Сексология и медицина

История свидетельствует о том, что классическая медицина обычно достаточно активно отвергала развитие, признание и са­мостоятельность новых дисциплин: хирургии, гинекологии (около 200 лет назад), психиатрии (около 100 лет назад), стремясь со­хранить «статус кво». Относительно сексологии это сопротивление усиливалось обусловленным культурой неприятием сексуальной сферы человека, необходимостью признания иной диагностиче­ской и лечебной модели, отличающейся от моделей, принятых в других дисциплинах, а также необходимостью программировать обучение междисциплинарной специальности, далеко выходящей за чисто медицинские рамки, что связано, в частности, с много­численными трудностями технического порядка.

Отношение медицины к сексологии достаточно четко, хотя, возможно, и несколько утрированно, выразил Sigusch (1972) в следующих семи тезисах::

1. История медицины является одновременно историей борьбы против сексуальности. Это значит, что медики по отношению к сексуальности придерживались общепринятой точки зрения, про­поведуя «стеснение» и стремясь к стабилизации господствующих общественных отношений, вместо того чтобы направлять усилия на изучение и развитие основных потребностей человека. Этим объясняется использование всего ассортимента медицинских средств для борьбы с сексуальностью, включая средства принуж­дения (в частности, для «лечения» мастурбации применяли специ­альные футляры, надевавшиеся на половой член и связанные с сигнализацией, и даже сшивали половые губы у женщин, перере­зали чувствительные нервы у мужчин и т. д.). Борьба с сексуаль­ностью при помощи хирургических методов, в результате которой повреждались половые органы, продолжалась до середины XX ве­ка. В ГДР даже в 1968 г. был издан учебник сексологии, в котором мастурбация причислялась к медицинской патологии. Из сказан­ного выше следует, что медицина всегда боролась с сексуаль­ностью, порочила или игнорировала ее и сознательно или неосоз­нанно пыталась придать ей направление, соответствующее уста­новкам общественной системы. В этой борьбе менялись лишь «научные» аргументы, мотивации, отдельные сферы, особенно интенсивно подвергавшиеся нападкам, и используемое оружие. Определенную брешь в этом фронте пробил психоанализ, который также был подвергнут не менее острой критике.

2. Медицина рассматривает сексуальность чаще всего как болезнь, отклонение от нормы, перверсию и преступление. Это связано с тем фактом, что медицинские работники профессионально сталкиваются с проявлениями сексуальности в больницах, поликлиниках и тюрьмах. Ассоциации сексуальности лишь с искусств венным абортом, импотенцией, венерическими болезнями или сексуальными преступлениями способствовали формированию ис­каженного представления о ней как угрозе, болезни, появлению антисексуальности. Медицинские работники, как и их пациенты, связывают сексуальность с чувствами страха, стыда, вины, отвращения и т. д., поскольку и те, и другие воспитывались на прин­ципах антисексуальной социализации, проявляя в отношении сексуальности негативные установки и ложные взгляды.

3. Для медицины «здоровая» сексуальность, прежде всего, спо­собствует выполнению генеративной функции. Упрощенно можно сказать, что сексуальность выполняет три важные функции: гедо­нистическую, репродуктивную и функцию социализации. Гедони­стическую функцию медицина вообще не изучала, функцию социализации — лишь отчасти, а репродуктивную — в первую оче­редь. По сути дела этой последней функцией исчерпывался интерес медицины к сексуальности, что свидетельствует о рассмотрении лишь ее биологических аспектов. Концепция репродукции искаже­на, так как она не учитывает реальных обстоятельств, а именно того, что большинство половых сношений происходит без намерения иметь потомство и что сознательное нежелание иметь детей или усыновление чужого ребенка нередко предпочитаются собст­венному участию в воспроизводстве потомства. Кроме того, эта концепция создает видимость, что социальные, психические и физические влияния репродукции важнее всех прочих сексуальных функций. Концепция репродукции считается наиболее гуманной в соответствующей «природе», в то время как по существу она яв­ляется орудием для защиты принципов определенной социально-культурной системы.

