В данной лекции рассмотрены основные аспекты (показания, противопоказания, этапы операции, осложнения и результаты) трех важных направлений хирургии поджелудочной железы:

Современное состояние проблемы трансплантации поджелудочной железы.

 

В течение последних 20 лет острый панкреатит продолжает оставаться на третьем месте по частоте среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. Летальность сохраняется на уровне 10−12%. Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание, однако среди ведущих этиологических факторов следует выделить только три: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы.
В целом тактика лечения острого панкреатита в большинстве ведущих клиник совпадает. Исходя из того, что при любой форме острого панкреатита раннее оперативное вмешательство, выполненное в острой и промежуточной фазе болезни, значительно увеличивает число осложнений и ухудшает показатели летальности, целесообразно применение в начальном периоде острого панкреатита комплексной консервативной терапии. Анализ более 500 случаев острого панкреатита позволил прийти к заключению, что основными эффективными направлениями комплексной консервативной терапии при этом заболевании на сегодняшний день являются следующие:

Следует отметить, что показания к применению отдельных ранее часто используемых методик начинают пересматриваться. Так, дренирование главного лимфатического протока и форсированный диурез постепенно исключаются из арсенала дезинтоксикационных методов, в то время как лапароскопическая санация брюшной полости находит все более широкое применение. В последние годы вновь стали чаще использоваться ингибиторы протеаз, однако уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства лечения панкреатита. Кроме того, отмечается снижение интереса к новокаиновым блокадам в связи с наличием современных средств анальгезии, в частности перидуральной анестезии; более сдержанным стало отношение к использованию гепарина.
Патогенетически обоснованный комплекс консервативных лечебных мероприятий позволяет достичь успеха в лечении этих пациентов ( в нашей клинике этот показатель составляет 85%). Однако, у части больных отмечается развитие гнойно-деструктивных изменений в зоне поджелудочной железы не ранее чем через 8−14 сут от начала заболевания, что требует оперативного лечения. Диагностическими критериями гнойного поражения поджелудочной железы могут являться следующие:

Принципы оперативного вмешательства при остром панкреатите заключаются в широкой ревизии всей зоны поджелудочной железы, вскрытии гнойных полостей, затеков, щадящей некросеквестрэктомии. Во время операции необходимо решить вопрос о декомпрессивной холецистостомии, которая может быть показана при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Выполнение радикальных оперативных вмешательств на желчном пузыре и гепатикохоледохе при сопутствующей желчнокаменной болезни, как правило, противопоказано из-за тяжести состояния больных. Не следует стремиться к обязательному однократному вскрытию и дренированию всех гнойников в забрюшинном пространстве в связи с опасностью кровотечений.
Опыт показывает, что у большинства больных идет процесс «постепенного созревания» секвестров в парапанкреатической клетчатке, требующий выполнения бурсостомии, динамической плановой санации забрюшинного пространства. Наиболее спорным остается вопрос завершения операции: ушивание брюшной полости и сальниковой сумки наглухо после адекватного дренирования зон поражения или оставления бурсостомы с дополнительным дренированием парапанкреатической клетчатки или без него. Наш опыт показал, что более целесообразно ушивание брюшной полости наглухо с дренированием зоны нагноения поджелудочной железы и последующим выполнением при необходимости плановой контрольной программированной санации забрюшинного пространства через 1 и 2 сут. При распространенных забрюшинных флегмонах бывает необходимо санировать очаги поражения до 8−12 раз. Дренирование парапанкреатической клетчатки следует осуществлять через правую или левую поясничную область 2−просветными дренажами на сквозных капиллярах с активной аспирацией в послеоперационном периоде и промыванием полостей изотоническими растворами.
Таким образом, проведение комплексного консервативного лечения больным острым панкреатитом дает положительный эффект у большинства из них (85%), однако в 15% случаев (в основном у пациентов с тяжелым течением процесса) развиваются гнойно-деструктивные осложнения, требующие оперативного вмешательства. Общая летальность составляет 9%. В 42% случаев отмечается переход воспалительно-дегенеративного процесса в поджелудочной железе в хроническую форму.

