Сифилис — на рубеже тысячелетий

Уникальность исторического момента, переживаемого человечеством,  перешагнувшим рубеж XXI века и третьего тысячелетия, предполагает подведение итогов века прошедшего и определение перспектив дальнейшего развития науки. В переломную эпоху естественно и необходимо оглянуться назад и оценить значимость тех блестящих открытий, которые были сделаны в области сифилидологии на протяжении минувшего столетия.

К началу ХХ века человечество подошло, будучи вооруженным учением F.Ricord о периодизации, стадийности течения сифилитической инфекции, а также весьма точным и подробным описанием клинической картины приобретенного и врожденного сифилиса (A.Fournier). Однако знания ученых того времени были в основном эмпирическими, основанными на практическом опыте, а потому весьма ограниченными. Развитию сифилидологии, в первую очередь, препятствовало отсутствие информации о возбудителе заболевания, а, следовательно, и отсутствие методов его лабораторной диагностики. Существовавшие методы лечения сифилиса далеко не гарантировали положительного результата, врачи зачастую были беспомощны перед лицом одного из самых страшных и распространенных заболеваний. Именно поэтому в ХХ веке усилия сифилидологов были сконцентрированы на трех основных направлениях исследований: на изучении возбудителя, разработке методов лабораторной диагностики и лечения заболевания.

Начало ХХ века было ознаменовано целым рядом фундаментальных научных достижений. Поистине эпохальной датой в истории изучения сифилиса является 3 марта 1905 г. В этот день протозоолог F.Schaudinn, просматривая под микроскопом неокрашенные нативные мазки, приготовленные венерологом E.Hoffmann из мокнущей папулы больной сифилисом женщины, открыл возбудитель заболевания – бледную трепонему. 26 марта 1905 г., применив для окраски препаратов модифицированную методику G.Giemsa, исследователи обнаружили спирохеты также в биопсированных лимфатических узлах. Тем самым после многолетних настойчивых поисков и дискуссий был окончательно решен вопрос об этиологии сифилиса. Открытие Tr. pallidum способствовало быстрому развитию сифилидологии, явилось основой для последующего научного изучения клинической картины, разработки методов диагностики и лечения заболевания.

В 1909 г. A.Coles предложил для визуализации бледной трепонемы, плохо окрашивающейся анилиновыми красителями, метод темнопольной микроскопии. Использование оптического микроскопа, оснащенного темнопольным конденсором, позволило изучить особенности морфологии Tr. pallidum, описать характер ее движения и отдифференцировать от сапрофитирующих спирохет. Микроскопическое исследование нативных препаратов «раздавленная капля» в темном поле микроскопа до настоящего времени является одним из основных методов лабораторной диагностики активных форм сифилиса.

В середине 60−х гг. ХХ в. D.Kellogg и соавт. предложили выявлять Tr. pallidum в темном поле микроскопа методом прямой иммунофлюоресценции. В 80−х гг. эта методика была модифицирована для поиска трепонем в тканевых биоптатах (E.Hunter, F.Ito и соавт). Однако в силу технической сложности иммунофлюоресцентный метод обнаружения возбудителя пока не нашел применения в рутинной диагностике сифилиса.

 

Задолго до открытия бледной трепонемы многие ученые стали проводить эксперименты по заражению сифилисом разнообразных животных. Трудно установить, кому принадлежит приоритет в этом вопросе, поскольку клиническая картина возникавших у животных поражений не подкреплялась нахождением возбудителя. Первыми бесспорно успешными опытами можно считать исследования И.И.Мечникова и Е.Roux, в 1903 г. прививших сифилис шимпанзе, а также работу Д.К.Заболотного, которому в том же году удалось привить инфекцию павианам.

И.И.Мечников и Е.Roux наблюдали у инфицированных ими шимпанзе первичный аффект, регионарный лимфаденит, генерализованные вторичные высыпания, а также смогли доказать путем перевивок сифилитический характер описанных ими клинических проявлений у высших обезьян. В дальнейшем ими был получен экспериментальный сифилис и у низших обезьян. Сразу же после открытия факта заражения сифилисом обезьян И.И.Мечников начал проводить исследования по личной профилактике сифилиса. Предложенная им 33% каломельная мазь с успехом применялась как индивидуальное профилактическое средство.

Д.К.Заболотный производил заражение павианов в крайнюю плоть и надбровные дуги материалом, взятым от человека, с последующими пассажами от обезьяны к обезьяне. Ученый наблюдал у нескольких обезьян явления вторичного сифилиса (папулы и реже – розеолы), высказав правильную мысль, что их нужно рассматривать как признаки генерализации инфекции. Он же описал сифилитические поражения лимфатической системы (регионарные адениты, полиадениты, лимфангоиты) с нахождением в них спирохет. Д.К.Заболотный, показав при гистологическом исследовании сходство специфических проявлений сифилиса обезьян с таковыми у человека, описав в основном клиническую картину в разные периоды сифилиса, пришел к мысли (в полном согласии с Мечниковым), что сифилис нужно рассматривать как хронический спириллез.

