05 апреля 2004 19:00
Расстройства после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни.
 |
Общепринятой классификации нарушений, связанных с операциями на желудке, в настоящее время не существует. Наиболее распространенные классификации в основе своей содержат деление постгастрорезекционной патологии на функциональные расстройства и органические поражения. Между тем такое деление послеоперационных нарушений является условным, так как всегда имеются патофизиологические изменения после операции, которые через нарушения функционального состояния приводят к органическим поражениям органов желудочно-кишечного тракта. Это в последующем реализуется определенной клинической симптоматикой, можно сказать, что патогенез расстройств после операций по поводу язвенной болезни сложен и не всегда укладывается в понятие «функциональные нарушения» или «органические поражения».
Клиническая классификация нарушений после оперативных вмешательств на желудке по поводу язвенной болезни.
А. После резекции желудка (антрумэктомии с ваготомией)
Демпинг-синдром - Гипогликемический синдром
- Синдром приводящей петли (после резекции
по Бильрот-2) Рефлюкс-гастрит - Послерезекционный хронический панкреатит
- Рецидив язвы и ее осложнения
- Рак культи желудка
- Метаболические нарушения ( потеря массы тела, нарушения минерального обмена)
- Анемия
Б. После органосохраняющих операций (ваготомия с дренированием желудка и без него)
Демпинг-синдром - Гипогликемический синдром
- Постваготомическая дисфагия
- Желудочный стаз
- Рефлюкс- гастрит
- Гиперацидный гастродуоденит
- Постваготомическая диарея
- Рецидив пептической язвы
- Холелитиаз
- Рак оперированного желудка
Патогенез демпинг-синдрома сложен. Анатомо-функциональные дефекты, привносимые любым оперативным вмешательством на желудке, приводят к ряду патофизиологических нарушений не только в пищеварительной системе , но и во всем организме. Быстрая эвакуация пищевых масс из оперированного желудка, стремительный пассаж по тонкой кишке с последующими неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями, присоединяющиеся нарушения гуморальной регуляции, активация симпатико-адреналовой системы, а также имеющиеся нервно-психические нарушения — все это отдельные патогенетические звенья сложного симтомокомплекса.
Диагностика. Клиническая картина демпинг-синдрома весьма характерна: это наступающая вскоре после еды резкая слабость, потливость, головная боль; часто больные отмечают сердцебиение и выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь в постель, нередко после еды появляется головная боль в животе режущего характера, усиленная перистальтика, что сопровождается профузным поносом.
Объективные изменения, констатируемые при демпинг-синдроме, также многочисленны.
Среди них- учащение пульса, изменение артериального давления, падение ОЦК, изменение периферического кровотока и ЭЭГ. При специальном исследовании часто можно констатировать вегето-сосудистые и нервно-психические нарушения. Все перечисленные симптомы с известной долей схематизации можно разделить на три группы: 1) вазомоторные, 2) кишечные, 3) нервно-психические, выраженность которых зависит от степени тяжести демпинг-синдрома.
Диагноз демпинг-синдрома базируется на детальном клиническом и психоневрологическом обследовании больных. Рентгенологическое исследование также позволяет получить ряд данных: быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж по тонкой кишке, а также выраженные дистонические и дискинетические расстройства.
Лечение. Консервативное лечение демпинг-синдрома быть комплексным. Его основой является диетотерапия; частое высококалорийное питание дробными порциями, ограничение углеводов и жидкости, полноценный витаминный состав пищи. Ошибкой является назначение больным противоязвенных диетических режимов, которые могут усугубить проявление синдрома.
Из средств общеукрепляющей терапии рекомендуют инфузии растворов глюкозы с инсулином, гемотрансфузии, парентеральная витаминотерапия. В некоторых случаях целесообразно назначение панзинорма, фестала и т. п., особенно при клинически выраженной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Седативная терапия нейроплегиками показана больным с выраженными психоневрологическими расстройствами. Назначение препаратов, способствующих замедлению эвакуации из желудка и снижающих перистальтику тонкой кишки, имеет патогенетическую направленность (препараты атропина, ганглиоблокаторы, новокаиновые блокады). Целенаправленная консервативная терапия оказывается эффективной только при легких степенях демпинг-синдрома. Тяжелые проявления синдрома являются показанием к хирургическому лечению. Основной замысел оперативного вмешательства при демпинг-синдроме, развившемся после резекции желудка, состоит в замедлении опорожнения желудочной культи и восстановлении пассажа через дуоденум. Наиболее распространенной операцией, применяемой в настоящее время, является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика. Эффективность существующих методов лечения демпинг-синдрома в значительной мере зависит от степени тяжести этого страдания.
