Мануальная медицина

Под этим общим заголовком можно объединить все те формы лечебного механического воздействия, где в качестве лечебного средства используются руки; это, без сомнения, древнейшая форма медицинской помощи. Уже в корне немецкого слова «Behandlung» (лечение) значится «Hand» (рука), что означает, что рука и лечение неразделимы.
Самой известной формой мануальной терапии является массаж, который, наряду с различными тепловыми процедурами, относится к старейшим формам лечения. Об этом говорят памятники письменности, где в древнеегипетских, китайских, японских, древнеримских и греческих списках содержатся соответствующие указания.
Понятие мануальная медицина само по себе, как это принято в современном врачебном языке, относится на самом деле к той форме использования рук врача в диагностических и лечебных целях, которая проистекает из остеопатии; последняя же, в свою очередь, имеет свои истоки в передаваемых через предания манипуляциях на костях и суставах, использовавшихся тысячи лет назад. Независимо от этих терминологических выкладок, в соответствии с избранной тематикой общий комплекс мануальной медицины в последующих разделах будет рассмотрен в свете рефлекторной терапии и ограничен областью расстройств опорно-двигательного аппарата. Исходя из учебных целей, выделены классический массаж, специальный массаж и техники остеопатии.
Патогенетические основы мануальной медицины
Современными научными основами мануальной терапии являются:
— представление о позвоночнике, как об особом органе, включающем позвоночный столб (позвонки), связочный и мышечный аппарат вокруг позвонков, снабжающие их сосуды и нервы;
— анатомо-функциональной единицей позвоночника является позвоночный двигательный сегмент (ПДС), который включает два смежных позвонка с соединяющим их межпозвонковым диском, межпозвонковыми суставами, связками, мышцами и обеспечивающими их нервными структурами. Основные функции позвоночника осуществляются в этих его функционально-структурных элементах;
— представление о рефлекторном механизме функционального блока в виде миофиксации позвоночного двигательного сегмента или межпозвонкового сустава при развитии остеохондроза, деформирующего спондилоартроза, грыжевом выпячивании пульпозного ядра, смещении или ущемлении менискоидов дуго- отростчатых суставов позвоночника;
— участие позвоночника в реализации многих рефлекторных функций организма;
— разработанные специальные методы в основном ручной диагностики подвижности в позвоночных двигательных сегментах при помощи пассивных движений и смещений в них, функционального взаимоотношения мышц подвижного региона и естественных движений, характеризующих двигательный стереотип;
— разработанные методики собственно мануальнойтерапии, включающие в себя специальные приемы ручного воздействия (массаж, мобилизация, манипуляция, коррекция функционального взаимоотношения и др.) направленные на устранение патобиомеханических проявлений и восстановление нормальной подвижности в опорно-двигательном аппарате и на перестройку двигательного стереотипа.
Мануальная терапия способствует лишь устранению патобиомеханических расстройств и связанного с ними болевого синдрома, при этом существенно не влияя на этиопатогенетические факторы развития дегенеративно-дистрофических процессов в ПДС (Скоромец А. А. с соавт., 1990).
Уменьшение или устранение функционального блока в ПДС оказывает положительное влияние на функции опорно-двигательного аппарата и связанных с ним структур. Под функциональным блоком понимают обратимое ограничение подвижности в ПДС при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительно-тканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией (Клименко А. В.с соавт., 1988). Функциональный блок сустава характеризуется его обратимостью под воздействием повторных пассивных движений или трак-ций (мобилизация), толчков или тракционных толчков (манипуляция), различных видов релаксаций (постизометрическая, ауторелаксация, массаж).
Имеется много причин развития функционального блока. Наиболее частыми среди них являются:
— ноцицептивные рефлекторные влияния при заболеваниях позвоночника (спондилогенные, спондиломоторные рефлексы), внутренних органов (висцеромоторные), спинного мозга, его оболочек и корешков (сенсорно-моторные);
— не адекватная двигательному стереотипу статическая нагрузка;
— длительная и в крайних положениях адекватная статическая нагрузка;
— неадекватная динамическая нагрузка в виде значительного усилия или рывкового движения;
— пассивное перерастяжение;
— трофическая недостаточность мышц при длительной обездвиженности.
При характеристике локального функционального блока оценивают направление блока (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация и т. п.); степень ограничения подвижности — минимальная, умеренная (менее половины нормального объема), значительная (более половины нормального объема) и полная.
Противоположным функциональному блоку состоянием ПДС является локальная гипермобильность, т.е. обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления антеролатерального, дорсовентрального и вентродорсального смещения в выше — или нижерасположенном ПДС. Избыточная подвижность позвоночного двигательного сегмента обозначается как нестабильность, при которой увеличивается способность к обратимости объема движений при приемах мобилизации.
Важное значение в патогенезе спондилогенной патологии имеет регионарный постуральный дисбаланс мышц. Он представляет собой регионарное нарушение функциональных (тонусно-силовых) взаимоотношений мышц с укорочением преимущественно постуральных мышц и расслаблением преимущественно фазических (или антагонистических) мышц и формированием своеобразного двигательного стереотипа. Это может проявляться в виде шейного и поясничного гиперлордоза.
Локальные функциональный блок, гипермобильность и регионарный постуральный дисбаланс приводят к изменению двигательного стереотипа человека. Возникает неоптимальный вариант двигательного стереотипа.
Выделяют три степени неоптимального варианта двигательного стереотипа: 1−я — движения сопровождаются включением избыточного числа мышц разных регионов опорно-двигательного аппарата и отличаются некоторой вычурностью; 2−я— умеренно выраженное своеобразие позы и положения отдельных частей тела, сопровождающееся перераспределением нагрузки в соответствующем регионе опорно-двигательного аппарата, а также в функционально с ним связанных регионах; 3−я — значительно выраженные своеобразные позы, положения тела и перераспределения нагрузки при деформации в отдельных регионах опорно-двигательного аппарата.
Необходимо дифференцированное применение методов мануальной терапии в зависимости от патогенеза и биомеханических нарушений функции позвоночника.
Общие требования к назначению мануальной терапии:
— установление клинико-рентгенологического диагноза, исключение противопоказаний для мануальной терапии;
— определение типа патобиомеханических нарушений функции позвоночника (блок, гипермобильность, регионарный постуральный дисбаланс мышц и т. д.);
— определение тактики дифференцированного применения методов мануальной терапии;
— установление положительного психологического контакта (совместимости) с больным.
Классификация приемов мануальной терапии
I— массаж: сегментарный, расслабляющий. В течение 3—6 минут поглаживанием и разминанием согревают спазмированные мышцы. В результате уменьшается их напряжение, они становятся менее болезненными при пальпации и растяжении.
I1— мобилизация — это пассивно повторяемые движения в суставах в пределах их физиологического объема, обеспечивающие постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема движений за счет устранения функционального блока или спазматического укорочения мышц. При выполнении мобилизации необходимо выполнять ряд общих требований: хорошая фиксация ниже и выше расположенных частей тела;
1) общее расслабление пациента;
2) регионарное расслабление мышц при помощи специальных приемов массажа (растирание, растягивание, давление и т. п.);
3) медленное и равномерное выполнение приема, преимущественно в фазе выдоха;
4) повторение однотипного приема 5—10 раз, преимущественно в фазе выдоха;
5) направленность движений на взаимоудаление или взаимоскольжение суставных поверхностей, а также на растяжение спазмированных мышц по продольной оси.
Мобилизацию совершают до появления слабого сопротивления в суставе, а затем возвращают в прежнее положение. К мобилизации можно относить и вытяжение, которое проводят в направлении оси позвоночника. Мобилизация может иметь самостоятельное значение или быть подготовкой к манипуляции. Если мобилизацию проводить терпеливо и продолжительное время, она может заменить манипуляцию.
Кроме мобилизации пассивными движениями можно проводить мобилизацию и тракцией. Она проводится в такой последовательности:
1—достижение общего и регионарного расслабления путем придания пациенту оптимального для тракции исходного положения;
2— необходимы достаточный контакт с подвижной частью позвоночника и хорошая фиксация неподвижной части тела пациента;
3 — тракция проводится в фазе выдоха;
4 — повторное проведение тракции в данном ПДС с постепенным увеличением интенсивности тракционного усилия и последующим его уменьшением.
Эффект от мобилизации тракцией оценивается по уменьшению боли и увеличению объема движений в одном или нескольких ПДС. Мобилизация постизометрической релаксацией (ПИР) включает в себя две фазы: а) изометрическое сокращение мышцы при попытке преодоления пациентом умеренного противодействия движению в направлении, противоположном функциональному блокированию или движению, характерному для динамической работы соответствующей мышцы. Изометрическое сокращение проводится на вдохе в течение 7—10 с, затем следует задержка дыхания на 3—7 с. Для усиления эффекта одновременно с изометрическим сокращением осуществляется движение глаз в направлении, противоположном функциональному блокированию; б) постизометрическая релаксация мышц пациентом и пассивное умеренное растяжение их выполняющим мобилизацию в направлении функционального блокирования или по продольной оси мышцы. ПИР и пассивное растяжение мышцы проводятся на выдохе в течение 15—20 с. Для усиления эффекта одновременно с ПИР осуществляется движение глаз в направлении функционального блока.
Для проведения ПИР необходимо соблюдать общие условия (инструктаж пациента о методике ПИР, оптимальное исходное положение пациента, достижение психологической совместимости врача и больного, общее и регионарное расслабление пациента).
Эффект ПИР, так же как и при других видах мануальной терапии, оценивается по степени увеличения объема движений в ПДС, уменьшению боли и степени нейрорефлекторного спазмирования мышц.
Следующим приемом мануальной терапии является манипуляция — форсированное движение, направленное на один или несколько суставов, которое доводит суставные элементы до предела их анатомических возможностей. При манипуляции может возникнуть хруст в суставе.
При выполнении манипуляционных приемов необходимо соблюдать следующую последовательность и ряд общих требований:
— создание надежной фиксации неподвижных частей тела за счет принятия соответствующего положения, а также «закрытия» в виде выключения подвижности выше и нижележащих отделов позвоночника, граничащих с ПДС, подлежащим манипуляции, при помощи специальных приемов, в основном, ротационного направления;
— достаточное общее и региональное расслаблениемышц пациента;
— предварительное проведение мобилизационных приемов для достижения максимально возможного объема пассивных движений в суставе (перенапряжение);
— быстрота и внезапность выполнения манипуляционного приема;
— малая амплитуда достигаемого взаимоудаления или взаимоскольжения суставных поверхностей;
— небольшая сила толчка (не более 10 кг) для преодоления сопротивления тканей растяжению;
— выполнение манипуляционного толчка на фазе выдоха;
— появление звукового феномена (щелчок, хруст) в конце манипуляции, как признак ее завершенности;
— однократность проведения манипуляции в области соответствующего ПДС или сустава;
— после проведения манипуляции должны соблюдаться постельный режим в течение 30 минут — 2 часов и фиксация соответствующего отдела позвоночника (шейного — ватно-марлевым воротником, поясничного и грудного — корсетом или фиксирующим поясом) на 1—2 суток.
Итак, после детального неврологического исследования пациента и состояния позвоночника устанавливается клинический и патогенетический вариант заболевания, вырабатывается лечебная тактика и решается вопрос о мануальной терапии.
Показания для проведения мануальной терапии
Абсолютные:
— дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз и др.) с развитием функциональных блоков в позвоночных двигательных сегментах;
— спондилогенные (дискогенные) ирритативнорефлекторные синдромы с локальной болью (дискалгия) на уровне шейных позвонков (цервикалгия), грудных (торакалгия) и поясничных (люмбалгия);
— спондилогенные ирритативно-рефлекторные мышечно-дистонические синдромы (с. Наффцигера, Фолконэ-Уэдлла, с. Райта-Мендловича, грушевидной мышцы и др.);
— спондилогенные ирритативно-вегетативно-трофические синдромы (плечелопаточный периартроз, подвздошно-крестцовый артроз, коксартроз и др.);
— спондилогенные ирритативно-рефлекторно-сосудистые синдромы на верхних и нижних конечностях (с явлениями акропарестезий, термическими парестезиями, синдромом «беспокойных ног», псевдоартериит и др.);
— люмбаго;
— миофасциальные боли с наличием триггерных зон.
Относительные:
— выраженный болевой синдром (выше III степени);
— спондилогенный корешковый синдром с симптомами выпадения функции (парез, гипорефлексия, анестезия и т. п.);
— выраженные спондилогенные нейродистрофические синдромы (с. Стейнброкера и др.);
— выраженный спондилогенный задне-шейный симпатический синдром;
— висцерально-рефлекторные мышечные и болевые синдромы, особенно сопровождающиеся функциональными блоками позвоночных двигательных сегментов,
Противопоказания для проведения мануальной терапии
Абсолютные:
— опухоли позвоночника, злокачественные новообразования любой локализации;
— острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, включая остеомиелит позвоночника, туберкулезный спондилит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
— недавние травматические поражения позвоночника, состояние после операции на позвоночнике;
— выраженная нестабильность позвоночного двигательного сегмента (III—IV стадии) с явлениями спондилолистеза, спондилолиза;
— острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т, п.);
— —острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты);
—Тромбоз и окклюзия позвоночной артерии;
— травма спинного мозга и операции на нем.
— Относительные:
— наличие признаков нарушения психики;

— прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функции спинномозговых корешков спондилогенной природы;
— дискогенная радикуломиелоишемия с синдромом БАС, поражения передних рогов, боковых канатиков и др.;
— заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.
Осложнения мануальной терапии
При грубом, неизящном выполнении отдельных приемов мануальной терапии на любом уровне, особенно на уровне шеи и поясницы, возможны следующие осложнения:
— преходящее нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с кохлео-вестибулярным и другими синдромами;
— острое нарушение кровообращения с поражениями ствола головного мозга (ишемический инсульт);
— преходящее нарушение кровообращения в стволе головного и спинном мозге;
— острые радикуло — и радикуломиелоишемии с развитием паралича миотома или конечностей;
— переломы позвонков;
— разрыв мышечно-связочных структур.
Формы мануальной терапии
Лечебное раздражение
Все виды мануальной терапии представляют собой применение давящих и растягивающих воздействий на кожу, подкожные ткани и мышцы и использование связанной с этим нормализации регуляции в рефлекторных зонах и их патогенных стартовых структурах. Как поверхность тела, так и все мышцы поставлены в функциональную зависимость от надавливания и растяжения, поскольку любой контакт с более твердой материей, да и сама сила тяжести приводят к возникновению давящих и растягивающих раздражителей. Поэтому при осуществлении мануальной терапии используются лишь известные организму физиологические раздражители, которые благодаря различным формам их приложения нацелены на требующие лечения структуры.
Укладки больного
Влияние вышеназванных механических раздражителей на опорно-двигательный аппарат зависит не только от отдельных методик мануальной терапии, но и от укладки больного. Исходя из этого, данному вопросу в рамках описания техники мануальной терапии отводится немаловажное место.
Лечебный стол
Как свойства поверхности, на которой лежит больной (твердая, мягкая, эластичная, пружинящая), так и возможность ее регулирования с целью способствующей расслаблению укладки больного и удобства мануального воздействия на соответствующие отделы тела существенны для осуществления мануальной терапии. В нашем распоряжении имеется широкий выбор промышленно выпускаемых массажных и лечебных столов. Их пригодность зависит от определенных конструктивных особенностей, из которых обязательной является следующая: плоскость стола должна быть достаточно большой. Размеры 200 X 70 см удовлетворяют всем требованиям. Прежде всего не годятся узкие ложа, так как больные, особенно пожилые, поворачиваясь на них, чувствуют себя неуверенно, боятся упасть, оказываются скованными. Высота стола и способность его плоскости к регулированию являются еще одним важным критерием. Ножки должны раздвигаться в высоту в пределах от 50 до 90 см. Поскольку высоту ножек приходится менять очень часто, то желательно, чтобы это осуществлялось гидравлическим способом или через электромотор. В качестве последнего важного момента следует указать, что подголовник должен быть съемным и иметь в середине углубление, чтобы обеспечивать нейтральное положение головы. Прокладка и обивка стола отвечают во всех известных моделях требованиям, обеспечивающим больному удобное лежание, и не требуют подробного описания. Обивка легко моется. Некоторые из названных деталей служат не столько оптимальной укладке больного, сколько создают существенные предпосылки для экономного расходования сил мануального терапевта. Только тот, кто длительное время работал у стола, не соответствующего эргономическим принципам, может оценить, насколько напряженной и утомительной является эта работа.
Ступенчатая укладка
Касаясь укладок больного, целесообразно развить эту тему дальше, а также остановиться на наиболее распространенных позах больных и дать указание по соответствующей коррекции. Эти указания носят как лечебный, так и профилактический характер.