Опыты И.И.Мечникова, Е.Roux и Д.К.Заболотного заложили основы экспериментального изучения сифилиса. Моделирование заболевания на лабораторных животных открыло большие перспективы для исследования патогенеза сифилитической инфекции, характера иммунного ответа организма на Tr.pallidum, разработки методов диагностики, а также определения терапевтической эффективности лекарственных средств.

Так, A.Neisser совместно со своими сотрудниками и учениками организовал большую исследовательскую работу во время проведенной им экспедиции в Батавии (в опытах было использовано свыше 1000 обезьян разных пород). В результате этих исследований были изучены многие аспекты патогенеза сифилиса, в частности: открыта заразительность третичного, висцерального и врожденного сифилиса, заразительность крови (уже на 7–11 день от момента заражения) и спинномозговой жидкости больных сифилисом. A.Neisser установил факт бесполезности вырезания шанкра с целью предупреждения генерализации инфекции. Им же обнаружена трепонема в раннем периоде сифилиса во внутренних органах обезьян (печень, селезенка, костный мозг).

Опыты на обезьянах, несмотря на ряд блестящих научных открытий, все же не смогли быть широко поставлены ввиду трудности доставки животных и плохого их выживания в европейских странах. Поэтому особенное значение в развитии экспериментального сифилиса имели опыты на кроликах. В 1906 г. E.Bertarelli первым опубликовал сообщение об удачном заражении сифилисом кроликов в переднюю камеру глаза и в роговицу. E.Bertarelli принадлежит первое клиническое описание первичного кератита (сифиломы глаза) у кролика. В 1907 г. U.Parodi сообщил о своих опытах с удачным заражением кроликов сифилисом путем введения кусочка сифилитической папулы человека под белочную оболочку яичка. В 1908 г. C.Levaditi и T.Jamanouchi опубликовали результаты экспериментов по инфицированию кроликов в области слизистой оболочки крайней плоти с обнаружением спирохет в просвете сосудов в очаге заражения. Это дало им возможность высказать предположение о генерализации трепонем гематогенным путем, подтверждая этим наблюдения A.Neisser и Д.К.Заболотного.

S.Siegel в 1909 г. сообщил об успешном заражении сифилисом лабораторных мышей, подтвержденном перевивкой селезенки инфицированной мыши обезьянам с положительным результатом.

 

Еще одной знаменательной датой в истории развития сифилидологии является 10 мая 1906 г., когда A.Wassermann совместно с A.Neisser и C.Bruck опубликовали работу, в которой предложили первый серологический метод диагностики сифилиса. Они использовали принцип реакции связывания комплемента, разработанной еще в 1901 г. J.Bordet и O.Gengou, применив в качестве антигена спиртовой экстракт из печени пораженного сифилитической инфекцией мертворожденного плода. Такая печень содержит значительное количество бледных трепонем, поэтому первоначально антиген A.Wassermann считали специфическим. Однако вскоре после опубликования статьи появились сообщения, что в качестве антигена для РСК на сифилис можно применять спиртовые экстракты из различных органов здоровых животных (например, из миокарда быка, печени морской свинки) и человека. Таким образом, мнение, что для реакции необходимо наличие специфического антигена из трепонем, было опровергнуто, а также подвергнута сомнению и специфичность реакции A.Wassermann.

Несмотря на то, что первая модификация реакции не отвечала всем требованиям серодиагностики сифилиса и отличалась рядом существенных недостатков, значение открытия A.Wassermann для сифилидологии трудно переоценить. Заслуга ученого заключается в том, что он сумел привлечь внимание врачей к этой реакции, и она была очень быстро внедрена в практику. A.Wassermann создал теорию РСК для серодиагностики сифилиса, значительно улучшил ее методику, после чего реакция была с успехом апробирована большим количеством исследователей во всем мире. Открытие немецкого ученого послужило отправной точкой для последующего быстрого развития и совершенствования методов серологической диагностики сифилиса.

Сложность и длительность постановки реакции A.Wassermann затрудняли повсеместное ее применение. Поэтому вполне понятны попытки исследователей заменить дорогостоящую реакцию более простыми и точными тестами. В 1907 г. L.Michaelis, а в 1917 г. E.Meinicke, применив водные экстракты из печени сифилитических плодов, разработали первые осадочные реакции (реакции преципитации, или флоккуляции), постановка которых не требовала добавления комплемента. В основу осадочных реакций был положен принцип взаимной преципитации липидов антигена и глобулинов сифилитической сыворотки. В 1922 г. R.Kahn предложил простую и быстро выполнимую осадочную реакцию, которая на протяжении почти шести десятилетий являлась необходимой составной частью комплекса реакций для диагностики сифилиса. Наряду с реакцией Kahn длительное время применялась аналогичная, но несколько менее чувствительная осадочная реакция, разработанная H.Sachs и E.Witebsky в 1928 г.

Антигены из печени мертворожденных плодов в серодиагностике сифилиса применялись недолго. Их заменили неспецифические антигены, представлявшие собой неочищенные спиртовые экстракты из мышц бычьего сердца. Они были нестандартны, готовились по различным методикам в разных странах, обладали низкой чувствительностью и специфичностью. В 1941 г. M.Pangborn выделила из миокарда быка активный антигенный компонент – фосфолипид, названный кардиолипином. Кардиолипин в комплексе с лецитином и холестерином образует активный кардиолипиновый антиген, позволяющий определять в сыворотке больных сифилисом противолипидные антитела – реагины. Кардиолипиновый антиген был в дальнейшем усовершенствован, химически и серологически стандартизирован, и с 1955–1960 гг. стал использоваться в большинстве стран вместо липоидных неспецифических антигенов.

