Внутриротовой снимок. Классическая рентгенография в стоматологии.

2000 год стал переломным для рентгеновской диагностики в стоматологии России: очень многие стоматологические поликлиники и кабинеты перешли на специализиро-ванные внутриротовые пленки.
    Долгие годы внутриротовые снимки у нас в стране делались на рентгеновской пленке общего применения, нарезанной на кусочки размером 3 х 4 см. Каждому из нас хорошо знакомы такие кусочки, завернутые в черную светонепроницаемую бумагу.
    К сожалению, такие пленки можно встретить и сегодня.
    В предлагаемом Вашему вниманию материале делается попытка обсуждения проблем, связанных с применением резаной пленки, особенностей освоения специализированных внутриротовых пленок и способов преодоления трудностей, которые возникают при переходе на них.

Пленку для внутриротовых снимков традиционно режут из листовой синечувствительной рентге-новской пленки общего применения. Кусочки пленки заворачивают в светонепроницаемую бумагу и делают на них снимки. Эта достаточно трудоемкая технология «изготовления» внутриротовых пленок прижилась у нас с давних времен. С одной стороны отечественная промышленность не выпускала достаточно качественной внутриротовой пленки, с другой стороны бытовало мнение, согласно которому нарезанная пленка существенно дешевле специализированной внутриротовой пленки. Последнее утверждение можно считать справедливым, если не принимать во внимание ряд рассмотренных ниже обстоятельств.
    Свойства рентгеновской пленки общего применения существенно отличаются от свойств специали-зированной пленки для внутриротовой съемки. Пленка общего применения предназначена для использования только с так называемыми усиливающими экранами. Эти экраны по существу уси-ливающими не являются: они исполняют роль преобразователя квантов рентгеновского излучения в свет. При прохождении рентгеновского излучения через систему (пленка + усиливающий экран) 
изображение на пленке формируется в основном за счет светового излучения усиливающих экранов, так как собственная рентгеновская чувствительность рентгеновских пленок общего применения составляет от долей до единиц процентов от чувствительности к свету, формируемому усиливающим экраном. Поэтому рентгеновские пленки общего применения в основном являются светочувствительными, но не рентгеночувствительными.
    При создании новых пленок общего применения основная задача всегда состояла в том, чтобы на основе имеющейся технологии изготовления при минимальном наносе серебра достичь соответствия свойств этих пленок в системе (пленка + усиливающий экран) существующим стандартам по чувствительности, максимальной оптической плотности и контрасту.
    В старых пленках, таких как пленки типа РМ и им подобных, использовалось галоидное серебро с объемной структурой. Серебро имеет максимум чувствительности в области ультрафиолетового — синего излучения. Поэтому усиливающие экраны подбирались такими, чтобы максимум их светового излучения совпадал с максимумом собственной световой чувствительности галоидного серебра. Благодаря подбору системы (пленка + экран) рентгеновскую чувствительность удается повысить в десятки и даже сотни раз по сравнению с собственной рентгеновской чувствительностью пленки.
    Поскольку объемные структуры галоидного серебра плохо перекрывали световой поток, с целью достижения необходимой оптической плотности приходилось делать пленку с относительно большой толщиной эмульсии. Увеличение удельного количества серебра для пленок старых типов означало достижение больших контрастов. Но при этом росла и собственная чувствительность пленки к рентгеновскому излучению, так как при увеличении толщины эмульсии увеличивалось количество галоидного серебра и, как следствие, возрастала вероятность взаимодействия квантов рентгеновского излучения с атомами серебра. Это создавало предпосылки для использования старых рентгеновских пленок общего применения для внутриротовой съемки.
    Новые рентгеновские пленки общего применения имеют новую эмульсию на основе галоидного серебра в виде чешуек, благодаря чему те же, а часто и лучшие характеристики пленки достигаются при существенно меньшем наносе серебра. Одновременно существенно уменьшается толщина эмульсии, что приводит к многократному снижению собственной рентгеновской чувствительности новых пленок по сравнению с таковой у старых пленок. Эти пленки при использовании без усили-вающих экранов для получения внутриротовых снимков требуют дозы облучения до десяти раз превышающие дозы, необходимые для специализированных внутриротовых пленок.
    Из сказанного выше следует вывод: современные рентгеновские пленки общего применения не мо-гут применяться для внутриротовой рентгенографии из-за очень низкой собственной рентгеновской чувствительности, которая приводит к большим дозам облучения при съемке.