При острых поражениях опорно-двигательного аппарата и, прежде всего, при заболеваниях позвоночника, когда пациент с целью разгрузки больного участка должен изменять положение в постели, ища анталгической позы, стремясь тем самым уменьшить поток импульсов и облегчить боль, определенные укладки могут служить чем-то вроде пассивной рефлекторной терапии (в смысле уменьшения потока вызывающих боли афферентных импульсов). Эти укладки заслуживают рассмотрения.
Так, при остром поясничном корешковом синдроме, а также при таких состояниях, когда пациент рефлекторно принимает вынужденную позу, очень часто применяется так называемая ступенчатая укладка. При этом больной лежит на спине, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, под голени подкладывается несколько положенных друг на друга жестких подушек так, чтобы поясничный отдел позвоночника оказался слегка кифозированным. При этом происходит некоторое самовытяжение, которое в сочетании с легким кифозированием увеличивает пространство вокруг нервного корешка и уменьшает его сдавление .
Воротники
При корешковых синдромах шейного отдела позвоночника или при наличии проявлений (активизированных воспалением) со стороны межпозвонковых суставов этого отдела, когда больные стараются не шевелить головой, нужно стремиться обеспечивать укладки особенно во время ночного сна. Ночью, когда во сне прекращается защитное напряжение мышц шеи и затылка, и шейный отдел позвоночника под действием тяжести головы принимает положение, усиливающее поток раздражающих импульсов, желательно противодействовать этому с помощью эластичного подголовья. Этой цели хорошо служат имеющиеся в продаже пенопластовые материалы. Следует следить лишь за тем чтобы их шейная часть не была слишком толстой, т. к. высокое стояние подбородка и связанная с этим ретрофлексия шейного отдела позвоночника могут повлечь за собой негативные последствия.
Постель и матрац, (подушки)
Помимо этих часто требуемых лечебных мероприятий, повседневно возникает необходимость давать больным рекомендации о том, на чем и в какой позе они должны спать, поскольку эти факторы также могут служить источником болевого раздражения.
Пациенты с заболеваниями позвоночника должны следить за тем, чтобы матрац не был ни слишком мягким, ни слишком пружинящим, ни слишком твердым. Лучше всего этим требованиям отвечает волосяной матрац, но лишь тогда, когда он прошит вручную, а не машинным способом. Только тогда, если он прошит в трех местах с делением на три равные части, возможно его равномерное заполнение. При ежедневном пользовании такие матрацы следует взбивать руками и переворачивать, чтобы они не слеживались и не становились неровными. Матрацы ни в коем случае нельзя класть на пружинную основу. Требуемым целям полностью соответствуют простые деревянные рейки, доски либо щиты. Имеющиеся в продаже раздвижные реечные конструкции («функциональные кровати») можно рекомендовать лишь в исключительных случаях, например, тогда, когда строение тела или само заболевание требуют какой-либо индивидуальной позы, как это бывает при тяжелых формах круглой спины, анкилозах крупных суставов, варикозных расширениях вен и т. п. Что касается подушек, то нужно сказать, что лучше всего пользоваться не слишком большими перьевыми подушками. Их размер должен быть таков, чтобы подушка в положении лежа на боку как раз заполняла пространство между плечевым суставом и шеей и удерживала голову в нейтральном положении.
Хотя обычно, чтобы голове было удобно лежать, хватает одной подушки, пожилым сутулым людям может потребоваться больше подушек, чтобы препятствовать ретрофлексии шейного отдела позвоночника и сопряженному с этим нарушению кровотока в области базиллярной артерии. Кроме того, возвышенное положение помогает пожилым людям легче дышать.
Позы во сне
В завершение хотелось бы сделать еще несколько общих замечаний по поводу поз во сне. Предпочитаемые во сне позы у разных людей разные, так же как и частота смены поз, но они типичны для каждого данного индивида. Врачебные рекомендации по этому поводу требуются редко. Необходимость в них возникает лишь тогда, когда больной жалуется на часто повторяющиеся утренние боли в голове и в затылке, и в беседе с ним выясняется, что он привык спать на животе. Положение на животе приводит к конечной ротационной установке в суставах шейных позвонков, которая, если такое положение сохраняется длительное время, может вызвать такой же поток раздражающих импульсов, как и упоминающаяся ретрофлексия,
Классический массаж
Благодаря своему хорошо управляемому воздействию, особенно на мышечный тонус, различные методы массажа заняли прочное место в программах рефлекторной терапии. Осуществляемые растягивающие и давящие воздействия вызывают целый комплекс рефлекторных реакций, которые исходят от экстерецепторов кожи и проприоцепторов сухожилий, связок, суставных капсул и мышц и через центростремительные стимулы побуждают нервную систему к рефлекторным реакциям.
Возможные сочетания
Характер и сила рефлекторного ответа определяются выбором воздействия, интенсивностью и продолжительностью массажа и исходит из реальной ситуации. Массаж в расслабленном состоянии способствует еще большему расслаблению, а в сочетании с гимнастикой и другими активизирующими воздействиями тонизирует больного и повышает трудоспособность. Это нужно учитывать при включении массажа в программу комплексного лечения. Что касается технической стороны, то здесь существует правило использовать в случае напряженных состояний только снижающие мышечный тонус, успокаивающие приемы, а в случае вялости, слабого тонуса — техники, повышающие тонус и активность. В таблице 3 указано действие отдельных приемов массажа в этом направлении.
О пробной пальпации
Чтобы лечить правильно, массажу должна предшествовать диагностическая оценка. Кожу, подкожные ткани и мышцы оценивают пальпаторно на их подвижность, тургор, тонус, болезненность. Важно, чтобы пальпация осуществлялась осторожно и нежно, чтобы выяснить лишь основные отправные моменты. Слишком сильные воздействия вызывают рефлекторную защитную реакцию в виде повышения тонуса и могут исказить исходную диагностическую картину.
Кроме того, больные психологически отрицательно реагируют на жесткую, иногда даже болезненную пальпацию. Важный для любой мануальной терапии положительный контакт между больным и специалистом, осуществляющим лечебное воздействие, в решающей степени зависит от первого впечатления, которому может способствовать даже пробный диагностический сеанс. Наличие доверия и положительная установка больного на лечение являются важным условием его успеха. Уже исходя из этого условия, техника лечения должна дозироваться таким образом, чтобы избегать неприятных болевых реакций вовремя и после лечения. Приложение силы со стороны массажиста не является определителем качества массажа.
Краткая характеристика принципов отдельных приемов массажа
В рамках проблемы рефлекторной терапии приходится рассматривать прежде всего частичный массаж отдельных сегментов тела. Общий массаж относится преимущественно к сфере профилактического оздоровительного массажа и к спорту.
Растягивание (поглаживание) Оно почти всегда начинает и завершает сеанс массажа. Его можно осуществлять одной или двумя руками (в зависимости от массируемого сегмента тела) плоско лежащими кистями. Направление поглаживания может быть как центростремительным, так и центробежным. При наличии отека конечности первоначально поглаживают проксимальный сегмент в направлении снизу вверх, а затем переходят к дистальному.
Трение (фрикция) Здесь на первый план выступает эффект гиперемии. Техника воздействия та же, что и при поглаживании, но оно осуществляется более интенсивно; для этого используют или чуть растопыренные и согнутые пальцы (по типу гребня), глубоко вдавливаемые в ткани по значительной поверхности тела (например, по всей спине), или же трение осуществляется средними суставами полусогнутых пальцев (по типу рубанка) по прямой линии или по кругу с более сильным давлением.
Похлопывание (п сколачивание) Под этим собирательным понятием объединены такие различные техники, как рубящие движения уль-нарным ребром кисти, удары растопыренными пальцами, шлепки открытой ладонью или постукивание средними фалангами сжатых в кулак пальцев. Все эти воздействия обеспечивают выраженный стимулирующий и тонизирующий эффект.
Массирование (разминание) Массирование представляет собой важнейшую часть любого лечебного комплекса. В зависимости от силы, глубины надавливания и направления растяжения, а также от частоты его эффект может варьировать от гипотонического до выраженного тонизирующего.
Лучше осуществлять этот прием двумя руками, при котором, охватив мышцу или мышечную группу кистью, ритмическими встречными движениями обеих кистей осуществляют их массажирование. Еще одна форма техники с использованием обеих кистей состоит в осуществлении разминания. Этот прием подходит для больших мышечных групп конечностей и осуществляется в поперечном направлении по отношению к продольной оси посредством встречных движений охватывающих мышцы кистей рук.
Особенно действенными являются так называемые круговые движения; в соответствии с этой техникой подушечками третьих и четвертых пальцев обеих кистей, начиная от плечевого сустава, осуществляетсяне слишком сильное круговое надавливание на отдельные мышцы, что позволяет снизить их тонус и добиться расслабления.
Встряхивание (вибрация) Вибрационный массаж — это техника, наиболее эффективно снижающая тонус. Этот эффект достигается воздействием на мышечные волокна перпендикулярно их направлению импульсами частотой 8—10 синусообразующих вибрационных движений в секунду. Помимо использования для этого кончиков пальцев на небольших участках тела, имеется возможность полностью раскрытой ладонью осуществлять дето визирующее вибрационное воздействие на крупные мышечные порции. При этом нужно следить за тем, чтобы гипотонический эффект был строго дозирован по времени, и минимальная продолжительность вибрационного воздействия должна составлять 6—10 минут. С технической точки зрения приему вибрации труднее всего обучиться, он требует от масса-жита больших способностей и даже, если можно так сказать, таланта.
Показания к классическому массажу ставятся на основе общего плана рефлекторной терапии, выработанного для каждого отдельного больного в зависимости от его состояния и заболевания.
Противопоказания
К массажу имеются следующие противопоказания:
— воспалительные процессы,
— сосудистые заболевания (тромбофлебиты),
— опасность кровотечения,
— декомпенсированные пороки,
— свежие травмы,
— острый синдром Зудека,
— кожные заболевания,
— механоаллергии.
Специальные массажи
Под собирательным понятием «специальные массажи» объединен целый ряд различных техник массажа, имеющих в общем знаменателе лечебное использование сегментарных рефлекторных процессов. Так, еще на рубеже столетия Cornelius описал использование трения в 2000 участках, названных им нервными точками, демонстрирующих типичную реакцию на ощупывание и надавливание. Сегодня по этому поводу можно, сказать, что термин «массаж нервных точек», предложенный Cornelius, выбран не без оснований. Он заставляет подозревать, что в основе этих точек лежат изменения в смысле уже описанных псевдокорешковых патомеханизмов по аналогии с пусковыми точками — триггерами. Kohlrausch еще несколько десятилетий тому назад описал так называемый массаж мышечных зон, который теоретически через вибрационное воздействие на зонально напряженную мускулатуру обеспечивает рефлекторное взаимодействие между органами и миотомами (например, придатки — пояснично-крестцовый отдел или желчный пузырь — область плечевого сустава) в лечебных целях.
Еще один шаг вперед сделали Gla'ser и Dalicho, которые, в отличие от Kohlrausch, попытались посредством массажа воздействовать не только на миотональные рефлекторные процессы, но и вызвать рефлекторные изменения в других нарушенных сегментарных структурах. Заслуживают внимания описанные ими в этой связи техники сегментарного массажа.
Еще больше углубляется в структуры периостальный массаж по Vogler, где сегментарно-рефлекторная нормализация достигается точечными круговыми надавливаниями пальцев на определенные периостальные зоны.
Еще одна форма воздействия, лишь отчасти относящаяся к рефлекторной терапии, которая с позиций механики может быть интерпретирована как воздействие, примыкающее к специальному массажу, была описана примерно 40 лет назад Vodder под названием «лимфодренирующий массаж». При этом круговыми поршнеобразными воздействиями с повышающимся, а затем понижающимся давлением частотой 30—60 в минуту на лимфатическую и венозную систему осуществляют дренирование тканей. Многочисленные рефлекторные компоненты захватывают сосудистую систему, которая активизируется через парасимпатикотонические реакции. Показания к этому специальному массажу преимущественно включаютрасстройства, связанные с застойными явлениями (например, посттравматические, послеоперационные, обусловленные хроническим воспалением нарушения трофики).
Особого рассмотрения в рамках специального массажа заслуживает такая форма рефлекторной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата и особенно позвоночника, как соединительно-тканный массаж, который будет представлен здесь более подробно.
Соединительно-тканный массаж
Около 50 лет назад инструктор по лечебной гимнастике Е. Dicke обнаружила в отношении к ее собственному тяжелому заболеванию (более или менее случайно) поразительное влияние на хромоту выполняемых ею самой растягивающих приемов массажа в болезненных зонах крестцовой области. На основании этого собственного наблюдения она, сначала в одиночку, а затем, основываясь на клинических данных Teirich, Leube и Kohlrausch и вместе с ними, разработала систематизированную методику подобного рода, известную под термином «соединительно-тканный массаж».
Рефлекторные попеременные растягивающие движения. Как уже упоминалось в разделе, посвященном проблеме боли, в ответ на ноцицептивные стимулы непосредственно в соединительной ткани возникают трофические реакции, которые при длительно существующих нарушениях приводят к стойким изменениям. Эти изменения с течением времени влекут за собой появление вторичных зон раздражения, что в общем комплексе сегментарно-рефлекторных ответов усугубляет патологию. Как следует вновь подчеркнуть, все регуляционные устремления организма протекают не только в одном направлении, и поскольку первичные расстройства соединительно-тканных структур и органов рефлекторно проявляются в подкожных сегментарных соединительно-тканных зонах, то возможно в обратном порядке для воздействия на эти первичные расстройства оказывать лечебные влияние на эти зоны. Основываясь на этом взаимодействии, можно в нескольких словах сформулировать принцип действия соединительно-тканного массажа. С привлечением теорий нейрофизиологии о стимуляции и регуляции или о проведении и аккумулировании стимулов, а также результатов научных исследований Head и Mackenzie были разработаны показания к массажу и его приемы для целого ряда заболеваний.
Принципы, техники
Диагностическая и лечебная техника соединительно-тканного массажа основывается на подвижности кожи и подкожной ткани по отношению к подлежащей основе. Растягивающее и смещающее воздействие осуществляется почти исключительно третьим и четвертым пальцами (рис. 145). В зависимости от положения пальца (угол между пальцем и поверхностью кожи) осуществляется поверхностное или более глубокое воздействие на соединительную ткань.
Принципиально лечение всегда начинается с поверхностного поглаживания, а затем переходит в более глубокие воздействия. Существует также основополагающее правило, что массаж всегда осуществляется снизу вверх, начинаясь с пояснично-крестцо-вой области. Важным аргументом в пользу начала массажа с нижних отделов является тот факт, что в этой области имеются лишь немногочисленные сегментарно-рефлекторные проекции от органов, поэтому первые вызванные лечебным воздействием раздражения не приведут к слишком большой нагрузке. Далее массаж медленно продвигается кверху, через невральные сегментарно переплетающиеся поперечные связи с вертикальной ориентацией на вегетативную систему, вовлекая в лечебное воздействие, так сказать, верхние этажи. Из этих рассуждений проистекают еще два основных правила соединительно-тканного массажа:
— стимулы никогда не должны быть слишком сильными,
— никогда не следует начинать массаж с пораженного сегмента. При осуществлении воздействия, начиная снизу, исходя из принципа строения вегетативной системы, происходит равномерное распределение стимулов на симпатическую и парасимпатическую системы, что приводит к возбуждению связанных с нимифункций.
Благодаря активизации парасимпатической системы больные отмечают:
— общее расслабление,
— сонливость,
— полиурию,
— улучшение перистальтики.
Признаками раздражения симпатической системы являются:
— гипергидроз,
— пилоаррекция,
— мидриаз.
Выраженность этих реакций свидетельствует о правильной дозировке и правильном применении лечебного массажа.
Осуществление поглаживаний
Лечебный сеанс начинается с так называемого диагностического поглаживания, которое осуществляется
Направление массажных воздействий на уровне грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника на спине вблизи от позвоночника сначала с одной, а потом с другой стороны, начиная от крестца и до уровня С7. Этот прием дает информацию о сегментарной локализации зон раздражения, при надавливании на которые перемещающимся пальцем пациенты ощущают режущие боли в этих зонах. Обычно массаж осуществляется в положении больного сидя и, только если больной не может сидеть, в положении лежа на боку. Исходя из его принципов, как уже указывалось, лечебное воздействие начинают с пояснично-крестцовой области.
Эти так называемые малые воздействия состоят из:
— поглаживающих движений в направлении кнаружи над тазом;
— коротких крючкообразных поглаживаний по обеим сторонам поясничного отдела позвоночника; веерообразных поглаживаний между гребнем подвздошной кости пятым поясничным позвонком;
— ромбоподобной фигуры между пятым поясничным позвонком, верхним краем анальной складки и подвздошно-крестцовыми сочленениями;
— растягивающих поглаживаний вдоль нижней грудной апертуры;
— симметричных поглаживаний над ключицами и в области грудных мышц.