4. Медицина игнорирует гедонистическую функцию сексуаль­ности. Представители концепции репродукции рассматривают наслаждение в рамках сексуальных контактов лишь как ловушку (как у животных), которая должна способствовать проведению полового акта с целью оплодотворения. В основе такого подхода лежит тенденция к сведению сексуального влечения до уровня необходимости продолжения рода, как это имело место на ранних стадиях филогенетического развития человека. Таким образом, эта концепция негуманна, так как она противоречит достижениям развития человека как вида и направлена на подавление сексуаль­ного наслаждения или на придание ему метафизического смысла. А поскольку уже невозможно придерживаться мнения о бесполез­ности оргазма для репродукции, его все-таки стремятся представить лишь как вспомогательный фактор, способствующий репро­дуктивным процессам. Даже проблемами, являющимися сугубо ме­дицинскими и связанными с оргастическими реакциями, начали заниматься только в последние несколько лет, да и то в очень немногочисленных физиологических центрах. Речь идет об уста­новлении корреляции между появлением, выраженностью и часто­той определенных преоргастических и оргастических реакций характеризующихся рядом физиологических показателей (гипер­тония, тахикардия, тахипноэ и т. д.) и общим состоянием организ­ма и отдельных его систем. Установление этих корреляций в рам­ках системы кровообращения могло бы иметь большое значение для разработки методов лечения коронарной недостаточности, инфаркта миокарда и т. д.

5. Медицина стремится исключить сексуальность как важную сферу жизни человека, не поощрять ее изучение. В этом случае цели медицины совпадают с целями официальной идеологии, ограниченность которой в такой же мере обусловлена историче­ским прошлым, как и социально-экономическая ситуация, т. е. ситуация соотношения продукции в западном мире с системой мышления и ценностей. Слишком часто преждевременно и совер­шенно неправомерно применяют лечение, направленное на исклю­чение или подавление сексуальности; при этом нельзя избавиться от впечатления, что оно является следствием проявления предрас­судков и эмоций, а не истинного знания; в то же время слишком свободно развиваются критические и социо-терапевтические ме­тоды. Неоправданно часто назначают седативные средства гомо­сексуалистам, считая их больными, и в то же время стремятся уклониться от решения проблемы лечения транссексуалистов, для которых единственной реальной помощью в облегчении их стра­даний является применение гормональных препаратов или хирур­гическая операция.

6. Сексуальная мораль, признаваемая медициной, традиционно узка. На это повлияли следующие факторы: а) сексуальность идентифицирована со способностью к размножению; б) социаль­ная функция сексуальности рассматривается только опосредство­ванно, т. е. через брак и семью; в) сексуальное наслаждение вос­принимается только как фактор, сопутствующий процессам репро­дукции или стабилизирующий моногамию; г) детская и юношеская сексуальность преуменьшается, не замечается и оставляется без всякой помощи; д) стереотипы половых ролей, уходящие своими корнями еще в период патриархально-допромышленный, пропа­гандируются как «естественные»; е) специфические половые пси­хические различия также представляются как «естественные», а не как производные определенных общественно-культурных структур; ж) все сексуальные наклонности, кроме гетеросексуаль­ных, исключаются и преследуются по закону. При этом по-преж­нему отдают предпочтение коитальным формам сексуальных кон­тактов и мало обращают внимания на редукцию генитальности и повышение чувствительности внегенитальных участков человече­ского тела. Все перечисленные выше элементы являются резуль­татом репрессивного подхода к сексуальности, а медицинские ра­ботники являются такими же представителями его, как и теологи, педагоги, юристы и др.

7. Изучение сексуальности в рамках медицины не приветству­ется, его рассматривают скорее как «хобби», чем как необходи­мость, которая поможет понять поведение человека в обществе, которая важна для его развития, здоровья и повышения гуманно­сти. Исследователей сексуальной сферы жизни человека не счита­ют серьезными.

