ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ С ПОЗИЦИИ ТОРАКАЛЬНОГО ХИРУРГА

Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжелых повреждений как мирного, так и военного времени и до сих пор составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии [4, 14]. Особенности диагностики и клинического течения, а также отсутствие общепринятой хирургической тактики настоятельно требуют продолжать дальнейший поиск рациональных методов лечения на основе более углубленного изучения данного вида раневой патологии. По опыту последних локальных конфликтов подобный вид ранений встречался в 25—30% случаев по отношению к ранениям груди и живота [3,7, 13].

Заметное возрастание числа торакоабдоминаль-ных ранений в локальных военных конфликтах последних десятилетий и при проведении террористических актов определяет необходимость подробного ознакомления с этим видом повреждений практических врачей, в первую очередь хирургов [1, 2, 12].

Представленный в работе личный клинический материал является итогом специальных исследований, проведенных нами в Республике Эфиопия и в Республике Афганистан. Во всех наблюдениях общим было стремление подойти к лечебной тактике с позиции патогенетической сущности огнестрельной торакоабдоминальной травмы с учетом особенностей течения ран различных органов груди и живота.

Под нашим наблюдением находился 271 пострадавший с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями. Пулевые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответственно 58 и 42%). Слепые ранения (63,7%) почти в 2 раза преобладали над сквозными (36,3%).

О преимущественной локализации торакоабдо-минальных ранений существуют разноречивые мнения. Большинство авторов считают, что правосторонние повреждения преобладают над левосторонними [6, 7]. По данным С.А. Анетова (1952), частота правосторонних ранений достигает только 38,5% [8]. В наших наблюдениях правосторонняя (48%) и левосторонняя (52%) локализации повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой.

Входные раневые отверстия у обследованных пациентов чаще располагались на передней или боковой поверхности грудной стенки между VI и Х ребрами (66,5%), хотя у меньшего числа из них (13,5%) находились и во втором — третьем межреберье. Примерно у 20% пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или располагались в верхнем отделе брюшной стенки.

Среди органов груди чаще всего (87%) повреждалось легкое. Особенно характерны были дырчатые или краевые раны нижних долей. Ранения сердца, крупных сосудов, пищевода и других образований встречались значительно реже.

Проникающие торакоабдоминальные ранения в 46,1% случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки. Так, переломы ребер были отмечены у 28,5% раненых, в том числе множественные у 12%. Нарушения целостности лопатки зафиксированы у 45% пациентов, грудины — у 3,6% и ключицы — у 3,6%.

Характерной особенностью таких ранений являлось повреждение диафрагмы. Во время операций встречались единичные, реже множественные, раневые отверстия в ней, то небольшие (1—3 см) щелевид-ной или овальной формы, то значительные с разорванными краями (до 13—15 см и более). В большинстве случаев травматические дефекты в грудобрюшной преграде располагались в ее мышечной части (в боковых и передних отделах), реже — в сухожильной. Выпадение внутренних органов живота через дефект в диафрагме отмечено у 8,7% пострадавших.

Очень редко ранящий снаряд, пробивая диафрагму, не вызывает повреждений внутренних органов (по опыту Великой Отечественной войны у 0,3% пострадавших) [7]. У подавляющего большинства пациентов оказываются поврежденными полые и паренхиматозные органы с массивным кровотечением и развитием перитонита.

Левосторонние ранения чаще других сопровождаются повреждением селезенки, толстой кишки, желудка, почки. В связи с одновременным повреждением 3—5 органов брюшной полости левосторонние ранения оказываются более опасными, чем правосторонние, и нередко заканчиваются летальным исходом [5, 14].

При поступлении всем пострадавшим проводили физикальное и лабораторное обследования, которые дополняли электрокардиографией, ультразвуковым исследованием, рентгенологическим исследованием и энзимодиагностикой [4, 9]. Изучали содержание газов в крови и кислотно-основное состояние (КОС) [3, 10]. Оценивали динамику развития травматической болезни, эффективность проводимой терапии, общие исходы.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сложна и многообразна. Она определяется механизмом возникающих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диагностика данного вида повреждений. Более 70% пострадавших поступали в лечебные учреждения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Контакт с такими ранеными затруднен, а детальное обследование, как правило, невыполнимо. Не случайно частота диагностических ошибок в различных стационарах колеблется от 27 до 70% [11, 13].

На основании внимательного изучения симптоматики удается выделить 3 основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического пособия: а) пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости (12%); б) пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди (42%); в) пострадавшие с выраженными симптомами повреждения органов обеих полостей (48%).

Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемом приобретает первостепенное значение, поскольку определяет хирургическую тактику.

Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждались в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран полых и паренхиматозных органов и диафрагмы. Тяжесть состояния пациентов нередко не позволяет сразу приступить к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но и во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно раньше — желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки и продолжаться в стационаре. Интенсивная терапия включала:

— обезболивание и герметизацию ран груди;

— дренирование плевральной полости;

— ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

— возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса, КОС.

Интенсивная терапия обычно продолжалась не менее 30—60 мин, а лечебная тактика в каждом конкретном случае определялась причиной возникновения расстройств и имела свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предварительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой ге-мопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15 мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

Оценка эффективности интенсивной терапии основывалась на результатах исследования артериального и центрального давления, пульса, содержания гемоглобина и гематокритного числа, почасового диуреза. После стабилизации или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных расстройств пострадавшего направляли в операционную. Исключение составляли лишь пациенты с признаками интенсивного продолжающегося кровотечения, которые из приемного отделения направлялись в операционную, где вмешательство начиналось на фоне интенсивной терапии. Отсрочка оперативного вмешательства в таких случаях ничем не оправдана. Окончательная остановка кровотечения в ходе операции при интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии дает возможность нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Вопрос о выборе рациональной хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях до настоящего времени остается дискуссионным. Однако в последние десятилетия явно наметилась тенденция к сокращению при этом виде повреждений широких торакотомий и стремлению хирургов все чаще проводить лапаротомию с предварительным дренированием полости плевры. От тораколапарото-мий с пересечением реберной дуги, которую ранее пропагандировали отдельные хирурги, из-за трав-матичности практически полностью отказались.

Анализ наших наблюдений показывает, что подход к решению вопроса об определении хирургической тактики всегда должен быть индивидуальным в зависимости от клинической картины, рентгенологических данных, преобладания тяжести повреждения органов груди и живота. Четкое выявление ведущего патогенетического синдрома должно иметь в выборе действий основное значение.

Клинический опыт свидетельствует, что большинству пострадавших с сочетанной огнестрельной травмой груди и живота более целесообразно выполнить лапаротомию, но с обязательным предварительным дренированием полости плевры. Лапа-ротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. Мы произвели лапаротомию у 85,5% пострадавших с торакоабдоминальны-ми ранениями.

Торакотомия при сочетанных ранениях груди и живота является необходимой составной частью хирургического лечения определенной группы пострадавших [5, 13]. Отказ от нее или позднее ее выполнение могут привести к гибели раненого или развитию тяжелых осложнений, требующих трудоемкого и длительного лечения. В наших наблюдениях частота торакотомий составляла 13,5% от общего числа вмешательств. Выполнение ее оправдано в основном у раненых с преобладанием симптомов повреждения груди и реже у пациентов с выраженной симптоматикой ранений полостей.

Очередность широкой торакотомий (до лапаро-томии или после нее) зависит главным образом от доминирующего повреждения груди или живота [7, 11, 12]. В первую очередь выполняются неотложные внутригрудные операции, задачей которых является устранение угрожающих состояний и спасение раненого.

Они показаны в случаях:

— оживления пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, несмотря на дренирование полости плевры);

— ранения сердца и крупных сосудов, когда необходимо быстро устранить угрожающее жизни расстройство.

Некоторым пострадавшим необходима торако-томия в течение первых суток после торакоабдоми-нального ранения.

Она показана в случаях:

— продолжающегося внутриплеврального кровотечения объемом кровопотери 300 мл/ч и более;

— некупируемого клапанного пневмоторакса;

— открытого пнедмоторакса с массивным повреждением легкого;

— ранения пищевода.

В большинстве этих случаев мы выполнили широкую торакотомию после завершения лапарото-мии, причем в 48% наблюдений выполнена лапаро-томия, а затем торакотомия или последовательно, в ходе одного наркоза.

Довольно часто возникает необходимость и в более поздних торакотомиях. Они показаны при:

— свернувшемся гемотораксе;

— упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;

— рецидивирующей тампонаде сердца;

— угрозе профузного легочного кровотечения;

— крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре;

— эмпиеме плевры.

Поиск оптимальных сроков убедил нас, что большинство подобных оперативных вмешательств лучше производить раньше общепринятых сроков — в первые 4 сут после травмы, когда в плевральной полости еще не развился инфекционный процесс, а общее состояние раненого после лапаротомии относительно стабилизировалось. В таких случаях, как показал опыт, подавляющее число пострадавших благополучно переносили операцию, несмотря на сравнительно большие объемы резекции легких.

