16 июня 2002 00:00 |
Литые культевые штифтовые вкладки или стандартные штифты?
Основной вопрос, на который до сих пор не дано четкого ответа – с помощью каких штифтовых систем восстанавливать зубы? В каких случаях лучше использовать выпускаемые медицинской промышленностью стандартные штифты (разнообразных конструкций) или культевые штифтовые вкладки? Ранее по этому поводу было сказано много, а ясности по-прежнему мало.
В течение долгих лет индивидуально изготовленные по заказу врача штифтовые конструкции (по Ричмонду, по Катцу — с надкорневой защиткой и полукольцом, по Ортону — цельнолитой, с опорной вкладкой, по Ильиной-Маркосян — с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы, по Цитрину — с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами, по Копейкину — надкорневая культевая вкладка со штифтом, по Шаргородскому), были основными при реставрации разрушенных зубов.
С развитием арсенала приготовленных заводским способом стандартных штифтов, стоматологи стали переходить на их использование. Эти штифты позволяют ускорить и облегчить проведение реставрации. При этом одновременно снижается стоимость лечения для пациента и затраты времени для врача.
Положительные характеристики стандартных штифтов наряду с настойчивой рекламой привели к их чрезмерному использованию. Я считаю, что их применение должно быть ограничено строгими показаниями.
Весь ажиотаж вокруг стандартных штифтов, который мы видим в настоящее время, сводиться к одной простой причине – фирмам производителям надо расширяться и продвигать новые товары на наш рынок. Результат же последующих реставраций мало кого волнует, так как гарантийный срок выдерживают почти все используемые конструкции и вопросов, вроде бы, не возникает. Зато потом, примерно через 2−3 года с завидным упорством все культи зубов, восстановленные с применением стандартных штифтов, разрушаются.
Интересно, кто из стоматологов-ортопедов не сталкивался с ситуацией, когда сильно разрушенный зуб с тонкими стенками (мне нравится сравнение с фарфоровой чашкой), стоматолог-терапевт восстанавливает композитом армированным 1−2 анкерными штифтами. В результате при препарировании получается, что вместо устойчивой к нагрузкам культи зуба у вас остается пломба “висящая” на анкерах и приклеенная ко дну пульповой камеры. Потом, получив нагрузку, вся эта “система” отрывается, и стоматолог-ортопед остается с этой проблемой один на один. Если это одиночная коронка, то все вроде бы поправимо, ну, а если коронка в составе многозвеньевого мостовидного протеза???
Все дело, опять же, в необоснованном выборе конструкции и нежелании потратить немного больше усилий и времени на изготовление культевой штифтовой вкладки.
Да, за 1 час Вашего высококвалифицированной работы Вы получите меньше денег, так как изготовление культевой вкладки растягивается на 2 посещения, а препарирование культи под коронку откладывается на 3−е, но подумайте о том, какую славу Вы приобретете, когда Ваши коронки на восстановленных культевыми штифтовыми вкладками корнях будут стоять втрое дольше чем у конкурентов!!!
В данной статье я не касаюсь вопросов применения керамических, углерод-содержащих, стекловолоконных штифтов, которые имеют абсолютно другие показания к использованию.
Положительные и отрицательные стороны двух описываемых штифтовых систем.
Вышеописанные характеристики помогают определиться в выборе штифтовой конструкции.
| | |
|
|
Вышеописанные характеристики помогают определиться в выборе штифтовой конструкции.
Советую быть несколько радикальнее и расширить показания к применению культевых штифтовых вкладок, поскольку то, что Вы где-то пожалеете, потом по Вам же и ударит. Да и пациенту нужно не осознание того, как быстро и дешево сделана работа и насколько Вы сохранили его естественные ткани, а то, сколько времени он потом будет пользоваться данной конструкцией.
Показания к выбору штифтовых конструкций
| | |
| |
Если по показаниям необходимо использовать стандартные штифты, то советую выбрать штифты титановые или из нержавеющей стали.