В дальнейшем добавляются следующие приемы:
— плоские поперечные поглаживания над крестцом и по ходу длинных разгибателей спины;
— крючкообразные и растягивающие движения в области седалищного бугра и вертельной области;
— формирование «верхнего веера» в зоне между 12−м ребром и позвоночником.
Далее включаются поглаживания в пяти нижних межреберных промежутках от 7 до 12 грудного позвонка, за которыми опять следуют паравертебральные крючкообразные движения и симметричное поглаживание грудных мышц. Во время заключительных сеансов применяются дополнительные приемы, важнейшими из которых являются «большие симметричные поглаживания».
Их начинают на передней поверхности туловища от подмышечной линии в шестом и седьмом межреберном промежутках, продолжают кзади вокруг нижнего конца лопатки и далее к седьмому шейному позвонку.
Следующая зона малого воздействия включает плечевой сустав и подмышечную область:
— крючкообразные движения от 7 грудного до 7 шейного позвонка;
— диагональные растягивающие движения пальцев от позвоночника к внутреннему краю лопатки;
— более глубокое растягивание вдоль внутреннего края лопатки;
— поглаживания вдоль краев лопатки от нижнего конца в направлении к плечевому суставу и вдоль ости лопатки кнаружи.
В ходе дальнейшего лечения речь может идти об использовании следующих дополнительных приемов:
— поперечное поглаживание между лопатками;
— поперечное плоское веерообразное поглаживание над лопатками; растягивающие поглаживания по передней и задней подмышечной складке;
— тянущее воздействие на передний край трапециевидной мышцы;
—продольные поглаживания и крючкообразные воздействия в области грудины снизу вверх. Затем переходят к массажу шеи:
— расходящиеся лучами поглаживания в области остистого отростка 7 шейного позвонка;
— паравертебральные растягивающие поглаживания вплоть до затылка там же крюкообразные поглаживания;
— растягивание заднего края грудинно-ключично-сосковой мышцы до места ее прикрепления к сосцевидному отростку.
Все эти воздействия заканчиваются симметричными поглаживаниями в области грудных мышц. Скорость проявления эффекта этого массажа зависит целиком и полностью от рефлекторных реакций больного. Частота сеансов (от ежедневных до еженедельных) зависит как от этого же, так и от того, является ли заболевание острым или хроническим. В среднем пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата требуется 12—15 сеансов, из них 3—5 для основных малых воздействий. В то время, как при заболеваниях позвоночника наиболее благоприятным оказывается весь комплекс воздействий, то при поражениях нижних конечностей следует начинать с основных малых воздействий и затем при необходимости переходить на остальные. Заболевание верхних конечностей лечится чаще всего по общей схеме. На рис. 150, 151, 152 показаны основные приемы, применяемые для лечения заболеваний конечностей.
Показания и противопоказания
Соединительно-тканный массаж может найти успешное применение при следующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата:
— после ортопедических операций,
— при посттравматических расстройствах, контрактурах,
— при синдроме Зудека,
— при деформирующем артрозе (коксартроз, гонартроз),
— при воспалениях суставов (после стихания острых экссудативно-воспалительных явлений),
— при полиартрите (но не в цветущей стадии),
— при плече-лопаточном периартрозе,
— при «застывшем» плече»
— при эпикондилитах,
— при статических нарушениях стопы,
—'При мышечных болях в связи с перенапряжением,
— при псевдорадикулярном синдроме,
— при люмбаго и цервикальном синдроме,
— при постишиалгических расстройствах кровообращения.
Противопоказаниями являются:
— злокачественные опухоли,
— заболевания суставов в острой воспалительно экссудативной стадии,
—инфекционные заболевания,
—кожные заболевания,
—психозы.
За исключением названных противопоказаний практически нет людей, которые не переносили бы соединительно-тканный массаж.
Техника мануальной терапии
Исторический обзор
Мануальные воздействия, используемые для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, известны с древних времен. Ещё отец европейской медицины Гиппократ рассматривал епинотерапию как один из краеугольных камней медицины, наравне с хирургическими и медикаментозными методами лечения. Он неоднократно говорил о важности знаний о позвоночнике, так как с ним связаны многие болезни. В России и Англии человек, проводивший ма-нипуляционное лечение назывался «костоправ».
Более ста лет тому назад мануальные лечебные воздействия стали рассматривать с позиций теоретической медицины. А. Т. Still исходя из собственного опыта и интенсивных анатомических исследовании опорно-двигательного аппарата, основал в 1894 году
Кирксвилле (США) «Американскую школу остеопатии». Это учение стало быстро развиваться, и вскоре, американский сенат признал 8 остеопатических университетов.
Параллельно в США развивается парамедицинская разновидность мануальной терапии, которая быстро получила признание под именем хиропрактики. Д. P. Palmer из Иллинойса, применявший как эти методы, так и методы традиционной медицины, после посещения Still основал лечебницу «Семейный приют», переименованную в 1903 г. в Школу хиропрактики Пальмера. Рекламируемые методы остеопатии плохо внедрялись в Европе, так как с точки зрения теории они завоевывали свое признание довольно медленно. В 1953 году в ФРГ было создано врачебное общество, получившее название «РАС» (по первым буквам немецких слов, означающих разработку и внедрение принципов хиротерапии), а в 1955 году, в Нойтраухбурге было создано Немецкое общество мануальной медицины. Оба эти общества в 1958 году объединились в единую организацию. Совместно с подобными организациями Австрии и Швейцарии ей удалось с помощью разработки нейрофизиологических обоснований внедриться в так называемую традиционную медицину. В 1973 году впервые в странах говорящих на немецком языке был введен учебный курс мануальной медицины в рамках программы по нервным болезням. Академическую интеграцию мануальной медицины завершили Filscher (1982) и Eder (1984), внедрив её в неоперативную ортопедию с особым учетом применения мануальной медицины в вертебрологии и артрологии.
Развитие мануальной медицины в некоторых социалистических странах шло по разным направлениям. Первой страной, где мануальная медицина получила наибольшее преподавание и применение была Чехословакия, а затем по её модели мануальная терапия развивалась в Германии, Болгарии, Польше, Венгрии, СССР.
В СССР огромный интерес к мануальной терапии появился в восьмидесятые годы. Некоторые преподаватели из Чехословакии (школа профессора К. Э. Левита), Германии, Польши обучали врачей методам мануальной медицины. Такие семинары состоялись в СССР в 1986, 1989, 1991 годах. Школа проф.503
К. Э. Левита близко связана с реабилитацией двигательной системы, особенно с техникой восстановительных упражнений, так как примитивная хиропрактическая техника, базирующаяся на часто повторяющихся ударах заменялась постепенно более мягкой остеопатической техникой. Для достижения максимального реабилитационного эффекта необходима совместная работа специалистов по мануальной медицине с обученными методистами по лечебной физкультуре. В СССР в течении многих лет кафедры невропатологии Запорожского института усовершенствования врачей (зав. проф. А. В. Клименко), Казанского медицинского институтал(зав. проф. Я- Ю. Попелянский), Новокузнецкого института усовершенствования врачей (зав. проф. О. Г. Коган) и другие обучают врачей методам мануальной медицины. Минздрав СССР одобрил научные исследования по разработке и практическому внедрению методов мануальной медицины.
Принцип действия
Основной принцип действия мануальной терапии основан на том, что лечебные мануальные воздействия вызывают стимулы, которые, будучи восприняты рецепторами опорно-двигательного аппарата, действуют болеутоляюще. Описываемые в этом руководстве иные методы воздействия могут занять свое прочное место вместе с другими формами терапии под собирательным понятием рефлексотерапии. При этом нужно еще раз настоятельно подчеркнуть, что механизм лечебных мануальных воздействий на опорно-двигательный аппарат сводится не к «вправлению вывихнутых структур», не к «вправлению смещенных позвонков» или к другим еще более поверхностно механистически толкуемым эффектам, а к стимуляции рефлекторно вызванных механизмов нормализации. Причем основными компонентами следует считать снижение мышечного тонуса и прекращение чрезмерной активизации симпатической системы путем прерывания ноцицептивных реактивных процессов. Для того, чтобы привести эти механизмы в действие, мануальная медицина пользуется остеопатическими техниками, которые будут далее подробно рассмотрены. Сюда входят:
—мягкотканые техники,
— мобилизация,
— манипуляции.
Каждый из этих методов обладает присущими ему характеристиками и, исходя уже из терминологии, имеет определенные цели.
Мягко-тканые техники
Остеопатические мягкотканые техники очень сходны с уже описанными формами массажа. Их цель заключается, прежде всего, в подготовке пораженного опорно-двигательного аппарата к последующим мобилизации и/или манипуляции. Основной целью в узком смысле является снижение тонуса напряженных мышечных групп.
Самый простой способ применения заключается в постепенно усиливающемся надавливании пальцами на выявленные мышечные уплотнения. С целью подавления известных процессов применяется сжимание пальцами мышцы в течение минуты, причем в первые 30 с давление усиливается, а затем медленно уменьшается. Дальнейшие мягкотканые техники включают региональную продольную тракцию, а также растягивающие воздействия на мышцы, которые осуществляются чаще всего поперечно по отношению к направлению волокон и без сопроводительных движений -КОЖИ.
Мобилизация, изометрия
Под мобилизацией понимаются пассивные движения в тугоподвижных суставах в определенных направлениях. Это осуществляется в сфере активных и пассивных движений с целью достижения нормальной подвижности сустава. Самым щадящим является начало лечения в сфере пассивных движений по типу «суставных игр» (joMt play), как их называл Menell (1964). При этом суставные поверхности под действием продольной тяги отдаляются друг от друга (тракция) или параллельно (трансляторно) перемещаются по отношению друг к другу. В зависимости от анатомической исходной ситуации обе эти возможности можно технически сочетать в сфере пассивных движений, чтобы усилить их мобилизирующий эффект. Таким образом, мобилизация — это такая техника лечения, которая с помощью пассивных движений в ограниченном направлении при использовании сферы пассивных и активных движений стремится восстановить нормальную подвижность сустава посредством: а) тракции, б) параллельного перемещения, в) форсирования конечных этапов движения. Важно соблюдать принцип: «Малая скорость — большая амплитуда».
Для всех отделов позвоночника и практически для всех периферических суставов техники мобилизации используются в пределах ограниченного объема произвольных движений, и избираются те направления движений, которые соответствуют нормальной региональной и сегментарной биомеханике сустава. Цель этой техники состоит в том, чтобы достичь возможного конечного предела движения с ощущением «завершения», под которым понимается мягкое окончание пассивного движения. В зависимости от контрактуры используются также анте- и ретрофлексия или ротационная мобилизация, а для лечения позвоночника— еще и боковые наклоны. Принцип всех мобилизирующих техник как трансляторно-тракционных, так и мобилизаций в границах активных движений состоит в фиксации одного компонента сустава и мо-билизирующих движениях другого. При этом важно не прекращать мобилизацию слишком рано и повторять медленные ритмические мобилизирующие движения до тех пор, пока не будет достигнуто заметное улучшение нарушенной функции сустава.
Особым, можно сказать почти самостоятельным, вариантом мобилизирующих техник является постизометрическая релаксация, называемая для краткости изометрия, В отличие от методик Kabat с соавт., при которых за максимальной изометрической активизацией мышцы по рефлексу Sherrington-1 следует растяжение, при изометрии осуществляется лишь несильная активизация мышцы против сопротивления, длящаяся 6—10 с. На фазе расслабления мышца также без применения большой силы, а просто под действием силы тяжести растягивается до такой точки, где возникает естественное сопротивление и/или боль. Из этого вновь приобретенного исходного положения осуществляются дальнейшие движения, которые повторяются до тех пор, пока не будет устранено ограничение движения или не уменьшится мышечная контрактура. Указанные движения можно облегчить включением дыхания или через оптокинетические пути: вдох и задержка дыхания, а также направление взгляда к стороне сопротивления увеличивают напряжение, выдох и взгляд в другую сторону способствуют релаксации. Для планирования рефлекторной терапии изометрия имеет особое значение еще и потому, что на этой основе могут быть разработаны техники самолечения ряда двигательных нарушений и контрактур, которые позволяют заполнить интервалы между курсами лечения, осуществляемыми врачом .
Манипуляции
Манипуляции — это лечебные техники, которые с помощью слабых силовых импульсов обеспечивают более высокую скорость и меньшую амплитуду движений.
Пассивное движение сустава за пределы физиологического объема перед достижением той границы, за которой происходит травма, всегда оставляет узкий промежуток, используемый с лечебной целью который можно назвать парафизиологическим объемом движения, и именно в пределах этого малого промежутка осуществляются остеопатические манипуляции, которые сигнализируют о своей эффективности известным хрустом. В соответствии с нашими сегодняшними взглядами импульс, получаемый при манипуляциях в этом парафизиологическом промежутке, воздействует через изменение афферентного ответа от рецепторов суставов, мышц и сухожилий на те пато-механизмы, которые через гамма-систему и мышечный тонус обусловили ограниченную подвижность (блокаду) сустава. К конечному эффекту относится также исчезновение сопутствующих мышечных уплотнений, что в свою очередь способствует нормализации движений и уменьшает поток ноцицептивных импульсов. Условием полного успеха является манипуляция, нацеленная действительно на пораженный сустав. Для того, чтобы при манипуляциях на позвоночнике защитить сохранные соседние сегменты, нужно предохранять их с помощью соответствующих запирающих техник или ручной фиксации.
Интенсивность стимуляции при манипуляциях значительно выше, чем при других методах остеопатии. Дозирование возможно в том случае, если учитывать, что тракционные техники вызывают менее сильный ответ, чем форсированная ротация и боковые наклоны. Это особенно важно для такого склонного к травматизации отдела, как шейный отдел позвоночника; и здесь ведущую роль играет более щадящая изометрия.
Памятка по предупреждению осложнений
В этой связи нужно указать на возможность осложнений, особенно при манипуляциях на шейном отделе позвоночника, и рассмотреть меры предосторожности. Все увеличивающееся число сообщений о нежелательных последствиях манипуляций заставляет нас напомнить здесь о памятке, которую Немецкое общество мануальной ,медицины представило на VI Международный конгресс по мануальной медицине в Баден-Бадене в 1979 г. Учитывая ее большое значение, приведем далее некоторые выдержки из этой памятки.
Десять рекомендаций по предупреждению осложнений во время целенаправленных манипуляций на шейном отделе позвоночника:
1. Летальные исходы вследствие мануальной терапии наблюдаются только при манипуляциях нашейном отделе позвоночника. Они касаются, прежде всего, позвоночной артерии. Могут возникать тромбозы, нарушающие питание мозга в задней черепной ямке. Такие повреждения встречаются редко, но обих возможности всегда следует помнить.
2. Об опасности могут сигнализировать анамнестические и клинические данные. Обмороки с потерей сознания, приступы головокружения, сильные болив затылке при резких движениях головой указывают на недостаточный кровоток в базиллярнои артерии.
3. Обычные клинические тесты помогают выявить неблагоприятную ситуацию, связанную с нарушениями кровотока в базиллярнои артерии:

— проба по Hautantscher,
— проба висельника по Kleijn,
— ходьба на месте по Underberger
4. При мануальном обследовании в случаях болевого затылочного синдрома, исходящего от позвоночной артерии, несмотря на сходную клиническую картину, отсутствует обычная картина «блокирования». Отсутствуют как механическое ограничение движения с сохранениением возможности амортизации движения на конечных этапах, так и двигательная и другие нейрофизиологические признаки болевой реакции.
5. Целенаправленная манипуляция не должна осуществляться без надежной фиксации здоровых прилежащих отделов или «контакта в глубоких структурах»!
6. Манипуляционное усилие должно следовать лишь тогда, когда к концу пассивного движения достигнута «точка давления», и пациент при этом не ощущает усиления болей или других симптомов.
7. Насильственные манипуляции без учета достижения «точки давления» могут привести к крайне не благоприятным последствиям мануальной терапии.
8. .Полное и точное овладение приемами мануальной терапии возможно лишь на достаточно длительных курсах с дальнейшим их совершенствованием в клинической практике.
9. Особенно строго должны выполняться все рекомендации относительно клинической картины и применяемых техник при манипуляциях на шейном отделе позвоночника.
10.Только при должной подготовке, точном диагнозе и хорошей технике можно избежать всяких неожиданностей,
Специально ориентированные диагностические тесты для области базиллярной и позвоночной артерий
1.Реклинационная проба.
Больной сидит. Обследующий стоит позади больного и пассивно медленно отклоняет назад его голову до конечного положения.
2.Реклинация, боковые наклоны и повороты. Эта проба производится в обе стороны. Начинают с той стороны, с которой не ожидают симптоматики. Если симптомы возникают, то это означает наличие сужения просвета позвоночной артерии на той стороне, куда направлены движения. В этом случае при манипуляциях на шейном отделе позвоночника может возникнуть угроза для противоположной артерии, обеспечивающей вертебрально-базиллярный кровоток.