На основе высококачественного кардиолипинового антигена были разработаны стандартные нетрепонемные тесты, которые используются в качестве отборочных реакций на сифилис. К тестам, результаты которых считываются микроскопически, относится разработанная  в 1946 г. A.Harris и соавт. VDRL (по названию лаборатории-разработчика – Venereal Diseases Research Laboratory) и тест определения активных реагинов плазмы – USR (Unheated Serum Reagin) (J.Portnoy и соавт., 1961 г.). К реакциям, результаты которых определяются визуально из-за наличия окрашенных веществ в приготовленном антигене относятся: тест быстрых плазменных реагинов – RPR (Rapid Plasma Reagin test), разработанный в 1957 г. J.Portnoy и соавт., его автоматизированная модификация – ART (Automated Reagin test) (B.McGrew и соавт., 1968), а также тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (TRUST, Toluidin Red Unheated Serum Test) (D.Pettit и соавт., 1983 г.).

Перечисленные нетрепонемные тесты, в которых используются стандартизированные реагенты, дают воспроизводимые результаты, нетрудоёмки и просты в исполнении, имеют приемлемую чувствительность при невысокой себестоимости. В связи с этим они обычно применяются для скрининговых обследований. Однако  нетрепонемные (реагиновые) тесты непригодны для подтверждающей диагностики сифилиса. Кроме антител к липидным антигенам Tr. pallidum, в этих реакциях могут определяться антитела к липидам и липопротеинам, образовавшимся в результате гибели клеток макроорганизма. Таким образом, положительные результаты нетрепонемных серологических реакций в ряде случаев могут быть не связаны с сифилитической инфекцией, а обусловливаться неспецифическими тканевыми повреждениями.

В связи с этим были продолжены исследования, направленные на разработку подтверждающих реакций на сифилис на основе антигенов, приготовленных из Tr. pallidum. Трепонемные тесты, позволяющие обнаруживать в сыворотке специфические антитрепонемные антитела,  необходимы для подтверждения результатов отборочных реакций, а также в тех случаях, когда скринирующие тесты дают отрицательные результаты, а клинические данные позволяют предполагать наличие сифилитической инфекции.

Еще в 1909 г. Н.А.Шерешевский, первым получивший культуру трепонем, сделал попытку приготовить из них антиген для серодиагностики сифилиса. С тех пор многие исследователи пробовали использовать в качестве антигенов экстракты из трепонем, полученных разными методами. Усилия по созданию серологических реакций с использованием антигена из патогенных бледных трепонем оставались безуспешными вплоть до 1949 г., когда R.Nelson и M.Mayer предложили РИБТ – реакцию иммобилизации бледных трепонем (TPI – Treponema pallidum immobilization). Реакция основана на том, что движение патогенных трепонем штамма Никольс ингибируется в присутствии сывороточных специфических антител и комплемента. Феномен иммобилизации трепонем под действием сыворотки больных сифилисом было отмечено еще в 1906 г. F.Vidal, а в 1907 г. Д.К.Заболотным и П.П.Маслаковцем, но это наблюдение не получило практического применения. Реакция Nelson–Mayer – исторически первый специфический тест для серодиагностики сифилиса. Однако ввиду технической сложности, длительности в постановке и высокой стоимости в настоящее время за рубежом РИБТ не используется для рутинной диагностики сифилиса и выполняется только в научно-исследовательских лабораториях.

В 1953 г. G.D’Allesandro и L.Dardanoni разработали модификацию РСК с протеиновым антигеном, приготовленным из непатогенных культуральных Tr. phagedenis (штамм Reiter), имеющих общие перекрестно-реагирующие антигены с Tr. pallidum. Этот тест давал значительный процент ложноположительных результатов. В том же году W.Gaetgens и E.Funer, разрушив культуральные трепонемы ультразвуком, приготовили ультраозвученный трепонемный антиген, позволяющий определять антитрепонемные белковые антитела. В России РСК с поливалентным трепонемным антигеном, приготовленным из разных штаммов культуральных трепонем, используется в качестве отборочного теста наряду с РСК с кардиолипиновым антигеном, однако по чувствительности и специфичности реакция уступает РИБТ.

Термин «реакция Вассермана» имеет в настоящее время лишь историческое значение, так как, строго говоря, это название применимо лишь к РСК с липоидным экстрактом (классическая реакция гемолиза). Поскольку липоидные экстракты давно не применяются в качестве антигенов, правильнее пользоваться наименованием «реакция Борде–Жангу» или просто «РСК с кардиолипиновым/трепонемным ультраозвученным антигеном» (неклассические реакции). Тем не менее, и в настоящее время громадное количество клиницистов и серологов, отдавая дань заслугам ученого, по традиции называют «реакцией Вассермана» тесты, поставленные не только с кардиолипиновым, но и с трепонемным антигенами.

