Многие годы врачи-стоматологи для максимального улучшения функции, целостности и эстетики зубов полагались на реставрации, изготовленные непрямым методом.

С развитием стоматологической технологии стоматологи стали постоянно получать все новые методики и материалы для предсказуемого контроля за состоянием мягких тканей. Опубликованная литература по этой теме по большей части связана со снятием оттисков для непрямых реставраций. Традиционно контроль за состоянием мягких тканей в процессе снятия слепков обеспечивается при помощи химических и механических средств для остановки кровотечения и обеспечения горизонтального и вертикального пространства для слепочного материала. Контроль за десневой жидкостью и состоянием мягких тканей является важным шагом для точной припасовки поддесневого края. Плохо припасованные поддесневые края реставраций практически всегда связаны с изготовлением плохих оттисков, которые, в свою очередь, являются результатом плохого контроля за состоянием тканей пародонта.

 

 

 

Десневая жидкость может отрицательно влиять на состояние любых адгезивных реставраций, края которых прилегают к свободному краю десны или находятся под ним. Так как популярность адгезивных реставраций растет, растет и необходимость в эффективном контроле над десневой жидкостью во время процедуры их постановки. Современная адгезивная стоматология позволяет врачам фиксировать фарфоровые коронки, вкладки, виниры и другие материалы непосредственно к эмали и дентину. Залогом успеха стоматологических процедур является чистота отпрепарированного зуба, и с развитием в последние годы адгезивных методик сохраняется необходимость придерживаться правил достижения такой чистоты.

 

 

Загрязнение адгезивных поверхностей ведет к микроподтеканию, проявляющемуся изменением цвета эстетических реставраций, начинающемуся от их краев. Концепция «влажного бондинга» дентина привела к возникновению у некоторых врачей ошибочного мнения, что жесткий контроль за отсутствием попадания посторонней ротовой жидкости на адгезивные поверхности не является необходимым. «Влажный бондинг» подразумевает под собой наличие чистого, увлажненного (водой) дентина. Попадание любой влаги, неважно, чистой или нет, между процедурами обработки дентина праймером и/или герметизации его адгезивом (создание гибридного слоя) ведет к нарушению адгезии. Так как адгезивная стоматология очень требовательна к точности выполнения процедур, крайне важным является выбор соответствующего подхода к контролю за состоянием тканей пародонта.

Эволюция общепринятых методик контроля за состоянием мягких тканей возникла в первую очередь вследствие наличия необходимости соответствовать требованиям, предъявляемым к снятию оттисков. Для смещения мягких тканей и внесения гемостатических и ретракционных химических средств использовались ретракционные нити. Дизайн этих ретракционных нитей изменялся от скрученных до плетеных и, наконец, вязанных. Состав химических препаратов также подвергся изменению. Из-за большой вероятности возникновения побочных эффектов, таких как повышение артериального давления и потенциальные аллергические реакции, врачи отошли от органических средств к минеральным вяжущим средствам. Вяжущие средства наносятся на ткани десны при помощи специального устройства для нанесения или вносятся при помощи ретракционной нити.

 

Эти минеральные вяжущие средства обеспечивают:

 

Химически коагуляционный гемостатик представляет собой раствор сульфата железа на водной основе. Ионы железа и сульфатные ионы присутствуют в организме человека; таким образом, вероятность возникновения аллергической реакции крайне низкая. Для поддержания эффективности и стабильности вяжущих средств необходима кислая рН (табл. 1).

 

Таблица 1. Четыре основных ретракционных химических средства и их рН

 

 

 

 

 

В результате недавней модификации формулы появился новый гемостатический препарат на основе сульфата железа, более вязкий раствор, обеспечивающий лучший контроль нанесения, не оказывающий побочного действия на смазанный слой. Природа и функция смазанного слоя обсуждалась многими авторами. При использовании более вязкой формулы, в соответствии с наблюдениями авторов, в целом устранялся такой эффект как удаление смазанного слоя и пробок, которые он образует в дентинных канальцах.

 

В 1982 г. Брэннстром сообщил о непрочной природе смазанного слоя. Он отметил, что, когда смазанный слой (экспериментально созданный на дентине человеческих зубов) остается открытым в полости рта в течение 2 недель, он исчезает. В другом исследовании Джонсон и Брэннстром наблюдали исчезновение смазанного слоя со дна отпрепарированной in vivo полости после закрытия ее временной реставрацией, имеющей микроподтекание, на 3 дня. Гольдман и соавт. показали, что просачивание жидкости распространяется по дентинным канальцам по направлению к пульпе. Эти открытия показывают непрочность смазанного слоя и важность правильного применения кислотных гемостатиков. Также они подчеркивают необходимость изготовления хорошо подогнанных временных реставраций и/или герметизации дентина перед постановкой временных реставраций.

