ЗАКОН ПРОТИВ ЗАКОНА

– Я вряд ли назову вам точные цифры, но по данным статистики Европы и Америки терминальной фазой хронической почечной недостаточности (ХПН) заболевает ежегодно 5 детей на 1000000 общего населения этих стран. То есть, для России эта цифра должна быть на уровне 850 человек в год. Более точной статистики у нас нет. Что касается диализных центров для взрослых, их в Москве десятка два, по стране – более двухсот. Проблема только в том, что с социалистических времен у нас, так же как и в странах Восточной Европы, все лучшее сосредоточено в столице. Периферия резко отстает. А ведь больной, заболевший ХПН где-нибудь на Сахалине, должен получать помощь там, дома, а не в Москве. Он должен вести обычный образ жизни «диализного больного» – ходить на гемодиализ или перитонеальный диализ, продолжать учиться, работать, жить в семье. Тем более это касается детей, которых неохотно берут в диализные центры для взрослых. В Москве, например, всего несколько центров для детей – в Российской детской больнице, куда ежегодно ходит 20–30 человек, в Филатовской больнице, в НИИ урологии, в больнице Святого Владимира (бывшей Русаковской). И все.

Теперь, что касается трансплантации почек. В последнее время у нас активно начали развиваться программы родственной пересадки почки. В частности, первая такая операция была сделана в этих стенах в 1965 году. Технические проблемы, практически, все решены, есть прекрасные препараты, купирующие реакцию отторжения, но проблема с донорством резко ограничивают наши возможности. Наше отделение могло бы делать не менее 40 трансплантаций в год, если бы решился этот вопрос. Что мешает? Очень слаба юридическая база: мы вынуждены сейчас работать по инструкциям, принятым в 1977 году. Подзаконные акты, сопровождавшие Закон от 1993 года, были отменены Минюстом летом этого года, в связи с юридическими противоречиями, усмотренными между Законом о трансплантации и Законом о погребении. На самом деле никаких противоречий, на мой взгляд, между двумя законами нет.

     С одной стороны, может быть это и хорошо – пришло время инструкции обновить, академик В. И. Шумаков, кстати, представил соответствующие соображения в министерство, но дело не движется, а висит мертвым грузом.

– Для детей от года до 7–8 лет более физиологичным является перитонеальный диализ, которым занимается больница Святого Владимира и Республиканская детская больница. Мы этим не занимаемся. Я понимаю ваш вопрос так: в каком возрасте ребенку можно пересадить взрослую почку? Есть опыт пересадки и годовалому, но оптимальным является вес в 18–20 кг. Здесь дело еще вот в чем. Когда взрослую почку пересаживают ребенку, она очень быстро адаптируется под потребности детского организма и начинает работать, так сказать, вполсилы. Потом же, когда пациент подрастает, она за ним уже не успевает. Так что, чем почка моложе – тем лучше.

– Она, конечно, делает ее менее острой, но до конца не решает. Опыт более чем ста родственных трансплантаций, произведенных в этом учреждении за много лет, показывает, что только треть обследованных потенциальных доноров могут таковыми стать. Даже если у реципиента есть родственник, совпадающий по группе крови и другим иммунологическим параметрам, существует только 30% вероятности использовать его в качестве донора.

Больше шансов у родителей, меньше у братьев и сестер – здесь может быть от полного совпадения до полного несовпадения иммунологических параметров. Пересадка возможна и при полном несовпадении, но при отрицательных результатах так называемой перекрестной пробы, когда лимфоциты донора не разрушаются сывороткой реципиента. Впрочем, отдаленные результаты все же зависят от степени совместимости. Надо сказать, что отдаленные результаты зависят и от уровня иммуносупрессии, а препараты, обеспечивающие ее, становятся все активнее и активнее, влияя, конечно, на отдаленные результаты в сторону их улучшения. Поэтому мы стараемся пересаживать почки наиболее совместимые с организмом реципиента, но иногда медицинские показания, срочность операции, заставляют нас этими показателями несколько пренебрегать.

– Технических проблем нет вообще. Почка со множеством сосудов подлежит микрохирургической реконструкции. Основные осложнения связаны с мочеточником донорской почки, уровень их, по мировой статистике, колеблется от 5 до 50 %, и они носят самый разный характер. Главные из них связаны с нежизнеспособностью донорского мочеточника из-за нарушения его кровоснабжения, отсутствия центральной иннервации и нарушения лимфооттока. То есть, мочеточник – слабое место всего процесса почечной трансплантации, ведь его потеря может означать потерю всего трансплантата. Поэтому постоянно идут поиски того, как избежать этих осложнений. В идеале это может быть анастамоз лоханки с мочеточником реципиента. Проблема в том, что человек, страдающий ХПН много лет, имеет дегенеративные изменения и в мочеточниках. Так что здесь не так все просто.

– После 1993 года, когда был принят закон о трансплантации и выпущена инструкция Минздрава, регламентирующая правила определения смерти мозга и условия забора донорских органов, забор почек у детей был выведен за пределы закона. В инструкции было прямо написано, что она не применима к детям, у которых соответствующие критерии мозговой смерти еще не разработаны. На самом деле, не на бумаге а в реальности эти критерии есть, детские реаниматологи ими много лет руководствуются. И потом, что значит фраза закона о том, что данная инструкция неприменима к детям? У нас в законе детьми считаются люди до 18 лет! А ведь каждая возрастная детская группа – это особые подходы. В инструкции должна быть возрастная градация. Ее нет. И это как раз то слабое место, которым срочно надо заниматься. Есть же детская травма, кончающаяся смертью мозга, другие несчастные случаи. Существует онкология головного мозга. Появление хотя бы небольшого количества детских органов позволит существенно улучшить ситуацию в детской трансплантологии.

Мне посчастливилось пройти длительную стажировку в лучшем в Европе детском центре пересадки почки в Париже. И профессор, который сейчас уже на пенсии, имеющий огромный опыт в детской трансплантологии, говорил мне, что, по его глубокому убеждению, детям категорически нельзя пересаживать взрослую почку. Иначе он через несколько лет вернется на гемодиализ и будет нуждаться в повторной пересадке органа. Взрослая почка, пересаженная в раннем детстве, не сможет обеспечить растущие потребности ребенка уже через 4–5 лет.