3.Проба по Hautantscher.
Больной сидит, вытянув вперед руки и держа их на одинаковой высоте. Кисти рук супинированы (повернуты ладонями кверху). Прежде чем начать движения головой, его просят закрыть глаза. Если во время осуществления пассивных движений или сразу же после их завершения одна рука отодвигается в сторону и опускается вниз, а кисть пронируется, то это свидетельствует о снижении кровотока в вертебрально-базилярной сосудистой системе.
4.Проба висельника по Kleijn.
Больной лежит на спине таким образом, чтобы его голову можно было максимально реклинировать. Обследующий сидит у головного конца кушетки и держит голову больного обеими руками. Пассивно он придает ей конечное положение головы висельника, состоящее в реклинации, боковом наклоне и ротации. При этом голову нужно надежно удерживать, и после появления ожидаемых симптомов ее возвращают в исходное положение.
5.Ходьба на месте по Underberger
Здесь речь идет об усовершенствованной пробе Romberg. Больной стоит, закрыв глаза и вытянув руки, и его просят маршировать на месте. При этом он должен полностью отрывать стопы от пола. Во время этой ходьбы на месте больной медленно поворачивает голову в конечное положение ротации-реклинации. При этом очень чувствительном тесте больного пошатывает в ту сторону, где позвоночная артерия поражена в наибольшей степени. Эта проба может быть положительной и в том случае, когда нарушение равновесия обусловлено искаженным потоком афферентных импульсов из зоны рецепторов в области сочленения головы с позвоночником, а также имеет центральное происхождение или связано с внутренним ухом. В любом случае производящий обследование специалист должен стоять позади больного, чтобы успеть подхватить его, если он почувствует неуверенность или начнет падать.
Клинические признаки опасности, исходящей от позвоночной артерии
Клинические проявления раздражения, компрессии или стеноза позвоночной артерии сходны с клинической картиной, наблюдаемой при блокировании атланто-затылочной области, но имеют некоторые отчетливые отличительные признаки. Поражения позвоночной артерии могут вызывать истинную потерю сознания, чувство слабости и иногда даже судороги. При блокировании хотя и имеет место головокружение, но совсем с другими ощущениями, и никогда не бывает потери сознания. Поэтому у любого больного, который жалуется на обморочное состояние, потемнение в глазах с головокружением или потерей сознания, прежде чем начинать мануальную терапию, нужно тщательно обследовать шейный отдел позвоночника.
Возраст пациента сам по себе не говорит ни за, ни против роли позвоночной артерии в наблюдаемом симптомокомплексе. Однако у пожилых больных, особенно при наличии признаков генерализованного склероза сосудов и лабильного высокого кровяного давления, целенаправленные мануальные воздействия следует применять очень осторожно. Имеется обширная казуистика различных инцидентов, причем большинство умерших вследствие этих воздействий больных были в возрасте 30—50 лет.
Абсолютные противопоказания имеются всегда, когда из анамнеза ясно, что ранее проводимые манипуляции приводили к осложнениям. При этом особенно важно, в чем эти осложнения заключались: в усугублении имеющейся симптоматики, появлении новых симптомов, потере сознания или же проявления со стороны центральной нервной системы отсутствовали.
При падениях с повреждением шейного отдела позвоночника для того, чтобы убедиться в том, что здесь имеют место только функциональные расстройства, следует подождать несколько недель, пока не стихнут острые симптомы.
Манипуляционный импульс сам по себе не должен быть болезненным.
Неудавшиеся манипуляции никогда не следует повторять в той же технике.
Техника лечения синдромов поясничного отдела
Для поясничного отдела позвоночника основное значение имеют мягкотканные техники, нацеленные, в основном, на мышцы, выпрямляющие СПИНУ, и на т. guadratus lumborum.
Для растяжения этих мышц пациента укладывают на бок, руки и ноги слегка согнуты в суставах. Мануальный терапевт стоит (или сидит) перед больным, синхронно надавливая одним локтем на плечевой сустав, другим — в гребень подвздошной кости. Пальцами обеих рук он растягивает выпрямляющие мышцы кнаружи от позвоночника (поперечный массаж) и дополняет это растяжение одновременной продольной тягой, воздействующей на разгибатели спины, синхронно надавливая локтями на плечевой су став кверху и гребень подвздошной кости книзу. Этот маневр повторяют несколько раз, пока не уменьшится напряжение выпрямителей спины.
Тракция длинных мышц поясничного отдела проводится также в положении пациента на боку и добавляется ротация позвоночника. Это достигается фиксацией и надавливанием областью лучезапястного или локтевого сустава врача на плечевой сустав пациента. Другая рука врача фиксирует бедро или гребень подвздошной кости. Точки фиксации в каждом конкретном наблюдении индивидуализируются в зависимости от гипертонизированной мышцы и ее функции.
Перемежающаяся мануальная тракция является самым важным из этих методов. Если пациент может лежать на животе, лучше всего, если он сам обеспечит себе фиксацию, держась за конец стола руками, вытянутыми вверх. Врач захватывает обе ноги пациента выше лодыжек и легким вытяжением удостоверяется, действительно ли пациент полностью расслаблен, затем он устанавливает правильный ритм вытяжения, для того, чтобы локализовать эффект до пояснично-крестцовой области. Если ритм слишком медленный, то все тело пациента будет двигаться слегка вверх и вниз по столу. Ускорив ритм, врач найдет, что двигаются только ноги и таз, а поясница остается неподвижной как нодальная нулевая точка при устойчивой волне. Когда нужный ритм найден, пациент чувствует перемежающееся вытяжение именно
Очевидно, что этот метод предполагает именно ручное вытяжение. Врач должен избегать сжимания ног над щиколотками.
Если пациент не может вытянуться, так как часто пациент находится в острой стадии, перемежающееся вытяжение производится при кифозе. Для этого пациент лежит на спине, ноги согнуты в бедре и в колене. Если стол приспособлен, таз пациента находится на конце стола, врач стоит лицом к пациенту. Если нет, то врач должен стать коленями на стол, его бедра близко к бедрам пациента. Затем врач кладет ноги пациента на свои подвздошные гребни, фиксируя их к своему телу руками, и смыкает руки под согнутыми коленями пациента. Выпрямляясь, он немного поднимает таз пациента над столом, при правильном подъеме это нетрудно. Рекомендуется дать возможность тазу пациента немного покачиваться из стороны в сторону, чтобы достичь полного расслабления, а затем привести перемежающееся вытяжение, попеременно наклоняя и выпрямляя туловище.
Две важных технических детали для достижения хорошего уровня: руки и бедра врача должны быть насколько возможно близко к бедрам пациента; и он должен выпрямляться увеличением люмбального лордоза, а не отклонением назад.
Техника постизометрического расслабления в поясничной области также преимущественно нацелена на расслабление мышц, выпрямляющих спину. Для этого в положении больного на спине с согнутыми ногами фиксируют коленные суставы и просят пациента осуществлять против сопротивления легкие изометрические сокращения. При таких попытках активизируются мышцы-выпрямители. После 6—10 с изометрического напряжения в фазе релаксации мышцы спины растягивают, подтягивая колени больного к подбородку. Можно также осуществлять и самолечение, фиксируя колени собственными руками и осуществляя дозированное постизометрическое растяжение.
Для самолечения годится и следующее упражнение, которое осуществляется в положении лежа на животе таким образом, что только туловище лежит на столе, а ноги свисают за его край. Небольшое приподнимание таза с целью лордозирования поясничного отдела позвоночника с кратковременным удержанием этого положения оказывает изометрическое действие, а возвращение таза в исходное положение при расслаблении мышц нижних конечностей обеспечивает расслабление и растягивание. Оба эти приема нужно несколько раз повторить друг за другом, чтобы они дали лечебный эффект.
Для сегментарной мобилизации поясничного отдела позвоночника используется положение лежа на боку с согнутыми ногами. Врач стоит перед больным и фиксирует пальцами остистый отросток верхнего позвонка данного сегмента, а кисть другой руки кладет в подколенную ямку ноги больного. Путем ритмического пассивного надавливания на ногу в сторону
грудной клетки обеспечивается кифозирование поясничного отдела позвоночника ниже фиксированного остистого отростка. Если же из того же исходного положения ритмическое надавливание на ноги осуществляется в каудальном направлении, то происходит лордозирование поясничного отдела позвоночника с рефлекторной мобилизацией.
Сегментарные тракционные воздействия осуществляются из того же исходного положения. Для этого врач наклоняется над пациентом и кладет одно предплечье вдоль позвоночника на остистые отростки. Пальцами фиксируется остистый отросток верхнего позвонка. Вторую руку кладут на таз больного и фиксируют остистый отросток нижнего позвонка пораженного сегмента. Осуществляют ритмически повторяемую тягу за нижний остистый отросток, одновременно тянут и за таз, надавливая на него и бедро туловищем в каудальном направлении, достигая таким способом тракционной мобилизации .
Из манипуляций самый популярный метод, возможно, ротация у пациента, лежащего на боку. Он должен быть в нейтральном положении, т. е. ни флекции, ни экстензии. Нога, лежащая на столе, не полностью вытянута, в то время как другая согнута в бедре и в колене, так что нога фиксируется слегка согнутым коленом к столу; другое колено согнуто и выдается за край стола. Врач становится перед пациентом так, чтобы бедром фиксировать согнутое колено. Проведя руку над бедром пациента, он фиксирует его предплечьем, в то время как ульнарной поверхностью руки он фиксирует часть люмбального отдела, которая каудальна нижнему позвонку подвергающегося лечению сегмента; один или два пальца используются для фиксации остистого отростка этого позвонка. Таким образом, он может полностью фиксировать поясничный отдел позвоночника и конкретно сегмент. Локоть другой руки врача находится у высокого пациента на плече согнутой руки, если пациент невысокого роста — его рука находится прямой и большим пальцем руки, идущей от плеча, врач устанавливает контакт с остистыми отростками верхнего позвонка, подвергающегося лечению сегмента.
Очевидно, что если это люмбосакральный сегмент, то достаточно для руки, проходящей через бедро пациента, фиксировать только таз. Для предварительного напряжения, лучше всего сказать пациенту посмотреть в направлении мобилизации (т. е. от врача). Когда пациент в таком положении, врач фиксирует плечо (или руку) сверху и говорит пациенту посмотреть на него и вдохнуть медленно (врач сопротивляется ротации в направлении, противоположном мобилизации). Затем пациенту говорят посмотреть в направлении мобилизации и медленно выдохнуть. Таким образом, диапазон ротации автоматически увеличивается, новое положение достигается и фиксируется терапевтом, процедура повторяется около 3 раз. Довольно часто во время релаксации слышится спонтанный «щелчок».
Из этого описанного положения и исходной установки для ротационных манипуляций осуществляется и изометрический вариант воздействия. Вместо манипуляционных импульсов больной изометрически надавливает согнутым коленом лежащей сверху ноги на фиксирующее бедро врача, при этом оказывается и сопряженная с этим положением ротация. После 6—10 с напряжения больной делает выдох и расслабляется, расслабляется также и врач, прежде чем перейти к увеличению ротации в пораженном двигательном сегменте.
Соответствующая методика самолечения при мышечном напряжении и ограничении сгибания и ротации в поясничном отделе позвоночника осуществляется в положении сидя. Осуществляя повороты и наклоны туловища в стороны и вперед, больной проводит ладонью от макушки по голове и туловищу, пока не нащупает вершину дуги позвоночника, образовавшейся при этом движении, с напряженными мышцами. Затем на вдохе и при соответствующем направлении взгляда он осуществляет изометрическое
сокращение против давления лежащей на вершине дуги руки и на выходе усиливает сгибание, наклон или поворот туловища.
Для лечения тугоподвижности крестцово-подвздошного сочленения больной лежит на животе. Техника, которая будет описана далее, годится как для мобилизации, так и для манипуляций. Врач стоит сбоку от больного и воздействует на контрлатеральное сочленение. Одной кистью он фиксирует таз на близлежащей к нему стороне, а вторую руку кладет на заднюю поверхность гребня подвздошной кости. Этой рукой осуществляется ритмическая мобилизация путем надавливания вперед и вбок. При недостаточной эффективности этого метода после предварительного напряжения можно усилить эффект манипуляции короткими толчками в подвздошную кость.
Техника лечения синдромов грудного отдела позвоночника
В качестве мягкотканных техник для грудного отдела используется то же растяжение мышц, выпрямляющих спину, с поперечным массажем, что и для поясничного отдела позвоночника. Промежуточное положение между мягкотканным воздействием и мобилизацией занимает методика тракционного лечения грудного отдела. Больной стоит, скрести руки на груди. Врач, выставив одну ногу немного вперед, обхватывает его сзади за локти и после того, как пациент полностью расслабится, заставляет его наклониться назад так, чтобы грудной отдел позвоночника пациента упирался в грудину врача. Ритмически качаясь вперед и назад (перенося вес на стоящую сзади ногу), врач через скрещенные руки больного и напирая грудиной осуществляет тракцию грудного отдела позвоночника.
Для мобилизации грудного отдела при ограниченной ретрофлексии больного сажают и кладут его скрещенные над головой руки на плечи стоящего перед ним врача. Врач обхватывает больного обеими руками и кладет кисти на подлежащий мобилизации сегмент грудного отдела позвоночника. Отклоняясь назад и осуществляя при этом тягу кпереди и кверху, он устраняет тугоподвижность.
Для самолечения тугоподвижности в грудном отделе позвоночника также имеются приемы мобилизации. Для увеличения наклонов назад больной сидит на табуретке, склонившись вперед, супинировав и слегка отведя руки и максимально растопырив пальцы. В этом исходном положении он делает глубокий вдох и на стадии выдоха производит сгибание грудного отдела позвоночника назад, следя за тем, чтобы не откидывать голову назад и удерживать поясничный отдел позвоночника. При ограничении сгибания в качестве облегчающего мобилизацию маневра используют дыхание. Для этого больной садится на пятки и из этого положения наклоняется вперед, пока не коснется лбом кушетки. Руки лежат вдоль туловища ладонями кверху. В этом исходном положении больной делает вдох такой глубины, чтобы воздух дошел до того сегмента позвоночника, который подлежит мобилизации. Обучение такому целенаправленному дыханию требует некоторой тренировки.
Мышечное напряжение, как причина ограничения движений и болевого синдрома в грудном отделе позвоночника встречается очень часто. При этом чаще всего бывают заинтересованы грудные мышцы как тонические мышцы, склонные к укорочению и приводящие вследствие тяги за плечи к появлению круглой спины. Для постизометрического расслабления грудной мышцы больной ложится на спину, отведя кверху руку на стороне, подлежащей лечению, до такой степени, чтобы продольная ось верхней конечности совпала с направлением волокон грудной мышцы. Врач фиксирует одной кистью грудную клетку больного, а другой оказывает легкое сопротивление отведению руки. После такой изометрической активизации мышц руки вес этой конечности на фазе расслабления, увеличенный легким надавливанием, способствует растягиванию грудной мышцы. Меняя угол отведения и величину поднимания руки, можно воздействовать на основные зоны напряжения. Самолечение контрактуры грудной мышцы осуществляется в том же положении с использованием пассивного растяжения. Вместо сопротивления, оказываемого врачом, здесь изометрическое напряжение осуществляется против силы тяжести, а растягивание мышцы—с ее использованием.При межлопаточных миалгиях рекомендуется следующее лечение. Врач становится сзади сидящего больного, берется за локость на противоположной стороне и тянет его в сторону плеча на больной стороне. Поднимая и опуская локоть, он обеспечивает напряжение в боковом очаге. Изометрическая активация при содействии дыхания обеспечивается с помощью сопротивления, оказываемого больным этим воздействием на локоть. На фазе расслабления приведение увеличивается.
•Вполне возможно и соответствующее самолечение, вольной кладет кисть на локоть противоположной верхней конечности и сам производит описанный манёвр. Функциональные нарушения реберно-позвоночных и костотрансверзальных сочленений иногда, причем не так редко, также вызывают торакальный болевой синдром, подлежащий лечению с помощью мобилизации и манипуляций.
Принципы мобилизирующей изометрической техники при нарушении функции реберных сочленений исходят из следующего: больной лежит на спине, врач стоит у головного конца стола так, чтобы можно было воздействовать на верхние передние части ребер. Отведенный первый палец лежит в межреберном промежутке над пораженным ребром, защищая костно-хрящевую границу. Остальные пальцы лежат на грудной клетке больного. При нарушении дыхательных экскурсий на выходе большой палец следует при выдохе за ребром и на входе оказывает сопротивление. После повторения этого маневра несколько раз удается нормализовать функцию. Эта методика может найти также применение при воздействии на задние и боковые части ребер, при этом меняется лишь положение врача по отношению к больному и положение руки. При расстройствах экскурсий на вдохе воздействие, естественно, начинается на конечной стадии вдоха, и сопротивление оказывается в межреберном промежутке не над, а под ребром.