За рубежом наиболее распространенным в настоящее время трепонемным тестом является реакция иммунофлюоресценции (РИФ, Fluorescent Treponemal Antibody test, FTA), первоначальный вариант которой, опубликованный в 1957 г. W.Deacon и V.Falcone, заключался в обработке суспензии убитых патогенных трепонем разведенной исследуемой сывороткой и меченными флюоресцеином античеловеческими иммуноглобулинами. Для исключения большого процента неспецифических ложноположительных результатов было предложено разведение испытуемой сыворотки в 200 раз – РИФ-200 (W.Deacon и соавт., 1960), что значительно повысило специфичность реакции, но снизило ее чувствительность. Неспецифические результаты первой модификации РИФ были обусловлены наличием общих антигенов у Tr. pallidum и непатогенных спирохет, являющихся частью нормальной микрофлоры человека. Для элиминации присутствующих в сыворотке крови большинства людей антител к антигенам сапрофитных трепонем W.Deacon и E.Hunter в 1962 г. использовали сорбент, представляющий собой экстракт или соникат непатогенных трепонем штамма Рейтер. Предварительно удалив групповые антитела путем абсорбции на соникате культуральных спирохет, испытуемой сывороткой обрабатывают фиксированные на стекле клетки патогенных бледных трепонем штамма Никольс. Наличие в сыворотке антител к Tr. pallidum определяют по свечению трепонем-антигенов на предметном стекле при исследовании в люминесцентном микроскопе. Описанная высокочувствительная и специфичная модификация РИФ получила название реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией – РИФ-абс. РИФ-абс в настоящее время является стандартным трепонемным тестом для диагностики сифилиса. Однако РИФ-абс – тест технически сложный, требующий постоянного количественного контроля для получения достоверных и воспроизводимых результатов, высокой квалификации персонала, исключающий автоматизацию.

Для диагностики врожденного сифилиса был разработан вариант РИФ-абс – IgM РИФ-абс (C.Alford, 1969), в котором во второй фазе реакции иммунофлюоресценции используются меченные флюоресцеином антитела к IgM человека. Однако в связи с тем, что в крови новорожденных обнаружены IgM-антитела к пассивно перенесенным материнским IgG, ставится вопрос о специфичности этого теста. Фракционирование сыворотки с выделением 19S фракции (тест 19S IgM РИФ-абс) снижает количество неспецифических результатов, однако также значительно снижает чувствительность. Тест 19S IgM РИФ-абс может быть использован как подтверждающий тест при диагностике врожденного сифилиса, однако он не может заменить проведение повторных количественных постановок нетрепонемных тестов в сочетании с клиническими обследованиями.

В 1965 г. T.Rathlev предложила для диагностики сифилиса реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА, T.pallidum hemagglutination assay, TPHA), применив в качестве антигена соникаты из патогенных трепонем штамма Никольс. Присутствие в испытуемой сыворотке антитрепонемных антител определяется по наличию визуально определяемой агглютинации  эритроцитов, на поверхности которых фиксированы антигены бледной трепонемы (патогенного или культурального штамма). В 1966 г. японские исследователи T.Tomizawa и S.Kasamatsu, отметив высокую чувствительность и специфичность РПГА, модифицировали ее методику и разработали коммерческий набор ингредиентов для постановки. Позднее были разработаны многочисленные модификации РПГА, в частности реакция микрогемагглютинации MHA-TP (Microhemagglutination Assay for antibodies to Treponema pallidum) (P.Cox и соавт., 1971), HATTS (Hemagglutination treponemal test for syphilis) (B.Wentworth, 1978), автоматизированный тест для исследования донорской крови Olympus PK-TP (G.Forbes и соавт., 1991). Эти гемагглютинационные реакции используются преимущественно в  качественном варианте с целью скрининга. 

Реакции, основанные на феномене гемагглютинации, просты и удобны в постановке, не требуют специального оборудования (в отличие от РИФ) и высокой профессиональной квалификации персонала, менее трудоемки и более экономичны по сравнению с РИБТ,  могут быть использованы и как подтверждающие, и для скрининга при массовых обследованиях. Возможность стандартизации и контролирования всех ингредиентов обеспечивают высокую воспроизводимость и надежность результатов.

В 1975 г. J.Veldkamp и A.Visser впервые адаптировали для серодиагностики сифилиса метод иммуноферментного анализа (ИФА) (The enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA), хорошо зарекомендовавший себя в диагностике других бактериальных, протозойных и вирусных инфекций. Принцип метода заключается в фиксации антигена на поверхности твердофазного носителя (сенсибилизации твердофазного носителя) с последующей инкубацией с испытуемой сывороткой. Затем образующийся специфический комплекс «антиген + антитело» соединяется с иммунной антивидовой сывороткой, содержащей поли- или моноклональные антитела к иммуноглобулинам человека, меченные ферментом. Взаимодействие фермента с добавляемой субстратной смесью дает цветную реакцию, интенсивность которой зависит от количества связанных сывороточных антител. По механизму реакции, чувствительности и специфичности ИФА близок РИФ, но при этом легко автоматизируется, что дает возможность обследовать большие группы населения.

