Принципы интенсивной терапии разлитого перитонита.

Схематично лечение перитонита можно представить следующим образом: — антибактериальная терапия; — методы экстра- и интракорпоральной детоксикации; — инфузионная терапия; — иммунокоррекция; -нормализация нарушенных функций органов и систем. 1. Антибактериальная терапия. Оптимальное назначение антибиотиков при перитоните с учетом чувствительности микрофлоры. Фактически антибиотики приходится назначать с момента подготовки больного к операции, при этом используются препараты широкого спектра действия, впоследствии терапия коррегируется в соответствии с данными бактериологической лаборатории. Дозировки антибиотиков — максимально допустимые. При разлитом перитоните оптимальными мы считаем следующие схемы: • Схема 1 — при «неосложненном» перитоните на фоне перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, гинекологической патологии, при сроках оперативного вмешательства до 6ч с начала заболевания: полусинтетические пенициллины + аминогликозиды 2−3 поколения + метронидазол. Все препараты внесены в основной формулярный список стационаров области. • Схема 2 — при «осложненном» перитоните: сроки от начала заболевания 6−24 ч, причины перитонита — перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость (кроме опухолей толстого кишечника), желчный, мочевой, ферментативный перитонит: цефалоспорины 2−3 поколения + аминогликозиды 2−3 поколения + метронидазол. • Схема 3 (резерв) применяется в запущенных случаях перитонита: при сроках оперативного вмешательства позже 24 ч от начала заболевания; при панкреонекрозе, осложненном разлитым перитонитом, при травматическом перитоните с повреждением кишечника; при развитии послеоперационного перитонита, а также в тех случаях, когда предыдущие схемы в течение 3−х суток не приводят к улучшению общего состояния: фторхинолоны или максипим + метронидазол • Схема 4 (резерв) — применяется при неэффективности остальных перпаратов, если есть бактериологическое подтверждение, что причиной перитонита не являются метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) и полирезистентные энтерококки: монотерапия тиенамом в виде короткого курса (5−7 дней). Считаем нецелесообразным начинать антибактериальную терапию с тиенама, т.к. при необходимости смены препарата клиницист оказывается перед неразрешимой проблемой, т.к. формирующиеся антибиотикорезистентные штаммы микрофлоры в дальнейшем оказываются нечувствительными ко всем остальным препаратам. Пути введения антибактериальных средств. Кроме традиционных «рутинных» методик внутривенного и внутримышечного введения антибактериальных средств, больным с разлитым перитонитом показаны альтернативные способы: • внутриаортальный путь введения антибиотиков, когда препарат попадает в очаг воспаления, минуя «легочный фильтр». С этой целью катетеризируется бедренная артерия, катетер проводится ретроградно в брюшную аорту выше уровня отхождения чревного ствола. • эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов. Существуют три модификации: введение препаратов в грудной лимфатический проток, в лимфатические сосуды тыла стопы и непрямая эндолимфатическая методика. Если 2 первых технически часто невыполнимы, то методика В.С.Савельева с соавт. (1984) подкупает простотой выполнения. Доказано, что антибиотик всасывается из депо в течение 12−18 ч. В тяжелых случаях антибиотик можно вводить до 3−х раз в сутки. • Альтернативной методикой при панкреатите мы считаем органофорез, суть которого заключается в следующем: проводится сеанс электрофореза с гепарином на область поджелудочной железы одновременно с капельной внутривенной или внутриаортальной инфузией антибактериального препарата. Постоянный электрический ток вызывает повышение концентрации препарата в зоне пораженного органа. Кроме того, постоянный ток обладает способностью угнетать экскреторную функцию поджелудочной железы. 