Для осуществления других, также хорошо зарекомендовавших себя техник мобилизации и манипуляции на ребрах больной лежит на животе. Руки свободно свисают по краям стола. Врач становится у головного конца стола и кладет кисти, слегка отведя пальцы кнаружи, по ходу ребер по обе стороны позвоночника в том сегменте, который подлежит мобилизации. Большие пальцы лежат параллельно позвоночнику, их подушечки прижаты к реберно-позвонковым суставам. Синхронно с дыханием осуществляется ритмическое надавливание кпереди и кверху, нормализующее подвижность ребер.
Если такая мобилизация требуется лишь с одной стороны грудной клетки, то врач становится с противоположной стороны стола. Пальцы одной его кисти смотрят вверх и фиксируют, преимущественно ульнарной стороной кисти, почти параллельно позвоночнику здоровую половину грудной клетки. Другая рука, пальцы которой смотрят в противоположном направлении и лежат по ходу ребер, воздействует уже описанным образом на пораженные ребра. В этом положении, достигнув соответствующего напряжения, можно производить манипуляции, осуществляя ребром ладони короткие направленные кпереди удары на реберные суставы.
Для мобилизации экстензии в верхнем торакальном отделе пациент лежит на боку, руки сомкнуты за головой, врач становится перед пациентом, плечо и верхнюю руку наклоняет к локтю пациента, предплечье под руку, лежащую на столе. Если пациент может свести локти вместе перед шеей, терапевт может захватить их одной рукой. Указательный палец другой руки помещается на позвоночный отросток каудального позвонка блокированного сегмента. Теперь он движет пациента в ретрофлексию (как при исследовании), до предварительного напряжения. В этой точке он говорит пациенту слегка прижать локти в антефлексию (терапевт оказывает сопротивление) и медленно вдохнуть. Как и в предыдущем методе, легкое увеличение кифоза неизбежно на этой стадии. После этого пациенту говорят расслабиться достичь максимального выдоха, особенно в той точке, где он чувствует пальцы врача. Когда выдох достигает максимума, торакальный отдел непроизвольно движется в ретрофлексию.
Процедура повторяется около 3 раз. Прежде чем перейти к описанию толчковых методов в торакальном отделе, я обращу внимание на мобилизацию путем флексии. Ограниченная флексия чаще всего проявляется там, где кифотическая дуга торакального отдела выровнена, что чаще всего случается в верхнем торакальном отделе, а также в торако-люмбальном соединении.
Другой популярный метод мобилизации (манипуляции) для лучшей фиксации использует подушечку. Пациент садится на стол, руки скрещены на груди. Врач становится сзади, с небольшой твердой подушечкой между грудью и спиной пациента, помещенной так, чтобы вверх подушечки фиксировал позвоночный отросток каудального позвонка блокированного сегмента. Одной рукой он захватывает локоть руки, лежащей ближе к груди пациента, в то время как другой рукой охватывает запястье руки, лежащей на ней. Этим захватыванием врач изгибает спину пациента так, чтобы сделать искривление кульминационным наверху подушечки и находит предварительное напряжение в антефлексии. Теперь он говорит пациенту оказывать слабое сопротивление этой антефлексии локтем руки, которая ближе к груди. После 10 секунд ему говорят снять напряжение, смотреть вниз, и сделать выдох, увеличивая кифоз за счет расслабления предварительного напряжения. Эта процедура повторяется 3 раза.
Данный метод может быть использован также для производства рывка. Когда предварительное напряжение найдено, терапевт неожиданно оказывает давление одновременно на локоть и запястье, чтобы увеличить флексию к концу подушечки. Рывок этим методом может производиться как в экстензию, так и во флексию. Это делается врачом, не увеличивая кифоза толканием руки пациента; вместо этого он производит экстензию или скорее, дорсальное смещение верхнего позвонка через конец подушечки, чтобы найти предварительное напряжение.
Для верхнего торакального отдела, где ограниченная антефлексия сравнительно часто, существует другой метод односторонней мобилизации, который особенно эффективен. Он применяется на стороне ограниченной антефлексии, где есть мышечный спазм, триггерные пункты. Пациент садится на стол, врач, становится сзади него: одной рукой он захватывает голову пациента, ладонь на затылке на стороне повреждения (т. е. он использует голову, если повреждение на правой стороне). Он движет голову в наклон кпереди и в сторону ротации, к противоположной стороне. Большим пальцем другой руки он фиксирует поперечный отросток нижнего позвонка сегмента, который должен подвергнуться лечению. Для того, чтобы найти предварительное напряжение рукой, которая движет голову пациента, он говорит ему посмотреть в направлении противоположной мобилизации, а своей левой рукой (нарушения с правой стороны) он движет голову в антефлексию, наклон в сторону и ротацию на правую сторону. Затем он говорит пациенту посмотреть в направлении противоположном повреждению и медленно вдохнуть, а затем посмотреть в другую сторону в другом направлении и выдохнуть. Эта процедура повторяется около 3 раз.
Особое место в этой сфере занимают лечебные воздействия на блокированное первое ребро. Врач становится позади сидящего больного, кладет ему руку на макушку, поворачивает голову к больной стороне и фиксирует ее в этом положении, уперев локоть в надплечье больного. Вторая кисть ритмическими косыми движениями сверху в сторону противоположного тазобедренного сустава осуществляет целенаправленное воздействие на головку ребра, восстанавливая его подвижность. По достижении необходимого напряжения короткими толчками аналогичным путем можно осуществить и манипуляционное лечение. Хороший эффект может быть достигнут широко используемым методом манипуляции, когда пациент лежит на спине, руки сомкнуты за шеей, оба локтя соприкасаются впереди подбородка. Врач становится к стороне стола и захватывает оба локтя рукой ближе к голове пациента, поворачивая пациента к себе. Для пациента может быть трудно свести локти вместе, в этом случае вместо смыкания рук он должен держать их так, чтобы кончики пальцев соприкасались. Он^сгибает средний палец другой руки так, чтобы кончик пальца касался ладони и прикладывает среднюю фалангу согнутого пальца к поперечному отростку каудального позвонка блокированного сегмента на ближней стороне, а тенарный выступ к поперечному отростку на дальней стороне, позвоночные отростки лежат в углублении между согнутым средним пальцем и тенарным выступом. После этого врач поворачивает пациента на спину, так, чтобы он лежал на руке) создающей контакт с поперечными отростками, рукой, захватывающей локти, врач приводит теперь торакальный отдел в кифоз, который достигает наивысшей точки точно на участке контакта руки. Теперь у него два варианта. (I) — он может увеличивать флексию, чтобы найти предварительное напряжение, говоря пациенту вдохнуть и выдохнуть (это может быть повторено как подготовительная мобилизация), и производит толчок во флексии во время выдоха; (2)— он может слегка согнуть грудную клетку назад (или дать ей отклониться назад через подпорку (валик), об разованную рукой под спиной пациента (ни в коем случае не настолько, чтобы лопатки коснулись стола), чтобы найти предварительное напряжение, прося пациента медленно вдохнуть и выдохнуть медленно. Это можно повторить, а затем произвести толчок в этом направлении во время выдоха.
Манипуляции на реберных суставах в нижне-грудном отделе позвоночника осуществляют в положении больного сидя, а для среднего и верхнего грудного отдела — лежа. Больного лучше всего усадить в позу наездника, чтобы фиксировать таз, и заставить его принять позу фараона (руки скрещены на груди, кисти лежат на противоположных плечах). Врач, стоя позади больного, обнимает его одной рукой спереди, положив кисть на противолежащий плечевой сустав так, чтобы можно было осуществить повороты и наклоны туловища кпереди и в стороны. Нужно следить за тем, чтобы направление поворотов и боковых наклонов было противоположным, т. е. при повороте туловища влево они осуществлялись вправо и наоборот. Большой палец второй кисти на противоположной направлению ротации стороне остистого отростка оказывает противоупор (техника противоупора) и надавливает на остистый отросток нижнего позвонка блокированного двигательного сегмента. Это приводит через импульсоподобное усиление ротации плечевого пояса и туловища к манипуляционному эффекту. Из такого же исходного положения при сгибании назад, поворотах и боковых наклонах туловища в ту же сторону и надавливании запястьем на поперечный отросток верхнего позвонка привлекают манипуляционный импульс в направлении ротации верхнего позвонка (техника привлечения).
Следующий эффективный метод может быть использован как для манипуляции так и мобилизации. Пациент лежит на животе, врач становится сбоку, скрещивает руки, помещая гороховидную кость одной руки на поперечный отросток одного позвонка, а другой руки на поперечный отросток прилежащего позвонка. Он находит предварительное напряжение легким прямым давлением и в то время как пациент вдыхает, он производит толчок, чтобы произвести разрыв артикуляции на стороне руки, двигающей каудальный позвонок блокированного сегмента, т. е. восстанавливает ротацию на этой стороне. Вместо проведения толчка высокой скорости он может просто мягко увеличить давление, пружиня сустав, пока пациент выдыхает. Этот тип мобилизации может быть выполнен как неспецифическое лечение в ритме дыхания в одном сегменте или в другом как массаж.
Техника лечения шейно — груднorо отдела позвоночника
Для сегментарной мобилизации пациент ложится на бок, врач так называемым угловым охватом захватывает спереди его голову и шею, а вторую кисть кладет на остистый отросток нижнего шейного позвонка. Фиксируя этот позвонок надавливанием, противоположным направлению мобилизации, ритмически осуществляют ограниченные наклоны головы вперед, назад, в стороны и повороты по отношению к фиксированному позвонку.
Для манипуляций на шейно-грудном сегменте больной сидит. Врач обхватывает сзади руки пациента и просит его сцепить пальцы на затылке и наклонить голову вперед. Вторыми и третьими пальцами обеих рук врач фиксирует остистый отросток верхнего позвонка. Пассивно наклоняя больного назад, он создает требуемое напряжение, после чего фиксирующими пальцами осуществляется надавливание на остистый отросток кверху.
Еще одно воздействие на двигательный сегмент С7 — TI осуществляют в положении больного сидя. Голова наклонена к ведущей кисти и повернута лицом в противоположную сторону так, чтобы сопоставить лежащие выше позвонки в той части позвоночника, на которую осуществляется воздействие. Большой палец второй кисти сбоку с той стороны, в которую наклонена голова, давит на остистый отросток верхнего позвонка. Мани пул яцио иное усилие, прикладываемое к этому отростку, направлено к противоположной стороне.
Техника лечения синдромов шейного отдела позвоночника
Подготовительные мягкотканные приемы на шейном отделе позвоночника лучше всего осуществлять в положении больного лежа на спине, расслабясь. Под голову подкладывают тонкую подушечку, чтобы облегчить доступ к затылку. Стоя у головного конца стола, кладут кисти по обеим сторонам шеи, нащупывают пальцами задние и боковые затылочные мышцы, и поглаживающими движениями кверху и в сторону растягивают их, начиная от остистых отростков. Для следующего этапа больного поворачивают на бок, одну кисть кладут ему на лоб, а второй спереди охватывают шею. Пальцы лежат у остистых отростков и растягивают затылочные мышцы кнаружи, в это же время ведущая кисть, лежащая на лбу, медленно ротирует голову в противоположном направлении. Эти движения должны осуществляться медленно, ритмично, синхронно. Затем больной поворачивается на другой бок, и их повторяют.
Мануальное вытяжение может быть произведено у пациента, лежащего на спине или сидящего; в последнем случае голова должна свисать за край стола. Если выбранным методом является автоматическое изометрическое вытяжение, требующее очень мало силы, врач просто держит голову в двух руках и говорит пациенту посмотреть на свои брови во время вдоха. Когда врач видит, что грудинно-сосцевидная и лестничная мышцы автоматически сокращаются, и в то же время чувствует сопротивление вытяжению он говорит пациенту задержать дыхание, а затем посмотреть книзу на подбородок, выдыхая и расслабляясь при этом. Во время расслабления врач чувствует что шея пациента удлиняется.
Если пациент сидит, врач становится сзади него, притягивая его к своей груди, чтобы облегчить расслабление. Затем он берет голову пациента в обе руки, ладони на щеках, большие пальцы на сосцевидных отростках, локти на плечах пациента — без надавливания. Он дает те же указания пациенту, что и в лежачем положении. Врач не видит сокращения грудинно-сосцевиднои мышцы, но чувствует увеличенное сопротивление сильнее, чем в предыдущем положении и чувствует, что шея удлиняется во время расслабления.
Поскольку применена ПИР, мануальные вытяжения мягче и эффективнее, чем механическое вытяжение. Последнее может быть применено к пациенту, лежащему на спине на столе, спускающимся вниз к ногам, или в сидячем положении с устройством, подталкивающим вверх. Важнее всего, чтобы вытягивание было применено за затылок, а не за подбородок.
С помощью сегментарных мобилизационных техник можно мобилизовать сегменты с нарушенной функцией в любом положении: наклон вперед, назад в сторону, ротация. При этом положение рук осуществляющего воздействия остается одинаковым. Стоя рядом с больным, он зажимает между первым и вторым пальцами одной кисти дужки нижнего позвонка. Вторая кисть, пальцы которой согнуты под углом, лежит ульнарной стороной, т. е. мизинцем на верхнем позвонке. Когда фиксирован верхний позвонок, можно через контакт пятого пальца с нижним позвонком оказывать тракционное воздействие, а также осуществлять мобилизацию через комбинированные движения с наклоном вперед, назад, в стороны и ротацией. В этом положении можно с таким же успехом использовать и изометрию.
В качестве примера можно привести сегментарное ограничение поворотов головы влево. Кисти врача лежат на пораженном сегменте, как описано выше. Осуществляется максимально возможный поворот головы влево, достигнутое положение фиксируется, больного просят осуществить легкое изометрическое напряжение против сопротивления движению, т. е. попытаться повернуть голову вправо. В этой связи нужно еще раз напомнить о том, что все изометрические напряжения не следует рассматривать как состязание в силе между пациентом л врачом, здесь должно осуществляться лишь легкое противодавление. Через 6—Юс. больной расслабляется, а врач использует эту фазу расслабления для увеличения поворота головы влево. После нескольких повторений этого маневра довольно скоро с помощью этой простой и щадящей методики удается устранить имеющееся ограничение движений. При недостаточной эффективности этого воздействия можно из того же положения кистей произвести манипуляцию. Придерживаясь того же примера с ограничением поворота головы влево, больной сидит, врач становится с левого бока, вилочным схватом фиксирует правой кистью нижний позвонок, а левой — верхний, надавливая пятым пальцем. Затем голову поворачивают влево до тех пор, пока ротация (идущая снизу вверх) не достигнет верхнего позвонка. Одновременно происходит наклон головы вправо, также до верхнего позвонка. Таким способом вышележащий сегмент позвоночника сопоставляют с пораженным. Манипуляционный импульс заключается в дозированном толчкообразном минимальном усилении ротации при одовременной тракции.
Пациентов, которые не умеют полностью расслабляться, лучше укладывать для такого воздействия на спину. Здесь манипуляция осуществляется с тракцией и легким боковым наклоном. Одной рукой берутся за подбородок (голова при этом покоится на предплечье врача) и поворачивают голову в сторону от врача и наклоняют ее вбок (выравнивание). Пястно-фаланговым суставом указательного пальца другой кисти надавливают на поперечный отросток верхнего позвонка. Манипуляционный импульс направлен кверху в противоположную сторону.
Наибольшие проблемы, особенно для неимеющих большого опыта, представляет техника манипуляций на верхнем сегменте шеи, поэтому они занимают особое место в арсенале манипуляциснных воздействий. Если же отвлечься от технических трудностей их осуществления, то целенаправленные ручные воздействия в затылочном отделе Ci — С2 — С3 уникальны в смысле их рефлекторно-терапевтического воздействия. Нужно учитывать нервные связи с внутренним ухом поперечные связи с каудальной областью тройничного ядра, а также с симпатической системой шеи, действующие совместно с массивным включением рецепторов затылочного отдела. Поэтому этот отдел следует рассматривать как центр управления периферией через соответствующие рефлекторные процессы. Без дальнейших рассуждений можно сказать, что этот сегмент целиком и полностью доступен манипулятивным методикам.
Их осуществление затрудняет тот факт, что воздействие в затылочной области может коснуться чрезвычайно чувствительных затылочных артерий и поэтому должно осуществляться с осторожностью и вдумчиво. В этом случае успех мануальной терапии может быть действительно убедительным, т. к. при определенных обстоятельствах даже один сеанс нормализует тонус всего опорно-двигательного аппарата. Лейтмотивом при лечении затылочного отдела, как следует из этих замечаний, должно быть следующее: «чем деликатнее, тем лучше» и «чем целенаправленней, тем эффективней».