Одновременно с совершенствованием тест-систем ИФА, предназначенных для оценки суммарного уровня специфических антител, велась разработка диагностикумов для селективного определения иммуноглобулинов классов M и G. За рубежом были разработаны тесты-ловушки для антител Captia Syphilis-G и Captia Syphilis-М, а в нашей стране – тест-система ИФА второго поколения ЛюисСкрин. В этой тест-системе в качестве антигена используется очищенный антиген T.pallidum, не реагирующий неспецифически с иммуноглобулинами нормальной сыворотки человека, а в качестве антивидовых конъюгатов – моноклональные антитела мыши к иммуноглобулинам человека классов М и G. Тест-система ЛюисСкрин позволяет проводить дифференцированное определение IgM- и IgG-АТ в одной и той же пробе сыворотки. Использование моноклональных реагентов повышает специфичность определения антитрепонемных антител и делает систему стандартной и технологичной.

Одним из современных методов серодиагностики сифилиса является иммуноблотинг (Western blot) для определения IgM (P.Sanchez и соавт., 1989) либо IgG (R.Byrne и соавт., 1992). При проведении иммуноблотинга T.pallidum подвергаются электрофорезу в градиенте концентрации додецилсульфата натрия, в результате чего происходит разделение белковых иммунодетерминант на нитроцеллюлозе. Затем проводится обработка разделенных «точек» (blots) исследуемой сывороткой и антителами к IgG либо IgM, меченными ферментами либо радиоактивными веществами. Определяемые с помощью иммуноблотинга иммунодетерминанты 15,5, 17, 44,5 и 47 кД являются диагностическими при сифилисе. IgG-иммуноблотинг по чувствительности и специфичности подобен РИФ-абс. Применение анти-IgM специфического конъюгата (IgM Western blot) при проведении иммуноблотинга может служить диагностическим тестом для врожденного сифилиса, более чувствительным по сравнению с 19S IgM РИФ-абс.

Таким образом, за 96 лет, прошедшие с момента описания A.Wassermann первой серологической реакции, в области диагностики сифилиса были достигнуты огромные успехи. Количество серологических тестов, применяющихся в настоящее время, исчисляется десятками, причем разработка новых, более чувствительных и специфичных реакций продолжается как за рубежом, так и в нашей стране.

 

В течение ряда веков лечение больных сифилисом было малоэффективным и опасным для жизни больных. Основными средствами терапии в XIX веке являлись различные соединения ртути и йода, которым был присущ целый ряд серьезных побочных явлений. Совершенствование методов лечения сифилиса в ХХ веке связано с двумя выдающимися открытиями: введением в практику сначала препаратов мышьяка, а затем – пенициллина.  

Новую эру в сифилидологии начал крупнейший немецкий исследователь и врач P.Erlich. Поставив перед собой задачу осуществить микробиологическую санацию организма с помощью одной инъекции препарата мышьяка («therapia sterilisans magna») синтезировал сотни новых и новых соединений, проверяя их качество на зараженных сифилисом кроликах. В 1909 г. P.Erlich остановился на препарате с высокой трепонемоцидностью, зарегистрированном в лабораторном журнале под номером 606 и получившем при выпуске в продажу название сальварсан. Технические трудности лечения сальварсаном (сложная аппаратура, плохая растворимость) явились главной причиной, побудившей творца «препарата № 606» пойти дальше в своих изысканиях. Он стремился не только найти препарат с меньшей токсичностью и более высокой спирохетоцидностью, но и дать практическому врачу средство, технически более удобное для применения. В поисках препарата, который растворялся бы в воде, давая при этом нейтральную реакцию, P.Erlich синтезировал неосальварсан («препарат № 914»), который в 1912 г. был внедрен в практику. Хотя стремление P.Erlich к разработке «большой стерилизующей терапии» не было осуществлено, появилось мощное средство, влияющее на сифилитическую инфекцию. Трудами P.Erlich и его учеников были заложены основы новой научной медицинской дисциплины, названной P.Erlich экспериментальной терапией, изучающей химиотерапевтические препараты на больном организме, прежде всего на экспериментально зараженных животных.

Благоприятное влияние лихорадочных состояний, развивающихся у больных острыми инфекционными заболеваниями, на клинические проявления сифилиса было отмечено еще в XIX веке. В 1917 г. венский психиатр J.Wagner–Jauregg предложил метод лечения больных прогрессирующим параличом прививками трехдневной малярии (так называемую лихорадочную терапию). В 1927 г. K.Schroeder с хорошим результатом применил внутримышечно инъекции серы при лечении больных поздним нейросифилисом. Тем самым было положено начало использованию пиротерапии в комплексном лечении больных сифилисом.

В 1921 г. С.Levaditi и А.Sazerac внедрили в практику препараты висмута – тяжелого металла, химически родственного ртути. Наибольшее распространение получили внутримышечные инъекции нерастворимых препаратов висмута, применяемых в форме масляной взвеси. При этом методе висмутовые взвеси образуют в тканях депо, откуда они постепенно всасываются и медленно выделяются из организма, оказывая тем самым длительное терапевтическое действие при малой токсичности.