Новый, более вязкий гемостатический раствор теперь содержит 20%−ный сульфат железа, а также связывающие и создающие пленку вещества, снижающие до минимума кислотный эффект. Несмотря на то, что более вязкий раствор имеет более высокую концентрацию сульфата железа, чем исходный гемостатик (15.5%), особая формула уменьшает негативное влияние на дентин, сохраняя в целости пробки смазанного слоя даже после пролонгированного воздействия в течение 8 минут. После воздействия гемостатика в течение 8 минут свежесрезанная дентинная поверхность со смазанным слоем (рис. 1) отмечается вдоль всей поверхности дентина, а пробки смазанного слоя остались нетронутыми (рис. 2).

 

 

Как и исходный гемостатик, более вязкий раствор предназначен для использования с аппликатором (Dento-Infusor, Ultradent Products, Inc.) для достижения коагуляции внутри открытых каппиляров (рис. 3а и 3b). К кончику аппликатора в соответствии с инструкциями производителя прикрепляется шприц для одноразового использования объемом 1,2 мл, и нажимается поршень. Для одного отпрепарированного зуба обычно достаточно 0,3–0,5 мл вязкого раствора. Правильно наносите необходимый для предпринимаемой процедуры объем препарата. Для предотвращения перекрестного загрязнения при нанесении дополнительного объема раствора никогда не надевайте аппликатор на уже использованный шприц.

В случае, использованном для иллюстрации процедуры нанесения гемостатика, при помощи методики тотального протравливания и адгезивной технологии была создана культя 1−го премоляра (рис. 4).

На отпрепарированную поверхность наносится протравливающий препарат (рис. 5).  Наносится праймер и адгезив и формируется культя из композитного материала (рис. 6).

Проводится препарирование премоляра таким образом, чтобы граница будущей реставрации переходила под десну на естественные структуры зуба, примерно на 1,5–2,0 мм под созданную культю (рис. 7).

 

На кровоточащие ткани десневой борозды наносится гемостатический раствор при помощи инфузионного устройства.

Аппликатором производят втирающие движения по срезанным тканям, прилагая умеренное или сильное давление.

Проводя втирающие движения, медленно вводят гемостатический раствор до достижения гемостаза (рис. 8).

Под определением «гомеостаз» понимается контроль за кровоточивостью десневой борозды, когда такой кровоточивости не возникает при прикосновении к тканям десны или выполнением над ними манипуляций. Также он называется «активным гемостазом» в отличие от «пассивного гемостаза», при котором подтекание может произойти в любой момент, даже непосредственно перед введением слепочного материала в десневую борозду или во время него, а также во время процедур эмалевого или дентинного бондинга. В зависимости от общего состояния здоровья пациента и состояния тканей пародонта, «активный гемостаз» может достигаться в течение от 2–3 до 20–30 движений вдоль десневой борозды.

 

Стойкую кровоточивость в небольших участках можно остановить путем приложения сильного давления аппликатором в этой области в течение 2−4 секунд, не выполняя втирающих движений и медленно нажимая на поршень. Эти небольшие участки могут появляться вследствие открытия более крупных сосудов. По наблюдениям авторов, перемешивающие движения и приложение давления аппликатором вызывает повышение активности химических компонентов гемостатического раствора и способствует достижению предсказуемого гемостаза.

 

 

 

 

 

Иногда, в особо сложных случаях, таких как системные кровотечения, может быть необходимым применение более сильного гемостатика, который может быть использован при помощи того же самого аппликатора.

 

Работа с пылесосом со скоростной эвакуацией из полости рта, может вызывать нежелательное преждевременное высушивание. Преждевременное высушивание отпрепарированной области может вызывать прикрепление постороннего кровяного сгустка к поверхностям отпрепарированного зуба и тканей десны. Для снижения риска прикрепления коагулята применяйте легкое орошение водой области применения гемостатика. Применение воды также снижает до минимума химическое воздействие на мягкие и твердые ткани, а также поддерживает чистоту рабочего поля. Наличие постороннего кровяного сгустка не препятствует гемостатическому процессу, так как свежий раствор будет достигать отверстия капилляров. Наличие гемостатического раствора в десневой борозде без образования нового сгустка означает достижение гемостаза.

