Глутоксим в комплексной терапии туберкулеза.

 

В условиях развившейся в России за последние 9 лет эпидемии туберкулеза резко изменились течение туберкулезной инфекции и структура клинических форм (М. В. Шилова, 2000). Возросла частота диссеминированных процессов, инфильтративно-казеозных и казеозных пневмоний. До 72,3% участились случаи прогрессирующего течения туберкулеза с острым началом и массивным бактериовыделением. Проблемой в клинике туберкулеза явилось резкое увеличение числа больных с первичной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза – от 18% до 50% (Г. Б. Соколова, 2000; Е. И. Шмелев, В. И. Чуканов, 2000).

В этих условиях значительно возрастает роль патогенетических средств, действие которых направлено на восстановление реактивности организма больного. К подобным препаратам можно отнести новый метаболический иммунореабилитатор Глутоксим.

Глутоксим представляет собой бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистеинил-бис-глицин динатриевую соль. Относится к новому классу лекарственных средств – тиопоэтинам, которые модулируют внутриклеточные процессы тиолового обмена, способствуют инициации системы цитокинов, активации фагоцитоза и повышению активности тканевых макрофагов. Глутоксим разрешен к медицинскому применению как средство профилактики и лечения вторичных иммунодефицитных состояний, ассоциированных с радиационными, химическими и инфекционными факторами; как гепатопротекторное средство при острых и хронических вирусных гепатитах (В и С); для потенцирования лечебных эффектов антибактериальной терапии неспецифических воспалительных заболеваний легких; для профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Препарат выпускается в виде 1 и 3% раствора для инъекций в ампулах по 1 мл и 2 мл.

Определить возможность и целесообразность использования Глутоксима у больных туберкулезом.

Данное исследование относится к открытым, рандомизированным (метод конвертов). Продолжительность лечения пациентов – 2 месяца, продолжительность дальнейшего наблюдения – 3 месяца.

Курс лечения Глутоксимом составлял 52 дня (104 дозы). Препарат вводили внутривенно и внутримышечно по 1 мл 3 % раствора два раза в день. Введение препарата осуществляли после приема пищи в 10.00 и 18.30. Одновременно с Глутоксимом больные получали изониазид, максаквин, протионамид, канамицин или вместо максаквина – рифабутин. Дополнительно назначали витамин В6, аллохол, фолиевую кислоту.

Противотуберкулезная терапия была идентичной у больных основной и контрольной групп. Инъекции Глутоксима начинали у большинства больных через 2 недели после верификации диагноза туберкулеза или после обострения вирусного гепатита, или при появлении симптомов медикаментозного поражения печени. У пациентов контрольной группы в случаях обострения вирусного гепатита или при появлении симптомов медикаментозного поражения печени отменяли гепатотоксические противотуберкулезные препараты.

Критерии оценки эффективности лечения Глутоксимом (клинические, бактериологические и рентгенологические)

Учитывали нежелательные явления, обусловленные Глутоксимом и нежелательные явления, обусловленные применением противотуберкулезных препаратов (ПТП) на фоне лечения Глутоксимом.

Исследования начаты с ноября 2000 года. Проанализированы результаты лечения 72 больных туберкулезом легких.

Лечение Глутоксимом на фоне ПТП проведено 42 больным (опытная группа). Из 42 пациентов 12 были подготовлены и успешно прооперированы. В послеоперационном периоде они продолжали получать Глутоксим еще 12 дней. Контрольную группу составили 30 больных, получавших ПТП. Сравнительная клиническая характеристика больных обеих групп представлена в таблицах 1 – 4.

Как видно из таблиц 1 – 4 больные опытной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту, характеру туберкулезного процесса. Туберкулезная интоксикация (повышение температуры тела, кашель, хрипы в легких, изменения гемограммы, дефицит веса, нарушение менструального цикла, депрессивное состояние) наблюдалась у 39 из 42 больных опытной и у 26 из 30 контрольной групп (табл. 2).

Динамика исчезновения симптомов интоксикации представлена в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, в первые два месяца лечения у больных опытной группы туберкулезная интоксикация исчезла в 82,1% случаев. В контрольной группе в течение этого же срока в 57,7%. При лечении Глутоксимом у больных за более короткий срок, по сравнению с пациентами контрольной группы, наблюдалась нормализация температуры тела, исчезновение кашля и хрипов в легких, нормализация показателей периферической крови, восстановление гормональных нарушений, повышение потенции и улучшение настроения. В первые два месяца у больных опытной группы наблюдалась значительная прибавка в весе (в среднем на 8,9 кг), в контрольной – на 4,7 кг.

В таблице 6 представлена частота и сроки прекращения бактериовыделения в группах наблюдения.

По срокам и частоте негативации мокроты у больных опытной группы, выделяющих чувствительные и, особенно, резистентные к ПТП микобактерии туберкулеза, отмечалось быстрое прекращение бактериовыделения

При рентгенологическом исследовании через 2 месяца у больных, получавших Глутоксим, по сравнению с пациентами контрольной группы, наблюдалось более выраженное рассасывание инфильтративных изменений в легких, перифокальной и перикавитарной инфильтрации, уменьшение размера очагов, частичная регрессия казеозно-пневмонических фокусов.

На фоне лечения Глутоксимом у трех больных повышалась температура тела до 37,2–37,9 градусов. После отмены препарата на 1–2 дня температура нормализовалась. В последующие 3 дня Глутоксим назначали в половинной суточной дозе, один раз в сутки. Температурная реакция не возобновлялась. Лечение Глутоксимом было продолжено. Ни у одного из 9 больных опытной группы, страдающих хроническим гепатитом, не возникло обострения этого заболевания. В то же время из 5 пациентов с хроническим гепатитом контрольной группы появление симптомов заболевания печени имело место в трех случаях. У этих больных были отменены гепатотоксические препараты, проводилась дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. В пяти случаях курс лечения Глутоксимом назначали в связи с появлением медикаментозного гепатита и еще в шести с лейкопенией медикаментозного генеза. Исчезновение симптомов поражения печени и нормализация числа лейкоцитов достигалась через 14–21 день лечения Глутоксимом без отмены ПТП. В контрольной группе при появлении симптомов медикаментозного поражения печени (2 чел.) и лейкопении (3 чел.) гепатотоксические препараты отменяли. Попытка возобновить терапию этими препаратами вызывала повторное появление гепатотоксических реакций и снижение числа лейкоцитов. Эффективной оказалась терапия Глутоксимом при нарушении менструального цикла (в шести случаях) и при снижении потенции у пяти больных. Подобные гормональные нарушения у пациентов контрольной группы сохранялись на протяжении всего периода интенсивной противотуберкулезной терапии.

Открытое рандомизированное исследование препарата Глутоксим у больных с тяжелым распространенным лекарственно-чувствительным и лекарственно-резистентным туберкулезом легких продемонстрировало высокую эффективность и хорошую переносимость препарата.

Использование Глутоксима позволяет сократить сроки исчезновения симптомов туберкулезной интоксикации, сроки достижения негативации мокроты и обратного развития воспалительного процесса в легких.

Назначение Глутоксима предупреждает обострение хронического гепатита у больных туберкулезом, ликвидирует симптомы медикаментозного гепатита, лейкопению, нормализует менструальный цикл и повышает потенцию без отмены ПТП.

Использование Глутоксима в клинике туберкулеза перспективно, особенно у больных с тяжелым лекарственно-резистентным туберкулезом, с сопутствующим гепатитом вирусного или медикаментозного происхождения.