В период применения мышьяка, висмута, ртути и йода набор препаратов для лечения больных сифилисом был весьма разнообразен. Так, из отечественных препаратов мышьяка применялись новарсенол, соварсен (внутривенно), миарсенол (внутримышечно), осарсол (внутрь). Весьма обширна была и группа препаратов ртути (растворимые и нерастворимые препараты, мази для втирания), висмутовых препаратов (бийохинол, бисмоверол и др.) и йода. Лечение препаратами мышьяка и солями тяжелых металлов (ртуть, висмут) называли лечением «общими курсами». Учитывая стадию заболевания сифилисом, возраст больного, состояние внутренних органов, нервной системы и ряд других факторов, лечащий врач имел возможность из всего многообразия противосифилитических средств применять такие препараты и схемы лечения, которые, по его мнению, у данного больного должны были дать наилучший терапевтический эффект.

Однако проблема лечения больных сифилисом приобрела большую сложность ввиду того, что многие из них имели индивидуальную непереносимость препаратов, поэтому в процессе лечения возникало большое количество побочных явлений и осложнений. Особенно опасные, порой смертельные осложнения вызывали препараты мышьяка. Осложнения могли появляться сразу после введения препаратов, а также в течение последующих курсов.

Как показала статистика, у большинства больных, получивших неполноценный курс лечения (уменьшенное количество препарата на инъекцию, уменьшенное количество препаратов на курс, растянутость курса лечения, меньшее число суммарных доз и др.), ближайшие и отдаленные результаты лечения нельзя было признать удовлетворительными.

Вот почему с таким энтузиазмом было воспринято открытие J.Mahoney, R.Arnold и A.Harris, в 1943 г. внедривших в арсенал противосифилитических средств пенициллин, открытый A.Fleming в 1929 г. Этот энтузиазм базировался на еще большей трепонемоцидности пенициллина по сравнению со всеми ранее применявшимися противосифилитическими средствами и на большей безопасности антибиотика для организма.

Вначале пенициллинотерапию проводили вместе с общими курсами. Однако, по многочисленным данным пенициллинотерапия, назначенная до общего курса лечения, приводила к большему числу осложнений по сравнению с таковыми, наблюдавшимися при лечении больных только общими курсами. Фактически с 50–60−х годов препараты мышьяка, как в нашей стране, так и за рубежом, исключены из арсенала противосифилитических средств. С тех пор пенициллин, его дюрантные препараты и полусинтетические соединения, а также другие антибиотики стали основными противосифилитическими средствами.

Благодаря внедрению в практику новых высокоэффективных средств и методов лечения сифилиса началась новая эра в терапии заболевания. Из разряда обезображивающих и инвалидизирующих, а в конечном итоге смертельных, болезней сифилис перешел в число безусловно излечимых инфекций. Учитывая, что человечество вступило в ХХ век, не зная непосредственной причины сифилиса – одного из наиболее распространенных и коварных заболеваний, – можно лишь поражаться, какого колоссального прогресса достигла сифилидология всего лишь за сто лет!

Однако, несмотря на впечатляющие успехи в развитии науки в ХХ веке, многие проблемы остаются неразрешенными и не могут не волновать практических врачей. Вызывает большую тревогу продолжающийся рост заболеваемости сифилисом в России и неблагоприятные эпидемиологические прогнозы на ближайшее десятилетие. В связи с этим перед учеными встает ряд весьма глобальных задач по дальнейшему изучению сифилитической инфекции. 

Представляется перспективным продолжение исследований в области патогенеза заболевания, изучение особенностей иммунного ответа организма при сифилисе, механизмов видовой и внутрипопуляционной невосприимчивости к заболеванию. Большие возможности в этом направлении открывает стремительно развивающаяся молекулярная биология.

Применение методов молекулярной биологии при диагностике сифилиса имеет следующие направления. Для большинства методик серологической диагностики необходимо наличие трепонемного антигена. Как известно, патогенные T.pallidum не культивируются in vitro, в результате чего для приготовления антигенов в серодиагностике сифилиса используют либо патогенные трепонемы, полученные при заражении экспериментальных животных, либо культуру перевиваемых штаммов непатогенных трепонем (T.phagedenis subs. Reiter, T.pallidum VIII шт.), которые различаются по антигенному составу. Большинство антигенов представляет собой связанные с мембраной липопротеины. Многие из этих протеинов высоко иммуногенны. Липидные компоненты трепонемных антигенов, по-видимому, усиливают иммунологическую реакцию, но могут обусловливать неспецифические реакции. Этой проблемы не существует при использовании рекомбинантных антигенов. Синтез рекомбинантных генов позволяет нарабатывать очищенные белковые антигены патогенных трепонем.

В бактерии с хорошо известными условиями репродукции (чаще всего Е.coli) помещают нуклеиновую кислоту бактериофага или плазмиды – небольшие кольцевые фрагменты двунитчатой ДНК, размножающейся независимо от основного бактериального генома (процесс трансформации) с встроенным фрагментом трепонемной ДНК. Будучи помещены в бактериальную клетку, они реализуются, используя бактериальные энзимы и субстраты, и синтезируют трепонемные протеины. Очищенные трепонемные протеины идентифицируются с помощью моно- или поликлональных антитрепонемных антител. В настоящее время методом клонирования получено большое количество трепонемных антигенов – белков и липопротеинов: 47 кД, 42–44 кД (ТтрА), 35 кД (TmpC), 35,5 кД, 15 кД, 40 кД, 38 кД, полимерный антиген 4Д (190 кД).