 

После этого проводится промывание и очистка обрабатываемой области. Сильная подача водно-воздушного спрея облегчает удаление кровяного сгустка и проверяет качество достигнутого гемостаза (рис. 9). Если во время данной процедуры промывки возникает кровотечение, оно с большой вероятностью возникнет и при снятии слепков или реставрационных процедурах. Если отмечается кровотечение и подтекание, повторяйте процесс нанесения гемостатика до полной остановки кровотечения. Повторите промывание с помощью сильной подачи водно-воздушного спрея для подтверждения достижения «активного гемостаза». Для того, чтобы кровяной сгусток присутствовал только в отверстиях капилляров, выполняйте процедуры в следующем порядке: во-первых, проводите втирание с сильным давлением; вовторых, оставляйте обрабатываемую область увлажненной; и, наконец, втретьих, промывайте ее при помощи сильной подачи водно-воздушного спрея. Альтернативой этому является наличие нежелательного сгустка по краям отпрепарированной области и (или) в десневой борозде.

 

 

Применение вязанной ретракционной нити отличается от плетеной или скрученной. Ее конфигурация в виде сцепленных петель позволяет ей пассивно изгибаться при размещении в десневой борозде. Такой дизайн нити предотвращает ее смещение, так как к одной и той же области прижимаются дополнительные сегменты. Для сравнения, волокна плетеной нити идут практически параллельно ее длинной оси (рис. 10). При приложении усилия к одной точке нити, прилежащий ее участок поднимается вверх.

 

Так как лучше всего работать с влажной ретракционной нитью, она перед постановкой пропитывается гемостатическим раствором. В данном случае гемостатический раствор, которым пропитывается нить, используется в качестве химического средства для ретракции. Во время уплотнения (паковки) нити вязанная нить сжимается сильнее, чем скрученная или плетеная. Для того, чтобы скомпенсировать это сжатие, размер выбранной нити должен быть на размер больше в диаметре, чем при использовании скрученной или плетеной конфигурации. Вязанная нить пакуется при помощи тонкого инструмента, что позволяет ему погружаться в нить, защищая таким образом прилежащие структуры десны (рис. 11).

 

 

  

После размещения ретракционной нити необходимо тщательно промыть отпрепарированный зуб и окружающие ткани от всех посторонних химических веществ (рис. 12).

При введении участка нити в апикальном направлении к краю отпрепарированной области свободная десна смещается латерально. После постановки ретракционной нити легко можно проводить тонкую обработку и коррекцию границ. Некоторые врачи предпочитают устанавливать нить до осевого препарирования зуба. Нить выполняет функцию латерального смещения мягких тканей, улучшая видимость границ препарирования и защищая при этом десну. Ретракционная нить может оставаться в десневой борозде в течение нескольких минут, однако для достижения ретракции обычно достаточно 1–3 минут. Размещение нити в некровоточащих тканях обеспечивает более быстрый ретракционный эффект, так как в таком случае не происходит уменьшения концентрации химического раствора вследствие смешивания его с кровью.

 

Представленная методика нанесения гемостатика позволяет удалить ретракционную нить и оценить состояние тканей до начала замешивания слепочных материалов. И снова производится очистка обработанной области и оценка полного достижения гемостаза при помощи подачи сильного водно-воздушного спрея (рис. 13). При наличии кровоточивости или подтекания, что отмечается редко, гемостатик наносится еще раз. Если постоянно после удаления ретракционной нити отмечается кровоточивость, значит до постановки нити не был достигнут «активный гемостаз». При данной методике врач может проверить чистоту и видимость всей границы отпрепарированной области и десневой борозды (рис. 14). Слепочные материалы замешиваются и спокойно и неторопливо вводятся при помощи шприца в десневую борозду, создавая точный слепок (рис. 15). При снятии слепков с нескольких единиц точность их исполнения имеет первостепенное значение.

 

Наличие внутрикапиллярного сгустка может временно делать ткани десневой борозды более темными. Сгусток и видимое потемнение у первого премоляра, отмечаемое сразу после постановки временной реставрации (рис. 16), исчезают через 24–48 часов, что подтверждается клиническими и гистологическими наблюдениями.