Специальные рентгеновские пленки для внутриротовой съемки (далее дентальные пленки) имеют ряд отличий от пленок общего применения по чувствительности, контрастности, резкости (разрешающей способности) изображения, упаковке.
    Как уже отмечалось выше, внутриротовая съемка выполняется без усиливающих экранов.
    Здесь важно отметить, что находящаяся в пакетике дентальной пленки металлическая фольга часто ошибочно принимается за усиливающий экран. Эта фольга выполняет защитную функцию, со-стоящую в поглощении той части рентгеновского излучения, которая прошла через пленку. Применение фольги уменьшает лучевую нагрузку на пациента. При этом легко подсчитать, что при стандартном пятне рентгеновского излучателя в 6 см (площадь пятна около 27 квадратных санти-метров) и площади пленки 12 квадратных сантиметров фольга задерживает почти 40% рентгеновского излучения. При применении диафрагм доля задерживаемого рентгеновского излучения может доходить до 90%. Фольга может быть источником ошибок при экспонировании. При закладке пленки следует обращать внимание на ориентацию поверхности пленки в сторону рентгеновского аппарата. При этом фольга будет поглощать прошедшее через пленку излучение. При ориентации фольгой в сторону излучателя аппарата на пленке появятся артефакты, связанные с насечкой на поверхности фольги. Кроме того фольга поглощает существенную часть излучения, так что для получения стандартного по качеству изображения снимка потребуется многократно увеличить дозу облучения.
    В связи с тем, что собственная рентгеновская чувствительность пленки всегда во много раз ниже суммарной рентгеновской чувствительности системы (пленка общего применения +усиливающий экран) плотность потока мощности рентгеновского излучения при внутриротовой съемке много-кратно превышает плотность потока мощности при общей рентгенографии с усиливающими экранами. Доза облучения, которую получает пациент при внутриротовых рентгеновских исследованиях, с учетом объекта съемки и облучаемых при этом органов и тканей, всегда высока. Именно поэтому при внутриротовой съемке огромное значение имеет уменьшение лучевой нагрузки. Это возможно только при применении специальных внутриротовых пленок, которые имеют наибольшую собственную рентгеновскую чувствительность среди всех пленок, применяемых для диагностики в медицине.
    При описании чувствительности пленок для стоматологии используют понятие класса чувстви-тельности. В настоящее время производители пленок для стоматологии выпускают пленки классов чувствительности C, D, E и F. Чувствительность пленок возрастает от класса С к классу F так, что время экспозиции уменьшается при переходе от пленки одного класса к пленке другого класса. Следует иметь в виду, что чувствительность пленки и другие ее характеристики реализуются в полной мере только при условии правильного выбора экспозиции и точном соблюдении технологии обработки, прежде всего проявки. С появлением стоматологических внутриротовых пленок у нас в стране обнаружились проблемы корректного выбора экспозиции и последующей обработки экспонированных пленок в реактивах.

