Васкулит диска зрительного нерва

 

Васкулит диска зрительного нерва представляет собой процесс, развивающийся у лиц молодого возраста, протека­ющий, как правило, с небольшим снижением зрения, сопро­вождающимся отёком диска зрительного нерва, расширени­ем вен, геморрагиями на глазном дне. Средний возраст боль­ных 23,5 года. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Обычно процесс односторонний, хотя имеются опи­сания двустороннего процесса — поражения обоих глаз с интервалом в 1—3 года.

Заболевание возникает остро, иногда после острого рес­пираторного заболевания, а у некоторых больных на фоне хро­нического тонзиллита. Обычно отсутствуют системные сосу­дистые поражения (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.).

Больные жалуются на кратковременные преходящие за­туманивания зрения, повторяющиеся несколько раз в течение дня, беспокоит мелькание перед глазами.

Обычно острота зрения не снижается, иногда отмечается небольшое снижение остроты зрения до 0,6—0,8. Редко сни­жение остроты зрения бывает значительным.

Основными диагностическими критериями являются из­менения глазного дна. Диск зрительного нерва гиперемирован, отёчен, границы его не определяются из-за выраженного отёка перипапиллярной сетчатки. На диске и вокруг него вид­ны кровоизлияния различной величины и формы. По всему глазному дну видны единичные штрихообразные и округлые геморрагии. В зависимости от степени выраженности гемор­рагического синдрома выделяют две формы васкулита диска зрительного нерва: геморрагическую и с ми­нимальными геморрагическими проявлениями. При геморрагической форме, кроме кровоизлияний, на диске и вокруг него имеются обширные преретинальные кровоизлияния, прикры­вающие диск зрительного нерва и задний полюс глаза. Сни­жение зрения при этом обусловлено наличием кровоизлияний в макулярной зоне.

При заскулите диска зрительного нерва вены сетчатки резко извиты, расширены, полнокровны, видны экссудативные «муфты» на венах. У трети больных в макулярной зоне разви­вается кистевидный отёк, носящий преимущественно ремиттирующий характер, что определяет колебания остроты зре­ния в течение дня, недель, месяцев. Если в центральной зоне глазного дна откладывается твёрдый экссудат в виде полной или частичной «фигуры звезды», то острота зрения значитель­но снижается.

При биомикроскопии определяется клеточная реакция в стекловидном теле, степень выраженности которой находит­ся в прямой зависимости от выраженности изменений на глаз­ном дне.

Регресс симптоматики наступает через 6—8 месяцев от на­чала заболевания, нередко независимо от метода лечения. Ост­рота зрения обычно полностью восстанавливается. На глазном дне исчезают отёк диска зрительного нерва и кровоизлияния. Калибр вен нормализуется. Могут образовываться оптикоцилиарные шунты, видимые как расширенные петли сосудов на диске зрительного нерва, ныряющие в перипапиллярную хориоидею. В макулярной области иногда остаются дистрофичес­кие изменения в виде перераспределения пигмента и ламиллярного разрыва. Иногда по ходу вен остаются белые «муфты», а На периферии глазного дна — единичные микроаневризмы.

Большое значение в диагностике заболевания, кроме дан­ных клинического исследования, имеет ФАГД. В острой ста­дии васкулита диска зрительного нерва в артериальной фазе ФАГД артерии сетчатки заполняются нормально, а капилля­ры контрастируются, резко расширены с микроаневризмами Диска зрительного нерва. Видны радиальные перипапиллярные капилляры и расширенная интраретинальная сосудис­тая сеть в заднем полюсе глаза. Кровоизлияния наслаиваются на подлежащую флюоресценцию и блокируют её. Артериовенозная фаза ангиографии у больных с васкулитом диска зрительного нерва наступает с задержкой в 3—5 секунд. В эту фазу контрастируются резко расширенные вены с микро- и макроаневризматическими выпячиваниями стенок. За счёт выхода флюоресцина из капилляров сетчатки, венул и крупных вен происходит окрашивание периваскулярной сет­чатки. В поздней стадии ангиографии отмечается гипер­флюоресценция увеличенного диска зрительного нерва, вен сетчатки, которая сохраняется и усиливается через 30 ми­нут после исследования. В случаях, сопровождающихся сни­жением зрения, определяется макулярный кистевидный отёк в виде фигуры «цветка» на поздних фазах исследования. Ишемические зоны имеют картину гиперфлюоресцирующих участков, окружённых расширенной сосудистой сетью. На поздних фазах они прокрашиваются и неярко флюорес­цируют. По мере затухания клинических проявлений заболе­вания (в течение 6—8 месяцев) нормализуются и результаты ФАГД.

Необходимо дифференцировать васкулит диска зритель­ного нерва с застойным диском зрительного нерва, тромбозом центральной вены сетчатки, невритом зрительного нерва, ги­пертонической нейроретинопатией.

При застойных сосках процесс обычно двусторонний, от­сутствует кистевидный отёк макулы. Геморрагии при застой­ных сосках локализуются в основном вокруг диска зритель­ного нерва и не распространяются на крайнюю периферию сетчатки, нет столь выраженного расширения вен сетчатки и отсутствует клеточная реакция стекловидного тела. На ФАГД при застойных сосках отсутствует повышенная проницае­мость вен и нет экстравазального прокрашивания сетчатки флюоресцином.

При неврите зрительного нерва (неврит с отёком) отме­чается раннее и значительное снижение зрительных функций. Отёк захватывает диск зрительного нерва и перипапиллярную сетчатку, не распространяясь на задний полюс глаза. Нет такого выраженного расширения вен и повышенной проницае­мости сосудов сетчатки.

Тромбоз центральной вены сетчатки возникает обычно в более старшем возрасте у лиц, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью. При тромбозе центральной вены сетчатки выраженность кровоизлияний на глазном дне и сни­жение остроты зрения более значительны, чем при васкулите диска зрительного нерва. На ФАГД чаще регистрируются ишемические зоны, формируются ретинальные шунты и коллатерали.

Лечение больных васкулитом диска зрительного нерва основано на общем и местном применении кортикостероидов, проведении курса антибактериальной (антибиотики и сульфа­ниламиды) и дегидратационной терапии.

Прогноз заболевания относительно благоприятный.