Современные технологии лечения острого холецистита

В настоящее время острый холецистит стал одним из самых распространенных ургентных хирургических заболеваний в стационарах Москвы. Несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах [1].

Это связано как с поздней госпитализацией пациентов, так и с несовершенством хирургической тактики. Помимо этого отмечается тенденция к росту числа пациентов пожилого и старческого возраста, составляющих так называемую группу риска. У этих больных, как правило, страдающих рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, показатель летальности от острого холецистита нередко достигает 27% [2].

Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с максимально коротким сроком пребывания в стационаре. Уходят в прошлое длительное консервативное лечение в хирургическом отделении.

Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов [2, 6].

До настоящего времени наиболее спорными вопросами в лечении острого холецистита являются сроки выполнения хирургического вмешательства и определение вида операции [2, 3, 4, 5].

Целью наших исследований послужили разработка рациональной хирургической тактики и оценка эффективности новых хирургических технологий при лечении острого холецистита.

Нами проведен анализ лечения 1124 больных в возрасте от 19 до 93 лет с различными патоморфологическими формами острого холецистита. Давность заболевания варьировала от 5 часов до 7 и более суток. Лишь 17,9% были госпитализированы в сроки до 6 часов от начала заболевания. У 36,1% пациентов давность заболевания составляла 6 — 24 часа, а 46,0% больных поступили в хирургическое отделение позже 24 часов с момента развития острого холецистита.

Деструктивные формы острого холецистита составили 51,9% от общего числа наблюдений. Среди пациентов с деструктивным холециститом распространенный перитонит был выявлен в 2,4% случаев, перивезикальный инфильтрат в 18,7% наблюдений, а у 2,1% пациентов был обнаружен перивезикальный абсцесс.

В 14,1% наблюдений острый холецистит был осложнен механической желтухой, которую стремились устранить с использованием малоинвазивных инструментальных методов в самом начале лечения.

53,2% пациентов были оперированы в различные сроки от момента поступления в хирургическое отделение. Из них 2,3% оперированы в экстренном порядке, 51,8% — в срочном порядке, а 45,8% — в отсроченном периоде. Виды хирургического вмешательства и сроки их выполнения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды хирургических вмешательств и сроки их выполнения

при остром холецистите

Основным видом операции было радикальное хирургическое вмешательство — холецистэктомия. Показания к холецистостомии, как к вынужденной операции, были определены лишь у 3,2% оперированных пациентов.

Анализируя технические аспекты выполнения операций, необходимо отметить, что применение малоинвазивных хирургических вмешательств в ряде случаев было сопряжено с определенными техническими трудностями. Так, при выполнении срочной лапароскопической холецистэктомии в 5,9% случаев из-за выраженных инфильтративно-воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря произошла конверсия — выполнена холецистэктомия через мини-доступ.

Использование минихолецистэктомии в этот период в 7,0% случаев из-за наличия плотного инфильтрата также сопровождалось переходом на традиционную открытую холецистэктомию.

В отсроченном периоде при использовании лапароскопической холецистэктомии в 14,1% случаев встретились со значительно выраженным рубцово-спаечным процессом в области шейки желчного пузыря. Это потребовало изменения хода операции и выполнения минихолецистэктомии или традиционной холецистэктомии. При выполнении холецистэктомии в отсроченном периоде острого холецистита через мини-доступ из-за технических сложностей перешли на открытую холецистэктомию в 3,6% случаев.

Располагая опытом выполнения традиционной холецистэктомии с использованием верхнесрединной лапаротомии, косого доступа в правом подреберье и вертикального трансректального доступа в последние годы отдаем предпочтение последнему. Вертикальный трансректальный разрез обеспечивает не только хороший доступ к желчному пузырю и желчным протокам, но и легче переносится больными и реже сопровождается раневыми осложнениями по сравнению с другими видами лапаротомии.

Оценивая конверсию операционного доступа при малоинвазивных хирургических вмешательствах, следует отметить, что расширение доступа при минихолецистэктомии занимает гораздо меньше времени и психологически переносится хирургом и пациентом гораздо легче, чем конверсия при лапароскопической холецистэктомии.

Выбор лечебной тактики определялся патоморфологической формой острого холецистита, наличием его осложнений и степенью операционно-анестезиологического риска.

До настоящего времени в определении тактики лечения большая часть хирургов ориентируется на возраст пациента и сроки заболевания как простые и объективные критерии. Сроки заболевания острым холециститом, несомненно, играют важную роль в развитии перивезикальных воспалительных изменений, возникновении осложнений и сложностях выполнения оперативного пособия. Однако прямой временной закономерности в стадийности течения острого холецистита нет. Это хорошо известно каждому хирургу. Нередко не возникает никаких технических трудностей при выполнении холецистэктомии через 7 — 10 суток от начала заболевания. В то же время не являются редкостью находки плотного перивезикального инфильтрата, а то и перивезикального абсцесса через несколько недель после, казалось бы, купированного приступа острого холецистита. Также нет прямой связи между возрастом пациента и тяжестью его физического состояния.