Определенная часть внутриротовых снимков делается в процессе стоматологических вмешательств. Для этих снимков один из главных факторов — время. Время оказывается не менее существенным при работе рентгеновских кабинетов стоматологических поликлиник. Затраты времени на получение снимка складываются из затрат на общение с пациентом, укладку пленки, выполнение снимка и химическую обработку. Проявка может оказаться наиболее существенной по продолжительности составляющей получения снимка. Существует простой способ сокращения времени проявки: при-менение проявочных процессоров, которые в России традиционно называются проявочными машинами. Цикл обработки в проявочной машине, под которым понимается время от момента за-грузки пленки в машину до момента получения готового снимка, может составлять от 45 секунд до 6 минут. Продолжительность автоматической обработки определяется конструктивными особенно-стями машины. Применение проявочных машин сводит субъективные факторы до минимума. Важно только, чтобы реактивы соответствовали циклу машины и применяемой внутриротовой пленке.
    К сожалению, все еще велика доля снимков, обрабатываемых вручную. Изучение постановки руч-ной обработки пленок в стоматологических клиниках и кабинетах показало почти повсеместное грубое нарушение технологии обработки.
    Проблемы начинаются с выбора реактивов. В стоматологии традиционно применяют реактивы для ручной обработки, используемые в общей рентгенологии. Чаще всего это отечественные реактивы, подобные реактивам «Рентген 2», принятым в качестве стандартных в здравоохранении России. С точки зрения химических свойств они вполне применимы, так как соответствуют стандарту D19, принятому во всем мире ведущими производителями пленок для медицины в качестве базового (за исключением пленок производства компании «Фуджи» (Япония), использующей иную технологию химической обработки). Проявление пленки в реактивах «Рентген 2» согласно инструкциям при тем-пературе проявителя 20 градусов Цельсия должно продолжаться от 4 до 6 минут. Среди реактивов общего применения, как отечественных, так и импортных нет таких, которые допускали бы прояв-ление за время, меньшее 3 минут. Время фиксирование проявленных снимков должно быть не менее 5 минут. С учетом промывки время на получение готового снимка должно составлять от 10 до 15 минут. При внутриротовой съемке такого времени, как правило, нет. На практике снимок пациенту выдают через 3 — 5 минут. Сокращение времени обработки достигается за счет существенного увеличения дозы облучения по сравнению с необходимой для получения качествен-ного снимка при соблюдении технологии обработки. При ручной проявке процесс проявления прерывается в тот момент, когда, по мнению рентгенолаборанта снимок соответствует требованиям стоматологов. Чаще всего мы наблюдали проявление в течение 40 — 55 секунд, чего можно достичь при дозе облучения пациента в 2 — 3 раза большей, чем это необходимо при стандартной техноло-гии химической обработки. Критерием для выявления нарушения технологии получения снимка может быть также и то обстоятельство, что при переэкспонировании качество снимка определяется точностью прерывания обработки. Ошибка при проявлении на 5 — 10 секунд приводит к получению снимка с недостаточной или избыточной плотностью. В то же время при соблюдении технологии обработки в ручных реактивах изменение времени пребывания пленки в реактивах в течение 4 — 6 минут на качество снимка не влияет. Это связано с тем, что все процессы в эмульсии через это вре-мя заканчиваются.
    Сокращение времени химической обработки за счет увеличения дозы облучения при съемке приводит к неоправданному переоблучению пациента и к получению снимков низкого каче-ства. Низкое качество состоит в малой разрешающей способности, плохой проработке полутонов, что существенно снижает диагностические возможности.
    Время ручной обработки можно существенно сократить, не снижая качества получаемых снимков. Это возможно при условии применения так называемых быстрых реактивов, которые позволяют получить изображение уже через 15 секунд после начала проявки. Обработка в комплекте быстрых реактивов занимает не более 50 секунд. Реактивы для быстрой ручной обработки поставляют про-изводители рентгеновских внутриротовых пленок.

 

 

 