 

Травматические повреждения поджелудочной железы составляют от 1 до 8 % всех травм органов брюшной полости. Большинство клиник располагает относительно небольшим числом подобных наблюдений. В России имеется только несколько клиник, в которых обобщены результаты лечения более 100 больных с травмой поджелудочной железы.
С 1973 г. нами было оперировано 169 пациентов с различными повреждениями поджелудочной железы. Травмы железы мы разделяем на открытые и закрытые, выделяем также изолированные, сочетанные (когда имеются сопутствующие повреждения органов брюшной полости) и комбинированные (когда имеет место травма груди, костной системы, почек, черепно-мозговая травма) травмы. Большинство ранений (67%) являются закрытыми, однако в течение последних трех лет структура травмы железы изменилась, стали доминировать открытые повреждения, удельный вес которых составляет сейчас 70%. Изолированные повреждения составляют 1/5 часть всех повреждений.
Учитывая специфику анатомической локализации поджелудочной железы, большинство ранений носит, как правило, сочетанный или комбинированный характер. В 45% случаев наблюдается повреждение тела поджелудочной железы, на область хвоста приходится 30%, на зону головки — 25% всех травм.
Вместе с поджелудочной железой чаще всего повреждаются печень (32%), селезенка (27%) и желудок (20%). У 1/3 всех пострадавших этиологическим фактором травмы является сильный удар в верхнюю часть живота, в результате которого железа разрывается между травмирующим предметом и телами позвонков. Вторая наиболее частая причина — колото-резаные раны, удельный вес которых значительно возрос за последние годы. Кроме того, появились отличающиеся особой тяжестью огнестрельные ранения железы.
В отличие от открытых повреждений, при тупой травме нередко возникают сложные диагностические проблемы, особенно когда пациенты не помнят или умышленно скрывают обстоятельства получения травмы. Разрыв железы иногда не сопровождается массивным кровотечением, сопутствующим повреждением соседних органов, а также быстро прогрессирующим воспалительнодеструктивным процессом в самой железе. Поэтому нередко у таких пациентов в течение довольно длительного периода отсутствуют боли в животе, а состояние остается относительно удовлетворительным. Каких-либо специфических симптомов, характерных для разрыва железы, у больных в этом периоде с помощью лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых и рентгенологических методов выявить не удается. Данные методики дают только косвенную информацию о состоянии органа, которое чаще всего бывает расценено как «изменения воспалительной этиологии». Поэтому при малейшем подозрении на неблагополучие в брюшной полости необходимо отдать предпочтение лапароскопии.
С 1989 г. нами была изменена тактика хирургического лечения травм поджелудочной железы, что в целом положительно отразилось на частоте послеоперационных осложнений и летальности. В 70−е и 80−е годы объем оперативного вмешательства при травме железы был стандартным и включал обязательное ушивание зоны разрыва с последующим тампонированием и дренированием места травмы. Поджелудочную железу в области повреждения обкалывали раствором контрикала. Частота посттравматического панкреатита при этой хирургической тактике составляла 67%, а летальность в целом — 21%.
При полном отрыве железы предпочтение отдавалось дистальной резекции вместе со спленэктомией; при этом явления панкреатита были отмечены у 60% всех оперированных пациентов, летальность составила 25%. Если имелось сочетанное панкреатодуоденальное повреждение, то основным вмешательством было ушивание области разрыва двенадцатиперстной кишки двухрядным швом с последующим дренированием. Недостаточность наложенных швов на стенку кишки с развитием фатального осложнения — дуоденального свища — составила при этом 32%, поскольку не учитывались такие важные факторы, как наличие перитонита и размер возникшего дефекта стенки кишки.