Пациентов с острым холециститом с 1, 2 и 3 классами физического состояния по классификации Американской ассоциации анестезиологов мы рассматривали как группу пациентов с невысокой степенью операционного риска и прогнозируемым благоприятным исходом хирургического вмешательства. Эта часть пациентов была самой значительной и составляла 85,9% от общей группы. Пациентов с 4 классом физического состояния относили к группе больных с высокой степенью операционного риска. А пациентов острым холециститом с 5 классом физического состояния, поступавших в терминальном состоянии и умерших в ближайшие часы после госпитализации, расценивали как инкурабельных больных.

Ни у кого из хирургов не вызывает сомнения необходимость в экстренной операции у больных с прободным холециститом и холециститом, осложненным распространенным перитонитом. Также не вызывает серьезных возражений необходимость срочной операции у больных с гангренозной формой холецистита.

В то же время острый флегмонозный холецистит требует дифференцированного подхода к лечению. Основополагающим принципом служит положение, при котором операция должна выполняться или до развития плотного инфильтрата, или после его купирования. При плотных инфильтратах, когда ткани плохо дифференцируются и с трудом разделяются, выполнение холецистэктомии представляет определенную техническую сложность и сопряжено с высоким риском повреждения желчных протоков и сосудов гепатодуоденальной связки.

Принято считать, что срочные операции в ближайшие 2 — 3 суток с момента поступления больных в хирургическое отделение необходимо выполнять при отсутствии эффекта от консервативной терапии и сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений. При отсутствии признаков интоксикации и перитонеальной симптоматики обычно рекомендуется продолжать консервативную терапию.

Однако следует отметить, что проведение консервативной терапии у больных острым холециститом далеко не всегда способствует полному стиханию воспалительного процесса, в связи с чем оперативные пособия приходится выполнять уже на фоне ухудшения общего состояния пациентов. При этом операционно-анестезиологический риск и частота послеоперационных осложнений возрастают. Особенно это характерно для пациентов пожилого и старческого возраста, а также лиц с сопутствующей патологией систем кровообращения и дыхания, сахарным диабетом, функциональные резервы и компенсаторные возможности которых значительно снижены.

Задержка с операцией иногда может быть обусловлена, как это ни парадоксально, успехами современной антибактериальной и многоцелевой инфузионной терапии. На фоне такой терапии значительно изменяется клиническая картина заболевания, нивелируются острые проявления деструктивного холецистита, создается ложное впечатление о благоприятном прогнозе, что нередко приводит к серьезным осложнениям и запоздалым операциям. В условиях современной интенсивной терапии требуется особый подход к анализу состояния больных и использование объективных методов оценки динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря.

Внедрение в широкую клиническую практику неинвазивных ультразвуковых методов диагностики дало возможность быстро и объективно оценить степень воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и определить наличие перивезикальных изменений у большинства пациентов и в определенной степени прогнозировать течение острого холецистита. Это позволяет более объективно подходить к выбору вида операции и сроков ее проведения.

У пациентов со всеми формами острого холецистита и низким операционно-анестезиологическим риском нами приоритет отдавался активной хирургической тактике с выполнением операций в дневное время в течение первых двух суток с момента их поступления в стационар. Исключение составляли лишь пациенты с наличием плотного перивезикального инфильтрата, консервативное лечение которых носило вынужденный характер.

Проведенный анализ показал, что ранние операции позволяют добиться улучшения результатов лечения острого калькулезного холецистита за счет своевременной ликвидации патологического очага и устранения причины развития интоксикации. Кроме того, ранняя холецистэктомия при остром холецистите менее травматична и по сложности практически мало чем отличается от плановой операции. Даже при наличии рыхлого не полностью сформировавшегося инфильтрата обычно удается достаточно легко выделить желчный пузырь и элементы его шейки.

В то же время у больных, оперированных спустя 2 — 3 недели после острого приступа, чаще встречались технические сложности при удалении желчного пузыря. Нередко во время хирургического вмешательства обнаруживался плотный инфильтрат в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки или перивезикальный абсцесс.

У пациентов с массивным и плотным околопузырным инфильтратом, выявляемым при ультразвуковом исследовании, а также при высоком операционно-анестезиологическом риске проводили комплексную консервативную терапию. При неэффективности консервативной терапии у этих групп больных применяли холецистостомию для декомпрессии и санации желчного пузыря.

Оценку эффективности консервативной терапии и прогнозирование течения заболевания у этой группы пациентов стремились провести в наиболее короткие сроки. При этом наряду с клинико-лабораторными показателями особое значение придавали динамическому ультразвуковому контролю.