Если решено изготовить культевую штифтовую вкладку, то возникают другие, не менее важные, вопросы:
Если решено изготовить культевую штифтовую вкладку, то возникают другие, не менее важные, вопросы:
Как изготовить штифтовую культевую вкладку?
Из какого материала делать модель вкладки?
Из какого сплава отливать вкладку?
Из какого материала делать модель вкладки?
Из какого сплава отливать вкладку?
В данной статье я остановлюсь на прямом методе изготовления культевых штифтовых вкладок, так как считаю, что он является наиболее оптимальным при соблюдении аккуратности.
Однако, если необходимо изготовить сразу несколько вкладок, наверное, все-таки проще получить слепок и передать работу зубному технику. Требования к корню.
Восстанавливать зубы культевыми штифтовыми вкладками нужно только при полной уверенности в надёжности корня и при отсутствии, каких бы то ни было воспалительных процессов. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 1 мм), чтобы противостоять жевательному давлению. Лучший вариант, когда над десной хотя бы что-то осталось.
Все сохранившиеся стенки зуба необходимо снять до уровня 1−2 мм над десной. Культевая штифтовая вкладка должна в обязательном порядке перекрывать остаточную культю зуба.
Иногда необходимо прибегнуть к подрезанию или коагуляции десны, для того, чтобы обнажить поддесневую часть корня. После такой процедуры я обычно накладываю плотную временную пломбу на корень и участок десны, который был подрезан или коагулирован и оставляю примерно на 2 недели для эпителизации, также можно изготовить простой штифтовой зуб, который обеспечит механическую ретракцию десны и ее формирование.
Периодически можно провести осмотр, чтобычто-то дополнительно скоагулировать или добавить временной пломбы.
Подготовка канала и полости зуба.
Все сохранившиеся стенки зуба необходимо снять до уровня 1−2 мм над десной. Культевая штифтовая вкладка должна в обязательном порядке перекрывать остаточную культю зуба.
Иногда необходимо прибегнуть к подрезанию или коагуляции десны, для того, чтобы обнажить поддесневую часть корня. После такой процедуры я обычно накладываю плотную временную пломбу на корень и участок десны, который был подрезан или коагулирован и оставляю примерно на 2 недели для эпителизации, также можно изготовить простой штифтовой зуб, который обеспечит механическую ретракцию десны и ее формирование.
Периодически можно провести осмотр, чтобы
Распломбируйте канал, как минимум на длину, равную высоте внедесневой части будущей коронки зуба (именно полной коронки, а не культи), и расширьте его примерно до 1,5−2 мм в области устья и далее вглубь на конус. (Этот этап повторяйте столько раз, сколько каналов в зубе). Удалите все поднутрения в полости зуба. Строгая параллельность стенок полости зуба не обязательна, а даже лучше, если они будут немного расходиться. Если Вы изготавливаете вкладку на однокорневой зуб и срез корня ровный, то Вам нужно сделать дополнительную полость для опорной вкладки, чтобы конструкция в последующем не расцементировалась от вращательных нагрузок. При изготовлении многокорневых культевых штифтовых вкладок данная манипуляция не нужна. Выбор материала из которого делать модель культевой штифтовой вкладки.
Оптимальный материал для изготовления моделей — беззольная литьевая пластмасса (Pattern resin). Лично я использую комплект DuraLay, т.к. в его набор входят и беззольные штифты и изоляционный вазелин.
Выбор сплава для отливки культевых вкладок.
| Я не рекомендую изготавливать заготовки культевых штифтовых вкладок из воска. Причин этому много. |  |
Оптимальный материал для изготовления моделей — беззольная литьевая пластмасса (Pattern resin). Лично я использую комплект DuraLay, т.к. в его набор входят и беззольные штифты и изоляционный вазелин.
Сплавы должны обладать следующими качествами:
С точки зрения биоинертности предпочтителен титан, но, обладая большой твердостью, он имеет некоторую хрупкость.
Бактерицидными свойствами обладают серебряныеи серебряно-палладиевые сплавы. Однако после применения серебряных культевых штифтовых вкладок нередко наблюдается пигментация окружающей зуб десны, особенно в случае восстановления корней, разрушенных ниже уровня десны.
Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие.
Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке.
Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.
Изготовление моделей культевых штифтовых вкладок. Однокорневые и простые двухкорневые культевые вкладки
Сертификация стоматологических услуг по-саратовски
- — биоинертностью
— твердостью
— способностью противостоять деформирующим нагрузкам (упругостью)
— малой усадкой при литье
— низкий коэффициент термической проводимости
| | |
| 10 % платины | |
С точки зрения биоинертности предпочтителен титан, но, обладая большой твердостью, он имеет некоторую хрупкость.
Бактерицидными свойствами обладают серебряные
Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие.
Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке.
Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.
В качестве примера приведу клинический случай.
На этом этапе могут появиться проблемы. Если Вы оставиликакие-либо поднутрения в полости зуба, или где-то искривили канал, то просто так модель вкладки не выйдет. Скорее всего, его надо будет вытаскивать зажимом. При этом будьте осторожны – очень легко и весь корень удалить :-). Если модель вкладки вывести не удается или при выведении часть осталась внутри корня, то не пугайтесь, а просто аккуратно высверлите пластмассу из полости зуба бором, а из корня разверткой, исправьте все ошибки и повторите все шаги заново.
Если модель без проблем вышла, то осмотрите ее на вопрос наличия пор. Если пор нет, то модель готова к дальнейшей работе. Если есть поры, то нужно ее перебазировать с помощью воска или жидко разведенной пластмассы – наносите хорошо разогретую каплю воска или капельку жидкой пластмассы на пору и заново отжимаете модель вкладки на корне. Единственно, хочу предупредить – количество пластмассы или воска должно бытьочень-очень небольшим, иначе излишки не смогут полностью вытечь и вкладка в итоге получиться еще хуже, чем была бы с порой.
Чтобы пор не было – не экономьте пластмассу – внесите в зуб чуть больше и пузырьки воздуха выйдут, можно несколько раз ввести и вывести беззольный штифт, каждый раз нанося на него новую порцию пластмассы.
Обычно после такой методики необходимостив какой-либо перебазировке отсутствует. Отвердевшую модель далее обрабатывают до необходимой формы и размера культи. Для обработки следует пользоваться твердосплавными фрезами для прямого наконечника. Применение турбинных боров, особенно алмазных, не оправдано, так как пластмасса очень легко плавится и наматывается на бор, после чего снять ее с бора затруднительно.
После изготовления и обработки модели вкладки, обязательно внесите в полость культей комочек ваты, смоченный антисептиком (крезофен или рокль) и закройте устье временной пломбой.
Многокорневые культевые вкладки.
Если каналы не параллельны, то в случае двухканальных зубов (чаще это премоляры верхней челюсти), я не советовал бы делать разборные вкладки – это технически сложно, а значительных преимуществ не появляется. Поэтому лучше делать вкладки с одним полноценным штифтом и со вторым небольшим штифтом, входящим в искусственно сформированный или доработанный второй канал.
В трехканальных зубах обычно есть необходимость изготовления разборных вкладок. Есть несколько методик для их изготовления. Я предпочитаю прямой метод. Самым простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ с моделировкой монолитной вкладки с пронизающими ее каналами для дополнительных штифтов. В большинстве случаев такая методика возможна, причем времени на изготовление такой вкладки уходит не намного больше, чем на изготовление однокорневой вкладки. Просто добавляется время на обработку дополнительных каналов.
Обработка готовых вкладок и их фиксация в зубах.