 

Фиксация при помощи композитных материалов в областях, прилежащих к десне и под десной

 

Фиксация при помощи композитных материалов (с использованием полных композитных систем), если производится препарирование дентина, не должна выполняться без применения соответствующего дентинного бондингового агента. Использование таких агентов до нанесения композитного реставрационного фиксирующего материла обеспечивает наибольшую силу сцепления и герметизм дентинных и эмалевых поверхностей. Результат использования композитного материла без применения дентинного бондинга будет неудачным. При бондинге и нанесении композита рядом с тканями десны или под десной необходим контроль за десневой жидкостью (рис. 4–9 и 11–16). Очевидным является тот факт, что состояние тканей десны нормализуется в течение 2 недель после препарирования (рис. 17). Все адгезивные реставрации возле десны или под ней имеют края, восприимчивые к загрязнению жидкостью десневой борозды. При использовании адгезивной стоматологии все отпрепарироваанные поверхности зуба, особенно края, должны быть изолированы от тканевых жидкостей, будь то кровь или десневая жидкость. При здоровых тканях десны кровоточивость не является сопутствующим фактором. Для снижения или устранения проницаемости эпителия десневой борозды, что предотвращает ток десневой жидкости, могут также использоваться ретракционно-гемостатические препараты. Если ретракция мягких тканей при помощи ретракционной нити не является необходимой, предотвращение тока десневой жидкости и достижение гемостаза может быть достигнуто при использовании аппликатора.

 

Удаляется временная реставрация и для очистки отпрепарированной области используется соответствующий абразивный дезинфицирующий агент (Consepsis Scrub, Ultradent Products, Inc., Южная Иордания, Юта) (рис. 18). После очистки явно видно наличие десневой жидкости (рис. 19). Даже если десневая жидкость не попадает во время этапа «влажной» обработки праймером, она может проникнуть между слоями адгезива и композитного материала. Длительный контакт со слюной вызывает образование слоя белка муцина на незащищенных поверхностях зуба, как это наблюдается при постановке виниров или негерметичных временных конструкциях. Наблюдалось, что вяжущие химические вещества (например, сульфат железа, хлорид алюминия и т.д.) вызывают плотное прикрепление этого слоя к поверхности зуба. Для достижения дентинного бондинга по краям необходимо удалить это белковое загрязнение. Для очистки отпрепарированных поверхностей перед протравливанием и нанесением бондингового агента должна использоваться пемза или абразивный чистящий агент на основе хлоргексидина. После достижения гемостаза в крови или обогащенном железом сгустке наблюдаются естественные железные пигменты. Эти пигменты могутпросачиваться в необработанные бондом области. Под реставрации, имеющие протечку, могут также попадать бактерии, десневая жидкость и слюна. Клинически, протечка проявляется потемнением, начиная от края внутрь. Это изменение цвета можно сравнить с синяком, возникновение которого связано с наличием железных пигментов в крови и развитием геморрагии в ткани вследствие травмы. Окрашенный материал под негерметичной реставрацией может выглядеть более темным, благодаря сероводороду, вырабатываемому бактериями, который может реагировать с железом, образуя сульфид железа. Клинически сульфид железа выглядит как черный осадок. Качественный бондинг и, как результат, герметизм предотвращают протечку и изменение цвета, что показывает необходимость контроля за десневой жидкостью и хорошей очистки перед проведением бондинга. Так как сульфат железа водорастворим, тщательное промывание водой удалит его с очищенных отпрепарированных поверхностей. Более того, при протравке дентина и (или) эмали фосфорной кислотой, азотной кислотой и т.д. достигается стопроцентное удаление сульфата железа.

 

Мягкие втирающие движения по тканям десневой борозды мягким кончиком аппликатора и нанесение им вязкого раствора устраняют проницаемость эпителия десневой борозды и ток десневой жидкости (рис. 20 и 21). Десневая борозда хорошо промывается и оценивается ее сухость (рис. 22). Если при проведении бондинга эпителий десневой борозды частично обнажен, требуются дополнительные меры предосторожности в отношении гемостаза. Если любой кислотосодержащий кондиционер соприкоснется с обнаженными тканями, может снова начаться кровотечение. В таких ситуациях под десну должна быть установлена ретракционная нить, пропитанная раствором гемостатика, или более тшательно должен применяться аппликатор. Контакт протравливающего препарата с мягкими тканями должен быть минимальным. Все этапы бондинга, от протравливания кислотой (рис. 23) до нанесения праймера (рис. 24) и покрытия адгезивом, должны выполняться в обязательном порядке (рис. 25). Явно видно отсутствие десневой жидкости после нанесения адгезива (рис. 26). Фарфоровые коронки обработаны соответствующим образом для бондинга. Качественный композитный материал химического или двойного отверждения замешивается и набирается в распределительный шприц. Коронка устанавливается на место (рис. 27). Обратите внимание на эстетичность реставрации (рис. 28 и 29).