В настоящее время уже разработаны первые диагностические методики, в которых используются рекомбинантные антигены:

§          непрямой метод ELISA с применением 4Д мембранного протеина (J.Radolf и соавт., 1986);

§          радиоиммунологический анализ с 37 кД рекомбинантным антигеном (G.Roddgers и соавт., 1986);

§          ELISA с использованием в качестве антигена продуктов рекомбинантных генов ТтрА и тесно связанного с ним ТтрВ (42 кД и 34 кД) (L.Schouls и соавт., 1989). Этот тест авторы рекомендуют в качестве скрининг-теста, а также для контроля излеченности;

§          метод surface plasmon resonance (SPR) с использованием в качестве антигена (иммуносенсора) рекомбинантного мембранного протеина ТтрА (A.Severs и соавт., 1993).

Несомненно, требует изучения эволюция клинической картины и течения сифилиса, которая произошла на протяжении последних десятилетий, и укладывающаяся в понятие «патоморфоз». Термин «патоморфоз» ввел в 1929 г. немецкий венеролог W.Hellpach. Патоморфоз (греч. «pathos» – страдание, болезнь и «morfe» – вид, форма) – стойкое и существенное изменение характера болезни, то есть ее свойств и проявлений под влиянием различных факторов среды. Термин был предложен автором в связи с изменением клиники и патогенеза сифилиса под влиянием активной химиотерапии (введении в арсенал противосифилитических средств препаратов мышьяка).

В широком смысле под патоморфозом понимают общее изменение заболеваемости, сдвиги, происходящие с течением времени в общей «панораме» болезни под влиянием экологических факторов, массовых профилактических и лечебных мероприятий, изменений социально-бытовых условий и др. В узком смысле понятие «патоморфоз» включает действительный сдвиг в общей характеристике болезни, приобретение каких-либо ранее не присущих ей черт или встречавшихся не систематически, а лишь при некоторых формах и видах течения болезни. Таким образом, об истинном патоморфозе можно говорить и в том случае, когда один из многих (иногда не самых характерных) клинико-анатомических вариантов болезни становится ее типичной, самой характерной формой.

Различают естественный и искусственный патоморфоз. Сифилис может служить примером естественного патоморфоза, так как в период появления в Европе в конце XV века он протекал и распространялся (в том числе бытовым путем) по типу острой инфекции, в виде массовых вспышек (эпидемии) с быстрым, подчас летальным исходом, а затем превратился в хроническое заболевание с характерной периодичностью и почти всегда закономерной сменой одного периода другим. Искусственным патоморфозом в основном является терапевтически обусловленный, который может быть отрицательным и положительным. Примером отрицательного терапевтически обусловленного патоморфоза при сифилисе может быть возникновение нитритоидного криза, геморрагического энцефалита, эритродермии, дерматитов, желтухи и других осложнений при лечении больных сифилисом препаратами мышьяка (что, собственно, и дало основание W.Hellpach ввести термин «патоморфоз»). Значительное изменение клинической картины, ее стертость, атипичность, «вялость» течения, более благоприятный прогноз являются следствием искусственного положительного лекарственного патоморфоза.

Касаясь сифилитической инфекции, можно констатировать, что патоморфоз, бесспорно, коснулся поздних форм болезни. Практически не встречаются третичные поражения кожи (гуммы, бугорковый сифилид) и костей (гуммы, периоститы, остеопериоститы и др.).  Спорадически регистрируются случаи позднего висцерального и позднего нейросифилиса. Патоморфоз позднего висцерального сифилиса выразился в том, что приоритетное значение приобрели сифилитические аортиты восходящего отдела аорты и осложнения простого аортита – стеноз устьев венечных артерий, недостаточность аортальных клапанов и аневризма аорты, протекающие нередко на фоне отрицательных результатов неспецифических серологических реакций и поэтому часто не диагностируемые своевременно. Еще более выраженный патоморфоз отмечен у больных поздним нейросифилисом. Оболочечные и сосудистые, то есть мезенхимные, формы позднего нейросифилиса в настоящее время значительно преобладают над паренхиматозными. Паренхиматозные формы (сухотка спинного мозга, прогрессирующий паралич) стали протекать стерто, малосимптомно, нередко на фоне отрицательных серологических реакций крови и при отсутствии патологических изменений спинномозговой жидкости. Таким образом, в настоящее время поздние формы сифилиса потеряли строгую нозологическую очерченность.

Чтобы оценить изменения в характере течения и клинике раннего приобретенного сифилиса, необходимо провести статистические исследования на больших группах пациентов. В последнее время много сообщают об удлинении средней продолжительности инкубационного периода у больных, не получавших антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний. Современными особенностями клиники и течения первичнoгo сифилиса являются: учащение образования множественных, язвенных шанкров, увеличение числа экстрагенитальных осложненных примераффектов, отсутствие регионарного аденита. Крайне редко стал встречаться сифилитический дорсальный лимфангит. 