2. Методы активной детоксикации. В настоящее время мы считаем целесообразным применение следующих методов эфферентной терапии при разлитом перитоните: Гемосорбция Один из самых активных и популярных методов. Показан при эндотоксикозе IIa-IIб-IIIa ст. Объем крови, прошедшей через колонку — 1,5−2 ОЦК, скорость перфузии от 80 до 150 мл/мин. Применяемые гемосорбенты: СКН, ФАС. Оптимальные сроки проведения — 1−е и 2−е сутки после операции. Недостатки: нарушается кислородно-транспортная функция крови, возможно усугубление гипоксии; травмирует клеточные элементы (снижение уровня тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов), удаляет белок, глюкозу. Противопоказания: шок, угроза кровотечения (недостаточный хирургический гемостаз и ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции), выраженная сердечная недостаточность (скорость инфузии дофамина более 5 мкг/кг/мин), анемия тяжелой степени, гипопротеинемия, язвенный анамнез, респираторный дистресс-синдром взрослых III ст. Учитывая частое развитие у экстренных больных стрессовых язв и эрозий желудка и 12−перстной кишки, опасность кровотечения высока. Перспективно сочетание метода с параллельным озонированием реинфузируемой крови, с УФО-крови, применением гипохлорита натрия, перфузией срезов ксеноселезенки (гемоспленокарбоперфузия). Последняя методика особенно эффективна при выраженном иммунодефиците, особенно при онкопатологии у больных молодого возраста. Плазмаферез Объем удаляемой плазмы: 1000−2000 мл. Показания: IIб ст. эндотоксикоза (стадия токсемии). Недостатки метода: высокая стоимость аппаратуры и самой методики, использование донорской плазмы, аллергические осложнения, связанные с переливанием больших доз чужеродного белка. Противопоказания: тяжелая гипопротеинемия, эндотоксикоз IIa, III ст. При повторных сеансах плазмафереза целесообразно для плазмозамещения использовать собственную плазму больного, забранную на предыдущем сеансе, обработанную криометодом или добавлением раствора гипохлорита натрия по методике Н.М.Федоровского (1998). УФО-крови Возможно экстра- и интракорпоральное облучение крови. Доступность, простота применения, отсутствие серьезных осложнений сделали метод достаточно популярным. При разлитом перитоните целесообразно применение в сочетании с другими активными методиками: гемосорбцией, плазмаферезом. Самостоятельное значение при тяжелой полиорганной недостаточности невелико. Непрямая электрохимическая детоксикация (применение гипохлорита натрия). Метод недорогой, не требует длительного времени для подготовки, аппаратура проста в использовании. Основной механизм действия гипохлорита натрия в организме имитирует функцию детоксикации моноаминооксидазной системы печени. Концентрация растворов для в/в введения — 0,4−0,6 % (400−600 мг/л). Обязательные условия введения: наличие магистральной вены; изолированное введение от других лекарственных препаратов, медленная инфузия (скорость не более 100 мл/ч). Средняя дозировка — 1/10 ОЦК в сутки. Осложнения: геморрагический синдром, аллергические осложнения, бронхоспазм (у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких), нарастание дыхательной недостаточности при респираторном дистресс-синдроме взрослых 2−3 ст. Показан при всех стадиях эндотоксикоза. Особенно эффективен (и не имеет осложнений) в комбинации с гемосорбцией или плазмаферезом, при этом гипохлорит вводится перед плазмофильтром или сорбционной колонкой. Назоинтестинальная интубация с проведением энтеросорбции Назоинтестинальная интубация с использованием зонда Миллера-Эббота, выполняется во время операции совместными действиями анестезиолога и хирурга. Выполняет несколько функций: • эвакуация токсичного содержимого тонкого кишечника с патогенной микрофлорой; • проведение энтеросорбции и лаваж тонкого кишечника; • профилактика ранней спаечной тонкокишечной непроходимости (фиксация кишечника в «физиологичном» положении); • оксигенация путем введения кислорода в тонкую кишку — особенно эффективна дополнительная оксигенация через портальную систему при печеночной недостаточности; • раннее энтеральное питание пациентов в послеоперационном периоде, при малейшем восстановлении перистальтики. Показания: ранняя послеоперационная спаечная непроходимость, повторные оперативные вмешательства по поводу спаечной