| На рисунке справа показаны 24 и 25 зубы, которые планируется закрыть искусственными коронками. Эти зубы ранее были лечены В 24 зубе вестибулярная стенка практически полностью состояла из пломбировочного композитного материала. Для подготовки к протезированию было проведено повторное эндодонтическое лечение 25, канал корня запломбирован гуттаперчей. 24 зуб имел сильно облитерированные каналы, поэтому полноценно провести эндодонтическое лечение было невозможно. Был проведен курс депофореза гидроокиси На первом этапе провели препарирование тканей зуба и формирование культей. Препарированы стенки зубов до уровня примерно 1 мм над десной. Проведена распломбировка и препарирование каналов корней под культевые штифтовые вкладки. Сечение канала корня в 25 зубе было овальным, и поэтому дополнительная полость для противостояния вращательным силам не формировалась. 24 зуб ранее имел 2 канала. Щечный канал удалось обработать под штифт на 1/2 длины корня, а небный только на 1/3 длины. Каналы были слегка допрепарованы для придания им параллельности. На культи зубов устанавливалась отечественная металлическая разделительная полоска (матрица). Каналы и внутренные стенки зубов обработаны тонким слоем вазелина, излишки вазелина раздуты сжатым воздухом и удалены. Моделировочная пластмасса разведена в тигильке, а затем перелита в 2−х граммовый шприц. Консистенция пластмассы должна быть достаточно жидкой чтобы течь. С помощью иглы с широким просветом, от набора кислоты для протравливания эмали, пластмасса вводилась в канал и наносилась на стенки полостей. Затем в каналы вводились беззольные штифты и моделировалась внедесневая часть. |    |
| В работе с пластмассой требуется аккуратность. Если вкладка изготавливается на верхней челюсти, то при введении пластмассы часть ее может вылиться из полости обратно, но по мере приобретения опыта Вы будете вводить пластмассу в канал уже в необходимой вязкости. Нанесите уже ставшую немного вязкой пластмассу на беззольный штифт и введите его в канал. При необходимости выдавите из шприца еще пластмассы в ограниченную матрицей полость. |   |
| Если размещение матрицы невозможно, то можно просто понемногу добавлять пластмассу кисточкой, предварительно смочив ее мономером и коснувшись порошка. При этом получается влажный комочек пластмассы, который немедленно наносят на необходимый участок. После затвердевания пластмассы матрица снимается, и модель вкладки удаляется из зуба. |   |
На этом этапе могут появиться проблемы. Если Вы оставили
Если модель без проблем вышла, то осмотрите ее на вопрос наличия пор. Если пор нет, то модель готова к дальнейшей работе. Если есть поры, то нужно ее перебазировать с помощью воска или жидко разведенной пластмассы – наносите хорошо разогретую каплю воска или капельку жидкой пластмассы на пору и заново отжимаете модель вкладки на корне. Единственно, хочу предупредить – количество пластмассы или воска должно быть
Чтобы пор не было – не экономьте пластмассу – внесите в зуб чуть больше и пузырьки воздуха выйдут, можно несколько раз ввести и вывести беззольный штифт, каждый раз нанося на него новую порцию пластмассы.
Обычно после такой методики необходимости
После изготовления и обработки модели вкладки, обязательно внесите в полость культей комочек ваты, смоченный антисептиком (крезофен или рокль) и закройте устье временной пломбой.
| Изготовление вкладок |    |
В трехканальных зубах обычно есть необходимость изготовления разборных вкладок. Есть несколько методик для их изготовления. Я предпочитаю прямой метод. Самым простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ с моделировкой монолитной вкладки с пронизающими ее каналами для дополнительных штифтов. В большинстве случаев такая методика возможна, причем времени на изготовление такой вкладки уходит не намного больше, чем на изготовление однокорневой вкладки. Просто добавляется время на обработку дополнительных каналов.
| Сначала необходимо выбрать главный корень для основного штифта. Обычно это задние корни нижних и небные корни верхних моляров. Начать моделировку вкладки надо именно с этих корней. Матрицу пока размещать не нужно. Обработайте зуб вазелином. Разведите пластмассу, нанесите ее на беззольный штифт и введите в канал. Часть пластмассы при этом выйдет наружу и может залить устья других каналов. После отверждения выведите полученную модель и фрезой обрежьте участки, которые закрывают устья дополнительных каналов. Оплавьте хвостовик беззольного штифта на модели, чтобы он приобрел вид «грибка», для того, чтобы он не мешал введению дополнительных штифтов и одновременно способствовал лучшему сцеплению основного штифта с моделью вкладки, затем поместите основной штифт обратно. Подберите беззольные штифты по диаметру дополнительных каналов. Облейте эти штифты жидким воском, так, чтобы получился очень тонкий слой. Этот слой не даст склеиться этим штифтам с окружающей пластмассой. Разместите матрицу вокруг корня, введите дополнительные штифты и заполните полость, ограниченную матрицей, жидкой пластмассой. Дождитесь отверждения пластмассы, затем выведите дополнительные штифты, и только после них основную модель вкладки. |    |
Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя корригирующей массы.