В настоящее время мы придерживаемся органосохраняющей тактики.
После гемостаза производим мобилизацию травмированной железы по типу «абдоминизации» с дренированием области разрыва двухпросветными дренажами на сквозных капиллярах. Наложение швов на ткань органа осуществляем по необходимости только прецизионно на область кровоточащих сосудов атравматичной иглой. Полностью отказались от наложения каркасных швов на область разрыва железы, а также от тампонирования места повреждения, как методик, способствующих дополнительной травматизации органа. Частота посттравматического панкреатита и летальность при этом снизились соответственно до 9,5 и 9,1%. При полных поперечных разрывах железы тактика аналогична; дистальную резекцию выполняем только в случае размозжения органа, которое часто отмечается при огнестрельных ранениях, а также при кровотечениях, не поддающихся остановке другими способами. В послеоперационном периоде у больных, перенесших дренирование зоны травмы, имели место полные наружные панкреатические свищи, которые зажили самостоятельно у 82,6% больных. Причину самостоятельного закрытия свищей железы у большинства больных мы видим в потере анатомической, а соответственно и функциональной связи оторванного, травмированного дистального сегмента органа, в постепенном угнетении внешнесекреторной функции, развитии хронического посттравматического панкреатита с последующей атрофией и фиброзом ацинарной ткани.
Принципиально изменился также подход к тактике лечения при сочетанных панкреатодуоденальных повреждениях. Ушивание дефекта стенки кишки выполняем только при «свежих» ранах, когда просвет кишки вскрыт на небольшом протяжении (до 25% окружности). Если имеются дефект стенки больших размеров или явления перитонита, то с целью профилактики недостаточности швов выполняем операцию отключения двенадцатиперстной кишки от привратника с наложением гастроэнтероанастомоза и декомпрессивной холецистостомы после предварительного ушивания дефекта стенки кишки. В этой ситуации возникновение дуоденального свища не представляет большой угрозы. Анализ материала убеждает, что к отключению двенадцатиперстной кишки следует прибегать при малейшем сомнении в надежности наложенных швов, а также стенозировании просвета кишки. Летальных исходов при этом виде вмешательства не наблюдалось.
Посттравматический панкреатит наблюдается в среднем у 30% пострадавших, причем в каждом третьем случае приводит к смерти. Частота и тяжесть этого осложнения нередко связаны с тяжестью травмы железы. Наиболее характерными симптомами являются: гиперамилаземия, стойкий гастростаз, метеоризм, инфильтрат в верхней половине живота. Основные прогностически неблагоприятные факторы — употребление перед травмой алкоголя как мощного стимулятора внешнесекреторной функции железы; наличие закрытой травмы, при которой поражение органа более значительное; состояние шока при поступлении, сопровождающееся нарушениями микроциркуляции в тканях железы и повреждением полых органов (источник инфекции).
Принципы консервативной терапии у больных с травматическим панкреатитом не отличаются от таковых при лечении панкреатита воспалительной этиологии: лечебное голодание, полное парентеральное питание, антибактериальная терапия, угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Общая летальность при травматических повреждениях железы составляет 25%, причем 16% больных умирают в период до 48 ч с момента поступления в стационар от шока и кровопотери. Основной причиной смерти больных в отдаленном периоде является посттравматический панкреатит.