В последние годы в литературе появился также ряд публикаций, авторы которых сообщают о существенных изменениях клиники вторичного периода сифилиса, об увеличении числа атипичных, малосимптомных и неблагоприятно протекающих форм заболевания, что создает большие трудности для диагностики и определения длительности существования инфекции. Наиболее существенным изменением клинической картины вторичного сифилиса следует считать очень редкую регистрацию пустулезных сифилидов (особенно сифилитических эктим и рупий). При рецидивном сифилисе чаще стали регистрироваться случаи изолированного папулезного сифилида подошв или ладоней и подошв. Нередко на основании клини­ческой картины не удается дифференцировать вторичный свежий сифилис от вторичного рецидивного. Поэтому в классификации заболевания последнего пересмотра не предусмотрено подразделение вторичного сифилиса на свежий и рецидивный.

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о значительном увеличении удельного веса скрытого сифилиса среди остальных форм заболевания. Проблема дифференциальной диагностики различных форм скрытого сифилиса и определения продолжительности заболевания играет особую роль, поскольку длительность болезни является одним из основных факторов, которые необходимо учитывать при определении интенсивности и выборе схемы специфической терапии.

Целесообразно на современном уровне изучить особенности клинической картины ранних специфических поражений нервной системы и внутренних органов при сифилисе, усовершенствовать методы их диагностики и лечения. Весьма злободневным на сегодняшний день является также исследование клиники и течения сифилиса у лиц, инфицированных ВИЧ, увеличение числа которых прогнозируется в ближайшие годы в нашей стране. Угнетение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции может приводить к усиленной прогрессии сифилиса или увеличению частоты его тяжелых клинических форм; при этом не исключена возможность изменения серологических проявлений заболевания.

Предстоит определить также диагностическую значимость при сифилисе полимеразной цепной реакции (ПЦР, the polymerase chain reaction, PCR). ПЦР применяется для определения специфических последовательностей ДНК. Метод заключается в многократном увеличении (амплификации) количества ДНК диагностируемого микроорганизма. Разработка вариантов ПЦР для диагностики сифилиса обусловливается недостаточностью стандартных тестов при раннем серонегативном, врожденном сифилисе и нейросифилисе. Развитие высокочувствительного метода ПЦР, позволяющего определять единичные последовательности специфической ДНК, оценивается как весьма перспективное. Обнаружение T.pallidum с помощью ПЦР значительно облегчается выраженным генетическим консерватизмом и практическим отсутствием рекомбинаций даже между подвидами.

При сифилисе ПЦР была впервые применена Р.Hay и соавт. (1990) для определения последовательности ДНК, специфической для патогенных трепонем, в спинномозговой жидкости (СМЖ). E.Grimprel и соавт. (1991) модифицировали ПЦР для диагностики врожденного сифилиса.

ПЦР является превосходным методом для диагностики сифилиса при небольшом количестве трепонем в исследуемом материале, хотя результаты еще можно считать предварительными. Показано, что метод приготовления ДНК при амплификации имеет большое значение при проведении ПЦР. Остается невыясненным вопрос – отражает ли наличие трепонемной ДНК наличие жизнеспособных трепонем или это могут быть остатки мертвых микроорганизмов, содержащие способную к амплификации ДНК.

Применение ПЦР может иметь большое значение при диагностике врожденного сифилиса (пассивный трансплацентарный перенос антител не влияет на результаты теста), нейросифилиса (чувствительность существующих тестов около 50%), первичного серонегативного сифилиса (в настоящее время единственным критерием является прямое микроскопическое обнаружение трепонем). Особенно большое значение выяснение этого вопроса имеет для больных, у которых диагностика сифилиса с помощью обычных серологических реакций затруднена из-за инфицирования ВИЧ.

 

Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью сифилисом, высокие темпы распространения этой инфекции диктуют новые требования к профилактической работе среди населения. Осуществление качественной первичной профилактики сифилиса невозможно без четкого знания личностных особенностей наиболее часто болеющего контингента. Сифилис, заражение которым в подавляющем большинстве случаев происходит половым путем, является типичной «болезнью поведения». Пациентам, страдающим сифилисом, присущ ряд индивидуальных психических черт, определяющих особую склонность к многочисленным случайным половым контактам, к отсутствию контроля над половым влечением, то есть девиантному поведению, которое в условиях эпидемии влечет за собой заражение. Нередко в повседневной клинической работе врача-дерматовенеролога встает вопрос не только о назначении специфического лечения, но и о вторичной профилактике, так как нередки случаи реинфекции среди лиц из групп риска. Кроме того, сам факт установления диагноза сифилиса является серьезным стрессом для пациентов, который может усугублять их соматическое состояние. Поэтому необходима разработка комплекса мер реабилитации больных сифилисом.

Большой интерес представляет исследование причин распространения сифилиса среди наркозависимых. Для этой группы пациентов характерно особенно рискованное сексуальное поведение: половые контакты в состоянии наркотического опьянения, занятие проституцией с целью заработка денег на наркотики, использование общих шприцов. Учитывая прогнозируемое распространение наркозависимости среди населения, особенно молодежи, насущным является вопрос о совершенствовании методов лечения таких пациентов, разработке комплекса мер по профилактике заражения.

Превентивное направление сифилидологии, основанное на неформальном проведении профилактических мероприятий, специально разработанных и адресованных пациентам различных групп риска, является новым и одним из наиболее перспективных путей развития данной науки.