В связи с переходом на внутриротовые пленки следует особо выделить проблему, обусловленную свойствами отечественных рентгеновских аппаратов. С 1982 года стоматологические клиники и кабинеты получали рентгеновские аппараты типа 5Д2 отечественного производства. Эти аппараты отличаются высокой надежностью и долговечностью, поэтому они составляют подавляющую часть рентгеновских аппаратов России. Надежность и долговечность обусловлены предельной простотой схемотехнического решения и конструкции. Однако эти аппараты обладают параметрами, которые плохо согласуются с требованиями, предъявляемыми современными внутриротовыми пленками.
    В общей рентгенологии последнее десятилетие отмечено стремлением уменьшить лучевую нагрузку на пациентов, поэтому с целью уменьшения биологически активной дозы по возможности увеличивают анодное напряжение на трубке, благодаря чему существенно возрастает жесткость и проникающая способность излучения и, как следствие, уменьшается взаимодействие излучения с живой тканью. Поэтому внутриротовые рентгеновские пленки оптимизированы по параметрам для анодных напряжений 60−70 кВольт. При увеличении напряжения доза облучения снижается.
    Аппараты 5Д2 работают при анодном напряжении 50 кВ. В аппарате не предусмотрена возможность изменения анодного напряжения. Установки доз облучения могут выбираться в диапазоне от 1 до 25 мАс. Весь диапазон разбит на 8 установок. Возможности подстройки параметров аппарата под пленку отсутствует. Все характеристики аппарата заданы с учетом свойств отечественных рентгеновских пленок для внутриротовой съемки типа РЗ, в настоящее время не выпускаемой и имевшей низкую в сравнении с современными внутриротовыми пленками чувствительность. Во времена проектирования и подготовки производства этих аппаратов не было закона о радиационной безопасности. Аппараты 5Д2 подлежат замене или модернизации. Можно утверждать, что эти аппараты во многом способствовали становлению технологии переэкспонирование — недопроявка.
    Экспозиция, необходимая для получения снимка на внутриротовой пленке класса чувствительности F при анодном напряжениях 70 кВ и токе анода 7 мА, составляет 0,06 — 0,20 секунды в зависимости от объекта съемки.
    Отсюда можно сделать вывод о недопустимости применения аппаратов типа 5Д2 и его модификаций из-за большой дозы облучения и невозможности корректной установки параметров экспозиции при использовании современных высокочувствительных, малодозных внутриротовых пленок.

 

 

Маленький снимок формата 3 х 4 см был, есть и остается основным средством диагностики в сто-матологии на ближайшее время. Количество снимков на каждого пациента, которые делаются сегодня у нас в стране при оказании стоматологической помощи, явно недостаточно, если исходить из опыта организации стоматологической помощи за рубежом. Малое количество снимков с одной стороны объясняется низким уровнем ответственности стоматологов перед пациентом и перед страховыми компаниями. С другой стороны уровень качества внутриротовых снимков очень часто затрудняет их использование для документального подтверждения. Объем рентгенологических исследований будет быстро расти. Наша с вами задача состоит в том, чтобы обеспечить максимальные диагностические возможности при минимальной дозе облучения пациентов. Решение этих задач вполне доступно при условии применения современных рентгеновских внутриротовых пленок и соблюдении технологии их использования.
    В этом материале рассмотрены лишь базовые обстоятельства, связанные с внутриротовой рентге-новской диагностикой. Их учет позволит разрешить многие из тех проблем, с которыми сталкиваются сотрудники рентгеновских кабинетов и стоматологи, получающие некачественные внутриротовые снимки.
    За пределами рассмотрения остались такие вопросы, как сопоставительная оценка продукции раз-личных фирм для стоматологической рентгенографии. Эта тема должна составить предмет обсуждения в следующих публикациях. Здесь же хочется отметить, что существует только одна компания в мире, которая имеет обширнейшую программу выпуска высококачественной продукции для стоматологии — это компания KODAK. Другие производители лишь копируют продукцию этой компании, часто по внешнему виду. Поэтому случайный выбор специализированных пленок для стоматологии не всегда обеспечивает получение высококачественных снимков.
    Мы понимаем односторонность обсуждения комплекса проблем внутриротовой рентгенографии, предложенного в данном материале. Однако нет сомнения в том, что обсуждение проблем техноло-гии применения современных внутриротовых рентгеновских материалов и постановка корректной технологии являются обязательным первым этапом.
    Мы надеемся, что эта статья привлечет внимание заинтересованных специалистов и послужит от-правной точкой для широкого обсуждения проблем становления современной внутриротовой рентгеновской диагностики в России.

 

 

Источник материала:

электронная версия газеты «Стоматология сегодня»,

 

 

Использование лазера в детской стоматологии

Почему у маленьких детей темнеют зубы

Опасность солнечных ожогов: 5 ошибок, которых следует избегать

Имплантаты SGS Dental: Идеальная биосовместимость, пожизненная гарантия

Где купить надежное и качественное стоматологическое оборудование?