До сих пор единственной цельной теорией сексуальности яв­ляется теория психоанализа. Правда, она берет начало в медици­не, но не является ее созданием. До настоящего времени некото­рые проявления сексуальности истолковываются только с точки зрения психоанализа, а многие психоаналитические выводы до сих пор не отвергнуты и не верифицированы, что свидетельствует о том, какое незначительное место отводит медицина сексуальности человека. Биологический подход и моральные принципы, как атри­буты медицины, свидетельствуют о восприятии лишь традиционной теории сексуальности, о неспособности к критической рефлексии, забвению старых, косных стереотипов, что свидетельствует также о том, в какой значительной мере медицинские работники готовы поддерживать антисексуальные установки медицины и облекать их в научные определения. При таком подходе к сексуальности не удивительны случаи, когда некоторые педиатры через 75 лет после Фрейда рассматривают ребенка как существо асексуальное; когда некоторые гинекологи стремятся обнаружить трихомонадный кольпит, если женщина жалуется на аноргазмию; когда некото­рые хирурги отсекают чувствительные нервные волокна при ваги­низме; когда некоторые психиатры довольны, если пациент с рас­стройством эякуляции или с транссексуализмом не обращается к ним повторно, так как врачи чувствуют себя в этих случаях бес­помощными. Однако больные обращаются к врачам разных специальностей, хотя в медицинских институтах не дают никаких рекомендаций о том, как помочь таким больным.

Отношение психиатрии к сексуальности и сексологии немно­гим отличалось от отношения соматической медицины. Введение в середине XIX века понятия «сексуальная психопатия» на много лет определило особенности подхода к сексуальным расстройст­вам, которые даже в 60−е годы XX века рассматривались как про­явления психопатии, В начале XIX века было введено понятие «moral insanity» (англ.) для обозначения психических расстройств без нарушения интеллектуальной сферы; в эту нозологическую форму включались также сексуальные девиации. В этом смысле сексуальность рассматривалась, прежде всего, как «ненормаль­ность», «перверсия» и болезнь с точки зрения психиатрии и в то же время с точки зрения морали расценивалась как «греховная», «преступная», «непристойная» и «противоречащая законам». Она не только приводила к болезням, но и сама была проявлением болезни. Секуляризация сексуальности психиатрией изменила тер­минологию, которой пользовались для ее определения: вместо «греховности» стали употреблять понятия «ненормальность» и «болезнь», при этом не избегали также моральных и эмоциональ­но-иррациональных оценок [Sigusch, 1972].

Согласно Schorsch (1975), почти на протяжении 150 лет сек­суальные значения (сексология) существовали только в виде пси­хиатрической патологии сексуальности. Сексуальные перверсии как предмет исследования были выделены без научного обоснова­ния понятия «нормальность», от которого они были отделены. Та­ким образом, сексуальные знания в рамках психиатрии сводились лишь к сексуальной патологии и не представляли собой сексологию как таковую. Во всех клинических дисциплинах установление фи­зиологических норм предшествует обычно сведениям о патологии, для определения которых нормальные состояния являются отправ­ным пунктом. Однако в психиатрии сексуальная патология расце­нивалась только на основе психиатрических критериев, из посту­лированного психиатрией «нормального поведения», а в ряде случаев исходным критерием было даже «здоровое социальное чувство». Первоначально сексуальность в целом не рассматривали с точки зрения науки. Не изучалось, т. е. в значительной мере было Неизвестно так называемое нормальное сексуальное поведение, которое считали в этом плане конформным по отношению к морали. В итоге исходным пунктом для оценки сексуальной патологии бы­ла
 не «здоровая» сексуальность, границы которой не были изучены с физиологической точки зрения и которую не хотели принимать с точки зрения системы ценностей, а комплекс обязательных мо­ральных норм. В связи с этим как болезнь или отклонение от нормы квалифицировалось все то, что нарушало моральные установки. Соблюдение моральных норм в отношении сексуальности идентифицировалось с представлением о здоровье. Физиология сексуальности также не изучалась, так как в существовавшей в то время модели психиатрического мышления она не являлась исходным пунктом для оценки сексуальной патологии; таким образом, она считалась бесполезной с клинической точки зрения. Такой подход психиатрии к сексуальности и сексологии в течение многих лет негативно влиял на развитие последней; отголоски этого под­хода обнаруживаются даже в настоящее время, что можно опре­делить как особый феномен в рамках гуманного подхода к страдающему человеку.