Для фиксации вкладок могут применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы.
В своей работе я использую стеклоиономерный фиксирующий цемент Fuji I фирмы GC. Он наиболее удобен в работе по сравнениюс цинк-фосфатными и поликарбоксилатными цементами.
Перед фиксацией вкладка обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается йодом, просушивается. Каналонаполнителем вводиться цемент сразу во все каналы. Цемент наноситься на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается. После затвердевания цемента дополнительные штифты обламывают или отпиливают, место их вхождения в тело вкладки заполировывают. Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение.
Для фиксации вкладок могут применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы.
В своей работе я использую стеклоиономерный фиксирующий цемент Fuji I фирмы GC. Он наиболее удобен в работе по сравнению
Перед фиксацией вкладка обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается йодом, просушивается. Каналонаполнителем вводиться цемент сразу во все каналы. Цемент наноситься на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается. После затвердевания цемента дополнительные штифты обламывают или отпиливают, место их вхождения в тело вкладки заполировывают. Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение.
Материал опубликован с разрешения редактора сайта www.dfa.ru, Олега Зыбина
Смотри также
23 июня 2002 | 00:06
Превращение русского зубного техника в американского (частная история). Часть 1
Публикация этой статьи имеет некоторую историю. Впервые она была напечатана в кубанской газете "Газете для стоматологов, зубных техников... и не только")....Интересный материал завершался контактными координатами, которыми мы воспользовались, чтобы узнать более подробно о судьбе девушки, о том как идет ее процесс "превращения", о взаимоотношениях среди студентов - стоматологов, в клинике - в рабочей обстановке. Так завязалась наша дружба, так что - спасибо газете и Интернету.
16 июня 2002 | 00:06
Сертификация стоматологических услуг по-саратовски
Период распада единого государства совпал с периодом деградации и медленной реформации стоматологии, которая неожиданно для себя вдруг обнаружила свою ущербность и обособленность от общемировой системы здравоохранения, его стиля управления и западных High-технологий. Вот и СЕРТИФИКАЦИЯ пришла к нам от ТУДА, как и смола Боузна.
16 июня 2002 | 00:06
Косметическое микропротезирование зубов керамическими венирами
Так же очень много клиник и кабинетов имеют в своем перечне услуг вид работы под названием "винир", но поскольку слово veneer не русское, то мало кто понимает, какую услугу ему предлагают. Это слово имеет много значений - напыление, налет, наведение внешнего лоска. Значит, если вы обрабатываете свой автомобиль полиролью, то получается, вы делаете то же самое, что и врач у вас во рту. На самом же деле врач покрывает пломбировочной пастой лицевую поверхность зубов.
16 июня 2002 | 00:06
Открытие частного стоматологического кабинета.
Я долго сомневался, стоит – ли писать эту статью. Кабинеты и клинички растут, как грибы после дождя. В средствах массовой информации на простого пациента ежедневно обрушивается море рекламы - куда пойти лечиться. Закрываются некоторые клиники, не выдержав конкуренции. Где уж тут думать об открытии новой клиники! Но… Это нужно. Нужно практикующему врачу, имеющему своих пациентов и, не ставящим цели немедленно вернуть вложенные деньги.
05 июня 2002 | 00:06
Использование компьютерно-роботизированных систем (CAD/CAM) для конструирования и изготовления зубных протезов (Обзор литературы) Часть 1
Широко применяемые в настоящее время технологии конструирования и изготовления зубных протезов, в большинстве случаев используют механические устройства с различной степенью автоматизации на отдельных производственных этапах и предусматривают в основном мануальные, а значит субъективные методы, результаты которых чаще всего зависят от опыта, способностей и квалификации специалистов.
