В настоящее время появилось много сообщений о применении различных клеевых субстанций при хирургических вмешательствах. Подо-бные препараты используются в целях гемостаза при повреждении паренхиматозных органов. Наиболее традиционным гемостатическим средством местного применения является коллаген, который служит матриксом для формирования кровяного сгустка путем улавливания тромбоцитов.

Однако гемостатические возможности коллагеновых губок весьма ограничены из-за плохой фиксации к раневой поверхности, что приводит к их быстрому отторжению при остановке достаточно массивных паренхиматозных кровотечений.

Проблему удалось решить с помощью препарата Тахокомб^® компании Никомед. Он представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, клеящий слой которой состоит из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Последний маркирует желтым цветом клеящую поверхность.

При контакте с кровоточащей поверхностью или жидкостями организма факторы свертывания, содержащиеся в покрывающем коллагеновом слое, освобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином.

Тахокомб, по мнению Е. Samhaber (1993), уникальный препарат, для его производства применяется специальная методика тонкого нанесения фибринового клея. Учитывая, что тромбин мгновенно реагирует с фибриногеном даже в присутствии стабилизатора апротинина, компоненты фибринового покрытия распыляются в органической среде, и данная суспензия накладывается на пластину коллагена. Органическая среда в дальнейшем испаряется, оставляя слой компонентов фибринового клея, абсорбированных на коллагеновой основе. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение 3−5 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой. Во время этого процесса пластина Тахокомба должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Она хорошо адаптируется как к ровным, так и бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает дополнительную защиту раневой поверхности.

Тахокомб^® успешно используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах: печени, селезенке, поджелудочной железе. Так, H. Lippert и H. Wolff сообщили о применении препарата у 57 пациентов. Из них 21 больному была выполнена резекция печени,9 больным — резекция поджелудочной железы. H. Schiele и соав. (1992) применили Тахокомб^® не только при резекциях и трансплантации печени, но и в случаях травмы селезенки, при резекции поджелудочной железы у больных с панкреатонекрозом, раком и хр. панкреатитом со 100%−ным гемостатическим эффектом.

Он нашел применение в легочной хирургии, где используется не только гемостатический эффект препарата, но и возможность аэростаза (I. R. Izbick et al., 1994; P. Hollans, N. Pridim, 1994), в сердечно-сосудистой хирургии (H. Nishida et al., 1994), урологии, травматологии и других отраслях хирургии.

Для остановки кровотечения мы применяли Тахокомб^® у 24 больных с различной хирургической патологией (у 6 больных с повреждениями селезенки, 5 — с кровотечениями из ткани поджелудочной железы, которые были связаны с прошиванием ткани головки поджелудочной железы, при кровотечении из швов, наложенных на матку при ее перфорации). Во всех случаях при разрывах ткани селезенки аппликация пластин Тахокомб^® позволяла добиться надежного гемостаза и избежать спленэктомии.

При остановке кровотечения из селезенки при наложении Тахокомба^® следует на 3−4 минуты прижать пальцами сосудистую ножку органа для достижения хорошего склеивания коллагенового покрытия с тканью селезенки. В противном случае пластина может отклеиться с какого-либо края из-за обильного кровотечения. В наших наблюдениях полный гемостаз наблюдался через 4−5 минут.

Тахокомб^® применен больной 36 лет при кровотечении, вызванном перфорацией тела матки при аборте. Гинекологам удалось надежно ушить дефект, остановить массивное кровотечение, однако вследствие большой кровопотери и развития ДВС-синдрома кровоточивость в местах вколов не прекращалась. Введение различных гемостатических средств, переливание крови, применение местных гемостатиков в течение часа не принесли никакого эффекта — кровотечение продолжалось. После наложения пластины Тахокомб на линию швов кровотечение удалось остановить за 5 минут, что позволило избежать ампутации матки.

Интересен случай остановки кровотечения при язве желудка у 40−летнего мужчины с последствиями перенесенного детского церебрального паралича. У данного пациента, перенесшего гемиколэктомию по поводу рака восходящей ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, на 5−е сутки послеоперационного периода развилось желудочное кровотечение.

При гастроскопии обнаружена гигантская язва тела желудка с переходом на малую кривизну ниже пищевода размером 6х7 см с подрытыми краями, обильно кровоточащая по всей поверхности. Остановить кровотечение эндоскопическими методами не удалось. В состоянии тяжелого геморрагического шока больной был повторно оперирован. При гастротомии удалось прошить кровоточащий сосуд на малой кривизне, но диффузное «плачущее» кровотечение наблюдалось практически по всей поверхности язвы. Объем радикальной операции для больного был непереносим. Шагом отчаяния было наложение двух пластин Тахокомб на всю поверхность язвы, после чего кровотечение прекратилось. Рецидива в послеоперационном периоде не возникло. На 26−е сутки после гастротомии состояние больного позволило выполнить вначале рентгеноскопию желудка, а затем — гастроскопию: язва не была выявлена.

Аппликацией Тахокомба^® удается остановить кровотечение при обширных язвенных дефектах.

У 8 больных острым холециститом после удаления желчного пузыря возникли обильные кровотечения из ложа, которые были остановлены эндоскопической аппликацией Тахокомба без перехода к открытой операции.

У данных пациентов применяли 1−2 стандартные пластины Тахокомба размерами 2,5х3 см. У 1 больного удалось остановить кровотечение, возникшее при ятрогенном повреждении эндоиглой печеночной артерии при ушивании холедохотомического отверстия во время лапараскопической холедохолитотомии.

Для аппликации Тахокомба^® мы применяем новый эндохирургический инструмент «Эндодок», он позволяет более широко применять Тахокомб при лапароскопических операциях.

Помимо гемостатического эффекта, нас заинтересовала возможность использования пластических свойств Тахокомба для укрепления швов в прогностически неблагоприятных условиях, когда имеется высокий риск их несостоятельности.

При лапароскопических операциях, особенно в условиях неотложной хирургии, могут возникать проблемы локального гемостаза, когда применение коагуляции недостаточно для остановки возникшего кровотечения. В подобных ситуациях методом выбора остановки кровотечения может служить аппликация Тахокомба.

Хорошие полимерные свойства Тахокомба позволили предотвратить несостоятельность атипично укрываемой культи 12−перстной кишки во время резекции желудка у 2 больных, профилактировать несостоятельность швов при ранении пищевода (1 больной), при ушивании перфоративных язв гастродуоденальной зоны (4 больных) и тонкой кишки (3 больных).

Убедившись в надежности пластических свойств Тахокомба в эксперименте и при клинических наблюдениях, мы выполнили закрытие Тахокомбом^® перфоративного отверстия без предварительного ушивания.

После санации брюшной полости заклеили перфоративное отверстие пластинами Тахокомба, нанесенными одна на другую в виде черепицы. После проверки на герметичность брюшная полость была ушита и оставлены контрольный дренаж в подпеченочном пространстве и назогастральный зонд для пассивной аспирации желудочного содержимого.

В послеоперационном периоде проводилась традиционная противоязвенная терапия с включением в нее блокаторов желудочной секреции. Зонд удален на 2−е сутки, на 3−и сутки назначено дробное питание. Больной выписан из клиники на 16−е сутки в удовлетворительном состоянии.

Перед выпиской выполнена гастродуоденоскопия, при которой наблюдались умеренный отек и гиперемия луковицы двенадцатиперстной кишки, а также свежий рубец на передней стенке привратниковой зоны без ее деформации.

При контрольном эндоскопическом исследовании, выполненном амбулаторно спустя 1,5 месяца после операции, язвы не обнаружено.

По нашему мнению, такой способ закрытия перфоративных отверстий имеет перспективу, так как позволяет избежать деформации пилородуоденальной зоны во время ушивания перфоративного отверстия с формированием в последующем стеноза выходного отдела желудка.

В условиях миниинвазивной хирургии надежная фиксация Тахокомба^® к серозному покрову была использована для укрепления эндоскопических швов при перфоративных язвах 12−перстной кишки, ушивании перфорации тонкой кишки, укреплении «глухого шва» холедоха после лапараскопической холедохолитотомии и закрытии культи пузырного протока без его клипирования во время сложной холецистэктомии.

Осложнений при применении Тахокомба мы не наблюдали.

Наш опыт использования Тахокомба в гемостатических и пластических целях показал несом-ненную перспективность его дальнейшего применения в традиционной и эндоскопической хирургии.

 

1.      Гринберг А. А., Вестник компании Никомед Россия, 1996, # 1, 9, 10.

2.      Скипенко О. Г., Шатверян Г. А., Мовчун А. А., Ерамишанцев А. К.//Хирургия, 1998, # 1, 11−14.

3.      Jzbick J. R., Krensser T., Meier M. et al.//Thorac. cardiovasc. Surgery, 1994, # 42, p. 306−309.

4.      Hollaus P., Pridun N., J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 1994, Dec., # 35, (6 suppl.1.), p. 169−170.

5.      Lippert H., Wolf F. H.; Zentralbl. Chir., 1990, # 115, p. 1175−1180.

6.      Lorenz D., Schiele H.Z. Exp. Chir. Transplant. Kunstliche Organe, 1990, №232, p. 93−94.

7.      Nishida H., Gargju K., Takanchi T. еt аl. Geka Shinrio (Surgical Diagnosis and treatment), 1994, №36, 11, p. 1449−1459.

8.      Samhaber E. HPB Surgery, 1993; vol. 6, p. 12.

9.      Schiele H., Kuntz G., Riegler A.; Clinical Materials, 1992, # 9, p. 169−177.