Имеется диапазон интенсивности лечения от мобилизации до изометрии. Современные тенденции лечения предпочитают последнее. Для сегмента затылок-атлант предпочтительно положение лежа на спине. Чтобы выключить сегмент Ci — С2, голову больного полностью ротируют в сторону поражения и удерживают ее в этом положении. Теперь для изометрической активизации достаточно синхронизировать вдохи с направлением взгляда кверху. На сочетании выдоха с переведением взгляда вниз поворот головы увеличивают. После нескольких повторений в большинстве случаев удается устранить нарушения ротации.
При ограничении боковых наклонов головы в сегменте «затылок — первый шейный позвонок» в положении полной ротации осуществляют боковые наклоны в сочетании с синхронизацией направления взгляда и дыхания и достигают постизометрической мобилизации. При ограничении наклонов головы назад эта техника пригодна также, причем достаточно подключить к наклонам назад в положении ротации только дыхание.
Для мобилизационного лечения ограничений наклона головы кпереди больной остается лежать на спине, голова находится в нейтральном положении. Врач, подложив ладонь под голову, фиксирует между первым и вторым пальцами заднюю дужку атланта, а вторую руку кладет на лоб больного. В положении кивка (подбородок лежит на груди), которое вызывает антефлексию в сегменте затылок — d, больной смотрит вверх на вдохе и оказывает сопротивление кисти врача, лежащей на его лбу. На выдохе пациент переводит взгляд вниз, что облегчает антефлексию, нежно осуществляемую рукой врача.
Другая возможность увеличить амплитуду наклона кпереди также реализуется в положении лежа на спине. Плечом подперев голову больного, врач одной рукой вилкообразным схватом фиксирует задние дужки атланта, а второй рукой ритмично осуществляет при легкой тяге за затылок наклоны кпереди по отношению к атланту. Из большого количества методов манипуляции надо избегать тех, которые производят слишком большую ротацию, и, в частности, ротацию в ретрофлексии. Самыми важными и часто используемыми являются методы, в которых толчок производится в направлении вытяжения, в краниальном направлении; апофизарные суставы смещены на 45 градусов от горизонтального плана в средне и нижнецервикальном отделе и почти горизонтальны в Со, Ct Cz, вытяжение производит растяжение суставов в дополнение к дистракции (растяжению) интервертебральных дисков.
Вытяжение толчком высокой скорости, примененным к краниальному позвонку блокированного сегмента, у пациента, лежащего на спине. Голова пациента выступает за край стола, врач стоит к нему лицом и держит ее сверху, затылок на предплечье, а подбородок на пальцах. Лучевой поверхностью первой фаланги указательного пальца другой руки он создает контакт с поперечным отростком верхнего позвонка сегмента, подвергающегося лечению, наклон в сторону цервикального отдела настолько, чтобы не проскользнуть через поперечные отростки (если верхний позвонок — атлант, то в наклоне в сторону нет необходимости, потому что поперечные отростки атланта длиннее и, естественно выступают за другие. Чем ниже поперечный отросток, тем больше мы сгибаем цервикальный отдел). Голова пациента может быть очень слабо повернута от врача, но нужно быть осторожным, чтобы не повернуть ее настолько, чтобы сегменты, которые мы собираемся лечить, не оказались замкнутыми. В описанном положении врач достигает предварительного напряжения слабым вытягиванием обеими руками в краниальном направлении, после чего производится или (1) вытягиванием (рывком) обеими руками в этом же направлении, или (2) произведением рывка в вытяжение с легкой латеральной флексией к врачу. В обоих случаях обе руки должны действовать как единое целое. Рывок, таким образом, должен идти от туловища терапевта, через плечи к рукам, независимо производится ли чистое вытяжение, или вытяжение с наклоном в сторону. Этот метод может быть использован для Cj—С5−
Для атланто-окципитального сегмента врач поворачивает голову так, чтобы замкнуть атлант-аксис приблизительно на 45 градусов, при этом создает контакт на сосцевидном отростке. Если он хочет в то же время применить латеральную флексию, он должен учитывать ротацию головы, т. е. наклон в сторону должен быть под правым углом к сагитальному плану (повернутой головы).
Вытяжение рывком низкой скорости, примененным к краниальному позвонку блокированного сегмента у пациента в сидящем положении. Пациент сидит на столе, руки сомкнуты за головой, локти широко разведены. Врач стоит сзади пациента и проводит предплечье через треугольник, образованный верхней рукой и предплечьем пациента сначала одной, а потом на другой стороне. Он создает контакт обоими указательным и средним пальцами, скрещенными на остистом отростке верхнего позвонка сегмента, подвергающегося лечению.
Пациенту затем говорят расслабиться и дать возможность голове упасть вперед. Толчок производится пальцами, увеличивающими давление в переднем и верхнем направлении. Этот метод легче всего применяется к сегментам С4 — С7. Ниже этого пальцы врача становятся неэффективными, они просто производят легкое вытягивание цервикального отдела в переднем направлении, в то время как толчок производится грудиной оператора к остистым отросткам TI или Т2. Оба эти метода вытяжения безопасны и, если правильно их применять, очень щадящие. В любом случае они не абсолютно специфичны, поскольку толчок делается к верхнему позвонку блокированного сегмента, в то время как нижний позвонок не фиксирован. Вытяжение, таким образом, может воздействовать на некоторые более каудальные сегменты; однако, это считается вредным.
Толчок ротацией у пациента в сидячем положении.
Пациент сидит на низком стуле; врач становится сзади него, проводя одну руку и предплечье перед лицом пациента (брови) так, чтобы локоть находился перед лбом, а рука ниже затылка, мизинец сомкнут вокруг дуги верхнего позвонка блокированного сегмента, а затылок удобно прислонен к груди врача. Шея, таким образом, находится в кифотическом положении. Большим пальцем другой руки врач фиксирует остистый отросток нижнего позвонка блокированного сегмента на стороне, противоположной направлению, в котором поворачивается голова так, чтобы держать ее в нейтральном положении. Рука вокруг головы пациента теперь поворачивает ее и верхний позвонок блокированного сегмента, чтобы достигнуть предварительного напряжения, большой палец другой руки держит остистый отросток нижнего позвонка в среднем положении. Толчок затем производится рукой вокруг головы пациента, в основном, с вытяжением в краниальном направлении, в то же время слегка увеличивая ротацию.
Этот метод очень специфичен, так как нижний позвонок фиксирован, если эта фиксация правильна, то ротация только умеренная и всегда наблюдается кифоз и тракция во время толчка. Следовательно, этот метод безопасен.
Мышечные поражения и связанные с ними болевые синдромы в шейном отделе чаще имеют свои исходные точки в:
— т. trapezium,
— т. levator scapulae,
— т.т. scalenl
— т. sternocleidomastoideus
Прежде всего, к болезненным напряжениям очень склонна верхняя тоническая часть трапециевидной мышцы. Для постизометрического релаксационного лечения трапециевидной мышцы больной лежит на спине, его голова одной рукой фиксирована в положении максимального наклона в сторону, а подбородок слегка повернут к противоположной стороне. Другой рукой врач надавливает на предплечье и тем самым фиксирует туловище. Изометрическая активизация мышцы происходит через сопротивление руки врача, лежащей за головой и надавливающей на область уха, и затем на фазе релаксации осуществляется осторожная ротация головы в сторону, противоположную сопротивлению. Для самолечения используется то же исходное положение. Рукой на стороне, подлежащей растяжению, больной берется за край кровати, чтобы фиксировать плечо, а вторую руку кладет под голову и давит пальцами на затылок и противоположное ухо. После изометрического напряжения на фазе релаксации больной сам старается дальше повернуть голову в сторону и растягивает сам тем самым трапециевидную мышцу. Постизометрическое растяжение мышцы, поднимающей лопатку, также лучше всего осуществлять в положении лежа на спине. Голова больного лежит у самого края головного конца стола, верхняя конечность на стороне поражения согнута в локтевом суставе, локоть направлен краниально. Тем самым достигается его контакт с туловищем врача. Последний, надавливая туловищем на локоть, перемещает тем самым лопатку книзу, вызывая напряжение в мышце, поднимающей лопатку. Руками, лежащими под затылком больного, он наклоняет его голову к противоположной стороне. На конечной точке этого наклона возникает изометрическое сопротивление мышц. На фазе расслабления голову, слегка приподняв и ротировав, еще ближе наклоняют к противоположной стороне. Вместо сопротивлению движениям головы возможна также изометрическая активизация через краниально направленное противодавление локтя на туловище врача. Маневр в состоянии постизометрического расслабления осуществляется тем же путем. Оба они попеременно могут использоваться во время одного и того же сеанса мобилизации.
Для самолечения, которое также следует проводить в положении лежа на спине, больной старается максимально опустить плечи и фиксирует лопатку на больной стороне, подложив под нее супинирован-ную кисть. Другой рукой он берется за голову и наклоняет ее, не ротируя, к противоположной стороне. На пределе этого наклона осуществляется давление головой против фиксирующей кисти. В постизометрическую фазу происходит дальнейший наклон в сторону, пока не ощутится новое сопротивление или не появятся боли. После 3—4 повторений мышца обычно расслабляется.
Напряженное состояние т.т. scaleni вызывает боли в груди, головокружения, дезестезии верхних конечностей, чувство стеснения в груди (дыхательная мускулатура). Успешное лечение этих симптомов проще всего возможно через постизометрическое расслабление этих мышц. Лечение осуществляется в положении сидя. Голова наклонена назад и повернута в сторону, противоположную напряженной группе мышц. Одна рука фиксирует щеку и нижнюю челюсть, вторая лежит под ключицей на верхней части грудной клетки. После изометрической активизации против сопротивления со стороны фиксирующей кисти на стадии расслабления путем усиления сгибания головы назад и ее ротации происходит растяжение мышц. Можно осуществлять и самолечение: плечо фиксируют, держась за край сиденья, а движения головы, сопротивление и постизометрическое растяжение осуществляются второй рукой.
Чтобы обеспечить постизометрическое растяжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, поступают следующим образом. Положение лежа на спине, голова свисает свободно за край стола. Посредством поворота головы к противоположной стороне обеспечивается напряжение мышцы. Сопротивление оказываемое сверху на подбородок больного пальцами врача, увеличивает напряжение. Во время расслабления, поддерживая голову больного, ее еще больше наклоняют назад и ротируют. После нескольких повторений признаком успешного лечения является исчезновение типичной болезненности при надавливании на точку прикрепления мышц к ключице. Возможное самолечение строится на приведенном описании.
Техника лечения миотендопатий и невропатий при поражениях суставов верхней конечности
Прежде чем ближе подойти к вопросам техники мобилизации суставного аппарата и мышц конечностей, нужно упомянуть об условиях биомеханики суставов, которые определяют точки приложения и направление мобилизирующих воздействий. Техники мобилизации, нацеленные на нормализацию движений в пораженных суставах, должны учитывать как угловые, так и трансляторные компоненты движения. Хотя трансляторное лечение, в основном, использует принцип параллельного перемещения обоих партнеров, образующих сустав, здесь имеется угловое препятствие мобилизации, так называемое правило выпуклости-вогнутости, которое гласит, что направление лечебного воздействия зависит от того, выпуклую или вогнутую форму имеет суставная поверхность дистального или проксимального сегмента. Как правило, один сегмент, чаще дистальный, осуществляет движение, а второй фиксирует. Если суставная поверхность фиксируемого проксимального сегмента имеет вогнутую форму, а суставная поверхность дистального сегмента выпуклая, то при ограничении движений мобилизация осуществляется в противоположном ограничению движений направлении, а при обратных соотношениях—в том же направлении.
Из рис. 191 следует обоснование этого. Мобилизация суставов должна исходить из анатомических особенностей пораженного отдела, и, если не следовать этим правилам, результаты лечения могут быть неблагоприятными.
Плечевой сустав — это шаровидный сустав, обладающий наибольшим объемом произвольных движений. Функцию этого сустава можно определить с помощью исследования игры сустава. Суставная поверхность так называемого фиксированного второго компонента этого сустава вогнутая. Таким образом, мобилизирующие импульсы должны действовать в направлении, противоположном ограничению движения. Ограничение движений в плечевом суставе, в основном, имеет две причины. Оно может быть обусловлено воспалительными процессами в капсульном аппарате или, что бывает чаще, рефлекторными миотендопатиями так называемой манжетки ротаторов. В то же время как при ограничении подвижности, связанном с изменениями капсулы по типу застывшего плеча, рефлекторную терапию следует считать лишь адьювантным средством, поскольку течение заболевания нужно рассматривать как неизменяемый длительный процесс, при рефлекторных миогенных нарушениях изометрия помогает особенно эффективно.
Хорошо зарекомендовали себя следующие приемы. Для постизометрической релаксационной терапии т. infraspinatus (болезненность при наружной ротации против сопротивления) больной принимает положение сидя. Он отводит плечо до горизонтальной поверхности, предплечье согнуто и свободно свисает вниз. Врач охватывает руку пациента выше и ниже локтевого сустава, осуществляет внутреннюю ротацию в возможных пределах, фиксирует это положение против легкого сопротивления, оказываемого больным, пытающимся ротировать конечность кнаружи, и затем на стадии расслабления увеличивает внутреннюю ротацию. Этот достигнутый увеличенный объем внутренней ротации служит исходной точкой для повторения этого маневра. Растяжение т. supraspinatus также осуществляется в положении сидя. Руки полностью приведены, согнуты в локтях и заложены как можно выше за спину, кисти пронированы. Врач усиливает это положение, и фиксируя его на пределе, изометрически напрягает абдукторы. Через 6—10 с на стадии расслабления растягивают мышцу, переместив согнутую руку еще выше из исходного положения.
Подлопаточная мышца действует преимущественно как внутренний ротатор. Ее основной антагонист — т. infraspinatus. Для постизометрической релаксации плечо также отводят до горизонтальной плоскости за тем исключением, что согнутое в локтевом суставе предплечье смотрит вверх. Врач обхватывает руку больного и форсирует исходное положение в направлении наружной ротации. Соответственно достигается изометрическое сопротивление и постизометрическое растяжение.
Стерноклавикулярный сустав. Простая блокада этого сустава без артроза относительно редкая. Самый эффективный метод — это растягивание сустава: врач со скрещенными руками помещает одну гороховидную кость против медиального конца ключицы снизу, а другую гороховидную кость против рукоятки грудины сверху. Предварительное напряжение достигается легким давлением, разделяющим руки в противоположном направлении. Затем врач пружинит сустав в дистракцию.
Акромиоклавикулярный сустав. Для того, чтобы освободить это соединение, наиболее важный метод состоит в пружинящих движениях с ним в вентродорсальном и краниокаудальном направлении. Пациент лежит на спине, врач становится сбоку стола! Для того, чтобы провести вентродорсальное пружинивание, он помещает свой (правый) тенарный выступ к правой ключице, фиксируя плечо пациента другой рукой. Теперь он применяет легкое давление к ключице сверху, а затем отпускает ее. Если игра сустава нормальная, то он почувствует, что ключица пружинит назад, и увидит движение между концом ключицы и плечом.
Пружинистость отсутствует при акромиоклавикулярной блокаде. Для того, чтобы восстановить его, терапевт повторяет мягкие надавливания тенарным выступом, совершенно не увеличивая силу, а затем отпускает. После пяти повторений на скорости 2 в секунду он обычно чувствует некоторую упругость, после 15—20 повторений (10—15 сек.) диапазон более не нарастает. Для краниокаудальных пружинящих движений терапевт стоит сбоку от стола и фиксирует согнутый локоть ладонью, помещая тенарный выступ другой руки на ключицу сверху, а затем давая легкое пружинящее надавливание со скоростью два в секунду за которым следует расслабление. Если он не видит и не чувствует упругости между ключицей и плечом, он повторяет маневр, так же как и для дорсовентральной упругости.
Получается так, что именно обратная упругость освобождает соединение, и, таким образом, худшей ошибкой является увеличение давления, если не чувствуется упругость (это также, как стараться освободить пружину, нажимая на нее). Лечение должно всегда применяться в обоих направлениях, потому что подвижность может быть блокирована в каждом из них.
Другой полезный метод—вытяжение — мобилизация. Пациент сидит на низком стуле, терапевт стоит на стороне повреждения сзади отведенной руки. Он захватывает руку выше локтя, а тенарным выступом другой (правой) руки на левой ключице он фиксирует латеральный конец ключицы легким нажатием сверху. Он применяет вытяжение через руку, которая слегка поднята, отведена и вытянута вперед, делая легкое движение ротации, пока он чувствует приглушенный скрипящий звук под рукой, фиксирующей лопатку. Миотендопатия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча также вызывает боли в плечевом суставе. Для растягивания этой части мышцы больной сидит, заложив руку на больной стороне за спину. Пронированную кисть старается дотянуть до ягодицы на противоположной стороне, здесь максимально усугубляют пронацию и достигают изометрического напряжения при попытке больного супинировать предплечье. Фаза расслабления служит для усиления пронации с одновременной тягой за кисть в каудальном направлении.