Особого обсуждения заслуживает неоднозначный вопрос о целесообразности выполнения у этих раненых торакотомии с ревизией и устранением повреждений органов брюшной полости через разрез в диафрагме. Сторонниками такого доступа являются М.П. Постолов и соавт. [8], Z. Feigenberg. Большинство отечественных и зарубежных хирургов относятся к трансдиафрагмальной лапаротомии весьма сдержанно. Ю.Б. Шапот и соавт. [9] вообще считают подобного рода операцию порочной и не рекомендуют ее практическим врачам. Мы имеем опыт выполнения таких операций и, за некоторым исключением, согласны с Ю.Б. Шапотом и соавт. [9]. В своей практике нам неоднократно встречались правосторонние ранения груди, когда установить тора-коабдоминальный характер повреждения с помощью общепринятых диагностических методик было затруднительно. Продолжающееся внутриплевраль-ное кровотечение с поступлением по дренажу крови 250—300 мл/ч являлось показанием к торакотомии. Во время операции, помимо внутригрудных повреждений, обнаруживали разрыв диафрагмы со слепыми ранами выпуклой поверхности правой доли печени и истечением крови из них в плевральную полость. Во всех наблюдениях нам без труда удалось ушить рану печени и диафрагмы, дренировать под-диафрагмальное пространство и далее устранить внутригрудные повреждения из торакотомного доступа. По нашему мнению, это именно те случаи, когда такой доступ может быть применен.

Тораколапаротомия из-за своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется [7, 9, II].

При последующем лечении пострадавших с тора-коабдоминальными ранениями следует учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер проведенного оперативного вмешательства [1, 5]. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного обмена, восстановление ослабленной сердечной деятельности.

Послеоперационные осложнения при торакоаб-доминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса встречались в области как груди, так и живота [10, 13]. Частота их находилась в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. Самыми тяжелыми являлись перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречались пневмонии, нагноения ран груди и живота.

Общая летальность при огнестрельных торако-абдоминальных ранениях в наших наблюдениях составила 29,3%. Основная их причина — шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутрибрюшных органов.

Клинический опыт показал, что своевременная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической тактики и интенсивной терапии у раненых с торакоабдоминальными повреждениями способствовали уменьшению числа неблагоприятных исходов.

1. Абакумов М. М., Комаров И. Б. // Вестн. хир. — 1985. — № 9. — С. 76−80.

2. Авилова О. М., Макаров А. В., ВатлинА. В. и др. // Клин. хир. — 1984. — № 4. — С. 6−9.

3. Бисенков Л. Н. Хирургия минно-взрывных ранений. — СПб.,- 1993.

4. Бисенков Л. Н. Неотложная хирургия груди. — СПб., 1995.

5. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — 1981.

6. Колесов А. ГГ., Бисенков Л. Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. — Л., 1986.

7. Нечаев Э. А., Бисенков Л. Н. Торакоабдоминальные ранения. — СПб., 1995.

8. Постолов М. П., Ашрапова М. А., Постолов М. М. // Хирургия. — 1977. — № 11. — С. 93−97.

9. Сочетанные травмы груди и живота/ Шапот Ю. Б.,Ремизов В. Б., Селезнев С. А. и др. — Кишинев, 1990.

10. Schulz С., Sudkamp N. Р., Khodadayan С. et al. // Akt. Traumatol. — 1994. — Bd 24, № 3. — S. 75−78.

11. Tominaga G. Т., Waxman К., Scannell G. et al. // Amer. J. Surg.— 1993. — Vol. 59, № 12. — P. 834−837.

12. Webb W. R., Besson A. // Thoracic Surgery: Surgical Management of Chest Injuries. — 1991. — Vol. 7.

13. Whelm Т., Zieren ff. U., Muller J. M. et al. // Ann Chir. -1993.- Vol. 47, № 5. — P. 426−432.

14. Zakhario А. Т. // Ann. thorac. Surg. — 1985. — Vol. 90, №3. — Р. 209−213.

Высокочастотное радиохиругическое лечение в медицинском центре ММЦ «ОН КЛИНИК»

Зачем нужна пластическая хирургия?

Лечение ожогов: обезопасить и обезболить!

Чем можно обработать ожоги и раны?

Лиоксазин: помощь при ожогах