Основным исходным пунктом в оценке сексуальной патологии в психиатрии были моральные нормы, что выражалось в том, что так называемая нормальность отождествлялась со здоровьем, а все, что отклонялось от этой нормы и относилось к области психо­патологии, рассматривалось как болезнь, имеющая биологическую основу. На фоне этой непоследовательности и на «нормативно-био­логическом» подходе в рамках психиатрии развилась наука о пер­версиях как нозологических формах [Sehorseh, 1975]. Современная модель мышления в отношении сексуальных девиаций и первер­сий полностью отказалась от нозологической концепции традици­онной психиатрии и заключенной в ней моральной оценки как показателя границ нормы или патологии применительно к сексу­альности. Это связано с изменением общего подхода в медицине к понятию здоровья и болезни, в соответствии с которым главный акцент делается не на регистрации страданий и их лечении, а на облегчении для людей обнаружения своих проблем, обусловленных заботой о здоровье, в широком биосоциальном контексте и на по­мощи в решении этих проблем.

Биологически ориентированной психиатрической сексопатологии только психоанализ противопоставил первую модель сексуаль­ности в целом. Была сделана попытка вторгнуться в неисследован­ную до того сферу «само по себе разумеющейся» нормальности, которая с точки зрения психоанализа перестала быть биологически обусловленным здоровьем, а рассматривалась как благоприятный результат биосоциального развития. В результате этого перверсии стали «очеловеченными», а нормальность перестали считать неза­висимой от всяких опасностей. Перверсии стали трактовать не как болезни, а как вид и способ защиты и переработки страхов и конф­ликтов [Schorsch, 1975]. В связи с этим возникла необходимость заменить диагностическую модель здоровья и болезни. В сомати­ческой медицине понятие болезни (воспаление, новообразование и т. п.) и необходимость ее лечения не вызывают значительных сомнений. Однако при психических расстройствах и, прежде всего при сексуальных девиациях размышления о понятии болезни в необходимости ее лечения являются условием реального подхода, соответствующего новой модели. Обнаружение девиантных тен­денций, независимо от их содержания, не означает, таким образом, что автоматически ставится диагноз болезни или возникает необ­ходимость ее лечения, поскольку это зависит от всего личностно-ситуационного контекста, знание которого необходимо любому лечащему врачу. В такой модели, характеризующейся относитель­ными диагностически-терапевтическими критериями, сексуальная девиация сама по себе еще не является врачебно-психиатрическим диагнозом. Она лишь сигнализирует о редко встречающейся фор­ме сексуального поведения [Schorscb, 1972]. Сам факт редкости этой девиации вовсе не является показанием для лечения даже тогда, когда она выходит за рамки традиционных норм морали, связана с предрассудками и осуждается обществом. Во многих случаях она является выражением социальной патологии и под­вергается репрессиям со стороны общества, хотя это не значит, что ее необходимо автоматически рассматривать в категориях меди­цинской патологии как болезнь и подвергать лечению.

Образование врачей в области сексологии характеризуется большими проблемами либо вовсе отсутствует. Следствием этого является незначительный интерес врачей к сексуальным проблемам пациентов, которые им непонятны, а сексологические знания врачей близки к дилетантским [Meyenburg, 1973]. Игнорирование этих знаний во врачебном образовании не является случайностью. Сексуальность представляет собой область полную тайн и кон­фликтов; многие люди, в том числе и врачи, как в личной жизни, так и в профессиональной деятельности не в состоянии говорить с пациентами о сексуальных проблемах по существу [Schorsch, Morisse, Pilaski, 1975].