Гипогликемический синдром — характерный симптомокомплекс, развивающийся через 2−3 часа после приема пищи, в основе которого лежат резкие колебания уровня сахара крови с последующей гипогликемией до субнормальных цифр. Некоторые авторы называют это состояние «поздним демпинг-синдромом», как бы подчеркивая этим его отличие от времени развития симптоматики «раннего» демпинг-синдрома.
Этиопатогенез синдрома связывают с нарушенной функцией инсулярного аппарата поджелудочной железы, когда в ответ на начальную гипергликемию наступает гиперинсулинемия рефлекторной природы.
Диагностика. Клинически гипогликемический синдром проявляется остро развивающимися ощущениями слабости, головокружением, резким чувством голода; больные отмечают сосущую боль в подложечной области, потливость, дрожь, сердцебиение. Также снижено артериальное давление и замедлен пульс. Уровень сахара крови в это время падает до низких цифр (75−50 мг % ). Все эти явления обычно проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводной.
Синдром приводящей петли — как хроническое страдание может развиться после резекции желудка по Бильрот-2, когда образуется одностороннее выключенный отдел кишечника и нарушается его моторно-эвакуационная функция.
Патогенез синдрома сложен. В основе его лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и его рефлюкс в желудок, причиной чего могут быть как механические моменты (ее перегиб, спаечный процесс), так и нарушение моторной функции приводящей петли вследствие денервации и изменения нормальных анатомических взаимоотношений.
Диагностика. Больные жалуются на ощущение тяжести , а иногда на распирающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье , которые усиливаются вскоре после приема пищи. Интенсивность болей нарастает и вскоре они завершаются обильной желчной рвотой, после чего наступает облегчение.
Из объективных данных можно отметить заметную асимметрию живота за счет выбухания в правом подреберье, исчезающего после обильной рвоты, легкую желтушность склер, падение массы тела. Данные лабораторного исследования могут указать на нарушение функции печени и на отдельные проявления так называемого синдрома слепой кишки. Рентгенологическое исследование так же может оказать помощь в диагностике.
Лечение. Возможности консервативной терапии ограничены. Клинические проявления синдрома несколько уменьшаются после назначения диеты, промываний желудка, противовоспалительной терапии. Выраженный синдром приводящей петли с частой и обильной рвотой является показанием к хирургическому вмешательству.
Диагностика. Для клиники рефлюкс-гастрита характерна триада симптомов: боль в эпигастрии; срыгивание и рвота желчью; потеря массы тела. Боль, постоянная или персистирующая, носит ноющий, жгучий характер, локализуется в эпигастрии или верхней половине живота, усиливается после приема пищи или антацидов. Рвота, частая, нерегулярная, облегчения не приносит, возникает неожиданно, в любое время суток, иногда даже ночью. В рвотных массах присутствует желчь, кроме того , больные часто жалуются на ощущение горечи во рту. При прогрессировании болезни развивается гипо- или ахлоргидрия, железодефицитная анемия, пациенты теряют массу тела.
Методы функциональной диагностики дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита можно разделить на качественные и количественные. К первой группе относят визуальный контроль рвотных масс аспирируемого желудочного содержимого на наличие примеси желчи; эндоскопическую диагностику рефлюкс-гастрита, основывающуюся на обнаружении желчи в желудке и макроскопической характеристике его слизистой оболочки. К количественным методам относят рентгенологическое исследование, определяющее наличие и степень выраженности дуоденогастрального рефлюкса; определение концентрации желчных кислот, биллирубина в желудочном соке биохимическими методами; иономанометрические, радиоизотопные и другие методы диагностики рефлюкса. При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка регистрируют картину гастрита.
Лечение. Консервативное лечение: диетотерапия, назначение холестирамина, антацидных препаратов, препаратов нормализующих моторику желудка и дуоденум, репарантов, витаминотерапии.
Показания к хирургическому лечению должны ставиться с осторожностью, поскольку у ряда больных может со временем наступить улучшение.
Хронический пострезекционный панкреатит.
Теоретически хорошо известно о закономерно наступающих после резекции желудка нарушениях нервной и гуморальной регуляции поджелудочной железы.