Чистая ритмическая мобилизация не имеет очень большого значения, т. к. при ограничении подвижности в плечевом суставе трансляторное каудальное скольжение головки плеча чаще всего ограничено. Нам кажется целесообразным лишь следующий прием мобилизации. В положении больного сидя врач пальцами обхватывает сзади согнутое под прямым углом предплечье ближе к локтю, отводит руку примерно на 60° и в этом положении другой рукой, лежащей выше и чуть латеральнее акромиального отростка, осуществляет ритмические направленные строго каудально импульсы.
Для области локтевого сустава мобилизация используется, в основном, для лечения болезненных надмыщелчков (в сочетании с мышечным расслаблением). Самыми важными методами здесь являются вытяжение и латеральные упругие движения, которые также важны для диагностики.
Пациент лежит на спине, рука, которая подвергается лечению, согнута в локте. Терапевт фиксирует предплечье к своему плечу и помещает руку, которая будет производить вытяжение, на предплечье близко к локтю. Другой рукой на плече выше локтя он фиксирует руку пациента к столу сверху. Вытяжение производится вдоль оси руки пациента, рукой врача, находящейся на предплечье, вытяжение становится сильней, если врач нажимает большим пальцем другой руки (находящейся выше локтя) на руку, проводящую рывок и в то же время увеличивает флексию локтя, прижимая своим плечом предплечье пациента, и 1 палец руки врача фиксирует плечо пациента, а большой палец выполняет роль опоры рычага.
Латеральные пружинящие движения. Пациент может сидеть или лежать на спине, в то время как рука, на которую направлено воздействие, вытянута, но не слишком перенапряжена (локоть не должен быть замкнут). Терапевт становится лицом к локтю (с локтевой или лучевой стороны), одной рукой, находящейся сверху запястья, он фиксирует предплечье к своему телу; другой рукой он берет локоть со стороны, большой палец вверху, остальные пальцы внизу. Прижимая мягко руку к локтю со стороны, он достигает предварительного напряжения, следующим мягким толчком нажимает на сустав, создавая растяжение на противоположной стороне. Если лучевые надмыщелки болезненны, как правило, упругости нет (или она нарушена) в локтелучевом направлении, а если болезненны локтевые надмыщелки, мы иногда находим ограничение лучелоктевой упругости.
Для мобилизации пружинящие движения повторяются ритмично. Тот же метод используется для произведения толчковой манипуляции после предварительного потрясения в лучевом или локтевом направлениях. Быстрое встряхивание является полезной переменой для самолечения.
Здесь две важных технических детали: терапевт стоит на уровне локтевого сустава, чтобы рука, пружинящая сустав или производящая толчок поддерживалась туловищем, т. е. движения шли от таза врача или даже от его ног, рука, захватывающая предплечье здесь только для фиксации и не должна быть неправильно использована как рычаг.
Если толчок в лучевом или локтевом направлении не принес успеха, рывок можно применить по отношению к головке лучевой кости большим пальцем, из дорсального аспекта, рука вытянута. Этот метод может быть слишком грубым и вместо него мы ввели одинаково эффективный метод мягкого покачивания. Пациент сидит или лежит на спине; терапевт захватывает вытянутую руку двумя руками, прямо над локтем, держа ее в максимальной супинации и мягко встряхивает ритмично, пока пациент полностью расслабится.
Эпикондилит лучевого надмыщелка сопровождается напряжением разгибателей и супинатора и проявляется блокированием движений в луче-плечевом сочленении. На это и направлено лечение. Вследствие напряжения супинатора пронация при фиксированном локтевом суставе ограничена. Используется следующая техника воздействия. Кисть разогнутой руки по возможности сильно пронируют и фиксируют в этом положении. Изометрическая активизация достигается путем легкой супинации против сопротивления. На стадии релаксации пассивное усиление пронации приводит к растяжению супинатора. Этот же маневр может выполняться и при согнутом предплечье, но этот вариант кажется авторам не столь эффективным. То же самое справедливо и для растягивания экстензоров.
При растяжении разгибателей исходят из того, что при разогнутом локтевом суставе лучезапястному и пястно-фаланговым суставам пассивно придают положение максимального сгибания.
Сопротивление в виде попытки разгибания, а затем усиление сгибания осуществляются обычным образом. Для мобилизации головки луча больной кладет предплечье на стол. Врач зажимает лучевую кость под головкой между большим и указательным пальмами, лежащими параллельно продольной оси кости. Другой рукой он фиксирует нижний конец плеча. Мобилизация осуществляется посредством ритмического перемещения проксимального конца луча в ладонную и тыльную стороны. При ульнарном эпикондилите напряжены сгибатели пальцев по ульнарной стороне предплечья. Лечение осуществляется в положении сгибания в локтевом суставе, кисть максимально согнута к тылу и пронирована с сопротивлением, направленным в сторону сгибателей, и с последующим усилением тыльного сгибания и пронации.
Как при лучевом, так и при ульнарном эпикондилите изометрию можно целенаправленно осуществлять и при самолечении, сопротивление и растяжение осуществляется кистью здоровой конечности.
Возникающие после длительной иммобилизации гипсовыми повязками или лонгетами нарушения функции лучезапястного сустава с сопровождающими их болями хорошо поддаются мобилизирующему лечению. Для мобилизации больной кладет предплечье на стол ладонной поверхностью вниз так, чтобы лучезапястный сустав находился у его края. Врач одной кистью фиксирует к столу предплечье больного над лучезапястным суставом, а другой захватывает сверху запястье и пясть. Теперь с осуществлением легкой тяги производится мобилизация ритмическими направленными в ладонную сторону импульсами в смысле параллельного перемещения суставных поверхностей лучезапястного сустава.
Та же техника может применяться при укладке предплечья на тыльную поверхность или на локтевую и лучевую сторону с учетом правила выпуклости-вогнутости после определения направления ограничения функции.
Для лечения суставов пальцев врач фиксирует своей рукой предплечье больного к своему туловищу или к столу, положив пальцы проксимальнее пораженного сустава. Большим и указательным пальцами второй руки зажимают дистальный сегмент пальца. Из этого исходного положения с применением тяги производят мобилизацию в ладонном и тыльном направлении.
Техника лечения, синдромов тазовой области и нижней конечности
Дифференциальная диагностика болевых синдромов этой локализации часто представляет трудности, и их дифференциация с вертеброгенными формами требует точного структурно обоснованного функционального исследования. При этом не только тазобедренный сустав, но и мышечные структуры часто могут обусловливать как локализованные боли, так и боли по типу ишиалгий. Здесь нужно прежде всего думать о поражении:
— ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ МЫШЦЫ,
— большой и средней ягодичных мышц,
— ишиокруральных мышц.
Для мануальной терапии лучше всего подходит лечение в постизометрической релаксации.
Для воздействия на укороченную и напряженную подвздошно-поясничную мышцу больной ложится на спину, придвинув ягодицы к ножному краю стола. Нога на здоровой стороне согнута, колено прижато к груди, и больной удерживает его обеими руками, чтобы фиксировать таз. Второй рукой, положенной над коленным суставом свободно свисающей другой ноги, врач, сопротивляясь ее сгибанию, добивается изометрической активизации мышц. На стадии расслабления используется собственный вес конечности, этот эффект несколько усугубляется легким надавливанием рукой на колено вниз. Как и во всех ранее описанных случаях использования изометрии, этот прием требуется повторить несколько раз.
Самолечение осуществляется в том же положении, вторая нога фиксирована. Свободно свисающую ногу изометрически активизируют против силы тяжести, и на стадии расслабления сила тяжести оказывает растягивающее действие.
Напряженные состояния больной ягодичной мышцы могут принимать форму копчиковых болей, поэтому при кокцигодиниях соответствующее лечение должно включать и растягивание этой мышцы. Для этого больной ложится на живот, ротирует нижние конечности внутрь, так, чтобы пятки смотрели наружу, что обеспечивает наилучшее исходное состояние для этой мышцы. Врач скрещенными руками разводит ягодицы, надавливая на них книзу и кнаружи. К концу этого маневра возникает изометрическая активизация, когда больной в ответ на имеющееся противодействие пытается сблизить ягодицы. После этого ягодичную мышцу еще слегка растягивают книзу и кнаружи.
При самолечении больной раздвигает и фиксирует ягодицы своими руками.
Для лечения средней ягодичной мышцы, чье напряжение часто способствует возникновению коксалгий, больной ложится на спину; пораженная нижняя конечность разогнута и максимально приведена, вторая нога согнута в коленном суставе и перекинута через выпрямленную конечность. Врач становится со здоровой стороны и фиксирует одной кистью противолежащее крыло таза, надавливая на него сверху, а второй рукой максимально увеличивает приведение. Соответственно это вызывает сопротивление и растяжение мышцы.
Для лечения синдрома грушевидной мышцы больной ложится на живот, нога на пораженной стороне согнута под прямым углом в коленном суставе, и голень как можно дальше отклонена кнаружи (внутренняя ротация в тазобедренном суставе). Врач, обхватив голень в области внутренней лодыжки, оказывает сопротивление попыткам наружной ротации бедра, что приводит к изометрическому напряжению. На стадии расслабления рукой в сочетании с весом: собственного тела еще немного усугубляют внутреннюю ротацию.
Напряжение седалищно-тибиального тракта вызывает радикулитоподобные явления с ложноположительным симптомом Ласега, стимулируемым натяжением мышц при обследовании. Исходное положение
для лечебного сеанса соответствует укладке для осуществления маневра Ласега — нога поднята и разогнута в коленном суставе. К концу максимально возможной амплитуды подъема ведущая рука врача осуществляет сопротивление, вызывая изометрическое напряжение, а затем немного поднимает ногу кверху.
Для самолечения в, этих целях можно использовать ремень или полотенце.
Объем движений в тазобедренном суставе при наличии его ограничения можно также увеличить с помощью соответствующих мобилизирующих воздействий. Чаще всего используются две рекомендуемые трансляторные техники, которые выполняются следующим образом. Больной лежит на спине, врач стоит. У ножного конца стола и берется за пораженную ногу обеими руками над голеностопным суставом таким образом, чтобы большие пальцы его кистей лежали сверху. Затем прямую ногу слегка поднимают (примерно на 30°), отводят на 15° и ротируют кнаружи на 15°. В этом удобном для тазобедренного сустава положении врач осуществляет тягу за нижнюю конечность, отклонившись назад. Для того, чтобы больной при этом не скользил по гладкой поверхности стола в сторону тяги, можно фиксировать его туловище ремнем, продетым между ногами и укрепленным у головного конца стола. На многих столах имеется соответствующий обшитый тканью валик для противоупора, который помещают между ногами больного, чтобы его туловище не скользило при тяге за нижние конечности.
Возможен и модифицированный маневр, для этого тракционный импульс прикладывается в непосредственной близости к тазобедренному суставу. Для этого врач садится сбоку у пораженной стороны, больной кладет голень ему на плечо. Руками с переплетенными пальцами врач обхватывает бедро пациента над паховой складкой. Тракционное усилие направлено дистально и кнаружи примерно по продольной оси шейки бедра.
Нарушения функции и сопутствующие им жалобы на состояние коленного сустава также поддаются мобилизирующему лечению. Приводим несколько приемов.
Коленный сустав. Метод исследования и восстановления игры сустава начинается с коленной чашечки; при вытянутой ноге и расслабленных квадрицепсах коленная чашечка должна свободно двигаться к бедренной кости во всех направлениях, если и имеется ограничение, то нет настоящей блокады: то что мы находим — некоторое сопротивление, как будто бы коленная чашечка движется по неровной, шероховатой поверхности. Это чувство еще более выражено, если применить к коленной чашечке давление сверху. В то время как другая рука оказывает слабое давление сверху тенарным выступом, или большим пальцем. Двигая обеими руками слажено, врач теперь движет коленную чашечку так, чтобы чувствовать, где находится шероховатость, затем он слегка увеличивает давление как бы для того, чтобы выровнять шероховатость, не вызывая боли. После нескольких повторений он чувствует, что шероховатость и сопротивление исчезают. В этот момент пациент чувствует также значительное облегчение. Этим методом можно научить пациента самолечению.
Коленный сустав можно лечить также методами дистракции. Простейший — положить пациента на живот на мат, или на пол, колени согнуты под прямым углом. Врач (стоя), кладет одну ногу на бедро над коленом и захватывает ногу обеими руками вокруг лодыжки, подтягивая в вертикальном направлении. Как и в локтевом суставе важным методом является латеральные пружинящие движения для проведения дистракции в суставе по латеральной или медиальной стороне.
Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, но не перенапряжены. Врач становится у стола, вдоль колена, на которое направлено воздействие, одной рукой захватывает внутреннюю лодыжку пациента, слегка поднимая голень над столом. Другой рукой, поддерживаемой туловищем, он оказывает легкое давление на уровне сустава для достижения предварительного напряжения, затем пружинит сустав медиально. Для того, чтобы пружинить сустав лате-рально, врач может сидеть на столе между ногами пациента, лицом к коленному суставу. Быстрое покачивание является эффективной альтернативой медленному пружиниванию. Для применения легкого толчка, который иногда полезен, мы просим пациента наклониться и выпрямить колено, когда пациент активно выпрямляет сустав, врач производит легкий толчок коленного сустава рукой в медиальном или латеральном направлении.
Так же как и для локтя, важно чтобы терапевт стоял на уровне колена так, чтобы рука, которая пружинит сустав, поддерживалась движениями тела; рука, которая захватывает пятку, используется только для фиксации, ею нельзя производить рывок. Быстрое потрясывание полезная альтернатива этому методу.
Больной лежит на спине. Пораженная нога согнута в коленном суставе, стопа стоит на плоскости стола. Врач садится на край стола у согнутой ноги, берется руками за голень под коленным суставом так, чтобы большие пальцы обеих кистей лежали параллельно друг другу на передней поверхности голени по направлению общей связки надколенника, а остальные пальцы находились в подколенной ямке. В этом положении можно проверить не только состояние крестообразных связок (симптом выдвижного ящика), но и при наличии ограничения движений в коленном суставе осуществить мобилизацию. В соответствии с правилом выпуклости-вогнутости суставных поверхностей при ограничении сгибания головку большеберцовой кости ритмически перемещают кзади, а при ограничении разгибания трансляторная мобилизация осуществляется в вентральном направлении.
Поскольку почти при всех требующих мобилизации состояниях коленного сустава нарушено и скольжение надколенника, следует учитывать и следующий маневр, осуществляемый в этой области. Техника его проста. Нога разогнута, мышцы расслаблены, надавливая на надколенник с верхнего конца, его сдвигают книзу, повторяя этот маневр, напоминающий работу рубанком, несколько раз.
Следующим приемом в положении максимально возможного сгибания в коленном суставе усиливают внутреннюю и наружную ротацию. Для этого пораженную нижнюю конечность максимально сгибают в коленном суставе и на 90° в тазобедренном. Одну руку врач кладет в подколенную ямку, зажимая коленный сустав между большим и указательным пальцами, Другой берется внизу за голень и при внутренней ротации стопы старается увеличить сгибание, поворачивая пятку таким образом, чтобы она отодвинулась примерно на 20 см кнаружи. В заключение маневр повторяют в отношении наружной ротации поворачивая пятку в сторону контрлатерального тазобедренного сустава. Ритмически повторяющееся сгибание в положении внутренней и наружной ротации при ограничениях сгибания на конечных стадиях дополняется манипуляционным импульсом, когда после соответствующего предварительного напряжения осуществляют кратковременное импульсоподобное надавливание в сторону сгибания. Само собой, это воздействие должно осуществляться особенно осторожно.
При ущемлении внутреннего мениска при несильном его раздражении осуществляется щадящая попытка вправления. Больной лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь, в коленном суставе также имеется небольшое сгибание. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой он берется за пятку и фиксирует ногу, другую кладет на наружную поверхность коленного сустава. Этой рукой он осуществляет непрерывное направленное кнутри надавливание, в то время как пациент с помощью тяги, осуществляемой за пятку второй рукой врача, медленно разгибает ногу в коленном суставе.
При ущемлении наружного мениска используется сходная техника за тем лишь отличием, что конечность в тазобедренном суставе слегка ротирована кнаружи, а рука врача, лежащая на внутренней поверхности коленного сустава, осуществляет целенаправленное давление кнаружи.
Боли в области головки малоберцовой кости чаще всего обусловлены миотендопатиями прикрепляющейся там двуглавой мышцы бедра. Мануальная медицина здесь также с успехом использует постизометрическую релаксацию. Врач держит стопу на пораженной стороне и сгибает разогнутую в колене ногу в тазобедренном суставе, увеличивая внутреннюю ротацию стопы до максимально возможного безболезненного объема. После изометрической активизации, вызываемой попыткой выполнить движения в противоположном направлении, осуществляется растягивание мышцы путем дальнейшего сгибания и внутренней ротации.