Согласно Sigusch (1972), врачи в значительной мере являются дилетантами в области сексологии, что подтверждается эмпириче­скими исследованиями. Вдобавок многие из них игнорируют об­щедоступные сексуальные знания и оценивают их в эмоциональ­но-иррациональных категориях. Врачи различных специальностей, сталкиваясь с сексуальными проблемами пациентов, решают их скорее с точки зрения «здравого смысла», собственного жизнен­ного опыта, а также собственных предпочтений, нормативных мо­делей и системы ценностей, чем на основе реальных знаний. Ис­пользуя указанные критерии, они оценивают, какие сексуальные реакции или формы поведения являются «здоровыми» или «пато­логическими», «хорошими» или «плохими», «нормальными» или «ненормальными», «полезными» или «вредными», «требующими лечения» или «не требующими лечения». Большинство врачей не могут оправдать ожиданий больных и оказать им помощь в связи с: 1) отсутствием знаний и сексологического опыта; 2) отсутстви­ем эмоциональной нейтральности по отношению к некоторым фор­мам сексуальных расстройств и даже к сексуальности в целом. В такой ситуации врач, ведущий прием сексологических больных, легко может сам стать патогенным «фактором». Истинный масш­таб ятрогенного влияния, обусловленного субъективной, неприн­ципиальной, а часто и враждебной по отношению к сексуальности установкой врача, в настоящее время еще невозможно полностью оценить; 3) негативным наслоением на качество консультации собственных сексуальных сложностей, конфликтов и расстройств, с которыми врач не может справиться в своей личной жизни [Woods, 1969]. Нередко при этом наблюдается тенденция игнори­ровать гедонистические нарушения и даже расстройства социаль­ной функции сексуальности и в то же время относиться с несколь­ко большим пониманием к нарушениям потенции, вероятно, в свя­зи с тем, что сексуальная «состоятельность» в рамках нашей культуры в большей степени приемлема, поскольку она связана с репродуктивной функцией сексуальности.

В настоящее время в учебных программах медицинских инсти­тутов сексология не предусмотрена как обязательная дисциплина, хотя социальная необходимость в этом огромна. Сведения по фи­зиологии и патологии сферы чувств и сексуальности преподносят­ся студентам-медикам лишь вторично, в рамках преподавания дру­гих специальностей или вообще исключаются из программы. Мо­лодые врачи, окончившие высшие учебные заведения, не подготов­лены соответствующим образом для приема больных с сексуальными расстройствами, так как у них нет необходимых знаний, чтобы правильно распознавать, предупреждать и лечить сексуаль­ные нарушения. В результате увеличения числа пациентов с сек­суальными отклонениями врачи, ведущие их прием, вынуждены приобретать сексологические знания «экстерном», после получения врачебного диплома. Практический опыт они приобретают мето­дом «проб и ошибок», что является рискованным и отнюдь не спо­собствует повышению уровня здравоохранения. Студенты-медики сами отмечают недостаточность знаний в области сексологии. Ис­следования, проведенные Imieliuski, Godlewski (1975), среди сту­дентов VI курса лечебного факультета медицинской академии в Кракове показали, что 80% из них высказались за введение обя­зательного курса сексологии, 24% — за факультативные занятия или за те и другие, а 49 % выступили с предложением, чтобы, кро­ме занятий по сексологии, сексуальная проблематика шире осве­щалась в рамках других дисциплин. Окончательные результаты этого исследования представлены следующим образом: 1) уровень теоретических и практических знаний по сексологии среди студен­тов VI курса очень низок; 2) значительная часть сведений по сек­сологии приобретается из научно-популярных публикаций, а не в результате обучения; 3) отношения студентов к сексуальным от­клонениям являются отражением традиций, а не знаний; 4) боль­шинство студентов осознают пробелы в своем образовании и счита­ют, что они должны быть восполнены в результате введения обя­зательного преподавания в медицинских академиях курса сексоло­гии, что поможет им, прежде всего, получить знания, необходимые в практической работе. Таким образом, соответствующая подго­товка студентов-медиков в области сексологии стала острой необходимостью, что должны учесть лица, ответственные за уровень, подготовки врача: Следует отметить, что сексология как самостоя­тельная отрасль знания преподается во многих европейских и аме­риканских учебных заведениях.