болезни, низкая тонкокишечная и толстокишечная непроходимость с длительностью заболевания более 24 ч. Назоинтестинальный зонд позволяет применять малоинвазивную методику энтеросорбции. Преимущества: не имеет осложнений, может проводиться при любой стадии эндотоксикоза, даже в тех случаях, когда остальные методы детоксикации противопоказаны или отсутствуют технические возможности для их проведения. Наилучшими препаратами для энтеросорбции мы считаем препараты микроуглеродных волокон: энсорал, ваулен. Суточная доза: 2−6 г/сут. Осложнения назоинтестинальной интубации: развитие аспирационных пневмоний вследствие «немой» регургитации, особенно у пожилых и ослабленных больных, дислокация зонда с истечением тонкокишечного содержимого в желудок. 3. Инфузионная терапия В целом объем инфузий определяется степенью гиповолемии и дегидратации, состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной системы, поэтому в каждом случае рассчитывается индивидуально. Примерная схема инфузионной программы следующая: • полиионные сбалансированные растворы 20−25 мл/кг/сут; • концентрированные растворы глюкозы 15−20 мл/кг/сут. Этанол — дополнительный источник энергии. Расширяет сосуды кожи и слизистых, улучшает периферическое кровообращение, оказывает анальгетический и седативный эффект. Предпочтительно введение 3−5% растворов в комбинации с углеводами и аминокислотами. Противопоказание заболевание печени, панкреатит, энцефалопатия. Высшая суточная доза: 100 г 96% спирта. У тяжелой категории больных суточная потребность в энергии составляет 3,5−4,0 тыс.ккал/сут. • белковые препараты — 800−1000 мл/сутки, причем в первые 2−3 суток показано переливание препаратов, способных поддерживать онкотическое давление плазмы (альбумин, протеин, препараты одногруппной плазмы), т.к. в этот период анаболические процессы резко снижены и утилизации белковых препаратов не происходит; начиная с 3−4 дня вводятся аминокислотные смеси (параллельно с растворами глюкозы), в этот период аминокислоты используются организмом для белково-синтетических процессов (репарация тканей, нормализация иммунитета и др.) Анаболические стероиды с 3−х суток после операции при адекватно проводимом парентеральном питании (ретаболил, нераболил): 2−3 инъекции с интервалом 1−2 дня. • обязательная профилактика ДВС-синдрома: реополиглюкин в сочетании с тренталом или курантилом (если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Целесообразно вместо гепарина назначать фраксипарин или кливарин, что снижает риск геморрагических осложнений и тромбоэмболии легочной артерии. Прекрасным дезагрегантом является гипохлорит натрия. Парентеральному питанию всегда должно предшествовать восстановление транспортных функций крови путем восполнения ОЦК, ликвидации анемии, гипоальбуминемии, нормализация реологических свойств крови. Содержание гемоглобина следует довести хотя бы до 100 г/л; а альбумина — до 30 г/л. Коррекция метаболических нарушений кислотно-основного баланса проводится по общим принципам и не имеет особенностей при перитоните. Что касается нормализации электролитного баланса, то для послеоперационного периода наиболее значимым является гипокалиемия, коррекция которой производится по общим принципам. 4. Иммунокоррекция. Компонент комплексного лечения, эффективна только в случае радикальной санации гнойного очага. Иммунотерапия должна проводиться под контролем иммунограммы и восполнять дефицит того звена иммунной системы, который имеет место у данного пациента. Вариантом лечения может быть применение иммуномодуляторов. Наиболее доступными и безопасными в настоящее время являются препараты тимуса. Они увеличивают число Т-лимфоцитов, стимулируют их пролиферацию, в меньшей степени действуют на В-систему. Препараты вводятся в виде однократной в/м инъекции в вечернее время. Неоправданно длительное применение препаратов тимуса; подавляется собственный иммунитет. При дефиците гуморального звена иммунитета особенно эффективным препаратом является нормальный человеческий иммуноглобулин, дозировка 1−3 мл/кг, курс лечения 3−10 дней. • Восстановление перистальтики кишечника. Продленная