Проблема лечения сахарного диабета является чрезвычайно актуальной. Главные причины этого заключаются в распространенности, тяжести и осложнениях этого заболевания. Диабет ведет к повышению смертности и инвалидности в 2−3 раза. Главная причина инвалидности — тяжелые осложнения сахарного диабета (ретино- и нейропатия, поражение периферических сосудов). Так, например, слепота среди больных сахарным диабетом встречается в 10 раз чаще, а гангрена и ампутация конечностей -в 20 раз чаще, чем среди населения в целом.
Классическая инсулинотерапия связана с трудостями индивидуального подбора дозы и вида препарата, развитием инсулинорезистентности, появлением аллергических реакций и липодистрофий. Кроме того, экзогенное введение инсулина не в состоянии предотвратить прогрессированиие вторичных осложнений диабета.
Аллотрансплантация поджелудочной железы — единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень гликемии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений. Первую в мире успешную трансплантацию железы в клинике произвели в Миннесоте (США) Келли и Аиллехай 17 декабря 1966 г. К 31 мая 1995 г. по данным регистрационного центра трансплантации поджелудочной железы Международного общества трансплантологов в мире было выполнено 6856 операций.
Основным условием для трансплантации поджелудочной железы является то, что риск операции и возможных осложнений послеоперационной иммуносупрессивной терапии не должен превышать риск вторичных осложнений диабета. Определены следующие показания к операции: 1) почечная недостаточность (уремия вследствие диабетической нефропатии, в этих случаях одновременно выполняется трансплантация почки); 2) ранее выполненная трансплантация почки; 3) нефропатия, ретинопатия, полинейропатия, «неустойчивый» диабет, т. е. когда больные, несмотря на все усилия врачей, часто попадают в реанимацию в состоянии кетоацидоза или гипогликемии.
При наличии только ретино- или полинейропатии даже в тяжелой форме, но без патологии почек, трансплантация поджелудочной железы будет вряд ли оправдана, так как нет угрозы уремии и риск операции и иммуносупрессивной терапии будет равен риску этих осложнений для жизни больного или даже превышать его. Однако, сочетание ретино- или полинейропатии с нефропатией, безусловно, делает операцию оправданной. Критериями нефропатии, делающей необходимой трансплантацию поджелудочной железы, являются протеинурия, клиренс креатинина более 70 мл/мин и в случаях пункционной биопсии почек — процент мезангиума от 20 до 40.
Техника изъятия поджелудочной железы у донора сложна и требует высокой квалификации хирурга. Удаляют либо дистальный сегмент железы ( с селезенкой или без нее), либо весь орган, чаще с двенадцатиперстной кишкой или небольшой площадкой ее медиальной стенки. В настоящее время, по-видимому, самым перспективным является забор целой поджелудочной железы, головка которой снабжается через аркады печеночной и верхней брыжеечной артерий, а хвост — через селезеночную артерию, единым блоком с двенадцатиперстной кишкой и селезенкой. Независимо от того, забирается вся железа или ее сегмент, операция требует длительного времени, тщательного гемостаза по ходу вмешательства и бережного отношения к ткани поджелудочной железы, практически исключающего ее пальпацию до начала перфузии консервирующих растворов.
Следует отметить, что проблема консервации железы в значительной степени решена. Создано 2 коллоидных консервирующих раствора: силикогельфильтрированная плазма, разработанная вУниверститете Миннесоты, и раствор Университета Висконсин. Доказано, что функция трансплантата в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при консервации железы до 31 ч в вышеуказанных растворах не нарушается, а также не увеличивается число осложнений. За этот период имеется возможность подобрать подходящих по антигенному составу реципиентов, нередко проживающих даже в других городах, что позволяет значительно улучшить отдаленные результаты трансплантаций.
Аргументом в пользу сегментарной трансплантации может быть то, что при резекции более 50% нормальной железы диабет не развивается и поэтому появляется возможность использования сегмента железы живого донора — родственника, в то время как получить всю железу можно только от трупа. Наконец, выполнение сегментарной аллотрансплантации (особенно с использованием окклюзии протоковой системы) значительно проще и безопаснее в техническом плане. В то же время при использовании в качестве трансплантата всей железы имеется очень важное преимущество: сохраняется нормальная архитектоника органа со значительно большим количеством островковых элементов, что, безусловно, влияет на эффективность функционирования железы в отдаленном послеоперационном периоде. При этом исключается травма железы, что предупреждает развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Спорным остается вопрос о месте подключения трансплантата в кровоток — в портальную систему (что является более физиологичным) или в общий системный кровоток. Имеются данные, что венозное дренирование трансплантата в большой круг кровообращения приводит к гиперинсулинемии в послеоперационном периоде. Вместе с тем существует точка зрения, что портальное дренирование трансплантата не является необходимым условием для обеспечения нормальной печеночной регуляции углеводного обмена. В клинических условиях большинство хирургов решают данный вопрос в пользу системного дренирования, так как незначительные преимущества портального дренирования трансплантата связаны со значительными техническими трудностями.