Нарушения функции голеностопного сустава и суставов стопы, прежде всего посттравматического характера, но также и статически обусловленные, являются еще одной благодарной областью использования мобилизирующего лечения.
Для мобилизации верхнего голеностопного сустава больной лежит на спине, пораженная нога согнута в коленном суставе настолько, чтобы пятка лежала на столе. Врач фиксирует передний отдел стопы одной рукой, а другую кладет на переднюю поверхность нижнего конца голени и при нарушении подошвенного сгибания осуществляет ритмические толчки в направлении задней поверхности. Если же ограничено тыльное сгибание, то нижняя конечность должна быть полностью разогнута и лежать так, чтобы пятка заходила за край стола. Врач берется рукой снаружи за пятку, а другую руку кладет сверху кнутри от области таранного блока. При мобилизации таранную кость ритмически смещают дорзально в голеностопном суставе.
В дополнение к этому при ограничении подошвенного и тыльного сгибания оправдывает себя и техника вытяжения. Исходное положение стопы то же, что и в предыдущем случае с небольшим эквинусом.
Врач обеими руками обхватывает стопу с наружного и внутреннего ее края, переплетя или положив друг на друга пальцы, мизинцы при этом находятся на высоте сустава, а большие пальцы подушечками лежат на подошве. Тракционное мобилизирующее усилие должно быть направлено строго дистально. После соответствующего предварительного напряжения дальнейшим коротким тракционным усилием прикладывают манипуляционный импульс. Ограничение пронации и супинации, свидетельствующее о нарушении функции подтаранного сустава, лечат в положении больного на животе. Пятка повернута кверху, и стопа свисает с края стола таким образом, чтобы таранная кость оказалась фиксированной краем стола. Мобилизирующее усилие, направленное дистально, прикладывается к пятке.
Плюснево-фаланговые суставы анатомически относятся к суставам пальцев и поэтому мобилизируются аналогичным образом. При часто встречающемся плоскостопии благоприятное действие оказывают мобилизационные импульсы, передаваемые через плюсневые кости и основные суставы пальцев. Одну руку врач кладет на стоящую на столе стопу так, чтобы большой палец лежал сверху, и фиксирует им с внутренней стороны первое звено, другой рукой с наружной стороны он воздействует на второе звено, посылая ритмичные смещающие направленные в подошвенную сторону импульсы. Поменяв руки, подобным же образом воздействуют на второе-пятое звено.
В заключение нужно представить еще две постизометрические техники, которые используются для лечения также распространенных ахиллодиний или проявлений, связанных с так называемыми пяточными шпорами.
Для лечения ахиллодиний больной лежит на животе, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Врач через контакт с подошвой стопы посредством тыльного сгибания последней обеспечивает натяжение ахиллова сухожилия и проверяет это натяжение второй рукой, лежащей на икре у ее нижнего конца. После изометрической активизации против сопротивления тыльное сгибание увеличивают, обеспечивая необходимое растягивание ахиллова сухожилия. Возможно и соответствующее самолечение. Оно осуществляется в положении сидя. Пятка пораженной конечности стоит на колене контралатеральной ноги, и растягивание осуществляется собственными руками описанным выше образом.
Причина, вызывающая боли при пяточных шпорах, заключается в напряжении подошвенного апоневроза. Если вышеописанные техники мобилизации голеностопного сустава не устранили это напряжение, может помочь постизометрическое релаксационное лечение. Исходное положение то же, что и для лечения ахиллодиний. Врач кладет обе руки на подошву, одну в области пятки, а вторую на передний отдел стопы. Надавливая на передний отдел к тылу, он вызывает натяжение подошвенного апоневроза. После целенаправленной изометрической активизации против сопротивления надавливающей на передний отдел руки осуществляется растяжение сухожилия путем усиления тыльного сгибания. Самолечение осуществляется в том же положении, что и для самолечения ахиллодиний, с использованием вышеописанной техники.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Состояние наших знаний о болезнях периферической нервной системы за последние полвека претерпело удивительную эволюцию. На памяти невропатологов старшего поколения остался довольно длительный период увлечения инфекционным монокаузализмом, когда поражения корешков, сплетений, нервов «обозначались как радикулиты, плекситы, невриты. Такие дефиниции опирались на фундамент топической синдромологической диагностики, без углубленных поисков конкретной инфекционной этиологии. Удовлетворял вердикт «простуды», общего переохлаждения. Правда, при этом не получал ответа вопрос, почему же происходит поражение только какого-либо одного-двух корешков или одного из многих нервных стволов при воздействии на организм общего инфекционного фактора. Выручали представления о локальном мышечном перетруживании и местном, избирательном переохлаждении. Остеохондроз позвоночника каким-то образом находился в стороне от столбовой дороги «инфекционного генеза» болезней периферической нервной системы. Эти болезни, в первую очередь, радикулиты, как тогда казалось, никак не соотносились с патологией позвоночника и остеохюндроз позвоночника был прерогативой по преимуществу ортопедов. Только под давлением клинико-рентгенологических фактов и сопоставлений возникло и стало быстро развиваться учение об остеохондрозе позвоночника, о страдании спинальных корешков вследствие их компрессии фрагментами дегенерированного межпозвонкового диска, о диско-радикуярном конфликте. Упрочились представления о компрессионной радикулопатии, как и о ее вариантах в виде одновременной компрессии корешковых артерий и вен.
С течением времени последовали уточнения, свидетельствующие о гораздо большем клинико-патогенетическом значении не компрессии корешков, а нейро-рефлекторных нарушений. Далее обратили внимание на роль в патогенезе и клинических проявлениях остеохондроза позвоночника спондилоартроза, сублюксации суставов позвоночника, изменений статики и биомеханики, мышечно-тонических и миоадаптивных феноменов. На особое положение претендовала гипотеза о существовании независимых от остеохондроза миофасциальных болевых синдромах с соответствующими триггерными мышечными зонами, миогелезами, узелки Корнелиуса, Мюллера, Шаде. В теории и практике мануальной терапии получила обоснование теория блокирования позвоночно-двигательных сегментов. Отдельно разрабатывалась проблема туннельных компрессионно-ишемических невропатий.
Различия в подходах к патологии периферической нервной системы, в том числе к вертеброневрологии, сказались и на имеющихся публикациях. По сути дела, статьи, монографии и руководства, за редким исключением, отличались заранее запланированной предназначенностью для избранного круга специалистов. В одних изданиях, написанных ортопедами, рассматривались вопросы ортопедического толка, в других — нейрохирургические аспекты дископатий, в третьих — освещались неврологические проявления остеохондроза позвоночника. Наконец, некоторые солидные публикации лишь отчасти или косвенно касались вертеброневрологии: руководства и монографии по рефлексотерапии, физиотерапии, мануальной терапии, туннельным синдромам.
В итоге образовался водораздел, возникли своего рода водонепроницаемые перегородки между одним общим потоком — суммой знаний, необходимой самым различным специалистам, сталкивающимся с проблемой вертеброневрологии или, шире, с болезнями периферической нервной системы. Обучение врачей в этих областях медицины, как следует из сказанного, велось также в отдельных, разобщенных направлениях. Преодолеть эту разобщенность хотя бы в небольшой степени призваны курсы или кафедры мануальной терапии. Однако наш опыт показывает, что на такие курсы, с целью стать мануальным терапевтом, нередко приходят лица, не имеющие неврологической подготовки. Они, как и другие клиницисты, вынуждены пользоваться сведениями, разрозненными по отдельным публикациям, что затрудняет целостное восприятие проблемы вертеброневрологии, равно как и получение ими синтеза теоретических и практических знаний. Высказанные выше соображения и легли в основу замысла авторов создать руководство по синтетической вертеброневрологии. Оно представляет фактически первую попытку изложения всех наиболее важных вопросов в этой области клинической неврологии. В проблемном подходе к такому сложному заболеванию, каким является остеохондроз позвоночника, и к связанным с ним заболеваниям и синдромам и заключается главное отличие настоящего руководства от имеющихся публикаций. В какой мере эта попытка удалась авторам — судить читателю. Во всяком случае, авторы выражают надежду, что книга окажется полезной для многих клиницистов и будет благодарны за конструктивные критические пожелания.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА.
1. Акимов Г. А., Коваленко П. А. Диагностика и основные направления лечения спондилогенных пояснично-крестцовых радикулитов//Журн невропатол. и психиатр. — 1989. — № 4 С. 19—23.
2. Антонов И. П., Титовед Э. П., Кошкин В. В. и др. К проблеме экспериментального изучения патофизиологических и метаболических изменений при патологии периферической нервной системы//Периферическая нервная система. — Минск: Наука и техника, 1981. —С. 18—30.
3. Антонов И. П., Шанько Г. Г. Поясничные боли.—Минск Беларусь.—1981,—127 с.
4. Асе Я- К. Пояснично-крестцовый радикулит (клиника и хирургическое лечение). —М.: Медицина, 1971. — 215 с.
5. Бадалян Л. О., Подободова Н. С., Дунаевская Г. Н. и др. Клиникоэлектронейрографическое исследование диабетических полиневропатий//Клин. мед. — 1976. — Т. 54, № 3. —С. 112—115.
6. Бадалян Л. О., Скворцов И. А. Клиническая электромиография, М.: Медицина, 1986. — 368 с.
7. Байкумов С. Т., Манович 3. X., Новикова В. П. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клиникенервных болезней. — М.: Медицина, 1974.— 144 с.
8. Берзиньш Ю. Э., Бреманис Э. Б., Ципарсоне Р. Т. Синдром запястного канала. — Рига: Зинатне, 1982.— 142 с.
9. Богородинский Д. К., Герман Д. Г., Годованик О. О.,Скоромец А. А. СпондилогенныЙ пояснично-крестцовый радикулит. Кишинев: Штиинца, 1975. — 144 с.
10. Вейн А. М. Периферические вегетативные синдромы//Болезни нервной системы. —М.— 1982.—Т. 2. —С. 354—360.
11. Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярноЙ системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 980.-311 с.
12. Веселовский В. П., Иваничев Г. А., Попелянский А. Я. И др. Принципы комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника. — Л. — 1985.
13. Волошин П. В., Хвисюк Н. И., Хороц Н. С. и др. Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника//Метод, рекомендации Харьковского НИИ неврол. и психиатр.Харьков, 1988.
14. Головченко Ю. И. Парестетическая мералгия. — Киев: Здоров'я, 1971. —75 с.
15. Головченко Ю. И. О диагностике и классификации заболеваний периферической нервной системы//Врач. дело1985. — № 7. —С. 98−102.
16. Гринштейн А. М., Попова Н. А. Вегетативные синдромы.— М.: Медицина. — 1971. — 308 с.
17. Жулев Н М. Электронейромиографические изменения при нейропатиях компрессионно-ишемического и травматического генеза//Проблемы нейрогенетики и нервно-мышечных заболеваний. — Л. — 1983. — С. 28−29.
18. Жулев Н. М. Грязелечение компрессионных синдромов//Актуальные вопросы бальнеопелоидотерапии при санаторно-курортном лечении. — Владивосток, 1990. — С. 146—148.
19. Жулев Н. М. Двойной краш-синдром//Сб. матер. I съезда неврологов и психиатров Литвы. — Каунас. — 1990. — С. 189−191.
20. Ирецкая М. В., Пухова О. А., Брондман Л. Л., Надежкин Л. В. и др. Малоизвестные формы компрессионных невритов верхних конечностей//Сб. науч. Трудов больницы им. Я. М. Свердлова. —Л. —1970. —Вып. 2. —С. 142—157.
21. Кипервос И. П. Периферические нейроваскулярные синдромы. — М.: Медицина, 1985. — 175 с.
22. Коган О. Г., Шмидт И. Р., Толстокоров А. А. и др. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе. — Новосибирск, 1983. — 236 с.
23. Лобзин В. С., Жулев Н. М., Сайкова Л. А. и др. Физиотерапия травматических, туннельных и наследственных невропатий//Физические методы лечения заболеваний нервной системы. Москва — Ташкент, 1985. —С. 192—194.
24. Лобзин В. С., Жулев Н. М., Сайкова Л. А. и др. Тепловизионное исследование в диагностике некоторых заболеваний нервной системы //Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — Рига. — 1985. — Т. П. — С. 288—291.
25. Лобзин В. С., Жулев Н. М., Косачев В. А. Нарушение артериального и венозного кровообращения при невропатиях различного генеза//Сосудистые заболевания нервной системы. — М.1986.-С. 88−90.
26. Лобзин В. С., Жулев Н. М., Косачев В. А. Новые подходы к этиотропной и патогенетической терапии некоторых заболеваний нервной системы//Лекция для врачей-слушателей.Л.—1986. —С. 20.
27. Лобзин В. С., Жулев Н. М., Косачев В. А. Реабилитация больных с травмами, туннельными синдромами и наследственно-дегенеративными заболеваниями нервных стволов конечностей//Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями. — Л. — 1986. — С. 234—236.
28. Лобзин В. С., Жулев Н. М. Определение и систейатизация компрессионно-ишемических невропатиЙ//Журн. невропатоли психиатр, им. Корсакова, 1988. — № 4.— С. 3—7.
28. Лобзин В. С., Рахимджанов А; Р., Жулев Н. М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. — Ташкент 1988.-С. 232.
29. Лобзин В. С., Жулев Н. М., Косачев В. Д. и др. Электрофизиологический анализ и проблемы лечения наследственных и приобретенных невропатий//Периферическая нервная система Минск.—Вып. 12. —С. 154—155,
30. Лобзин В. С., Ласков В. Б., Жулев Н. М. Травмы нервов. — Воронеж, 1989, —С. 190.
31. -Лобзин В. С., Жулев Н. М. Множественные компрессионные радикулоневропатии//Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. Синдромология остеохондроза. — Казань 1990. —С. 9—13.
32. Лобзнн В. С., Шиман А. Г., Жулев Н. М. Сравнительная оценка эффективности лазеротерапии и ультрафиолетового облучения при синдроме грушевидной мышцы//Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы. — Кисловодск, 1991.-С. 64−67.
33. Лобзин В. С., Полякова Л. А., Сидорова Г. Г. и др. Неврологические синдромы при краниовертебральных дисплазиях//Журн. невропатол. и психиатр.— 1988.—Т. 88, № 9,С. 12—16.
34. Лукачер Г. Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. — М.: Медицина, 1985. — 238 с.
35. Михеев В. В., Иргер И. М., Коломайцева И. П. и др. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника. — М.;Медицина, 1972. —431 с.
36. Попелянский А. Я., Попелянский Я. Ю. Пропедевтика вертеброгенных заболеваний нервной системы. — Казань, 1985. 86 с.
37. Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989. — 463 с.
38. Прохорский А. М. Заболевания периферической нервной системы и дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата у шахтеров. — Кемерово, 1971. — 535 с.
39. Стрелкова Н. И. Физические факторы в лечении заболеваний нервной системы//Курортология и физиотерапия. —М.: Медицина, 1985. —Т. 2. —С. 313−341.
40. Тикк А. А., Вирро Т. Э., Пыллумаа Р. Ю. О структуре заболеваний периферической нервной системы//Журн. невропатол. и психиатр. — 1983. — Т. 83, № 8. —С. 1165−1168.
42. Тревелл Дж. Г., Симоне Д. Г. Миофасциальные боли.— М.: Медицина, 1989.—Т. I. —255 с.; Т. II — 606 с.
43. Фарбер М. А. Пояснично-крестцовый радикулит. — Алма-Ата: Наука, 1975. —239 с,
44. Чайковский М. Н. Материалы к клинике и рентгенологической картине шейного остеохонд роз а//Остео хонд розы позвоночника.— Новокузнецк, 1966.— 307с.
45. Чайковский М. Н. О клинико-рентгенологических параллелях шейного остеохонд роз а//Жур и. невролог, и психиатр. 1967, — № 6.— С. 837.
46. Шиман А. Г., Жулев Н. М., Максимов А. В. Грязелечение нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника//Сб. матер. I съезда неврологов и психиатров Литвы. — Каунас, 1990. —С. 280−282.
47. Юмашев Г. С., Фурман М. Е. Остеохондрозы позвоночника.—М.: Медицина, 1973.— 288 с.
48. Borden et a]. The normal Cervical lordasis — Radiology.1960, 74, 806.
49. Bradley W. G. Disorders of peripheral nerves. — Oxford: Blackwell, 1974.
50. Gray H. Anatomy of the Human Body—Philadelphik: Leaa Febiger, 1973, 973p.
51. Lewit K. Manuelle Therapie — London: Butterworth, 1985.,
52. Ludin H, Electromyography in Practive — New York, 1980.
53. Pollis et al. Cervical spondylosis, Bracn, 1954, 77, 274.
54. Travell J. G., Simons D. G. Myofascial Pain and Dysfunction//The Trigger Point Manual. — Baltimore/London: Williams a.Wilkins— 1983

По материалам: MED4YOU