Среди главных причин хронического панкреатита можно назвать следующие: прежде всего- операционная травма, приводящая к развитию острого панкреатита, затем переходящего в хронический; нарушения эвакуации из приводящей петли, что может как уже отмечалось, само по себе носить характер клинически выраженного страдания; нарушения регуляции секреторной функции железы, наступающего вследствие выключения пассажа масс по кишке, что в свою очередь ведет к резкому снижению продукции секретина.
Диагностика. Клиническая картина пострезекционного панкреатита складывается из ряда признаков, ведущим из которых является болевой синдром. Достаточно типичны постоянная выраженность и интенсивность, иррадиация болей. Нередко больные страдают периодическими поносами, теряют массу тела.
Диагностика пострезекционного панкреатита сложна вследствие ограниченных возможностей физических и лабораторных методах исследования. При осмотре отмечается «поперечная» болезненность при пальпации в проекции панкреас, положительный симптом Мейо-Робсона, гипнрестезия кожных покровов в области левого подреберья. Важное диагностическое значение имеет компьютерная томография и ультразвуковое исследование панкреас. Из лабораторных методов следует отметить исследования гипогликемической кривой с двойной нагрузкой, а также определение панкреатических ферментов путем зондирования.
Лечение. Консервативное лечение- диета, заместительная терапия, новокаиновые блокады чревного нерва, седативные и обезболивающие средства. Хирургическое лечение малоэффективно.
Рецидивные пептические язвы развиваюися обычно в тощей кишке в месте ее соустья с желудком или вблизи анастомоза либо в дуоденум.
Этиология и патогенез. Среди причин пептической язвы после резекции желудка следует назвать недостаточную по объему резекцию, оставленный участок атрума у дуоденум, чрезмерно длинную приводящую петлю, неполную ваготомию, если она производилась в сочетании с экономной резекцией.
Особое место занимают пептические язвы эндокринной природы ( при аденомах паращитовидных желез, синдроме Золлингера-Эллисона), которые также по времени могут возникнуть после операции на желудке, не имея, однако, с ним патогенетической связи.
Рецидив язвы может возникнуть в разные сроки после оперативных вмешательств.
Диагностика. Клиническая картина пептической язвы сходна с клинической картиной бывшей ранее язвенной болезни. Течение заболевания и жалобы больного более упорны, отличаются постоянством, периоды ремиссий становятся короткими. Боль локализуется в верхнем отделе живота, часто слева, с иррадиацией в поясницу; облегчение после еды или под влиянием антацидов очень кратковременное, часто развиваются ночные боли.
При пальпации в эпигастральной области, чаще слева, можно обнаружить болезненность. Производят исследование желудочной секреции, при котором выявляется высокая кислотопродуцирующая функция желудка.
Рентгенологическое исследование и эндоскопия являются достаточно точными методами диагностики рецидивной пептической язвы.
Лечение петической язвы без тяжелых клинических проявлений должно начинаться с консервативных мероприятий. При наличии выраженного страдания, не поддающегося противоязвенной терапии, и развитии осложнений показана операция. Выбор метода операции зависит от характера течения заболевания и причин, приведших к развитию пептической язвы.
Постваготомические расстройства. Расстройства, возникающие в результате ваготомии, трудно выделить из состава послеоперационной патологии.
Влияние ваготомии на моторную функцию желудка при его неадакватном дренировании может привести к развитию явлений гастростаза, что обуславливает такие жалобы пациентов, как чувство тяжести, дискомфорта, полноты в эпигастрии.
Диарея — одно из характерных последствий ваготомии. Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи являются основными критериями для разделения синдрома на три степени тяжести: легкую, среднюю, тяжелую. Существуют различные теории возникновения диареи. Так, предполагают, что желудочный стаз и ахлоргидрия ведут к развитию бактериальной флоры и инфицированию пищевых масс в верхнем отделе желудочо-кишечного тракта; денервация органов брюшной полости приводит к нарушению экзокринной функции печени, панкреас, изменяет двигательную активность желудочно-кишечного тракта; все эти факторы в итоге могут реализоваться диареей. Эти патологические синдромы могут быть успешно ликвидированы консервативными мероприятиями, диетотерапией, промыванием желудка, применением ганглиоблокаторов.
Неадекватное снижение кислотопродуцирующей функции желудка после ваготомии может привести в послеоперационном периоде к развитию гиперсекреторного гастродуоденита, характеризующегося клинически болью в эпигастрии (часто голодной), изжогой. Однако эти проявления почти никогда не приближаются по интенсивности к язвенным. При гиперсекреторном гастродуодените, так же как и в большинстве случаев рецидива язвы после органосохраняющих операций с ваготомией, удается добиться стойкого положительного результата применением комплекса современной противоязвенной терапии.
Все большую клиническую значимость приобретают дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит, развивающиеся, как правило на фоне нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и дуоденум. Современная дооперационная диагностика последних, выяснение их причин и выраженности, необходимости интраоперационной коррекции становятся особенно актуальными при выполнении органосохраняющих операций. Дисфагия после операций с ваготомией чаще развивается в ближайшем послеоперационном периоде, обычно протекает в легкой форме и имеет тенденцию к обратному развитию. Частота и выраженность демпинг-синдрома, нарушении питания после органосохраняющих операций с ваготомией значительно меньше, чем после резекции желудка.
Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной резекции желудка, которая существенно нарушает функциональный синергизм органов пищеварительного тракта. В патогенезе этих нарушений, по-видимому, существенную роль играет не только удаление значительной части органа, но также и выключение пассажа пищи через дуоденум, если резекция выполнена по способу Бильрот- 2. Метаболические нарушения могут сопровождаться перечисленные выше расстройства, как бы вплетаясь в их клиническую картину, но иногда они приобретают самостоятельное значение.
Наиболее ярким проявлением метаболических нарушений в клинике является дефицит массы тела. Падение массы тела ниже «нормальной» или невозможность набрать дооперационную массу тела наблюдается примерно у 1/4 оперированных. Среди многих причин этих нарушений можно отметить снижение объема съедаемой пищи, непереносимость отдельных продуктов, нарушение абсорбции жира и белка, усвоения витаминов и минеральных веществ. Все это достаточно демонстративно, когда оперированные больные страдают выраженной диареей, гиповитаминозами, патологией костной системы.
Лечение метаболических нарушений является сложной задачей: в его основе должна лежать диетотерапия. В тяжелых случаях показано стационарное лечение.
Анемия после операций на желудке, особенно резекции желудка, носит, как правило, железодефицитный характер. В патогенезе этого нарушения существенное значение имеет резкое снижение продукции соляной кислоты оперированным желудком и быстрый пассаж пищевых масс по тощей кишке, нарушение всасывания железа и усвоения витаминов. Мегалобластическая анемия после резекции желудка встречается редко и по понятным причинам чаще бывает как последствие гастроэктомии.
Лечение анемии включает переливание крови, препараты железа, витамины(С, группы В), назначение соляной кислоты, желудочного сока.
Литература: В. Л. Анзимиров, А. П. Баженова, В. А. Бухарин и др.; Под ред. Ю. М. Панцырева.- Клиническая хирургия / Справочное руководство/ — М.: Медицина, 1988.
По материалам: http://stat.bashedu.ru/
Смотри также
12 апреля 2004 | 10:04
Кишечные промывания.
Очистка кишечника как оздоровительная процедура как составная часть практической медицины имеет многовековую историю, но только с конца ХVIII – начала XIX века обретает научное обоснование.
14 марта 2004 | 04:03
Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция.
Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь органов пищеварения, с одной стороны, обусловливает широкое распространение функциональных нарушений при различных заболеваниях, в том числе при билиарной патологии, с другой стороны - является причиной многообразия клинической симптоматики, что в определенных ситуациях может создавать значительные диагностические трудности.
10 марта 2004 | 12:03
Осложнения ожоговых ран: классификация, клиника, профилактика, лечение
Глубокие термические повреждения покровов продолжают оставаться одной из актуальных проблем неотложной и восстановительной хирургии. Несмотря на достижения комбустиологии, летальность среди обожженных за последние годы продолжает расти. Основной причиной летальных исходов остаются осложнения ожоговых ран и ожоговой болезни. Тем не менее, этот вопрос считается недостаточно изученным, а имеющиеся классификации осложнений ожогов - условными.
02 марта 2004 | 02:03
Антибиотикоассоциированные диареи.
Одной из актуальных проблем медицины на современном этапе является развитие на фоне применения антимикробных препаратов антибиотикоассоциированных диарей.
25 февраля 2004 | 18:02
Резекция желудка и постгастрорезекционные синдромы.
Одна из самых хорошо известных и отработанных операций в хирургическом лечении патологии желудка, по-прежнему сопровождается целым рядом разнообразных осложнений. Постгастрорезекционные синдромы – их причины, диагностики и лечение.