Наконец, ключевым вопросом трансплантации поджелудочной железы является проблема экзокринной (внешней) секреции. Все известные способы хирургической организации внешнесекреторной функции трансплантата железы можно условно разделить на две группы: угнетение секреции и ее сохранение.
Интрадуктальное введение быстротвердеющего вещества блокирует отток секрета трансплантата железы с последующей атрофией и фиброзным перерождением ацинарных клеток без ухудшения функции островков Аангерганса. Данный способ значительно упрощает операцию трансплантации поджелудочной железы, сводя ее по существу только к наложению сосудистых анастомозов. Наблюдение в отдаленном периоде (до 10 лет) за больными с трансплантатами поджелудочной железы с окклюзией протоковой системы не выявило отрицательного влияния возникающего прогрессирующего фиброза железы на функцию эндокринной ткани. Одной из модификаций данного способа является отсроченная окклюзия протоковой системы трансплантата железы, заключающаяся в наружном дренировании протока с последующим (через 30 — 40 дней) его закрытием. В течение периода наружного дренирования панкреатического протока по количеству и качественному составу отделяемого секрета контролируют функцию трансплантата и возникновение криза опоржения. Кроме того, стадия отека и асептического воспаления железы, возникающая после окклюзии протока, приходится на более безопасный период после трансплантации. Недостатком этой методики является длительное нахождение дренажной трубки у больного, получающего иммуносупрессивную терапию, что может привести к развитию инфекционных осложнений.
При дренировании секрета трансплантата поджелудочной железы выполняют анастомозы с тонкой кишкой, что является наиболее физиологичным способом сохранения внешней секреции. Применение панкреатоэнтеро- и дуктоэнтероанастомозов сопровождалось большим количеством послеоперационных осложнений, так как активация секрета железы под воздействием кишечной энтерокиназы приводила к панкреатиту трансплантата и несостоятельности анастомоза. После модификации панкреатикоеюностомии, заключающейся во временном наружном дренировании протока с глубоким погружением трансплантата в кишку (инвагинационный анастомоз), число осложнений снизилось.
Наиболее современным и перспективным способом трансплантации поджелудочной железы с сохранением внешнесекреторной функции является дренирование панкреатического сока в мочевой пузырь путем наложения дуоденоцистоанастомоза. Данный способ в настоящее время стал основным в клиниках США, так как имеет существенное преимущество перед всеми вышеописанными методиками: возможность раннего определения реакции отторжения трансплантата по концентрации амилазы в моче.
Именно использование дуоденоцистостомии в последние годы позволило достичь значительных успехов при трансплантации поджелудочной железы. С 1 октября 1987 г. по 31 мая 1995 г. в мире было выполнено 4358 трансплантаций вышеописанным способом, при этом выживаемость пациентов в течение года составила 91 %, почечного трансплантата — 84% и трансплантата железы — 74%. Конечно, и этот, как и любой другой, способ имеет определенные недостатки. Существует вероятность инфицирования мочевого пузыря флорой из двенадцатиперстной кишки, а также активации секрета железы в просвете мочевого пузыря с развитием цистита. Не исключен рефлюкс мочи в панкреатический проток, хотя в литературе это осложнение рассматривается как «теоретическое». Наконец, имеется опасность постепенного развития метаболического ацидоза в результате хронической потери бикарбонатов с секретом железы. Все перечисленные осложнения, как правило, удается ликвидировать с помощью терапевтических мер.
При адекватном функционировании трансплантата поджелудочной железы в течение длительного времени отмечается полная стабилизация углеводного обмена, что сопровождается постепенной регрессией вторичных тяжелых осложнений диабета.

Ультразвуковая диагностика перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция.

Кишечные промывания.

Расстройства после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни.

Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция.