующего урогенитального хламидиоза у супружеских пар. Дисс. канд. мед. наук.- М.- 1999.- 132 c.
12. Савичева А.М. Урогенитальный хламидиоз и репродуктивное здоровье женщин.// Тез. докл. VII Рес. Съезда дерматологов-венерологов. Казань.- 1996.-ч.3.-с.121.
13. Савичева А.М. Хламидиоз-болезнь молодых. // Материнство.-1996.-№2.-с.14−16.
14. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Айламазяна Э.К. – Н.Новогород: Издательство НГМА.- 1998.- 182 с.: ил.
15. Cавичева А.М., Захаревич Н.Н. // “Акт. вопросы физиол. и патологии репродукт. Функции женшин”. Матер. ХХV науч. сессии НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН. Спб.-1197.-с.163−165.
16. Серов В.Н. О клиническом применении препарата “Милайф”. // Вестник акушера-гинеколога.-1997.-№ 3−4.-33−34.
17. Cеров В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации.- М.- 1997 г.-23 с.
18. Cистемная энзимотерапия. Основная информация и клинические исследования. — Cанкт-Петербург : Мукос Фарма.- 1995. — 160 c.
19. Цвелев Ю.В., Нуралова И.В., Черниченко М.И., Cимчера И.А.// Материалы ХХХ П научно-практической конференции дерматологов, акушер-гинекологов и урологов.-СПб., 1998.-с.38.
20. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. – М.: АО “Фармарус”.- 1997.-187 c.
21. Airenn S., Surcel H.M., Alakarpa H., Paavonen P. et al.// Infect. Immun.-1999.-vol.67.-N 3.-p.1 445−1449.
22. Alaniz Sanchez A. et al. Chl. trachomatis and displasia cervical.// Ginecol. Obsterrics.-1995.-Sep.-vol.63.-p.377−381.
23. Askienazy-Elbar M.// Inf. Diseases in Obstetr. And Gynecol.-1996.-N4.-p.143−148.
24. Bavoil P.M., Hsia R.-c.// Mol. Microbiol.-1998.-vol.28.-p.860−864.
25. Beatty W.l., Morrison R.P., Byrne G.I.// Microbiol.Rev.-1994.-vol.58.-N4.-p.686−699.
26. Beatty W.L., Belanger T. A., Desai A.A., Morrison R.P. , Byrne G.I.// Infect. Immun.-1994.-vol.62.-N9.-p.3705−3711.
27. Brenner S.E.// Nature.-1995.-vol.378.-p.140−145.
28. Domeika M., Mardh P.-A. //ABC on Chlamydia.- 1993.- p.1−81.
29. Gaydos C.A., Summersgill J.T., Sahney N.H., Ramirez J.A., Quinn T.C.// Infect. Immunn.-1996.-vol.64.-N 5.-p.1614−1620.
30. Grayston J.T. // Cardilogia.-1997.-vol.-42.-p.1145−1150.
31. Gura T.// Science.-1998.-vol.281.-p.35−40.
32. Haeusler G., Lehner R., Sam C., Kainz C.// J. Am. Assoc. Gycol. Laparosc.-1995.-vol.2, suppl.4.-p.18−19.
33. Hayashi M., Nakayama Y., Unemoto T.// FEBS Lett.-1996.-vol.381.-p.174−178.
34. Heinzen R.A., Hackstadt T.// Infect. Immunn.-1997.-vol.65.-p.1088−1991.
35 . Hsia R-c., Pannekoek Y., Ingerowski E., Bavoil P.M.// Mol. Microbiol.-1997.-vol.25.-p.351−360.
36. Нueck C.J. // Mol. Biol. Rev.-1998.-vol.62.-p.379−385.
37. Ibba M., Curnow A.W., Soll D.// Trends Biochem. Sci.-1997.-vol.22.-p.39−41.
38. Jamil H.// Proc. Natl. Academ. Sci.U.S.A. — 1996.-vol.93.-p. 1191−1195
39. Juliano R.L., Haskill S.A.// J.Cell Biol.- 1993.- vol.12.- p.577−585.
40. Koonin E.V.// Mol. biol.-1997.-vol.25.-p.619−621.
41. Kubori T.// Science.-1998.-vol.280.-p.602−605.
42. Lawrence R.M., Biller S.A., Fryszman O.M., Poss M.A.// Synthesis.-1997.-vol.1997.-p.553−560.
43. Letain T.E., Postle K.// Mol. Microbiol.-1997.-vol.24.-p.271−278.
44. Longbottom D.// Infect. Immun.-1998.-vol.66.-p.1317−1322.
45. Pace N.R.// Science.-1997.-vol.276.-p.734−738.
46. Phillips D.M., Burillo C.A.// Tissue Cell.-1998.-vol.4.-p.446−52.
47. Ponting C.P., Kerr I.D.// Protein Sci.-1996.-vol.5.-p.914−918.
48. Rasmussen S.J., Timms P.,Beatty P.R., Stephens R.S.// Infect. Immun.-1996.-vol.64 — N6.-p.1944−1949.
49. Ridgway G.L. // FEMS workshop human chlamydial infectins.-Program de Bildiri ozelteri.-Izmir.-1997.-p.38−44.
50. Schmitz E., Nettelnbreker E., Zeidler H., Hammer M., Manor E., Wollenhaurt J.// J. Med.Microbiol. -1993.-vol.38.-N4.-p.278−285.
51. R. S. Stephens, S. Kalman, C. Lammel et al.// Science- 1998.- vol.282.- p.754−759.
52. Tatusov R.L., Koonin E.V., Lipman D.J. // Science.-1997.-vol.278.-p.631−636.
53. Thejls H., Rahm V. A., Gnarpe J. // Genitorium Med.-1995.-v.71, N 6.-p.370−374.
54. Wagar E.A. et al.// J. Bacteriol. -1995.-vol.177- p.5179−5183.
55. Wilken S.S. // Inf. Dis. In Obstetr. And Gynecology. -1996.-N 4.-p.152−158.
56. Wyrick P.B., Davis C.H., Raulstone J.E., Knight S.T., Choong J. // Clin. Infect.Dis.-1994.-vol.19.-N5.-p.931−936
Смотри также
04 июня 2002 | 00:06
ГОНОРЕЯ - симптомы и лечение
Гонорея (gonorrhoea) - инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся в основном половым путем. Современное название болезни - гонорея - ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, hone-семя-+-rhoia- истечение).
04 июня 2002 | 00:06
Урогенитальный микоплазмоз
В последнее время резко возросла частота хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекции, борьба с которыми представляет значительные трудности в связи с развивающейся устойчивостью к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма.
26 мая 2002 | 00:05
Вагинальный кандидоз и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
В настоящее время частота гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве не имеет тенденции к снижению. Во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости
26 мая 2002 | 00:05
Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении вагинального кандидоза
В настоящее время одним из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей является кандидозная (грибковая) инфекция. Этому заболеванию особенно подвержены женщины репродуктивного возраста, однако нередки случаи его возникновения у девушек, а также у женщин старшего возраста, вступивших уже в климактерический период.
26 мая 2002 | 00:05
Воспалительные заболевания органов малого таза
В последние годы в связи с ростом числа воспалительных заболеваний все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с воспалением.