перидуральная анестезия Пункция и катетеризация перидурального пространства выполняется в поясничном или нижнегрудном отделе, катетер проводится краниально до уровня Th _VII — Th _VIII с повторным дробным введением лидокаина в дозе 40−120 мг 4−6 раз в сутки. Улучшает микроциркуляцию органов брюшной полости, реологические свойства крови, способствует быстрому восстановлению моторной функции кишечника после операции, позволяет избежать назначения наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, предупреждает развитие послеоперационных ателектазов и пневмоний. Показания: длительная кишечная непроходимость, выраженный парез кишечника на операции и в послеоперационном периоде, деструктивный панкреатит, спаечная болезнь брюшной полости. Противопоказания: гиповолемия, перенесенный инсульт и черепно-мозговая травма в анамнезе, операции на позвоночнике, грубые деформации позвоночника, отказ пациента от манипуляции. Осложнения: гипотония (при невосполненном дефиците ОЦК), остановка дыхания в результате развития высокого блока и паралича диафрагмы; нарушение функции тазовых органов; кожный зуд; асептический перидурит. Проведение перидуральной анестезии в послеоперационном периоде возможно только при достаточном опыте реаниматолога и хирурга, т.к. длительное обезболивание может маскировать клинику продолжающегося послеоперационного перитонита. При использовании пролонгированной перидуральной анестезии не возникает необходимость дополнительной стимуляции перистальтика кишечника. В остальных случаях возможно назначение антихолинэстеразных препаратов. Мы считаем нецелесообразным назначение препаратов ранее 3−х суток послеоперационного периода, т.к. при выраженном эндотоксикозе в первые сутки и преобладании тонуса симпатической нервной системы, некорригированных нарушениях водно-электролитного баланса (в первую очередь — гипокалиемии), эффективность их крайне низка. Кроме того, неравномерное восстановление перистальтики кишечника может привести к несостоятельности швов на кишечной стенке. • Катетеризация брюшной аорты (или селективная катетеризация чревного ствола). Позволяет вводить антибактериальные препараты непосредственно в очаг воспаления; проводить парентеральное питание; переливать реокорригирующие препараты и уменьшить «водную нагрузку» на малый круг кровообращения, что имеет особое значение при развитии РДСВ. Результат: быстрое стихание воспалительного процесса, уменьшение количества релапаротомий, раннее восстановление перистальтики и других функций кишечника. Соотношение объемов вводимой внутривенно и внутриартериально жидкости 1:1. Не рекомендуется вводить в аорту концентрированные растворы, раздражающие интиму, концентрированные растворы глюкозы (концентрация более 10%). Опасности связаны с техническими погрешностями: воздушная эмболия, тромбоэмболия. Предпочтительна непрерывная капельная инфузия, что позволяет избежать многих осложнений. Техника введения растворов в брюшную аорту: целесообразно применение роликовых насосов, позволяющих вводить растворы с запрограммированной скоростью. При отсутствии оборудования возможна постоянная капельная инфузия с высокой (3 метра) «артериальной» стойки. Длительность пребывания катетера в аорте — от 3 до 10 суток, до восстановления моторной функции кишечника и стихания явлений перитонита. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Интенсивная комплексная терапия разлитого перитонита является одной из актуальных проблем современной хирургии и требует вдумчивого подхода, глубоких знаний и оснащения современной аппаратурой, а также совместной деятельности врачей многих специальностей: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по эфферентной терапии, функциональных диагностов. Только в этом случае возможно снижение послеоперационной летальности, бытовая и социальная реабилитация больных острым перитонитом. `

Высокочастотное радиохиругическое лечение в медицинском центре ММЦ «ОН КЛИНИК»

Зачем нужна пластическая хирургия?

Лечение ожогов: обезопасить и обезболить!

Чем можно обработать ожоги и раны?

Лиоксазин: помощь при ожогах