Признаками, свидетельствующими о прогрессировании воспаления, служили:

— ухудшение визуализации наружного контура желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки;

— увеличение зоны повышенной эхогенности, прилежащей к желчному пузырю;

— появление в стенке желчного пузыря зон с отсутствием кровотока;

— наличие признаков окклюзионного холецистита.

Анализ результатов лечения больных острым холециститом показал, что срочная холецистэктомия у пациентов с низким операционным риском без плотного околопузырного инфильтрата не уступает результатам отсроченных операций. А по такому показателю, как конверсия операционного доступа, даже превосходит операции, выполняемые в отсроченном порядке.

Наши клинические наблюдения показывают, что применение малоинвазивных хирургических вмешательств у этой категории пациентов дает хорошие результаты при радикальном лечении, сопоставимые с результатами плановых операций. Широкая лапаротомия у пациентов с исходным высоким операционно-анестезиологическим риском значительно увеличивает операционную агрессию, способствует возникновению таких осложнений, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, печеночная недостаточность. В связи с этим при остром холецистите необходимо шире использовать малоинвазивные хирургические вмешательства. При этом следует отдавать предпочтение холецистэктомии из минилапаротомного доступа, при которой исключается отрицательное влияние напряженного пневмоперитонеума на систему дыхания и кровообращения.

В то же время следует особо отметить, что выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа или лапароскопической холецистэктомии не должно быть самоцелью. При наличии технических трудностей попытки во что бы то ни стало закончить операцию данным способом значительно увеличивает риск возникновения серьезных осложнений. Помимо этого, при значительном удлинении продолжительности операции проблемы, связанные с действием напряженного пневмоперитонеума на систему дыхания и кровообращения при лапароскопической операции, могут перевесить преимущества данной операции.

При малоинвазивных хирургических вмешательствах в случае технических трудностей, с которыми не удавалось справиться в течение первых 20 — 30 мин или возникновении осложнений, не поддающихся быстрой коррекции, мы, как и большинство хирургов, переходили на традиционный доступ, отдавая предпочтение вертикальному трансректальному доступу. Подобную конверсию операционного доступа следует расценивать не как несовершенство технических возможностей хирурга, а как его зрелость и профессионализм.

Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений, летальности, а также экономической эффективности свидетельствует о преимуществе активной хирургической тактики с применением малоинвазивных оперативных вмешательств при остром холецистите.

Преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств увеличивают также возможность выполнения холецистэктомии у пациентов с повышенным операционно-анестезиологическим риском.

Общая летальность при подобной тактике лечения пациентов с острым холециститом составила 1,1%, а послеоперационная летальность — 1,8%.Частота послеоперационных осложнений при этом была 7,4%. Причем послеоперационная летальность в значительной степени определялась высокой летальностью после вынужденных экстренных вмешательств у наиболее тяжелых групп пациентов. Низкая частота осложнений и летальности после срочных хирургических вмешательств с использованием новых хирургических технологий демонстрирует целесообразность предлагаемой тактики лечения.

Таким образом, активная тактика лечения пациентов с острым холециститом должна базироваться на точных сведениях о характере, распространенности и динамике воспалительного процесса, которые необходимо получить в течение первых суток с момента госпитализации пациента. Современные ультразвуковые методы позволяют получить достаточно надежную объективную информацию и выбрать адекватную лечебную тактику у большинства пациентов с острым холециститом.

При активной хирургической тактике средняя продолжительность предоперационного периода составила 2,6 дня, а общая продолжительность лечения — 12,3 дня. Следует отметить, что при срочных операциях предоперационное время должно отводиться хирургу не столько для наблюдения за течением острого холецистита и оценки эффективности консервативной терапии, сколько для обследования больного, проведения дезинтоксикационной терапии и коррекции нарушенных функций жизненно важных систем организма. Как показывает опыт, для этих целей обычно достаточно одних суток. Дальнейшая предоперационная подготовка, как правило, не улучшает состояние пациентов без устранения причины заболевания. Необходимость в удлинении предоперационного периода обычно возникает лишь при сочетании острого холецистита с острым панкреатитом и различными видами поражений внепеченочных протоков, которые необходимо стремиться устранить до операции эндоскопическими вмешательствами.

Новые технологии и рациональные тактические подходы в лечении больных с острым холециститом улучшают результаты лечения и сокращают период пребывания пациентов в хирургическом стационаре.

Выводы:

ЛИТЕРАТУРА

Высокочастотное радиохиругическое лечение в медицинском центре ММЦ «ОН КЛИНИК»

Зачем нужна пластическая хирургия?

Лечение ожогов: обезопасить и обезболить!

Чем можно обработать ожоги и раны?

Лиоксазин: помощь при ожогах